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SEMIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 450 SEMIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR JOINT SEMIOLOGY Marília GERHARDT DE OLIVEIRA * Clóvis MARZOLA ** Paulo Sérgio BATISTA *** Renata PITELLA-CANÇADO **** Rita Adriana PINHO-OLIVEIRA ***** José Rodrigo MEGA-ROCHA *** Emerson Chaves FURLANETO *** Ellyane Alexandra da ROCHA *** Daniel Humberto POZZA ****** __________________________________________ * Professora Titular do Programa de Pós-graduação em CTBMF da Faculdade de Odontologia da PUCRS, Bolsista por Produtividade CNPq. ** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP e aposentado. Professor dos Cursos de Especialização e Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e da Associação Hospitalar de Bauru. *** Mestres do Programa de Pós-Graduação em CTBMF-PUCRS. **** Mestre e Doutora do Programa de Pós-Graduação em CTBMF-PUCRS. ***** Mestra do Programa de Pós-Graduação em CTBMF-PUCRS. ****** Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Laser pela U Federal da Bahia.

Author: hoangkhanh

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  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 450

    SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

    TEMPOROMANDIBULAR JOINT SEMIOLOGY

    Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA * Clvis MARZOLA **

    Paulo Srgio BATISTA *** Renata PITELLA-CANADO ****

    Rita Adriana PINHO-OLIVEIRA ***** Jos Rodrigo MEGA-ROCHA ***

    Emerson Chaves FURLANETO *** Ellyane Alexandra da ROCHA ***

    Daniel Humberto POZZA ****** __________________________________________ * Professora Titular do Programa de Ps-graduao em CTBMF da Faculdade de Odontologia da

    PUCRS, Bolsista por Produtividade CNPq. ** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP e aposentado. Professor dos Cursos de Especializao e

    Residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da APCD Regional de Bauru e da Associao Hospitalar de Bauru.

    *** Mestres do Programa de Ps-Graduao em CTBMF-PUCRS. **** Mestre e Doutora do Programa de Ps-Graduao em CTBMF-PUCRS. ***** Mestra do Programa de Ps-Graduao em CTBMF-PUCRS. ****** Doutor pelo Programa de Ps-Graduao em Laser pela U Federal da Bahia.

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    RESUMO A base para o diagnstico de causa e efeito um entendimento da forma normal e sua relao com a funo. Pode-se considerar ainda que no se encontre um distrbio na funo, sem um correspondente grau de alterao na estrutura. Por isso, e pelo fato de que um conhecimento bsico do sistema estomatogntico comea com a articulao temporomandibular (ATM), fundamental o estudo estrutural e anatmico desta estrutura. A ATM um conjunto de estruturas anatmicas que, com a participao de grupos musculares especiais, possibilitam mandbula executar variados movimentos durante a mastigao. classificada na categoria sinovial biaxial complexa, tendo como componentes anatmicos as superfcies articulares, o disco articular, as cpsulas, os ligamentos, alm das membranas sinoviais. As superfcies articulares so formadas por uma superfcie da cabea da mandbula e por uma superfcie da parte articular do osso temporal. Sero apresentadas aqui todas as situaes que a ATM pode estar envolvida como a Anatomia, Fisiologia, Histologia, Patologia, Exames, Diagnstico, Diagnstico por Imagem, Distrbios, Trauma e o Tratamento.

    ABSTRACT The base for the diagnosis of cause and effect is an agreement of the normal form and its relation with the function. It can still be considered that if it does not find a riot in the function, without a corresponding degree of alteration in the structure. Therefore, and for the fact of that a basic knowledge of the sthomatognatic system starts with the joint to temporomandibular (TMJ), it is basic the structural and anatomical study of this structure. The TMJ is a set of anatomical structures that, with the participation of special muscular groups, they make possible to the mandible to execute varied movements during the chew. Biaxial complex is classified in the synovial category, having had as component anatomical the articulate surfaces, the articulate disc, the capsules, the ligaments, beyond the synovial membranes. The articulate surfaces are formed by a surface of the head of the mandible and by a surface of the articulate part of the temporal bone. The situations will be presented all here that the TMJ can be involved as the Anatomy, Physiology, Histology, Pathology, Examinations, Diagnosis, Diagnosis for image, Riots, Trauma and the Treatment. Unitermos: Semiologia; ATM; Anatomia; Fisiologia; Patologia; Exames;

    Diagnstico; Diagnstico por imagem; Distrbios, Trauma; Tratamento. Uniterms: Semiology; TMJ; Anatomy; Physiology; Pathology; Examinations;

    Diagnosis; Image Diagnosis; Disturbs; Trauma; Treatment.

    INTRODUO

    1. ANATOMIA A base para o diagnstico de causa e efeito um entendimento da forma normal e sua relao com a funo. Pode-se considerar ainda que no se encontre um distrbio na funo, sem um correspondente grau de alterao na

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    estrutura (DAWSON, 1993). Por isso, e pelo fato de que um conhecimento bsico do sistema estomatogntico comea com a articulao temporomandibular (ATM), fundamental o estudo estrutural e anatmico desta estrutura. A ATM um conjunto de estruturas anatmicas que, com a participao de grupos musculares especiais, possibilitam mandbula executar variados movimentos durante a mastigao (FIGN; GARINO, 1989). classificada na categoria sinovial biaxial complexa, tendo como componentes anatmicos as superfcies articulares, o disco articular, as cpsulas, os ligamentos, alm das membranas sinoviais (FIGN; GARINO, 1989 e OLIVEIRA, 1994). As superfcies articulares so formadas por uma superfcie da cabea da mandbula e por uma superfcie da parte articular do osso temporal (FIGN; GARINO, 1989). Os processos articulares podem ser definidos como duas salincias elipsides situadas nos ngulos pstero-superiores aos ramos da mandbula e, cujo eixo maior, orientado obliquamente, dorso-medialmente, mede aproximadamente 20 a 22 mm. Pode-se acrescentar ainda que estas estruturas estejam assentadas sobre um estreito colo mandibular (SICHER; DU BRUL, 1991). So convexas, sagital e frontalmente, amplas lateralmente e, estreitas, medialmente. Seus plos laterais so speros e, com freqncia, pontiagudos. Une-se ao ramo por um seguimento estreito, levemente inclinado para frente, o colo da mandbula, que possui uma depresso ntero-medial denominada fvea pterigide local onde se insere o msculo pterigideo lateral. Parte da cabea do processo articular da mandbula est coberta por tecido fibrocartilaginoso. Esta parte seria composta por sua vertente anterior, mais o extremo superior da vertente posterior, que formam efetivamente a superfcie articular, que entrar em contato com a superfcie ou face articular do osso temporal. A eminncia articular seria o tubrculo articular (FIGN; GARINO, 1989), entretanto alguns autores so unnimes em considerar que o tubrculo articular uma salincia na terminao externa da raiz anterior do processo zigomtico do osso temporal e, portanto no articulado, servindo de insero para os ligamentos capsulares (SICHER; DU BRUL, 1991 e DAWSON, 1993). A eminncia articular seria uma barra ssea transversal que forma a raiz anterior do zigoma, sendo ela a superfcie articular. A fossa mandibular uma depresso de profundidade varivel que, em sentido ventro-dorsal, estende-se desde a eminncia articular at o segmento anterior do meato acstico externo. Em sentido transversal, desce da base do arco zigomtico at a espinha do esfenide, porm, somente a poro mais anterior articular, enquanto a posterior compe a parede anterior do meato acstico externo. Devem-se considerar como nicos elementos ativos participantes da dinmica articular, as eminncias articulares e a mandbula, convexas no plano sagital e lateral (FIGN; GARINO, 1989). A superfcie articular do osso temporal tambm est coberta por tecido fibroso com escassas clulas cartilaginosas, isento de vasos e nervos que os impossibilita de desenvolver processos inflamatrios ou cicatriciais. Sua nutrio acontece por embebio dos lquidos sinoviais, contudo, dependente dos movimentos e, em casos de imobilizao, poder ocorrer a degenerao deste tecido. A cobertura da fossa mandibular, separando-a da fossa cranial mdia, sempre delgada e translcida, permitindo concluir que no uma parte de presso funcional, certificando-se que a presso funcional est entre a cabea da mandbula, o disco articular e entre o disco e a eminncia articular.

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    O disco articular uma pequena placa fibrocartilaginosa de forma elptica com perfil em S itlico nos cortes sagitais, pois cncavo frente, relacionando-se com a eminncia e, convexo atrs, em contato com a fossa mandibular do osso temporal, sendo orientado para baixo e para frente. Microscopicamente, o disco apresenta fascculos conjuntivos entrecruzados em todas as direes, mesclado com escassas fibras elsticas e clulas conjuntivas. Em suas faces articulares encontram-se clulas cartilaginosas irregularmente disseminadas. Em crianas menores de 16 anos, o disco composto somente de tecido fibroso e, em indivduos de maior idade o tecido central fibrocartilaginoso (SICHER; DU BRUL, 1991). Esta ltima informao pde ser confirmada aps concluso de estudo comparativo atravs anlises histolgicas de grupos de seres humanos em diferentes etapas da vida, variando da fase de feto velhice (MIRANELLI; LIBERTI, 1997). Concluram estes autores que, nos mais idosos, as clulas cartilaginosas eram encontradas em todas as partes do disco articular e, que as fibras elsticas, numerosas no grupo dos mais jovens, tendiam a diminuir em nmero com o aumento da idade. A poro mais central do disco desprovida de vasos, sendo aquela que suporta as presses mais elevadas. A poro perifrica recoberta pela membrana sinovial, ricamente vascularizada (SICHER; DU BRUL, 1991). O disco pouco compressvel, espesso em toda sua borda, especialmente volumoso em seu permetro posterior e consideravelmente estreito em sua poro central. A sua espessura em sua poro anterior est em torno de 2,0 mm, o seguimento central podendo apresentar 1 mm e posteriormente 3 mm, sendo este ltimo a margem posterior do disco. O disco articular est fixado na cpsula articular e, nos plos lateral e medial da cabea da mandbula, por fortes alas fibrosas. A poro anterior do disco ligada cpsula por uma projeo anterior do prprio disco, o que no acontece posteriormente, onde h uma extenso amortecedora malevel com duas camadas separadas de fibras, colocando-se entre a estrutura de vasos sangneos e nervos. Seu formato em sela, em sua poro superior, para o ajuste ao contorno craniano e concavidade, em sua parte inferior, para acomodar-se junto ao processo articular da mandbula. Algumas das fibras colgenas desviam-se ntero-medialmente, em direo ao ligamento superior do msculo pterigodeo lateral. Microscopicamente foi estudado o feixe superior do msculo pterigodeo lateral em 22 espcimes de cadveres humanos, chegando-se s seguintes concluses (NAIDOO; JUNIPER, 1997): 1. As fibras superiores e mediais do feixe superior do msculo pterigodeo lateral, esto inseridas na poro medial do disco articular; 2. Aproximadamente 29,5% das fibras do feixe superior deste msculo estavam inseridas no disco articular; 3. A poro de fibras que se insere no disco pode ser interpretada, como um tendo de insero no disco articular e, 4. A proporo de fibras musculares inseridas no disco articular e processo articular, no influenciado pela idade. Posteriormente, a coneco do disco com a cpsula feita por um coxim esponjoso retrodiscal que se curva abaixo e, ao lado da cabea da mandbula. As duas camadas de lminas posteriores so chamadas de zona bilaminar (SICHER; DU BRUL, 1991). A superior liga-se ao processo ps-glenoidal e sua borda medial o verdadeiro limite posterior da articulao. Esta

