semiologia de la insuficiencia cardiaca
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INSUFICIENCIA CARDIACA
DR. OSCAR PABLO TORO V.MEDICINA INTERNA
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DEFINICION• “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso."
• E. Braunwald.
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DEFINICION• La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
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DEFINICION FISIOPATOLOGICA• 1. Proceso Fisiopatológico en el cual
el corazón no puede bombear sangre en magnitud con los requerimientos metabólicos del organismo.
• 2. Conjunto de síntomas y signos debido a la congestión pulmonar y/o sistémica de origen cardíaco.
• 3. Síndrome Clínico basado en una estructura y una función anormal del corazón. Disnea, fatiga o retención de líquidos.
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DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ACTUALES• I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o
durante el ejercicio), y• II. Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda),
• III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.
Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.• Guidelines for the diagnosis and treatment of
Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
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FISIOPATOLOGÍA DE LA IC
Existen 4 factores esenciales que determinan el rendimiento del corazón, cualquier mecanismo que altere alguno de esos factores, alterará el rendimiento del corazón (=VM o gasto cardíaco) :• 1.-PRECARGA:Efecto que produce sobre la pared
miocárdica la sangre que llega al ventrículo en sístole (retorno venoso + contracción auricular)
• 2.-POSCARGA: o resistencia al flujo de salida (conjunto de fuerzas que se oponen a la expulsión de sangre por el corazón)
• 3.-CONTRACTILIDAD: o estado inotrópico, la fuerza de contracción del músculo cardíaco.
• 4.-FRECUENCIA CARDÍACA: el corazón es capaz de variar el nº de latidos/s, forma más rápida y usual de Ý VM
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Remodelación miocárdica Remodelación miocárdica INSUFICIENCIA CARDIACA
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MECANISMOS COMPENSADORES DE LA INSUFICIENCIA VENTRICUAL• Se ponen en marcha para combatir el exceso de
presión en la IC y mantener el volumen minuto .Son:
1.TAQUICARDIA
• Aumento de la actividad simpática como respuesta inmediata a la disminución del Volumen Minuto
• Importante recordar que existe un límite funcional para aumentos de la frecuencia cardiaca: frecuencias superiores a 120 lpm , producen un aumento del trabajo cardíaco y una dificultad para el llenado adecuado del ventrículo.
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2.-HIPERTROFIA•Situaciones que aumenten la poscarga, para lo que el músculo aumenta su capacidad contráctil.
•Termina hipertrofiándose.
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3.DILATACIÓN• Aumentos de precarga; el músculo se dilata para ser capaz de recibir mayor cantidad de sangre.
• A la larga, el músculo afina tanto su pared, y pierde capacidad inotrópica.
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MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia
deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua
volumen intravascular con GC y PA
estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica
Vasoconstriccíón periférica
retorno venoso, PA
estrés parietal, congestión pulmonar
frecuencia cardiaca
GC MVO2
contractilidad GC MVO2Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
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MECANISMOS DE COMPENSACIÓNMecanism
oEfecto beneficioso Consecuencia
deletérea
Largo plazo
Hipertrofia miocárdica
generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal
Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energía fibrosis
Dilatación de cámaras
volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
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CLASIFICACION
CLASIFICACION DIDACTICA:• 1.-IC Derecha: presiones en la
AD mayor a 6 mmHg• 2.-IC Izquierda: presiones en AI
mayor 12 mmHg• 3.-IC global, mixta o
congestiva: ambas características.
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CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Podríamos clasificarla atendiendo a distintos puntos de vista, nos centraremos en :
1.-Según forma de presentación• Aguda• Crónica
2.-Según etiología• -Endocardio: miocardiopatía restrictiva.• -Miocardio:• Enfermedad coronaria• Miocardiopatía hipertróf. o dilatada• Miocarditis
• -Pericardio: derrame, pericarditis constrict.• -Valvulopatías• -Cortocircuitos• -Funcionales: Arritmias• -Extracardíacas: T.E.P, aneurismas, F A
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CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DerechaRetrógrada
IzquierdaAnterógrada
Aguda Crónica
Alto gasto Bajo gasto
Congestiva
Diastólica Sistólica
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Clasificación funcional New York Heart Association• Clase I. La actividad física
acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).
• Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.
• Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.
• Clase IV. Síntomas en reposo.
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EPIDEMIOLOGIA.
