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Semiologia do Aparelho Osteomuscular

Semiologia 04 e 18/08/2014

Prof. Vitor Last Pintarelli vitorpintarelli@yahoo.com.br

Anamnese

H muitas, muitas, muitas doenas reumticas

Para no se perder, uma anamnese minuciosa obrigatria

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Anamnese

Idade (ex.: artrose x AR juvenil)

Sexo (colagenoses + comuns sexo feminino)

Ocupao e lazer (L.E.R., traumas)

Distribuio articular (monoartrites x poliartrites)

HMF (gota e doenas autoimunes)

Rigidez articular e ao do exerccio: inflamatria ou no inflamatria? (AR x artrose)

Febre e outros sinais e sintomas

Etc, etc, etc...

Os sinais de flogose

Dor

Calor

Rubor

Tumor

Impotncia funcional

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Exame fsico

INSPEO

PALPAO

MOBILIDADE ativa passiva

PADRO DE DISTRIBUIO

ACHADOS EXTRA-

ARTICULARES

Osteoporose

Reabsoro ssea (osteoclastos) supera a formao ssea (osteoblastos): perda da massa ssea sem perda da mineralizao do osso restante

Estrgenos inibem atividade osteoclstica

Atividade osteoblstica decai na 7 dcada

Perda ssea especialmente na coluna, quadril e pelve

Quadro clnico: Inicialmente assintomtica; dores sseas, principalmente dorsais (microfraturas); cifose; dores musculares e ligamentares (para)vertebrais crnicas; fraturas patolgicas;

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Doenas musculares

fraqueza (astenia)

dor muscular

atrofia

pseudo-hipertrofia

contraes involuntrias

Primria ou secundria: desuso

Graduao da Fora Muscular

0 ausncia de contrao muscular

1 contrao perceptvel sem movimento

2 movimento sem a ao da gravidade

3 movimento contra a gravidade mas no contra resistncia

4 movimento contra algum grau de resistncia

5 movimento ou oposio contra a resistncia mxima sem

fadiga (FM normal)

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Astenia nas miopatias

Simtrica

Predomnio proximal (razes)

Marcha anserina

Manobra de Gowers

Principais grupos de miopatias: distrofias musculares

(ex.:Duchenne) e polimiosites.

Miopatias: exames complementares

CPK, aldolase, LDH, TGO, TGP

EMG

Bipsia muscular

DNA leucocitrio (distrofias)

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Miastenia Gravis

So afetados principalmente msculos com funo de sustentao (elevador da plpebra, oculomotores, elevadores do palato mole), mas todos podem ser afetados, inclusive o diafragma (raro)

Dficit indolor e flutuante com o passar das horas, dias ou perodo maior

Ptose, diplopia, aspirao, face inexpressiva, voz anasalada e fraca

Piora com exerccio, infeces, frio/calor excessivos, menstruao e ansiedade

Reflexos tendinosos normais

Miastenia Gravis

Exame: manobras musculares de repetio ou sustentao

(olhar para cima por 1 minuto, flexes, contar at 100, etc)

DGN laboratorial: anticolinestersicos (teste do

edrofnio)/ EMG/ deteco de atc x AchR

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Articulaes

artrite x artralgia

sinais flogsticos

doenas crnicas x agudas

primrias x secundrias

Dor articular

Com ou sem flogose?

nica ou mltiplas?

Quais articulaes?

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Exame Articular

1) Inspeo: deformidades, ndulos, aumentos de volume,

derrames articulares, rubor, limitaes movimentao ativa

2) Palpao: aumentos de volume, derrames articulares,

sensibilidade, crepitaes, temperatura, limitaes

movimentao passiva (i.e, amplitude de movimentos)

3) Amplitude de movimento em graus (geralmente normal e

indolor ou pouco dolorosa nas afeces no articulares, como

tendinites, bursites, etc)

Exame Articular

Observar:

Simetria

Nmero de articulaes envolvidas

Quais as articulaes envolvidas

Presena ou no de inflamao (dor, calor, rubor, tumor, impotncia funcional)

Trofismo muscular

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Valgo e Varo

Inspeo Articular: Exemplos

O valgo no cavalga!