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    lmina superior fixada por fibras elsticas que devem exercer um efeito retrtil no disco, sob certas condies. A lmina inferior curva-se inferiormente ao lado da cabea da mandbula fundindo-se cpsula no limite inferior do espao articular, no colo mandibular. Sua funo de suprir a deficincia anatmica entre as superfcies articulares da cabea da mandbula e da eminncia articular do osso temporal, que so convexas, interpondo-se entre elas como uma almofada de relativa elasticidade. Lateralmente, o disco se fusiona com feixes tendinosos do feixe profundo do msculo masseter (FIGN; GARINO, 1989). A cpsula um cone fibroso bastante frouxo que contorna a articulao, formada por feixes de direo vertical dispostos em dois planos, um superficial e outro profundo. O profundo se insere no limite do disco articular, determinando a existncia das articulaes supra e infradiscais. Seus limites superiores no osso temporal so, anteriormente, na vertente anterior do tubrculo articular, atrs, na sutura tmpano-escamosa, lateralmente no tubrculo articular e no arco zigomtico e medialmente na base da espinha do esfenide. Seus limites inferiores so mais estreitos, limitando-se cabea da mandbula, fixando-se no contorno da superfcie articular menos atrs, onde sua insero aproximadamente de 5 mm abaixo da cobertura de fibrocartilagem, atingindo o colo da mandbula. Assim, a parte dorsal do colo fica includa dentro da articulao. Na parte ntero-medial da articulao, a cpsula no existe como entidade anatmica, visto que a se localiza a fuso das fibras tendinosas do msculo pterigideo lateral com as fibras do disco articular. Devido grande lassido da cpsula articular, permitida uma considervel amplitude de movimentos e, at luxaes da cabea da mandbula sem que haja seu rompimento. A poro posterior da articulao, retrodiscal ricamente inervada e irrigada, sendo de considervel importncia para a patogenia da dor. O ligamento lateral pode ser considerado como sendo aquele realmente funcional na ATM, enquanto que o ligamento medial da articulao, no considerado (SICHER; DU BRUL, 1991 e DAWSON, 1993). Esta funo limitadora do movimento ou deslocamento medial da cabea da mandbula feita por uma proeminncia ssea pertencente ao osso temporal, na parede medial da cavidade articular do temporalglenide. Por isto concluiu-se que a presena desta borda articular medial, evita o deslocamento lateral do processo articular, uma vez que este fato somente poderia ocorrer com o deslocamento medial simultneo do outro (DAWSON, 1993). O ligamento medial descrito como de pequeno volume e de funes duvidosas ou discutveis, desprendendo-se da base da espinha do osso esfenide e, descendo obliquamente para trs e para fora, inserindo-se na parte pstero-medial do colo da mandbula, 10 a 15 mm abaixo da linha articular (FIGN; GARINO, 1989). Todavia o ligamento lateral limita os movimentos da cabea da mandbula, sendo descrito como um reforo da cpsula que se insere superiormente no tubrculo articular, na ponte zigomtica. Suas fibras anteriores so oblquas para baixo e para trs, as posteriores so verticais inserindo-se no colo mandibular em sua parte pstero-inferior, 10 a 12 mm abaixo da linha articular. A combinao dos ligamentos, a espessa borda distal dos discos e as reas reforadas das fossas, to protetora que mesmo um golpe forte e direto no mento ir fraturar a mandbula ao invs de dirigir-se ao processo articular para trs, contra a placa timpnica ou para cima contra o delgado teto da fossa cranial mdia (DAWSON, 1993).

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    O ligamento posterior representado por fibras elsticas mal diferenciadas que ligam a fissura tmpano-escamosa, com o colo da mandbula e a borda posterior do disco. So denominadas de freio discal posterior, limitando a excurso da cabea da mandbula e do disco, na propulso da mandbula (FIGN; GARINO, 1989). Ligamentos acessrios que no foram referidos (DAWSON, 1993) so apesar disto, descritos como um conjunto de elementos fibrosos em relao aparente antomo-funcional com estruturas integrantes da ATM (FIGN; GARINO, 1989). Estes ligamentos seriam o esfenomandibular, o estilomandibular e, o pterigomandibular. Estas estruturas podem ser citadas que no so ligamentos nem desempenham um papel importante na mecnica articular (SICHER; DU BRUL, 1991 e FIGN; GARINO, 1989). O ligamento esfenomandibular pode ser considerado um artifcio de dissecao da faixa interpterigodea (FIGN; GARINO, 1989). O ligamento estilomandibular seria um resduo fibroso de um fascculo muscular, enquanto que o pterigomandibular a convergncia de duas inseres mandibulares. O ligamento esfenomandibular uma lmina fibrosa que se estende da espinha do osso esfenide at a lngula da mandbula, cobrindo o forame da mandbula, protege a entrada do feixe vsculo-nervoso, da sua importncia clnica, pois esta estrutura manteria o fluido anestsico concentrado junto ao nervo, favorecendo o sucesso de um bloqueio anestsico (SICHER; DU BRUL, 1991). O ligamento estilomandibular uma lmina fibrosa originada prximo ao vrtice do processo estilide terminando na borda posterior do ramo da mandbula junto ao gnio, confundindo-se com fibras do msculo pterigodeo medial (SICHER; DU BRUL, 1991). Esta estrutura frouxa, quando as arcadas esto fechadas, e relaxa-se notavelmente, quando da abertura de boca. O ligamento torna-se tenso apenas na postura protrusiva forada da mandbula. O ligamento pterigomandibular pode ser definido, como uma lmina fibrosa pouco desenvolvida estendendo-se desde o ngulo da asa medial do processo pterigodeo, at a borda medial do tringulo retromolar (FIGN; GARINO, 1989). As membranas sinovais formam, internamente, as cavidades articulares supradiscal e infradiscal. A supradiscal um cilindro limitado superiormente pela insero da cpsula articular no osso temporal e inferiormente implanta-se na face superior do disco articular. A infradiscal estende-se desde a borda do disco articular at o colo mandibular. Caso ocorra uma perfurao do disco articular, haver uma comunicao entre estas duas cavidades. O espao supradiscal tem mais volume que o infradiscal, sendo ambos os compartimentos articulares banhados por um lquido viscoso, a sinvia ou lquido sinovial, sendo um lquido de lubrificao que atenua a frico das superfcies articulares, fundamental para o funcionamento da articulao. Lateralmente articulao, e abaixo do arco zigomtico, transitam a artria transversa da face e, os ramos motores do nervo facial. Ainda, pode ser encontrados, nesta regio, um linfonodo pr-auricular bem como vasos temporais superficiais, alm do nervo auriculotemporal. Medialmente a ATM relaciona-se com o msculo pterigodeo lateral, a artria maxilar, o plexo venoso pterigodeo, os nervos alveolares inferiores e, a corda do tmpano. Posteriormente ATM, encontra-se o meato acstico externo e superiormente o limite sseo com a fossa cranial mdia.

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    Seu suprimento sangneo feito atravs de ramos das artrias temporal superficial e ainda, ramos da maxilar posteriormente. Anteriormente, a artria temporal posterior, a masseterina e a pterigodea lateral, contribuem para sua irrigao. A ATM inervada por ramos do nervo auriculotemporal e do nervo masseterino.

    2. FISIOLOGIA A articulao temporomandibular (ATM) prov a unio entre a mandbula mvel e o osso temporal fixo do crnio, sendo uma articulao bastante complexa capaz de uma combinao tanto de movimentos de dobradia ou de charneira, quanto de deslizamento. Estes movimentos so possveis pela presena de duas independentes, mas relacionadas articulaes em cada ATM. As articulaes direita e esquerda, juntamente com seus ligamentos e msculos associados, so conectadas pela mandbula para criar uma articulao bilateral entre a mandbula e o crnio: ATM. A ATM faz parte do complexo sistema mastigatrio, que a unidade funcional da cabea e pescoo responsvel principalmente pela mastigao, deglutio e fonao. Em combinao com outros rgos e tecidos relacionados, o sistema estomatogntico est tambm envolvido na respirao, e est intimamente associado com a esttica e expresso facial. Em adio aos componentes da ATM, o sistema estomatogntico inclui os maxilares e a mandbula, a dentio com suas estruturas de suporte, vrios msculos da cabea, do pescoo e da face. Todas estas estruturas esto sob o controle de um complexo sistema neuromuscular. Aqueles que se comprometem a tratar as desordens da ATM devem ter um conhecimento bsico da anatomia funcional e biomecnica do sistema estomatogntico. A presena do disco articular confere ATM a capacidade de realizar uma variedade de complexos movimentos envolvendo uma combinao tanto de movimentos de dobradia quanto de deslizamento. Pelo fato de a ATM ser tambm uma articulao sinovial, governada pelo mesmo princpio bsico aplicado s outras articulaes sinoviais humanas, entretanto, nica em diversos aspectos. De um lado, no pode funcionar sem o movimento da articulao do lado oposto, sendo que ambas agem como uma unidade funcional e qualquer movimento ou alterao funcional de um lado afetar conseqentemente o outro. Outra diferena pode ser encontrada no revestimento das superfcies articulares da ATM. Enquanto a maioria das articulaes sinoviais revestida por uma cartilagem hialina, um tecido conjuntivo fibroso denso avascular, sem inervao, substitui a cartilagem hialina na ATM. Esta camada fibrosa funciona como uma cartilagem articular, porm mais resistente do que a cartilagem hialina diante de alteraes degenerativas, tendo maior capacidade de reparao e regenerao. A ATM a nica articulao do corpo humano com um ponto final rgido, que dado pelo encontro dos dentes superiores e inferiores em ocluso, existindo uma complexa relao entre esta e os msculos mastigatrios que movimentam a mandbula e as superfcies oclusais dos dentes. A influncia da ocluso sobre as relaes espaciais das estruturas da ATM coloca o tratamento das