PANORAMA EN U.S.A
• Prevalencia: aprox. 5 millones de personas• Incidencia: ~ 500 000/año• Consultas médicas: 12 a 15 millones/año• Días hospital: 6.5 millones/año• Hospitalizaciones: ~ 900 000/año• Costo anual: $ 27.9 billones
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EPIDEMIOLOGÍA
• En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes).
• Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.
• El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. • La mitad de los pacientes con un diagnóstico de
insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
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ESTUDIO FRAMINGHAM
MORTALIDAD• 62 % en hombres a los 5 años• 42% en mujeres a los 5 años• 75% después de 9 años del inicio
clínicoMUERTE SÚBITA• 25% en hombres, 13% en mujeres
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Factores de riesgo• Hipertrofia ventricular izquierda• Envejecimiento• Enfermedad coronaria• Hipertensión arterial• Diabetes Mellitus• Obesidad • Fumado
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ETIOLOGÍA• Sobrecarga de volumen• Sobrecarga de presión• Pérdida de miocardio• Disminución en la contractilidad
• Restricción al llenado
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ETIOLOGIA• La enfermedad coronaria, la
hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental.
• Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética.
• La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.
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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
1.-Primarias: el aumento de la presión tiene su origen en las aurículas• En la A.I: un cuadro de estenosis
Mitral.• En la A.D: un cuadro de estenosis
Tricuspídea.
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ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
2.-Secundarias: al aumento de la presión en los ventrículos
a)Fallo en Sístole: debidas a:
• -Sobrecarga de Presión: estenosis aórtica, el ms está sano pero hay un orificio que dificulta la salida de sangre.
• -Sobrecarga de Ventrículo: insuficiencia aórtica, la Presión de salida es elevada pero la válvula permite reflujo de sangre y aumento del volumen ventricular.
• -Fallo en el miocardio: ms enfermo, por ej IAM , en la que la zona infartada se comporta como una membrana que no ejerce ninguna función contráctil.
b)Fallo en diástole: el ventrículo no puede realizar una diástole completa, pericarditis constrictivas
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA• Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.
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Manifestaciones
clínicas:• Signos y Síntomas
Clínicos
• Estudios
Complementarios
• Diagnostico y
Clasificación
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Los síntomas clásicos son: • Dolor en hipocondrio
derecho y • Disnea de grado III o IV. Al examen físico se observa:• Ingurgitación yugular , • Hepatomegalia,
generalmente dolorosa, con o sin ictericia,
• Edema periférico• Puede presentarse ascitis.
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN
SINTOMAS RETROGRADOS• HEPATOMEGALIA• EDEMAS• INGURG. YUGULAR
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Signos de aumento de la presión en el territorio de la cava inferior• 1.-Hepatomegalia• 2.-Esplenomegalia• 3.-Edemas:
• MMII (maleolares)• Escrotos…. • Ascitis.
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INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Signos de aumento de la presión en los territorios de la cava superior• 1.-Reflujo
hepatoyugular• 2.-Derrame pleural• 3.-Derrame pericárdico
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INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Los síntomas más característicos son:• Disnea paroxística nocturna, • Ortopnea y• Tos.
Al examen físico:
• Taquicardia, • R3 y/o R4, • Pulso alternante, • Estertores inspiratorios de
predominio en las bases. • Algunas veces se auscultan
sibilancias.
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INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
SINTOMAS ANTERÓGRADOS• OLIGURIA• LETARGIA• CONFUSIÓN
SINTOMAS RETROGRADOS• TOS• DISNEA• E.A.P
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
SÍNTOMAS Y SIGNOS• Disnea (de reposo o esfuerzo)• Disnea paroxística nocturna• Malestar abdominal o epigástrico• Ritmo de galope• Náuseas o anorexia• Edema podálico• Trastornos del sueño (ansiedad)• Ortopnea• Crépitos pulmonares y sibilancias.• Tos• Ascitis• Aumento de peso
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SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
CongestiónPulmonar
Disnea en EjercicioOrtopneaDisnea paroxística nocturna
CongestiónVenosa Sistémica
Edema periféricoAscitisDolor abdominal y nauseas
Bajo GastoCardíaco
CansancioDisminución de la tolerancia al ejercicioCambios mentales confusiónDisfunción renal
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Manifestaciones Clínicas Insuficiencia CardiacaManifestaciones Clínicas Insuficiencia Cardiaca
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Congestión PulmonarCongestión Pulmonar
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
INSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO• Fatiga fácil• Náuseas o anorexia• Pérdida de peso inexplicada• Trastornos de la concentración o la memoria• Alteraciones del sueño• Desnutrición• Tolerancia disminuida al ejercicio• Pérdida de masa muscular o debilidad• Oliguria durante el día con nicturia
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
INSUFICIENCIA CARDIACA DE ALTO GASTO• Circulación hipercinética.• Pulso Saltón - Celer.• Manos Calientes.• Pulso Capilar.• Venas antebrazo distendidas.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Focos de máxima auscultación e irradiación.Focos de máxima auscultación e irradiación.