Artrite / artrose tmporo-mandibular

Dor ou dificuldade mastigao, estalido articular, bloqueio, cefalia, artralgia, otalgia, mialgia, entre outros

Etiologia e perpetuao: Bruxismo, AR, artrose, trauma, violinistas, entubao, perda de molares posteriores, etc

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Algumas patologias do ombro

Tendinite do manguito rotador hiperuso (nadadores), AR, degenerao ssea (artrose); mais comum causa de dor no ombro (lateral); dor abduo ativa especialmente entre 60 e 120;

Ruptura do manguito rotador TRAUMA (50% no referem: a, rotura progressiva: AR, artrose); dor e fraqueza em graus e combinaes variveis; manobra da queda do brao: aps abduo de 90 o paciente no consegue deixar o brao descer lentamente at 0o;

Tendinite bicipital pinamento do tendo pelo acrmio; dor regio anterior, geralmente crnica; supinao antebrao x resistncia;

Capsulite adesiva (ombro congelado) dor generalizada e impotncia funcional para quaisquer movimentos ativos e passivos do ombro; etiologia idioptica mas relao com diabetes, depresso, tireoidopatia, TBC, neo pulmonar, doena cardaca, imobilidade, baixo limiar de dor; 3 fases: dor => adeso => recuperao ao longo de aproximadamente 2 anos

Cotovelo

Movimentos normais:

flexo

extenso

pronao

supinao

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Cotovelo de Tenista

(Epicondilite LATERAL)

Cotovelo de golfista (Epicondilite MEDIAL)

BURSITE

Incio gradual de dor e

hipersensibilidade. Agarrar,

levantar e carregar pesos geram dor.

Causa: traumas repetitivos (L.E.R., esportes, pintura, construo civil,

etc)

Idem. Face dorsal do cotovelo. Apoio excessivo ou repetitivo

sobre a articulao; trauma agudo local (queda, trauma direto).

Dor supinao e extenso x resistncia

Dor pronao e flexo x resistncia

Bursa palpvel, frequentemente dolorosa.

(NO AFETAM MOTILIDADE: EXTRA-ARTICULARES)

Mo e punho

extenso / flexo punho abertura / fechamento mo aduo / abduo dedos oposio do polegar

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A. Sndrome do Tnel do Carpo 1. nervo mediano 2. tendes dos msculos flexores 3. artrias 4. ligamento anular do carpo

A sndrome do tnel do carpo comum em pessoas que tm empregos ou hobbies exigindo movimentos de mo repetidos. Trabalhadores de linhas de montagem, esteticistas, digitadores, cozinheiros, msicos, e entusiastas de esportes de raquete so frequentemente afetados. A reteno de lquidos (que muitas vezes acompanha a gravidez), artrite, e um osso quebrado no pulso so outras causas.

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CUIDADO:

Cervicobraquialgias acompanhadas de sinais piramidais e sensitivos de MMII indicam compresso no s de razes como tambm da prpria medula, seja por herniao do disco ou outras causas.

Sndrome do desfiladeiro torcico

compresso do feixe neurovascular dos membros superiores no canal cervicoaxilar, por costela cervical, fraturas/anomalias de 1a costela, hipertrofia do escaleno anterior, etc

Sinais e Sintomas neurolgicos: dor, parestesias (com irradiao do pescoo e ombro para o brao e mo, ppte p/ o quarto e quinto quirodctilos, mas sem respeitar territrio puramente radicular como nas cervicobraquialgias isoladas) fraqueza do MS acometido, extremidades frias, atrofia. Sinais e sintomas vasculares: fenmeno de Raynaud, congesto da mo, alteraes da colorao da pele do membro, dor.

> Predisposio: pintores, mecnicos, soldadores (MMSS acima do nvel da cabea)

Manobra de Adson e outras: reduo do pulso radial

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Sndrome do desfiladeiro torcico:

manobra de Adson

- paciente sentado ou em p. - passivamente girar e estender o ms externamente enquanto se palpa o pulso radial. - o paciente gira e inclina o pescoo para o lado examinado sob inspirao mxima. - positivo se pulso desaparece ou se reduz - alta taxa de falso-positividade: utilidade discutvel... - sopros na axila ou fossa supraclavicular: mais teis.

Quadril

Movimentos: FLEXO / EXTENSO

ADUO / ABDUO

R.INTERNA / R.EXTERNA

Trs articulaes: Coxo-femural (dor virilha, coxa ntero-medial) Sacroilacas (dor lombar) Snfise pubiana

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Cruzado anterior: G.Anterior Cruzado posterior: G. Posterior Meniscos: palpao, McMurray L.Colateral medial: Abduo forada L.Colateral lateral: Aduo forada

Joelho

Tornozelo e p

TORNOZELO: ART. TBIO-TALAR: flexes dorsal e ventral do p

ART. TALOCALCNEA: inverso e everso do p

P

- (calcneo imobilizado): inverso e everso do antep

- Articulaes metatarso-falangianas: flexo/extenso dos artelhos

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Exemplos de patologias comuns do p

Fascete plantar

Podagra

Calosidades/metatarsalgia

Esporo de calcneo

Hlux valgo

P plano

Artrose

Artrite reumatide

Artrose

Doena degenerativa afetando as extremidades articulares sseas e a articulao em si: espessamento sseo com formao de ostefitos, afilamento da cartilagem articular, espessamento da sinvia e cpsula.