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    desordens ou alteraes da ATM no campo de ao da Odontologia (NORMAN; BRAMLEY, 1990). Ao examinar-se um crnio seco, evidente que as superfcies articulares do processo articular da mandbula e suas respectivas concavidades meramente permitem ocorrer algum movimento. A articulao muitas vezes descrita como uma articulao universal, mas esta descrio no se aplica porque cada cabea ou cada cndilo impe suas limitaes de movimento sobre o outro. Um no pode mover-se de qualquer maneira sem um movimento recproco do lado oposto. Nos movimentos de abrir e fechar, os dois cndilos formam um eixo comum e assim, com efeito, funcionam como as dobradias de uma porta. Apesar das cabeas ou cndilos raramente serem simtricos, a rotao axial ocorre em forma de dobradias que concretizam um eixo fixo quando eles esto completamente assentados. A rotao em torno de um eixo horizontal fixo parece improvvel devido angulao das cabeas ou cndilos em relao ao eixo horizontal. Normalmente, formam um ngulo de 90 graus com o plano do ramo da mandbula, o que coloca seus eixos em ngulo obtuso em relao ao outro. Para entender como as cabeas ou cndilos com eixos diferentes podem rotar ao redor de um eixo fixo comum, deve-se lembrar o contorno do plo medial e suas relaes com as fossas articulares. Devido aos diferentes ngulos e assimetria das cabeas ou cndilos, o plo medial parece ser o nico ponto lgico comum de rotao, que permitiria que uma verdadeira rotao ocorresse sobre um eixo fixo (NORMAN; BRAMLEY, 1990). Para que o plo medial sirva como um ponto rotacional, a fossa articular deve ter um contorno adequado para receb-lo. Sua forma triangular se presta muito bem a esta funo mecnica e, alm disso, a parte medial da fossa reforada com um tipo de osso espesso e, assim tambm, podendo servir como um ponto de parada para a fora dos msculos elevadores, dirigida para cima e a fora dos msculos pterigodeos dirigida para dentro. Diferente da poro medial fortemente suportada, o teto da fossa sempre muito delgado. A ATM constituda para suportar estresse, devendo ser capaz de resistir a grandes foras. As cabeas ou cndilos servem como um fulcro bilateral para a mandbula. Assim sendo, as articulaes esto sujeitas a estresses sempre que os potentes msculos elevadores se contrarem. As reas especficas de reforo da forma correspondem s reas de suporte para as foras da musculatura, dirigidas para cima, para frente e para dentro. A eminncia articular forma a parte anterior da fossa articular e, devido trao ligeiramente para a frente dos msculos elevadores, as cabeas ou cndilos so sempre mantidas firmes contra a eminncia (com o disco interposto). De grande importncia o contorno fortemente convexo da eminncia articular e, uma vez que a face anterior da cabea ou o cndilo seja tambm convexo, pode-se entender o propsito e a importncia do disco articular bicncavo, que se encaixa entre as duas superfcies convexas. Devido sua posio entre o processo articular da mandbula e os ossos temporais, o disco divide a articulao em um compartimento superior e outro inferior. O compartimento inferior serve como uma cavidade em que a cabea ou o cndilo rota, enquanto o compartimento superior permite que esta cavidade deslize para cima ou para baixo da eminncia. Portanto, a mandbula pode bascular livremente enquanto uma ou ambas as cabeas ou cndilos transladam para frente.

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    Como cada cabea ou cndilo trabalha como um fulcro sendo submetida a uma fora predominantemente para cima dos msculos elevadores, provido de um ponto de parada definitivo, para resistir a estas foras. O conjunto cndilo-disco capaz de deslizar at o plo medial e ser contido pela parte medial reforada da fossa. Isso vem a ocorrer no ponto mais alto a que o conjunto cndilo-disco devidamente alinhado pode chegar, simultaneamente com o contato ainda mantido contra as eminncias. A posio mais superior tambm, a posio em que o plo medial apoiado contra a borda articular medial (com o disco interposto). Esta relao estabiliza a posio mais mediana da mandbula em relao cntrica, evitando que qualquer translao lateral possa ocorrer, enquanto o conjunto cndilo-disco estiver na posio mais superior. Somente a fratura da borda interna, ou ainda a sua destruio, poderia permitir um deslocamento medial da cabea ou cndilo. A presena de uma borda articular medial tambm evita o deslocamento lateral da cabea ou cndilo, uma vez que isto somente poderia ocorrer com o deslocamento medial simultneo da cabea do processo articular da mandbula contralateral. Uma outra evidncia de que esta uma articulao que suporta estresse que todas as superfcies articulares da cabea ou cndilo, da fossa e da eminncia so revestidas por uma camada avascular de tecido conjuntivo fibroso. A ausncia de vasos sanguneos um sinal seguro de que essas reas especficas tm um desenho natural para receber considervel presso. As reas avasculares tambm so desprovidas de inervao, incluindo assim as reas de suporte do disco, de tal maneira que, se a cabea ou cndilo e o disco articular esto em correto alinhamento na fossa, estas estruturas podem receber grande presso sem nenhum sinal de desconforto, principalmente tendo em vista que no h nervos sensitivos nas reas de suporte para informar este desconforto. O disco articular constitudo de camadas de fibras colgenas, orientadas em vrias direes para resistir ao efeito de cisalhamento, que poder ocorrer no deslizamento da articulao. A rea de suporte avascular, portanto, nutrida por fluidos sinoviais que tambm lubrificam a articulao para deslizar suavemente. A razo da presena de fibras colgenas em vez de cartilagem hialina na ATM que a cartilagem sendo mais dura funciona bem em muitas outras articulaes, e poderia no ser flexvel o suficiente para mudar de forma, medida que se adapta ao contorno da eminncia convexa nos movimentos de deslizamento. O disco articular adere firmemente aos plos medial e lateral da cabea ou cndilo e, esta adeso a razo pela qual eles se movimentam em unssono. Os ligamentos discais, que relacionam o disco com os plos, permitem-no rotar desde a parte frontal da cabea ou cndilo, at seu topo e vice-versa. Em funo normal, o disco est sempre posicionado de modo a que a presso da cabea ou cndilo esteja dirigida para sua rea central de suporte. O posicionamento do disco controlado pela combinao de fibras ligadas atrs do disco, que o mantm sob tenso contra a ao do msculo pterigodeo lateral que est inserido na parte frontal do disco. Portanto, embora os ligamentos discais tracionem o disco conforme a cabea ou cndilo se movimentam, sua rotao sobre a mesma determinada pelo grau de contrao ou relaxamento do msculo pterigodeo lateral. O disco articular recobre a cabea ou cndilo at os pontos de adeso, medial e lateralmente e sua borda posterior relativamente espessa. Quanto mais ngreme a inclinao da eminncia, mais espessa se torna a borda distal do disco. A posio funcional do disco articular, um fator fundamental nos movimentos mandibulares, podendo vrios distrbios resultarem de sua descoordenao.

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    Embora as superfcies articulares permitam movimento fornecendo uma estrutura para o sistema de dobradia deslizante, a funo dos ligamentos limitar os movimentos da mandbula. O ligamento capsular no adere medialmente ou lateralmente ao disco, mas ao pescoo ou colo do processo articular da mandbula, abaixo das adeses do disco articular. A cpsula que parece delgada e frouxa fortemente reforada lateralmente, do mesmo modo como o ligamento temporomandibular. Isto tem o efeito de limitar o movimento retrusivo e lateral da cabea ou cndilo, sem evitar sua rotao. Existe certa confuso sobre como os ligamentos temporomandibulares podem sustentar firmemente as cabeas ou cndilos, sem restringir sua funo, tendo em vista que, em muitas representaes bidimensionais das articulaes, parece que os ligamentos esto localizados numa posio tal que poderia sugerir que eles, na realidade, detm o movimento de abertura da mandbula. Esta a funo de apenas uma parte do ligamento e sua forma de leque permite que diferentes feixes de ligamentos funcionem em diferentes movimentos mandibulares. As fibras mais ou menos horizontais dos ligamentos temporomandibulares limitam a movimentao posterior de tal maneira a permitir uma rotao pura na posio terminal da dobradia. Esta rotao pura limita-se, em geral, a uma abertura mandibular de aproximadamente 15 mm, antes que esta abertura venha a ser contida pelos ligamentos no pescoo do processo articular da mandbula. A fora dos ligamentos que limitam o movimento das cabeas ou cndilos para trs suficiente para proteger a delicada placa timpnica e os tecidos moles atrs das mesmas. A combinao dos ligamentos, a espessa borda distal dos discos e as reas reforadas das fossas so to protetoras que mesmo num golpe forte e direto sobre o mento, ocorrer a fratura da mandbula. Isto porque dirige a cabea ou cndilo para trs, contra a placa timpnica, ou para cima, contra o delgado teto da fossa. Deve ficar evidente que a articulao capaz de bascular livremente e resistir a presses bastante fortes com um completo conforto, se todas as partes esto sadias e em alinhamento correto. Isto porque todas as reas de suporte so reforadas para resistir e receber todas as presses funcionais, sobre as superfcies avasculares e no inervadas. Mas isto ocorre somente se todas as partes passivas esto em equilbrio com as foras ativas da musculatura. Os movimentos mandibulares podem ser complexos, envolvendo rotao e translao em cada ATM alm de combinaes variadas de atividades musculares. Os movimentos voluntrios da mandbula so de abertura, fechamento, protruso, retruso e excurses laterais. Durante os movimentos de abertura, fechamento e protruso, o mesmo ciclo translatrio ocorre simultaneamente em ambas as articulaes. Enquanto que nas excurses laterais um tipo diferente de movimento ocorre, o complexo disco-cndilo rota no mesmo lado da excurso e translada no lado oposto. A funo mandibular pode ser mais bem entendida pela correlao dos movimentos mandibulares, com os movimentos no interior de cada ATM. A abertura ou depresso mandibular realizada pela contrao bilateral de ambos os msculos pterigodeos laterais, com assistncia dos msculos digstrico anterior e do miloiodeo. Ao mesmo tempo, em cada ATM, o complexo disco-cndilo movimentado para baixo da eminncia articular, levando a um estiramento da lmina retrodiscal superior, o que vem a resultar em movimento posterior do disco articular na cabea ou cndilo.

