SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA UROLÓGICA

Semiologia - definição

Estudo dos sinais e sintomas de uma

doença; semiótica; sintomatologia

Propedêutica : conjunto de indagações orais

e de técnicas de exame físico que serve

como base para orientar investigação com

exames e chegar ao diagnóstico

Urologia

Especial:

Pré-natal,criança,adolescente,adulto,geriátrico

Habilidades: diagnóstico, tratamento clínico e

cirúrgico das doenças do sistema genitourinário.

História completa e exame físico : ``fundamental``

História

Princípio da avaliação do paciente

Permite elucidar o diagnóstico provável

Dificuldades: ansiedade, relação médico-

paciente, uso da línguagem, nível

educacional e cultural

Paciente confortável e captar a sua

confiança

Tempo suficiente ( paciente e médico )

Queixa principal

Sintomas urinários - conhecimento

Permite a procura direta do urologistas como

primeira consulta

Queixa principal – início da formulação do

disgnóstico , porém identifica também outros

problemas

Considerações:duração,severidade,cronicidade,peri

odicidade,grau de deficiência

Dor

Mecanismo: do trato genito-urinário pode ser

severa , associa-se à obstrução ou

inflamação

Inflamação: envolve o parênquima do órgão

( edema e distensão da cápsula – prostatite,

pilonefrite e epididimite )

Mucosa – bexiga e uretra ,mais disconforto

Dor renal

Ângulo costovertebral lateral, lateral ao músculo

sacroespinal e sob a 12a. Costela

Irradiação flanco, umbigo, testículo e lábios vaginais

Renal x retroperitoneal

Constante ( inflamação) X Intermitente (obstrução)

Cólica: obstrução ureteral – intensifica com a

peristalse ureteral e aumento da pressão intrapiélica

renal

Dor renal e Sintomas gastrointestinais

Estímulo reflexo de gânglios celíacos

Proximidades de órgãos

adjacentes(fígado,pâncreas,duodeno,

vesícula e cólon)

Patologias intraperitoneais a diminuição da

movimentação corpórea minimiza a dor

Dor renal = agitação motora

Dor vesical

Distensão ou inflamação da bexiga

Retenção urinária aguda

Retenção urinária crônica – diabéticos e

bexiga neurogênica flácida

Dor suprapúbica intermitente: cistite

Disúria

Micção difícil e por isso , dolorosa

ESTRANGÚRIA : forma extrema de disúria,

dificuldade e dor à micção, acompanhada de

espasmos em intensa cistite

Dor prostática

Secundária à inflamação

Edema e distensão da cápsula prostática

Local: abdome inferior, inguinal,

perineal,lombosacral e/ou retal

Frequentemente associada à sintomas

urinários irritativos

Pode causar retenção urinária aguda

Dor peniana

Flacidez: secundário à inflamação da bexiga

e uretra com reflexo para o meato uretral

externo

Ereção : doença de peyronie , priapismo

Parafimose

Dor Testicular

Edema

Folículo piloso infectado ou cisto sebáceo

Epididimite, torsão

Gangrena de fournier – infecção necrotizante

que origina-se no escroto e pode progredir e

ser fatal

Dor escrotal crônica: hérnia inguinal,

hidrocele, varicocele

Hematúria

Presença de sangue na urina, proveniente

das vias urinárias acima da uretra anterior

Hemouretrorragia ( uretrorragia) – perda de

sangue através do meato uretral externo fora

da micção

Hematúria

Microscópica ( >3hem./campo grande aumento) Macroscópica

Inicial : início da micção, uretro-cérvico-prostática

Final: geralmente de origem vesical

Total : toda a micção, renal ou ureteral

Associada à dor : inflamação ou obstrução do trato

urinário

Hematúria com coágulos

Geralmente pode indicar grau maior de

sangramento

Amorfos ou vermiformes( inferior ou superior

)

Vermiforme = ureter

Macroscópica = ``cistoscopia``

Sintomas do trato urinário inferior

`` prostatismo``- origem não obrigatória

Irritativos e obstrutivos

Frequência miccional

Redução da força do jato urinário

Sintomas irritativos Adulto normal – micção 2 a 8vezes (média 5 ou 6 vezes) , vol. 300ml