Secundariamente atrofia muscular por desuso paulatino e deformidade ssea por mudana na distribuio do peso

Fatores de risco: idade, sexo feminino, obesidade, traumas,

doenas articulares prvias

Edema discreto, dor crnica de intensidade varivel ou mesmo ausente na dependncia da articulao

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Artrite Reumatide

sinovite => panus (hiperplasia sinovial) =>

destruio osso e cartilagem articulares

incio insidioso, evoluo crnica com remisses e recidivas

rigidez articular matinal prolongada pode ser o quadro inicial

fase final: destruio e deformao articulares intensas, anquilose

Artrite Reumatide poliarticular

tendncia simetria

acometimento preferencial mcf, mtf e ifpx mas qualquer articulao perifrica pode ser afetada

ifd geralmente preservadas

tronco: apenas coluna cervical

Mulheres 3x > Homens

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Artrite Reumatide

Bursites e tenossinovites:

STCarpo, roturas tendinosas

Cistos sinoviais

Cisto de Baker

Luxao atlanto-axial

Ndulos reumatides

Manifestaes extraarticulares:

relativamente raras

(vasculite, serosites, miocardite,

mononeurites, etc)

S. de Felty: poliartrite +

esplenomegalia + neutropenia

S.de Sjgren: 20 - 25%

(xeroftalmia e xerostomia)

Laboratrio: nada especfico. Fator Reumatide sozinho NO diagnstico e est presente em inmeras outras doenas.

AR x ARTROSE: algumas diferenas no QC

Mais importante: ambas so crnicas mas a artrose relacionada idade (degenerativa) ou traumatismo articular antigo (neste caso, assimtrica) e no tem crises agudas tpicas

Artrose no apresenta ndulos subcutneos (presentes em ~30% das AR)

Artrose no costuma afetar MCF e afeta menos frequentemente IFP

Artrose afeta tipicamente IFD, geralmente poupadas pela AR Artrose no apresenta manifestaes extra-articulares no

mecnicas

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Entesopatias

so as doenas reumticas que cursam com inflamao das

nteses (insero dos tendes e ligamentos nos ossos)

prottipo: espondilite anquilosante

artrite psoritica, artrites reativas a infeces urinrias ou

intestinais, etc

Espondilite anquilosante

Inflamao crnica e anquilosante afetando principalmente o esqueleto central (dor nas costas)

Incio habitualmente com sacroilete

Dor / rigidez matinal na regio lombo-sacra, com melhora ao movimento (DD: artrose lombo-sacra)

Articulaes perifricas (~20%): ombro, coxo-femoral, joelho e calcanhar

FR quase sempre negativo (espondiloartropatias seronegativas : EA, Reiter, Crohn, RCUI, A. Psoritica)

HLA B27 positivo (90%)

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Espondilite anquilosante

Manifestaes extraarticulares: aortite, irite, distrbios do sistema de conduo cardaco, febrcula, astenia, perda de peso

DD: hrnias disco, Pott, Neo coluna, etc

Manobra de Schober: L5 + 10cm: < 14cm flexo mxima

Rx de sacroilacas: fuso (anquilose) bilateral (Diagnstico radiolgico freqentemente impossvel nos 1os meses)

Rx de coluna: sindesmfitos (metaplasia ossificante dos anis fibrosos) coluna de bambu

HOMENS (jovens) > mulheres !!

Gota

Alterao metablica com hiperuricemia crnica

Obesos

Sexo masculino

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Crise aguda de gota: diagnstico diferencial

Artrite Sptica: tambm aguda e monoarticular, mas em geral mau-estado

geral e febre* (mas nem sempre!);

Geralmente grandes articulaes

Em geral estafiloccica ou gonoccica (hematognicas)

Mais predispostos: drogaditos (drogas EV), IRC (HD), imunodeprimidos, DM

Rara em indivduos saudveis (exceto a gonoccica)

Emergncia mdica: puno imediata suspeita (dgn tardio = perda da articulao)

Gonoccica: pode ser migratria (!) se parainfecciosa e sem QC geral se infecciosa

*: gota aguda tambm pode cursar com febre

Pseudogota:

tambm aguda e monoarticular, devida deposio intra-articular de cristais de clcio (artrite clcica)

Relao com artrose

Idade geralmente avanada e sem HMP de gota

Rx aponta calcificaes intra-articulares

Crise aguda de gota: diagnstico diferencial

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Fibromialgia

Dor sem explicao plausvel em mltiplas localizaes por

mais que 3 meses

Frequente superposio com a Sndrome da Fadiga Crnica

Sono no restaurador

Disfuno cognitiva (memria, raciocnio, concentrao,

motivao)

Depresso

Pode acompanhar AR e colagenoses