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 460

    O fechamento ou elevao da mandbula, em direo vertical, devido, principalmente, atividade bilateral conjunta dos msculos masseter, temporal e pterigodeo medial. Na ATM, o complexo disco-cndilo retorna para sua posio de repouso ou de fechamento, pelo movimento para cima e para trs ao longo da eminncia. Simultaneamente, os msculos elevadores e o pterigodeo lateral superior se contraem, estabilizando o complexo disco-cndilo, vindo a contribuir para a rotao anterior do disco articular. A protruso mandibular conseguida atravs da contrao simultnea bilateral do ventre inferior do msculo pterigodeo lateral. A retruso da mandbula realizada pela poro mdia do msculo temporal mdio e supraiodeo, talvez com alguma assistncia da poro profunda do msculo masseter e da poro posterior do msculo temporal. A movimentao da mandbula para os lados esquerdo ou direito, envolve a contrao da poro inferior do msculo pterigodeo lateral do lado oposto, auxiliada pelas fibras posteriores e mdias do msculo temporal do mesmo lado. Por exemplo, o movimento da mandbula para a esquerda envolve a contrao do msculo pterigodeo lateral inferior direito, assistido pelas fibras mdias e posteriores do msculo temporal do lado esquerdo. medida que este movimento realizado, o complexo disco-cndilo rotado no lado esquerdo e transladado no lado direito da ATM. Usualmente, a excurso lateral formada em combinao com a excurso protrusiva, produzindo movimentao da mandbula em direo ntero-lateral. Como se pode notar, com exceo da abertura e fechamento, alguns dos movimentos descritos podem no ocorrer freqentemente durante a funo, contudo so includos para auxiliar a compreenso da funo mastigatria. Com relao biomecnica da ATM, dois tipos de movimento podem ser descritos: 1. O rotacional ou movimento de dobradia entre o disco e a cabea ou cndilo no compartimento inferior e, 2. O movimento de deslizamento ou translao no compartimento superior entre a superfcie superior do disco e a eminncia articular. Em virtude da mandbula ser incapaz de atingir a total abertura somente com movimento de dobradia, uma combinao de ambos, rotao e movimento de deslizamento, vm caracterizar a maioria dos movimentos mandibulares. Durante o movimento, a estabilidade da ATM fornecida pela rotao anterior e posterior do disco que mantm sua zona intermediria entre o processo articular da mandbula e a eminncia articular temporal. A lmina superior retrodiscal gira o disco posteriormente e o msculo pterigodeo lateral superior movimenta o disco numa direo anterior. O ciclo translatrio inicia-se a partir da posio de repouso, consistindo de uma fase anterior, em que o complexo disco-cndilo se movimenta para baixo e para frente junto eminncia e uma fase de retorno em que ele se movimenta para cima e, retorna sua posio de repouso. Nesta posio de repouso, a delgada zona intermediria do disco mantida entre o processo articular da mandbula e a eminncia articular temporal. A lmina superior retrodiscal relaxada na posio de repouso, contudo medida que o complexo disco-cndilo se movimenta para frente na eminncia, ela torna-se ativa, retraindo o disco posteriormente cabea ou ao cndilo. Esta ao previne o disco de ser deslocado anteriormente durante a abertura total da boca. Durante a fase anterior, o msculo pterigodeo lateral superior est inativo.

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 461

    Na fase de retorno, a lmina retrodiscal superior torna-se inativa e o msculo pterigodeo lateral superior contrai-se para girar o disco anteriormente cabea ou cndilo. Com sua insero no pescoo do processo articular da mandbula, o msculo pterigodeo lateral superior tambm exerce algum controle sobre o movimento do complexo disco-cndilo, na fase de retorno. As superfcies articulares da articulao sinovial requerem contatos contnuos em todo o tempo, para manter a estabilidade. Uma vez que as superfcies articulares da ATM no so diretamente conectadas, este contato conseguido pela ao muscular. Na posio de repouso, a estabilidade da articulao conseguida pelo tnus muscular nos msculos elevadores. Durante o ciclo translatrio, interpostos entre a poro posterior do temporal e a poro inferior do pterigodeo lateral permanecem o complexo disco-cndilo e a eminncia articular do temporal em firme contato. A ocluso dos dentes prov a necessria estabilidade, em mxima intercuspidao. Contrariamente crena comum, o ligamento temporomandibular no contribui ativamente para estabilizar a articulao, servindo, entretanto, para limitar passivamente o deslocamento condilar posterior e inferior. Talvez o elemento mais importante na manuteno da estabilidade da articulao seja a posio do disco articular em relao ao processo articular da mandbula. Esta posio est na dependncia do contorno da regio central do disco, bem como do movimento antero-posterior do disco. Um outro fator importante a presso interarticular entre a cabea ou cndilo e a eminncia. Quando os dentes so ocludos esta presso aumentada, o espao do disco reduzido e a poro do disco de menor espessura gira entre o cndilo e a eminncia. Em repouso, ocorre o inverso; a presso interarticular pequena, o espao do disco amplo e, a poro ligeiramente mais espessa do disco gira para ocupar ou preencher o espao entre a cabea ou cndilo e a eminncia. A presso interarticular pode ser dividida em dois tipos, a ativa e a passiva. A presso interarticular passiva o resultado da contrao dos msculos esquelticos durante a funo, sendo devida ao tnus muscular que pode ser modificado pela gravidade, tambm influenciada pela tenso emocional, fadiga, doena e a idade. Nenhuma discusso envolvendo a biomecnica da ATM poderia ser completa sem abordar-se o papel da ocluso. Uma vez que a maioria dos movimentos mandibulares no envolve contatos dentrios, a ocluso no parece influenciar diretamente a funo da articulao. A ocluso tambm no desempenha um papel importante quando a mandbula est na posio de repouso devido aos dentes no estarem em contato, as cabeas ou cndilos est estabilizada pelo tnus muscular. Somente quando os dentes esto firmemente ocludos, a relao entre os dentes da maxila e da mandbula ocorre de fato. A tima posio msculo-esqueltico estvel da articulao pode ser definida como aquela em que as cabeas ou cndilos esto em sua posio mais superior e anterior na fossa articular, repousando junto inclinao ou declive posterior da eminncia articular, com o disco articular apropriadamente interposto. Este o melhor alinhamento para prevenir injrias para as estruturas articulares, quando foras de grande intensidade so aplicadas, sendo esta posio semelhante s definies mais aceitas atualmente para relao cntrica (OKESON, 1998). Durante anos, especialistas e pesquisadores foram de opinio que a ocluso cntrica coincidiria com a relao cntrica e que, qualquer desarmonia entre estas posies seria um fator de contribuio significante nas desordens temporomandibulares. Este conceito induz ao uso muito difundido do equilbrio

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 462

    oclusal para harmonizar as duas posies como um mtodo de tratamento para as disfunes temporomandibulares. No somente era parte do equilbrio tanto do tratamento paliativo, quanto era tambm para prevenir o incio dos sinais e sintomas destas disfunes. Todavia, a Ocluso Cntrica (OC) e a Relao Cntrica (RC) coincidem em menos de 15% da populao. O que 85% no possua harmonia entre CO e CR indica que a situao existe em indivduos com sistema mastigatrio saudvel no sendo, contudo patolgica. Entretanto, a literatura sugere que pequenas discrepncias entre OC e RC so de mnima importncia na etiologia das disfunes temporomandibulares. A estabilidade e a qualidade do contato oclusal numa estimada OC pode ser mais importante do que a posio de OC x RC. Aparentemente, o sistema mastigatrio tem um mecanismo de compensao que pode tambm se adaptar a outros fatores oclusais, incluindo interferncias no lado de trabalho e, no lado de balanceio, relaes de mordida cruzada. A ATM, semelhante a outras articulaes, pode adaptar-se s demandas funcionais, possuindo uma grande capacidade de remodelao. Na ATM, a cartilagem articular que reveste a cabea ou cndilo e a eminncia tem maior capacidade de adaptao que os ligamentos do disco articular e a insero posterior. Devido a sua avascularizao, o disco articular parece no apresentar capacidade de remodelao. A capacidade de adaptao funcional varia de pessoa para pessoa, podendo depender de vrios fatores, como por exemplo, a resistncia da articulao, a presena ou ausncia de doenas sistmicas, alm da idade. medida que foras compressivas tornam-se excessivas ou ocorrem numa proporo que no permita remodelao, deformaes ou deterioraes podero ocorrer. Estas mudanas so mais freqentemente encontradas na poro lateral da articulao, onde as estruturas que suportam cargas esto localizadas. Qualquer injria s estruturas articulares poder interferir com a funo normal vindo a causar desordens ou disfunes. Contudo, todos os movimentos da ATM idealmente devero ser livres de atrito, rudos e dor. Os rudos menores no interior da ATM podem ser considerados normais se a dor e as disfunes significativas no esto presentes. Quando estas ocorrncias se apresentam, o paciente tem uma desordem real da ATM. A avaliao preventiva deveria consistir num questionrio sobre o sistema mastigatrio (Quadro XX. 1), uma breve histria e um sumrio exame fsico (Quadro XX. 2). Os questionrios seguintes so propostos pela Academia Americana de Dor Orofacial - Diretrizes para Classificao, Acesso e Tratamento das Disfunes Temporomandibulares: Uma compreenso da evoluo consiste numa histria extensa do paciente, exame fsico e qualquer informao adicional necessria para alcanar um diagnstico (estudo de imagens, comportamento psicosocial, injees para diagnstico e exames laboratoriais). Se uma doena sistmica suspeitada como uma causa primria de sintomas ou um fator contribuinte significante, uma consulta mdica est indicada. Uma histria efetiva consiste num questionrio escrito e numa entrevista verbal. A histria escrita dever ser remetida ao paciente para concluso anterior avaliao inicial, no somente porque isto ir fornecer informaes

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 463

    importantes para os propsitos de diagnstico, como tambm por aumentar a conscincia do paciente para a complexidade da desordem. Fornecer assim uma base para melhor comunicao paciente-profissional durante a entrevista verbal. Embora o paciente seja instado a responder as perguntas sem ajuda, os familiares podero auxiliar principalmente quando o paciente for menor. O questionrio escrito composto de questes usuais de identificao do paciente, bem como condies mdicas, tratamentos prvios, presena e caractersticas da dor associada ATM e msculos mastigatrios, bem como sua interferncia na vida diria do paciente. Quando a dor a queixa principal, poder ser caracterizada segundo trs grupos distintos: 1. Contnua, localizada e constante: usualmente descrita para dor de origem muscular; 2. Rtmica, peridica e intermitente: indicativa de dor vascular e, 3. Breve, momentnea e passageira: sugere dor de origem neurognica. Atravs de diagramas, o paciente tambm solicitado a localizar as reas de dor, se presentes. A classificao da dor realizada com o auxlio de questes em que o paciente encorajado a fornecer mais informaes sobre sua experincia de dor, caracterizando-a, circulando uma expresso de cada grupo: Grupo 1 - so descries sensitivas que permitem ao paciente selecionar a palavra apropriada que possa descrever a sensao da dor. Grupo 2 - so descries efetivas que fornecem informaes sobre a reao do paciente experincia da dor. Grupo 3 - quantificam a intensidade da dor.