Polaciúria:

necessidade imperiosa e freq.

de urinar, ``tamúria``

Disúria : dificuldade e dor

Urgência miccional:

necessidade de urinar impondo

micção urgente

Noctúria: micção noturna

Nictúria:predominância do

volume urinário noturno em

relação ao diurno

Ardor urinário : sensação de

queimadura durante a

passagem de urina pela

uretra

Poliúria

Diurese superior a 2.000 ml

em 24 horas

Sintomas Obstrutivos

Diminuição da força do

jato

Hesitação miccional:

retardo para o início da

micção

Intermitência : ato

involuntário de

interromper e reiniciar

Gotejamento terminal:

Perda após o final da

micção secundário à

resíduo de urina na

uretra bulbar ou

prostática

Retenção urinária

Escore de sintomas prostáticos internacional (I-PSS)1992– AUA

``Escore total``:

Valor de zero a 35

leve: zero a 7

Moderado: 8 a 19

Severo 20 a 35

Zero=nunca 5=sempre

7questões - sintomas

1questão - qualidade de

vida de zero( excelente) a 6

( terrível )

Questões

1. Esvaziamento completo

2. Frequência

3. Intermitência

4. Urgência

5. Jato fraco

6. Forçar o início da micção

7. Noctúria

Incontinência

Perda involuntária de urina

Contínua : fístula ( vésicovaginal,

ureterovaginal) , ureter ectópico

Incontinência por esforço ( tossir, espirrar,

exercícios físicos ) , aumento da pressão

abdominal

Urgência – incontinência miccional

Quando a urgência miccional atinge forma

extrema, associando-se à incontinência

Diferenciar da incontinência de esforço

Incontinência urinária por transbordamento

Iscúria paradoxal

Incontinência paradoxal

Secundária ao quadro de retenção urinária

crônica e avançada com grande volume

residual de urina

Bexiga urinária sempre distendida e nunca

esvazia completamente

Enurese

Micção involuntária e inconsciente que surge

durante o sono de uma criança que

ultrapassou os três anos de vida.

Oligúria

Diminuição da diurese para volume entre

700ml e 300ml em 24 horas

Oligoanúria : diurese abaixo de 300ml em 24

horas

Anúria ( igual a anurese)

Supressão da secreção urinária, ausência de urina na bexiga

Pós-renal: excretora ou obstrutiva ( via excretora )

Pré-renal : secretora ( insuficiência circulatória, desidratação, anóxia )

Renal : secretora. Resulta de lesão do parênquima renal , também consequente de estado de anúria pré renal

Sinais e sintomas

Opsiúria: eliminação maior de urina em jejum do que na digestão

( indica início de hipertensão portal – retardo da absorção intestinal)

Anisúria: alternância de oligúria com poliúria em afecções hepáticas

Pimelúria: presença de gordura na urina;lipúria

Pneumatúria: emissão de gás com urina na micção ( diabetis mellitus ou fístula entre o intestino e bexiga – diverticulite, ca. de colon, doença crohn)

Quilúria: linfa alimentar na urina( comunicação vascular linfático e trato urinário )

Planúria:eliminação de urina por via não uretral

Disfunção sexual

Disfunção erétil ( impotência): inabilidade de

adquirir e manter uma ereção satisfatória

para o adequado relacionamento sexual.

Ereção, libido e ejaculação

Libido: deficiência androgência ( SNC ou

testicular ) , depressão ou outras doenças

associadas

Ejaculação

Fenômeno reflexo, para a expulsão do esperma

através das vias genitais

Polução: ejaculação noturna

Retrógrada: emissão do esperma para a bexiga

Precoce : atual – inabilidade em retardar a

ejaculação o suficiente para a satisfação dos

parceiros ( muito rápida )

Ejaculação ausente ( ``anejaculação``)

Deficiência androgênica( redução secreção próstata

e vasículas seminais)

Denervação simpática ( cirurgias

retroperitoneais)

Agentes farmacológicos ( antagonistas alfa-

adrenérgicos )

Cirurgia do colo vesical e prostática ( ejaculação

retrógrada )

Anorgasmia

Incapacidade de chegar ao orgasmo, no

coito

Geralmente psicogênico

Uso de medicamentos psiquiátricos

Diabéticos com neuropatia periférica

Hematospermia( hemospermia)

Presença de sangue no esperma, emissão de

esperma sanguinolento.