Términos:Apex
B.Esternal D e Ic/espacio Inter-costal
R. SubxifoideaInflow/OutflowOtras áreas de auscultación
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN VENOSA• Ingurgitación yugular (especialmente >
15 cm de H2O)• Signo de Kussmaul (ausencia de colapso
inspiratorio a nivel de las yugulares)• Ondas v gigantes en el pulso yugular
(insuficiencia tricuspídea severa)• Reflujo abdominoyugular (sobrecarga
de volumen)• Hepatomegalia
INSUFICIENCIA CARDIACA44
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN ARTERIAL• Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,
cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)
• Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)
• Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
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EXAMEN FÍSICO
INSPECCION
PERFUSIÓN PERIFÉRICA• Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin
cianosis leve• Edema:
• Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía
• Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa
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EXAMEN FÍSICO
PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL TÓRAX• Latido apexiano: crecimiento cardiaco• Latido sostenido con 4R, sugiere HVI• Latido paraesternal bajo: HVD• Ruido del cierre pulmonar palpable:
hipertensión pulmonar• Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular• Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
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EXAMEN FÍSICO
AUSCULTACIÓN• Soplos cardiacos: estenosis e
insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral
• Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)
• Ritmo de galope
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISNEA CON O SIN EDEMA• Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva
crónica o intersticial• Enfermedad pulmonar tromboembólica• Cor pulmonale• Hipertensión pulmonar primaria y secundaria• Asma inducida por el ejercicio• Anemia severa• Estenosis mitral• Enfermedad neuromuscular• Pericarditis constrictiva• Causas metabólicas (acidosis)
INSUFICIENCIA CARDIACA49
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EDEMA CON O SIN DISNEA• Síndrome nefrótico• Cirrosis• Insuficiencia venosa• Insuficiencia vascular combinada• Linfedema
INSUFICIENCIA CARDIACA50
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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DIAGNÓSTICO• HISTORIA CLÍNICA • EXPLORACIÓN FÍSICA • HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA • ECG
Rx Tórax: • Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de
Hipertensión venosa pulmonar como son la redistribución vascular, líneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmón aparece el típico infiltrado alveolar difuso bilateral en alas de mariposa.
GASOMETRÍA ARTERIAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO
Medidas generales:• Posición semisentada• Vía venosa • Sondaje vesical• Oxigenoterapia con ventimask al 28-
50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.
INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
Diuréticos.• Furosemida: Ampollas de 20 mg.• Espironolactona: Diurético
ahorrador de potasio, indicada en IC grave.
INSUFICIENCIA CARDIACA
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Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca
Tratamiento farmacológico:
Vasodilatadores.• Nitroglicerina:Diluir 50mg de Nitroglicerina en 500
de SDextrosa a pasar entre 10-20 ml/h variando la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).
• Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución en infusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 min hasta un máximo de 15mg.
• Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilución de la luz
INSUFICIENCIA CARDIACA
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
Inotrópicos.• Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de
la frecuencia en FA rápida. Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía.
• Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal. No en taquiarritmias.
• Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.
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TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:• IECAS: En caso de disminución de la
fracción de eyección por debajo del 40 %.
• ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica.
• Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva retención de líquidos ni exacerbaciones recientes.
• Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricular sistólica severa sintomática
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Gemma De Los Santos Gamarra Insuficiencia Cardíaca
TRATAMIENTO
Fármacos que se deben evitar:- AINEs (excepto AAS tras un IAM) - Antiarrítmicos de la clase I (flecainida,
propafenona…) - Calcio antagonistas - Antidepresivos tricíclicos - Corticoides - Litio
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MUCHAS GRACIAS
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