    Quadro XX. 1 - Questionrio: 1. Suas articulaes da mandbula fazem rudos?

    2. O uso de sua mandbula, mastigando, falando e/ou bocejando, causa dor ou alguma dificuldade? 3. Sente sua mordida desarticulada ou desconfortvel?

    4. Voc joga com seus dentes durante a mordida? 5. J apresentou problemas mandibulares antes e onde voc foi examinado?

    6. Sua abertura de boca difcil ou causa de dor? 7. Com que freqncia voc tem enxaquecas?

    8. Voc tem sempre dor na cabea, em reas do pescoo, na face, ouvidos, tmporas, e/ou na fronte?

    9. Seus maxilares, cabea ou pescoo tm sofrido injrias? Em caso afirmativo, quando e como?

    Quadro XX. 2 - Exame Clnico: 1. Observe a simetria da cabea.

    2. Exame do alinhamento e simetria de dentes, maxilares e face. 3. Exame de sinais e atividades parafuncionais na dentio

    (mobilidade dental, uso da ocluso) e, estruturas e tecidos moles intrabucais.

    4. Observe e registre as medidas/dimenses da extenso dos movimentos mandibulares, incluindo abertura mxima, excurso lateral direita e esquerda e protruso.

    5. Palpao para deteco de rudos articulares, como cliques ou crepitaes, em todos os movimentos mandibulares.

    6. Palpao das paredes lateral e posterior da ATM, buscando sensibilidade. 7. Palpao dos msculos masseter e, pores anterior e mdia do temporal,

    buscando sensibilidade.

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 464

    Em virtude de a depresso estar freqentemente associada dor crnica, uma sesso deste questionrio inclui questes referentes a esta condio, bem como ao estresse. Quando usado em conjunto com uma avaliao psicomtrica, estas questes podem possibilitar uma avaliao da condio psicolgica do paciente. Achados positivos podem representar um importante fator de interferncia nos resultados do tratamento, podendo tambm vir a indicar da necessidade de indicao a um especialista para melhor avaliao. Distrbios do sono so muito comuns em pacientes vtimas de dor crnica e podendo tambm estar implicados em desordens musculares. Quando presentes devem ser determinados se o distrbio representa um fator agravante como causa ou como conseqncia da desordem. A ltima sesso do questionrio se refere ao estilo de vida do paciente, no que diz respeito a atividades, exerccios fsicos, hbitos alimentares, ingesto de cafena, consumo de lcool, cigarro e drogas. Finalmente, o paciente questionado sobre suas expectativas a respeito dos resultados do tratamento para evitar-se qualquer possibilidade de concepes erradas. O questionrio a seguir ajudar a entender seu problema e dever ser completado vindo a representar a sua primeira atividade, que auxiliar na realizao de um diagnstico correto.

    QUESTIONRIO: IDENTIFICAO DO PACIENTE:

    Nome:........................................................................................................................................ Endereo residencial:................................................................................................................ Idade:.........Data de nascimento:...................Gnero..................Estado civil:.......................... Profisso:.................................................................................................................................. Endereo comercial:.................................................................................................................

    TRATAMENTO PRVIO: Nas linhas abaixo, liste as especialidades de profissionais da rea de sade consultados para a resoluo da sua queixa principal. Sumariamente, descreva o diagnstico apresentado, tratamento (s) e resultados:

    Especialidade:............................................... Endereo:....................................................... Diagnstico:................................................... Tratamento:.................................................... Resultados:.....................................................

    QUEIXAS PRINCIPAIS: Escreva o problema que o aborrece PRIMEIRO, o SEGUNDO problema e, assim por diante. Por favor, inclua qualquer reclamao de enxaqueca: 1:............................ 2:............................3:............................

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 465

    SINTOMAS: Indique, caso apresente qualquer um dos seguintes sintomas:

    Enxaquecas freqentes......................................Dor facial...................................................... Dor ao mastigar................Dor ou sensibilidade nas articulaes da mandbula:.................... Rudos nas articulaes da mandbula:......Impossibilidade de abrir a boca totalmente:........ Travamento da mandbula aberta:..................Travamento da mandbula fechada:................ Sensao de mordida desarticulada:.................Apertamento de dentes:............................... Dores no pescoo:..................................Dores no ombro:...................................................... Dores nas orelhas:...............................Tenso ou rigides no pescoo:................................... Dificuldade de virar a cabea para os lados:.................Zumbidos nos ouvidos:..................... Perda da audio:...................................Vertigem (desequilbrio postural):............................ Dor nos, ao redor ou atrs dos olhos:....Viso borrada (no corrigida atravs de culos):..... Dificuldade em engolir:........................Lngua dolorida ou ardente:........................................ Dor nos dentes ou na gengiva:...................Sintomas adicionais (relatar):..............................

    HISTRIA:

    Por favor, refira-se a seu (s) problema (s) principal (is) e responda s seguintes perguntas:

    1. Quando voc notou pela primeira vez os sintomas? 2. O que causou o incio desta condio:

    ( ) acidente de automvel. ( ) acidente em casa.

    ( ) acidente de trabalho. ( ) trauma.

    ( ) aps cirurgia. ( ) aps enfermidade.

    ( ) tratamento mdico/dental. ( ) situao de estresse.

    ( ) a dor " h pouco comeou ". ( ) outros (especifique).

    3. Como a condio surgiu?

    ( ) durante meses;( ) durante semanas;( ) durante dias; ( ) um dia.

    4. Como a condio mudou desde que comeou? ( ) aumentou;( ) diminuiu;( ) estvel.

    5. Desde que esta condio iniciou, quais dos seguintes profissionais voc.

    consultou para o tratamento ? Indique ano e nmero de visitas. Acupunturista............................... Alergista....................................... Quiroprtico................................. Cirurgio-Dentista........................ Otorrinolaringologista.................. Endocrinologista.......................... Clnico geral................................. Ginecologista................................ Internista....................................... Neurologista.................................. Neurocirurgio.............................. Nutricionista.................................. Oftalmologista............................... Fisioterapeuta................................ Psiquiatra....................................... Psiclogo.......................................

    Outros:

    O QUE PIORA SEUS SINTOMAS ? 1).................................................... 2).................................................... 3)....................................................

    QUE TIPO DE CONDIES DIMINUI SEUS SINTOMAS?

    1).................................................... 2).................................................... 3)....................................................

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 466

    COM QUE FREQNCIA ACONTECE SEUS SINTOMAS? ( ) continuamente ( ) vrios vezes por dia

    ( ) uma vez por dia ( ) vrios vezes por semana ( ) vrios vezes por ms ( ) uma vez por ms

    ( ) menos de uma vez por ms

    QUANDO SEUS SINTOMAS OCORREM, POR QUANTO TEMPO PERMANECEM? ( ) continuamente ( ) por semanas ( ) por dias ( ) por horas

    ( ) por minutos ( ) por segundos ( ) varivel

    QUANDO SEUS SINTOMAS SO PIORES ? ( ) logo aps seu aparecimento ( ) pela manh ( ) tarde ( ) noite o durante o sono

    QUAL MELHOR GRUPO DE PALAVRAS PARA DESCREVER O

    PADRO DE SUA DOR? ( ) contnua, localizada e constante ( ) rtmica, peridica e intermitente

    ( ) breve, momentnea e passageira

    ALGUM EM SUA FAMLIA TEVE UMA CONDIO SEMELHANTE SUA?

    ( )ningum ( )sim e, se sim, por favor explique:...........................................(quantos, quem e como)

    NOS DESENHOS SEGUINTES

    Devem ser fornecidos os desenhos de cabea e pescoo): 1. Marque as reas onde voc tem dor obscura (+).

    2. Marque o ponto exato onde a dor inicia (*). 3. Indique qualquer rea de perda de sensibilidade (#).

    EXPERINCIA DE DOR:

    S complete esta seo, se a DOR uma de suas reclamaes principais. Alguns dos grupos abaixo contm palavras que descrevem sua dor PRESENTE.

    Circule s UMA palavra em cada grupo que melhor descreve como a sente. Se um grupo no se aplica a voc, omita.

    1. Lancinante............Martelando.............Picando................Perfurando............... Apunhalando........Lancinante.............Tremendo.............Pulsando.................

    Batendo..................Cortando..................Dilacerando..........Formigando............ Beliscando..............Apertando................Roendo..................Grampeando...........

    Esmagando................Arrastando...............Torcendo...............Queimando............. Escaldando............Chamuscando..............

    2

    Assustado..............Temeroso...............Espantado..................Exausto Sufocado............

    3 Leve.....................Intensa..................Muito intensa................Insuportvel....................

    EFEITO DA DOR EM SUA VIDA DIRIA:

    Como voc classificaria sua dor usando uma escala de 0 a 10 onde 0 significa "nenhuma dor" na atualidade e, 10 significam dor mais intensa do que possa suportar.

    Circule o nmero mais preciso: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.

    Nos ltimos 6 meses, em mdia, qual a intensidade de sua dor? Por favor, use a escala abaixo:

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Aproximadamente quantos dias, nos ltimos 6 meses, voc foi mantido fora de suas atividades

    habituais (trabalho, escola) por causa de seus problemas?

  • SEMIOLOGIA DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 467

    Por favor, indique em quanto sua dor mudou sua habilidade para levar parte em atividades recreativas, sociais, e familiares onde 0 nenhuma mudana" e, 10 mudana extrema.

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. HISTRIA MDICA PASSADA:

    Deve ser investigada a presena de alteraes sistmicas, inclusive sintomas associados a problemas articulares e musculares, como por exemplo:

    Articulaes inchadas, rgidas, ou doloridas............................ Dores generalizadas................................................................ Manchas mltiplas................................................................... Entorpecimento em mos, dedos.............................................. Espasmo muscular freqente................................................... Mos ou ps frios..................................................................... Fadiga constante...................................................................... Cimbras nas pernas, noite ou quando caminhando............. Unhas que quebram facilmente................................................. Pele seca................................................................................... Intolerncia para tempo frio......................................................

    ALTERAES PSICOSSOCIAIS: Tem uma situao de estresse no trabalho?................................ Tem uma situao de estresse em casa ?.................................... Tem um desejo diminudo para atividades sociais?..................... Tem pouco interesse fazendo coisas?......................................... Sente-se s at mesmo com pessoas?........................................ Sente-se desesperado sobre o futuro?.........................................

    Tem um apetite diminudo?.......................................................... Tem uma perda de interesse sexual ou prazer?.......................... Sente perda de energia ou reduzida velocidade?.....................

    Sente-se aborrecido ou irritado facilmente?................................. Consultou alguma vez psiquiatra ou psiclogo?.......................... Se sim, por favor, explique...........................................................

    HBITOS RELACIONADOS AO SONO:

    Dorme bem noite?...............................Tem dificuldade para dormir?.................................. Usa medicamentos/lcool para dormir?.................Desperta durante a noite?....................... Ronca enquanto dorme?...........................Respirao bucal durante o sono?....................... Aperta seus dentes noite?......................Agita suas pernas em seu sono?......................... Tem uma enxaqueca ao acordar?...................Sente-se exausto ao acordar?....................... Desperta muito cedo?..........................Apresenta msculos tensos pela manh?................ Tem dificuldade em ficar desperto durante o dia?......Sente-se cansado durante o dia?....... L ou assiste televiso na cama?.................Usa dois travesseiros?.....................................

    O sucesso do tratamento dos pacientes portadores de desordens temporomandibulares depende principalmente da realizao de um correto diagnstico. Tradicionalmente, o diagnstico tem sido deficiente no tratamento das disfunes temporomandibulares. Uma razo para esta deficincia a carncia de distino entre fazer o exame e fazer o diagnstico. Apesar destes dois processos estarem intimamente relacionados eles so, entretanto, distintos. Um exame consiste na aquisio de informaes, indicando a data da anlise do paciente. O propsito de um diagnstico identificar e classificar qualquer anormalidade responsvel pelos sintomas do paciente. Ele realizado atravs da comparao dos resultados da data da coleta, com padres normais para aquele paciente em particular.

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    Para realizar um exame efetivo e alcanar um diagnstico acurado, deve-se ter o conhecimento da anatomia e funo normais do sistema mastigatrio e da coluna cervical. Vrios estudos epidemiolgicos mostraram que os sintomas relacionados com as disfunes temporomandibulares esto presentes em 33% da populao estudada, enquanto 33% a 60% do mesmo grupo apresentam sinais. Um sintoma uma evidncia subjetiva de doena ou condio que percebida pelo paciente. Um sinal qualquer evidncia objetiva de uma doena que ser detectado nos exames realizados pelos profissionais. Em razo da prevalncia da disfuno temporomandibular ser em geral to elevada na populao, todos os pacientes deveriam ter uma avaliao para sinais e sintomas desta condio, como parte do exame de rotina, que poderia inclusive detectar alteraes subclnicas, como msculos sensveis palpao, ou movimentos mandibulares anormais para identificar aqueles pacientes que poderiam apresentar risco de desenvolvimento destas disfunes. Isto particularmente importante, uma vez que no incomum um paciente se dar conta de sintomas que seguem um procedimento odontolgico, principalmente aqueles que envolvem um longo perodo de abertura bucal, que servem como catalisador de sintomas em pacientes predisponentes. Foram obtidas as 7 medidas de exame descritas aqui de muitas fontes, a Virginia Commonwealth University Pain Questionnaire and Examination Form (1974), o Helkimo Index, formas modificadas do W. K. Solberg, as diretrizes para exame e diagnstico das disfunes da articulao temporomandibular (TMD), o Craniomandibular Index, o Clinical Diagnostic Criteria for TMD, e o Cranio-Cervical Dysfunction Criteria. As diretrizes sugeridas para a normalidade clnica em oposio s anormalidades da ATM tm sido incorporadas s medidas de exame. Outras medidas ainda evoluram de observaes gerais obtidas da experincia clnica.

    TESTES FSICOS PARA EXAME DOS MSCULOS MASTIGATRIOS, ATM E OCLUSO APARNCIA FACIAL

    EXAME DA ATM:

    Extenso do movimento; Palpao; Funo e Auscultao.

    EXAME DOS MSCULOS MASTIGATRIOS E CERVICAIS: Msculo Temporal; Msculo Masseter;

    Msculo Digstrico; Msculos Pterigodeos; Msculo Esternocleidomastoideo; Espinha Cervical;

    Msculo Trapzio; Msculo Miloiodeo e, Msculos Infraiodeos.

    TESTES DE RESISTNCIA MUSCULAR: Resistncia na abertura; Resistncia no fechamento;

    Resistncia nos movimentos de lateralidade; Resistncia na protruso e, Resistncia na retruso.

    ANLISE OCLUSAL:

    Posio intercuspdea; Interferncias oclusais grosseiras; Desgaste dental e movimentos entre posio de contato retrusiva e posio intercuspdea.

    Para uma avaliao preliminar da aparncia facial, o examinador deve observar a forma facial global do paciente. A condio dos olhos, orelhas, pele e lbios devem ser notados. Embora a maioria das assimetrias facial e da cabea tenha

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    origem durante o desenvolvimento, recentes evidncias de aumento de tamanho, hipertrofia ou leses, podem estar relacionadas a condies sistmicas que procuram imitar os sintomas da TMD.

    3. EXAME DA ATM O examinador deve estar completamente familiarizado com os movimentos normais da mandbula, antes que alguns desvios possam vir a ser identificados. Todos os movimentos devem ser suaves e sem barulho ou dor, sendo que a extenso desse movimento deve ser medida em mxima abertura e por movimentos laterais medidos bi-lateralmente. Movimentos protrusivos devem ser checados para a liberdade de movimento, desvios e dor. O paciente solicitado a abrir a boca amplamente quando puder. A extenso do movimento ativo a abertura sob esforo voluntrio, que pode ser testada, medindo-se a abertura entre os incisivos centrais superiores e os inferiores, com uma regra milimetrada e com o paciente em abertura bucal mxima. A abertura considerada restrita quando se tem 35 mm ou menos para os homens e 30 mm ou menos para mulheres. Estes valores permitem diferenas a depender da estatura fsica, ou sobreposio vertical dos dentes anteriores. Para confiabilidade adicional, o examinador poder medir a diferena entre as cristas alveolares. Por extrapolao da distncia interincisal, estabeleceu-se como medida entre as cristas alveolares limites em 39 mm ou menos para os homens e 34 mm ou menos para mulheres. A abertura livre de dor envolve esforo da mandbula numa direo inferior para a maior extenso possvel sem relato de dor. Uma sensao de presso facial ou tenso pelo paciente poder ser excluda do registro. A presena de dor poderia ser considerada anormal. Significado: O monitoramento do alcance do movimento prov controle sobre o estado de dor e de mobilidade mandibular causados por problemas na articulao ou problemas musculares. O progresso do paciente pode ser avaliado pela comparao entre as medidas iniciais e as medidas feitas durante o curso do tratamento. A restrio do movimento ou hipomobilidade podem representar tanto desordens da articulao quanto musculares. Um movimento excessivo ou hipermobilidade, normalmente, representa luxao da articulao relacionada instabilidade da juno capsular e relao disco-cndilo. A hipermobilidade pode ser considerada normal, a menos que haja uma histria de travamento da articulao na posio de abertura ou se houver dor ou desconforto que venham a impedir funo normal durante abertura acentuada. A extenso do movimento passivo ou extenso da abertura passiva determinada quando o examinador empurra suavemente a mandbula do paciente em direo inferior, estando a musculatura relaxada. A extenso desse movimento positiva se a abertura 37 mm ou menos para os homens e 32 mm ou menos para mulheres. Mensuraes feitas entre as cristas alveolares so positivas se resultam em 41 mm ou menos para os homens e 36 mm ou menos para mulheres. Se a extenso de movimento ativo dolorosa e a extenso de movimento passivo no o , o problema provavelmente est relacionado com a musculatura. Um aumento na abertura ou sensao de elasticidade detectada pelo

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    examinador sugere uma restrio muscular. Uma sensao de dureza sugere adeso, artrose ou possivelmente uma contratura. O desvio lateral pode ser medido na linha mdia quando o paciente abre completamente a boca e em seguida oclui os dentes. Se o desvio for maior que 2 mm, deve ser considerado positivo. A ausncia de desvio pode ser considerada normal. O desvio unilateral indica uma inabilidade para transladar a cabea ou cndilo corretamente do lado de restrio. A sensibilidade reduzida palpao sugere uma desordem de disco articular ou adeso. Um desvio repetido quando da abertura, que esteja presente por muitos anos e que no esteja associado a outros sintomas, pode ser considerado como compensatrio e clinicamente normal. A ATM deve ser cuidadosamente examinada nas posies de abertura, fechamento, bem como nos movimentos de lateralidade. O aspecto lateral de cada articulao e cpsula so localizados por uma leve palpao anterior para o meato auditivo externo, enquanto o paciente abre e fecha a boca. A presso aplicada, bi-manualmente com o dedo indicador tocando ao longo dos plos laterais das cabeas ou cndilos. Semelhante presso aplicada superfcie superior ao longo da fossa, sendo o dedo deslocado na direo da orelha para palpar a cpsula posterior. A cabea ou cndilo examinado, na medida em que se move para frente e para trs. Uma vez localizada, o paciente fecha a boca e qualquer dor anotada. O paciente ento solicitado a abrir a boca novamente, e a depresso posterior da cabea do processo articular da mandbula resultante vem a ser ento palpada. Este o aspecto pstero-lateral da cabea ou cndilo e do tecido retrodiscal. O examinador, ento, coloca um dedo em cada meato auditivo externo e palpa anteriormente, enquanto o paciente fecha a boca, qualquer dor dever ser anotada. No havendo sensibilidade associada aos msculos mastigatrios, a sensibilidade na articulao poder significar um processo inflamatrio. Uma avaliao deveria ser realizada para detectar edemas ou alteraes na temperatura, que possam comprovar o diagnstico de uma patologia verdadeira da articulao. O paciente solicitado a mover a mandbula at onde possvel em uma direo anterior. O movimento antero-posterior medido quando o paciente desloca a mandbula da posio de intercuspidao para protruso mxima. A medida feita do diastema entre a superfcie labial dos incisivos superiores, ao diastema entre a superfcie labial dos incisivos inferiores. A menos que os incisivos estejam em topo na posio de intercuspidao, a medida considerada positiva se for inferior a 7 mm. A presena de dor deve ser averiguada, sendo que o paciente instrudo a movimentar a mandbula at onde for possvel, esquerda e direita. Os movimentos de lateralidade envolvem movimentos para cada um dos lados. Esta medida feita do diastema entre os incisivos central superiores ao diastema entre os incisivos centrais inferiores, quando o paciente desloca a mandbula completamente para a direita e para a esquerda. Se os diastemas j diferem na posio de intercuspidao, anotado o valor o qual em seguida, deve ser descontado na medida final. Esta medida poder ser considerada positiva quando inferior a 7 mm para cada lado. Este movimento horizontal deve ser simtrico para ser considerado normal, bem como deve ser verificada a presena de dor. Sons na articulao so avaliados atravs da palpao, auscultao, alm de perguntar sobre eles para o paciente. O paciente solicitado a abrir a boca ao mximo, deslocando a mandbula de um lado a outro at o limite mximo possvel. Para ser considerado positivo, os sons devem ser audveis ao paciente e ao examinador, e o movimento descoordenado do disco dever ser palpvel pelo

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    examinador. Este movimento do disco articular determinado pela palpao sobre a cpsula articular durante movimentos irrestritos de abertura e fechamento. Se houver dvida, dever ser realizada a palpao adicional, com a insero de um dedo no meato acstico do paciente. Um teste adicional poder ser realizado, solicitando-se ao paciente para mastigar goma de mascar ou cera. A localizao dos sons relacionada com a posio da mandbula durante os respectivos movimentos. Os sons da articulao so classificados como cliques, crepitaes e estalidos. O clique um breve barulho que ocorre em alguns pontos durante a abertura, fechamento ou lateralidade. Para o clique ser considerado como recproco, o rudo deve ser reproduzvel em abertura e fechamento, a partir de intercuspidao mxima e estendendo para abertura total. Os cliques reproduzveis podem existir exclusivamente durante abertura, lateralidade, ou fechamento sendo que alguns no so reproduzveis. A crepitao leve um som de rangido perceptvel fracamente, sugestivo de contato moderado de osso com osso. A crepitao grosseira um som de rangido fortemente percebido, sugestivo de contato brutal de osso com osso. O estalido um som alto detectado durante o movimento de abertura, audvel pelo examinador sem a ajuda de um estetoscpio. Os sons normalmente indicam desordens de disco articular. A crepitao implica em degenerao do disco, significando normalmente uma osteoartrose. Mltiplos cliques durante abertura indicam perfurao do disco ou alteraes na forma da articulao. Os cliques recprocos significam que o disco est deslocado anteriormente, especialmente se os deslocamentos da mandbula ocorrerem prximos do fechamento. Os cliques associados com dor mastigao ou travamento intermitente so os mais incmodos. Estes cliques e crepitaes leves devem ser considerados anormais, a menos que no venham a mostrar nenhuma mudana em caractersticas por pelo menos 5 anos e no incomodem o paciente ou interfiram com a funo. O exame dos msculos mastigatrios e cervicais muito importante, no existindo uma seqncia ideal para a palpao muscular, contudo o examinador deve adotar uma ordem particular e segui-la rotineiramente, sendo que esta atitude evitar que partes do exame sejam omitidas. A tcnica recomendada a palpao simultnea dos lados direito e esquerdo, usando leve presso, aplicada bimanualmente. Pergunta-se ao paciente: - "H qualquer diferena entre os dois lados?" Se a resposta sim, pergunta-se: - Doe ou somente um incmodo?" O grau de severidade graduado em 0 (nenhuma dor), 1 (dor branda), 2 (dor moderada), ou 3 (dor severa), baseado nas respostas do paciente. O msculo temporal localiza-se ao longo e ao lado da cabea, originando-se ao longo da linha superior do osso temporal, estando inserido no processo coronide, podendo ser elevado, pedindo-se ao paciente para apertar os dentes. Este msculo pode ser dividido em trs pores: anterior, mdia e posterior. Suas fibras anteriores so palpadas da mesma forma como elas se originam, na superfcie lateral do crnio, inserindo-se no processo coronide e na borda anterior do ramo da mandbula. As fibras mdias e posteriores so palpadas pedindo-se para o paciente fechar os dentes e deslocar mandbula para trs. Em seguida, cada arco zigomtico palpado ao longo de seu aspecto lateral. O examinador dever

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    investigar qualquer anormalidade, como uma fratura antiga, que possa vir a interferir nos movimentos mandibulares. O msculo masseter palpado desde sua origem, na poro inferior e lateral do arco zigomtico, at a sua insero na borda inferior do ngulo da mandbula. Este msculo tem uma poro superficial e outra profunda, sendo que a poro superior encontra-se mais anteriormente, podendo ser palpada extrabucalmente contra o ramo da mandbula. Esta manobra facilmente conseguida, pedindo-se ao paciente para apertar os dentes. A poro profunda encontra-se posteriormente, sendo palpada numa depresso aproximadamente 10 mm anterior ao tragus. O msculo digstrico formado por dois ventres, o anterior e o posterior. Este msculo insere-se na incisura mastide, sendo unido ao osso hiide por uma envoltura de tendes. A regio do digstrico palpada apertando-se um dedo para cima, paralelamente ao ramo da mandbula. Sua poro anterior pode ser examinada na sua origem, na superfcie lingual inferior, ou regio anterior da mandbula, prximo linha mdia. A poro posterior que se origina na incisura mastide, medialmente ao processo mastide, pode ser examinada pela palpao da rea entre o processo mastide e o ngulo da mandbula. A insero do msculo pterigodeo medial, perto do ngulo inferior da mandbula permite palpao extrabucal, com um dedo colocado abaixo do ngulo, sendo empurrado ligeiramente para cima e medialmente. A palpao intrabucal simultnea feita, colocando-se outro dedo na fossa retromiloiodea no mesmo lado. Na palpao do tendo do temporal, o paciente solicitado a abrir a boca, sendo o dedo indicador empurrado pstero-superiorrmente no vestbulo superior lateral para a tuberosidade maxilar. Este dedo movimentado ao longo do processo coronide. Na palpao do msculo pterigodeo lateral, o dedo indicador colocado no vestbulo superior num ngulo de 45 com o plano sagital. Este dedo movimentado distalmente para a tuberosidade, sendo que uma leve presso aplicada numa direo descendente e medial lngua. Devido sua localizao anatmica, o msculo pterigodeo medial no prontamente acessvel, sendo muito difcil sua palpao integral. Intrabucalmente, uma tentativa poder ser feita para palpar o corpo deste msculo pela presso contra a poro medial do ramo da mandbula, contudo esta tcnica traz tona um reflexo de restrio abertura bucal, que possivelmente vem a mascarar a resposta do paciente. Uma tentativa extrabucal, tambm, poder ser efetuada pela palpao da insero do msculo na superfcie mediana do ngulo da mandbula. Os pterigodeos laterais superior e inferior, apesar de mais acessveis que o medial, no podem ser palpados, sendo sugeridos testes funcionais para sua avaliao. Os msculos esternocleidomastoideos, quando examinados para pesquisa de sensibilidade ou dor, este exame deve ser efetuado simultaneamente, sendo usada palpao por pinamento ao longo de toda a sua extenso, a partir da dupla insero, no esterno e na clavcula, ao longo do seu curso para cima e, posteriormente, para sua insero no processo mastide. Este msculo localizado facilmente, colocando-o em estiramento pela solicitao ao paciente para que gire sua cabea para o lado oposto. Se houver qualquer suspeita de pontos de gatilho, cada msculo dever ser examinado separadamente. A regio cervical posterior palpada bimanualmente, em cada um dos lados da linha mdia. O examinador inicia na base do crnio palpando em direo

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    inferior para a stima vrtebra cervical. A sensibilidade na rea cervical evidente, especialmente em pacientes com postura do pescoo para frente. O msculo trapzio examinado a partir de sua origem no processo acromial, at sua insero na linha mdia da espinha para a base do crnio, sendo palpado sem dificuldade ao longo do seu aspecto superior. O trapzio talvez seja a localizao comum de pontos de gatilho e, freqentemente, possibilita a dor para a base do crnio e regio temporal. O paciente com postura do pescoo para frente, freqentemente tem sensibilidade neste msculo, do mesmo modo que o anterior. O msculo miloiodeo forma o assoalho da boca, tendo origem na face lingual da mandbula e inserindo-se no osso hiide. Ele palpado, colocando-se um dedo intrabucalmente e outro extrabucalmente. O grupo de msculos supraiodeos est constitudo pelos msculos: miloiodeo, geniodeo e digstrico, originando-se a partir da face lingual da mandbula. Inclinando a cabea para trs, com a mandbula fechada, estes msculos ficam estirados, possibilitando seu exame, atravs de uma leve presso, a partir do osso hiide para a base inferior da mandbula. Os msculos infraiodeos so representados pelos msculos omoiodeo, esternoiodeo, esternotirodeo e o tiroiodeo, podendo ser examinados pela palpao quando a cabea est extendida e a boca fechada. A presena de numerosos msculos sensveis pode ser usada para reforar o diagnstico de uma dor miofascial exclusiva, de uma verdadeira dor da articulao ou ainda, para confirmar um diagnstico de desordens relacionadas articulao e aos msculos, simultaneamente. Apesar de testes de resistncia muscular no poderem substituir os testes de palpao muscular, ainda assim so freqentemente teis para a localizao da dor, devendo ser realizados quando necessrio. Resistncia na abertura: O examinador coloca a palma de uma das mos sobre o queixo do paciente e, a outra se apia no occipital. O paciente ento abre a boca contra esta resistncia sendo averiguadas as reas de dor ou de sensibilidade. Este teste ativa o ventre inferior do msculo pterigodeo lateral. Resistncia no fechamento: O paciente instrudo para abrir a boca aproximadamente 30 mm e o examinador coloca dois dedos na borda incisal dos dentes anteriores inferiores, enquanto sua outra mo estabiliza a fronte. O paciente instrudo para fechar a boca contra esta resistncia e apontar para qualquer rea de dor ou de sensibilidade. Este teste vem a ativar os msculos temporal, masseter e pterigodeo medial. Resistncia no movimento de lateralidade: O examinador coloca uma de suas mos contra o lado da mandbula, enquanto que a outra suporta a rea temporal contralateral. O paciente instrudo para movimentar a mandbula lateralmente contra esta resistncia. Este teste possibilita a ativao dos msculos pterigodeos lateral e medial do lado contralateral. Resistncia na protruso: A palma de uma das mos do examinador colocada de encontro ao mento, enquanto a outra sustenta o occipital. O paciente solicitado a protruir a mandbula contra esta resistncia. Este teste ativa o msculo pterigodeo lateral. Resistncia na retruso:

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    O examinador coloca dois dedos por trs dos dentes anteriores inferiores, enquanto a mandbula do paciente estiver protruda. O paciente ento instrudo a retruir a mandbula. Este teste ativa as fibras posteriores do msculo temporal. A colocao da mandbula sob uma carga pode ajudar a decidir se a origem da queixa do paciente muscular ou articular. Estas provas no so recomendadas para propsitos de avaliao rotineira. Nos testes de resistncia, o paciente solicitado para abrir a boca na largura de um dedo indicador. O examinador apia a cabea do paciente com uma de suas mos, tracionando a mandbula inferiormente com a outra, sendo o paciente instrudo para resistir ao deslocamento. Se ocorrer sintomatologia dolorosa no local da queixa inicial, uma resposta positiva registrada. Queixas relacionadas com a resistncia, provavelmente venham a envolver os msculos responsveis pela abertura da mandbula, se nenhum movimento ocorre na articulao. Este teste tem menor valor para a interpretao de dor referida. Para testar os msculos mastigatrios e as ATMs sob carga, um aparelho pode ser colocado entre os dentes molares, no lado sintomtico, sendo o paciente instrudo para fechar firmemente seus dentes contra ele. Esta ao poder produzir dor nos msculos elevadores da mandbula e, se essa dor for devidamente aliviada, o msculo pterigodeo lateral poder estar envolvido. Para testar especificamente as ATMs, o fechamento dos dentes contra esse mesmo aparelho, no lado assintomtico, poder agravar a dor no lado contralateral. Significado: Para diferenciar a dor articular da dor muscular, este teste de carga dever ser complementado com achados de sensibilidade palpao e com o relato do paciente do local da dor. Em testes de funo de fechamento-apertamento, indivduos com o mecanismo de mandbula saudvel deveriam ser capazes de fechar os dentes para uma posio estvel da mandbula. Para este teste, o paciente instrudo para apertar os dentes fortemente durante 60 segundos. Apertando seus dentes em intercuspidao mxima, poder provocar fadiga ou contrao dolorosa dos msculos elevadores sintomticos. Para testar a funo do msculo masseter, o paciente solicitado para fechar os dentes contra depressores de lngua colocados bilateralmente entre os molares, sendo que essa presso poder vir a melhorar essa dor. Estes testes podero ajudar no diagnstico de dor dos msculos elevadores, sendo os achados comparados com os dados de palpao e a identificao do paciente do local doloroso, para ser confirmado o diagnstico. Nenhuma relao definitiva foi estabelecida entre a ocluso e sintomas de desordens temporomandibulares. A lgica dita de que os pacientes deveriam ter uma posio estvel da mandbula em mxima intercuspidao, alm de estarem livres de maiores interferncias cuspdeas durante movimentos excursivos da mandbula. Tambm desgastes e fraturas dentais deveriam ser avaliados para determinar o efeito na estabilidade oclusal. Esta informao registrada nos achados de forma oclusal. Os dentes devero ser checados para estabilidade de contatos em mxima intercuspidao, sendo esta estabilidade checada com fita de registro oclusal ou com papel fino para articulao. As interferncias grosseiras so identificadas

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    com as tiras ou com papel, e se forem encontrados desvios mandibulares significativos, durante abertura ou fechamento ou durante movimentos excursivos, eles devero ser devidamente registrados. Desgaste dental excessivo, como indicado por esmalte adelgaado ou fissurado nos dentes anteriores e facetas de desgaste (em forma de xcara ou taa) nos molares, deve ser registrado. O deslizamento ou movimento entre posio de contato retruda e posio de contato intercuspdea imperceptvel na maioria das denties. Se este movimento for maior que 2 mm nas direes lateral, antero-posterior e nfero-superior, o achado poder ser importante o suficiente para ser registrado. O exame da ocluso pode prover elucidao em certas queixas. Fraturas reincidentes de dentes e bruxismo so refletivas da sade geral do sistema mastigatrio. Alm disso, hbitos parafuncionais contribuem para deteriorao da dentio, podendo comprometer a funo dos msculos mastigatrios e das ATMs. Ocasionalmente, o clnico poder encontrar alguma dificuldade para relacionar a dor com estruturas anatmicas especficas, ou ainda poder desejar confirmar uma suspeita clnica. A suspeitada fonte da dor poder ser anestesiada, sendo o efeito da dor avaliado. Os locais escolhidos so aqueles tipicamente menos acessveis para exame direto, como o msculo pterigodeo lateral, sendo que somente anestsicos que no contenham epinefrina podero ser administrados. Ocasionalmente, a ATM suspeita de ser a fonte de dor de ouvido, cefalia temporal ou ainda de dor na mandbula. Para serem avaliados estes problemas, o bloqueio do nervo auriculotemporal poder ser realizado, usando-se anestsicos locais. A articulao inervada pelo auriculotemporal, bem como pelo ramo masseterino da diviso maxilar do nervo trigmeo. Para esta tcnica anestsica, a cabea do processo articular da mandbula localizada atravs da palpao e uma agulha longa assim inserida posterior e superiormente a ele, avanando at tocar a cabea do processo articular da mandbula. Aps esta introduo, a agulha ser ento retrada delicadamente enquanto a soluo anestsica depositada. A injeo geralmente suficiente para anestesiar a regio eliminando a dor originada a partir da cpsula e dos outros tecidos moles da articulao. Se este procedimento no for suficiente, uma pequena quantidade adicional de anestsico dever ser infiltrada exatamente na regio anterior da cabea do processo articular da mandbula. A abolio da dor confirmar o diagnstico preventivo de processo degenerativo na articulao. Os msculos so palpados e os pontos de gatilho miofaciais localizados. Depois de realizada a anti-sepsia a agulha inserida, atravs do ponto de gatilho, para alcanar todas as camadas dos msculos, aps aspirao prvia, em cada plano tecidual, a soluo anestsica injetada lentamente e a agulha, em seguida, removida cuidadosamente. A injeo local poder aliviar a dor a partir de grupos especficos de msculos, contudo, injeo repetida em diferentes grupos musculares injustificada. Reao inflamatria aguda e necrose muscular ocorrero aps a injeo e a regenerao do local requerendo 45 dias de acompanhamento. Poder, tambm, resultar num processo de sensibilidade persistente. Esto surgindo critrios de prtica clnica que venham a envolver novas responsabilidades para o cirurgio-dentista na preveno e tratamento das disfunes da ATM. Em particular, o cirurgio-dentista est diante de achados predominantes, tais como cliques, fadiga muscular e dores funcionais ps-

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    operatrias, sendo que a maioria destas ocorrncias, no representa problemas na prtica odontolgica, desde que detectados precocemente e quando tratados por medidas conservadoras.

    4. DIAGNSTICO POR IMAGEM As imagens so um poderoso recurso no diagnstico das diversas patologias presentes na rea odontolgica, incluindo aquelas relacionadas s disfunes da ATM, contribuindo substancialmente para a determinao da conduta teraputica a ser instituda. Cuidados devero ser tomados para que no se incorra no erro comum de supervalorizar os resultados obtidos num desses exames (BROWNE; EDMONDSON; ROUT, 1995). Deve sempre ser ressaltada que uma acurada conversa com o paciente, um bom levantamento da histria do caso, um completo exame clnico, alm do uso da imagem adequada quando apropriada, devero habilitar o profissional a alcanar um diagnstico provvel (LASKIN, 1998). S depois de completado o levantamento da histria e o exame clnico, o profissional dever estabelecer qual imagem ir indicar para a anlise da ATM, sendo que as indicaes podero ser (KAPLAN; ASSAEL, 1991): 1. Para confirmar uma suspeita de patologia. 2. Para identificar o estgio de uma doena. 3. Para avaliar os resultados do tratamento proposto. 4. Para ajudar na avaliao da extenso do deslocamento da articulao. A ltima dcada tem assistido a uma considervel mudana na investigao e no tratamento da disfuno da ATM. Do mesmo modo, a tecnologia das imagens tem se desenvolvido rapidamente, com novas tcnicas tenderem a se adicionarem a uma lista das investigaes de rotina, ao invs de representarem um aprimoramento das antigas tcnicas. essencial, portanto, que um objetivo claro seja definido e que cada teste seja precedido por alternativas de planos de tratamento para todos os resultados possveis. Deste modo, investigaes adicionais desnecessrias e, potencialmente at mesmo perigosas, poderiam ser evitadas. Exames clnicos e radiogrficos em pacientes demonstraram que existe uma relao entre a dor e a disfuno articular, com mudanas visveis, radiograficamente da ATM. A dor e a disfuno foram relacionadas ao deslocamento do disco articular e a mudanas estruturais nos tecidos duros. A maior dificuldade encontrada na anlise das imagens radiogrficas para a ATM foi exatamente sobre a exposio de estruturas anatmicas que obscurecem a visualizao da articulao. O exame radiogrfico da ATM naturalmente mostra melhor a informao sobre as suas mudanas. Mas alguns exames podero fornecer outras informaes sobre o estado dos msculos, alm da anatomia funcional da dentio, assim como sobre o estresse biomecnico no sistema estomatogntico como um todo. Entre todas as doenas que podem afetar a ATM em si, poucas so aquelas em que as mudanas so de tal carter para serem diagnosticadas, apenas atravs do exame radiogrfico. Deve ser mencionado, tambm, que a ausncia de alteraes radiograficamente visveis, no exclui os problemas na articulao. A indicao para o uso dos exames radiogrficos nos pacientes dever obedecer as seguintes situaes:

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    1. Uma doena sistmica capaz de afetar a ATM, como a artrite reumatide. 2. Expanso e outras deformaes na regio de ATM. 3. Dor continua intensa ao movimento e sensibilidade palpao. 4. Inflexibilidade da articulao, com diminuio do movimento; crepitao, sugestiva de artrose. 5. Trauma agudo com suspeita de fratura ou dano aos tecidos moles. 6. Assimetria facial ou suspeita da existncia de outro tipo de posio anormal da mandbula devido a alguma doena da articulao. 7. Anatomia funcional da dentio no usual onde se presume ter um efeito desfavorvel na relao entre os componentes da articulao. As tcnicas radiogrficas para a visualizao da parte ssea da ATM incluem as radiografias de rotina, tomografia, tomografias computadorizada (CT) e radiografia panormica, entre outros exames. Para a observao dos tecidos moles, artrografia e ressonncia magntica so tambm, tcnicas de escolha. No h uma tcnica ideal para a observao da ATM, sendo que nos mtodos de rotina, praticamente, apenas os tecidos duros podero ser observados. Mudanas nesses mtodos podero, entretanto, tambm incluir os tecidos moles. Certas informaes sobre os tecidos moles, particularmente a espessura do disco articular e das camadas de tecidos moles articulares, podero ser obtidas pelo estudo das relaes entre as partes mineralizadas da cabea ou cndilo e do componente sseo temporal, respectivamente em diferentes posies mandibulares. Uma observao mais aprofundada da condio dos tecidos moles poder ser obtida por artrografia ou tomografia computadorizada. A escolha de uma tcnica em particular determinada pela natureza da suposta patologia e pela disponibilidade de recursos e tcnicos