Após período prolongado de abstinência sexual

Processos inflamatórios de próstata e vesículas

seminais

Investigação específica, geralmente de resolução

espontânea

Uretrorréia

Corrimento uretral: uretrite

Sangramento: carcinoma de uretra

Febre

Pielonefrite, prostatite, epididimite

Associado à obstrução urinária pode evoluir

para septicemia e necessitar de tratamento

de urgência

Antecedentes pessoais

Diabetes mellitus- disfunção autonômica, alterações urinárias e de função sexual

Tuberculose: função renal, obstrução ureteral e UTIs

Hipertensão arterial : disfunção sexual e uso de medicamentos

Doenças neurológicas

Anemia falciforme : necrose papilar e priapismo

Antecedentes familiares

Doenças genéticas: renal policística,

esclerose tuberosa, doença de von hippel-

lindau, acidose tubular renal e cistinúria

História familiar : urolitíase

Câncer de próstata: 8 a 10% com história

familiar

Uso de medicamentos

Disfunção erétil: antihipertensivos

Disfunção ejaculatória:

psicotrópicos, bloqueadores alfa adrenérgicos

Priapismo:

antipsicóticos,antidepressivos

Redução da espermatogênese:

quimioterápicos, drogas, antiandrogênicos

Incontinência urinária:

relaxantes musculares, histamina

Retenção urinária:

anticolinérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, antihistamínicos (loratadine)

Insuficiência renal aguda:

antimicrobiano(aminoglicosídeos, quimioterápicos(cisplatina), antinflamatório não hormonal

Cirurgias anteriores

Planejamento cirúrgico

Alterações anatômicas locais

Aderências e fibrose

Tabagismo , uso de álcool e alergias

Tabagismo: risco de câncer urotelial de bexiga , doenças vasculares periféricas e disfunção erétil

Alcoolismo: neuropatia periférica e autonômica, disfunção hepática, redução de testosterona, atrofia testicular e perda de libido

** parar de fumar pré operatório

Ideal = 8semanas ou até 48horas – benefício da função pulmonar e cardiovascular

Alergias : sempre questionar para a prevenção de complicações

Exame físico

Geral :

Nutricional : caquexia – doenças malignas

obesidade – doenças endocrinológicas

Edema de extremidades: cardiopatias ou nefropatias

Linfadenomegalias :

- Supraclavicular ( neo. de próstata e testículo )

-Inguinal ( câncer de pênis ou uretra)

Exame físico - Rins

Retroperitoneal bilateral , difícil palpação

( diafragma e costelas)

Direito mais baixo pelo fígado

Possível palpação do polo inferior em crianças e

mulheres magras na inspiração profunda

Palpação bimanual : deitado o rim é levantado por

pressão de trás para diante e associado com a outra

mão também comprimindo o abdome anterior na

região do flanco

Exame físico - Bexiga

Normal : no adulto não palpável

Bexiga distendida ( 500ml ) : visível em

magros, percussão é melhor do que

palpação para o diagnóstico

Exame bimanual em pacientes anestesiados

: avalia a mobilidade da bexiga e invasão

regional de tumor de bexiga ou massa

pélvica

Exame de Pênis

Fimose , tamanho do pênis em crianças

Meato uretral externo : estenose, fenda

Doenças venéreas ( condiloma )

Corpo cavernoso : doença de peyronie,

curvatura peniana

Tumor de pênis : lesão vegetante ou

ulcerativa

Exame físico - Escroto

Pele : infecção, cisto sebáceo

Hidrocele : transiluminação

Pequisa de hérnia inguinal

Cordão espermático: cistos, varicocele, canal deferente

Testículo: tamanho, consistência ( elástica, superfície lisa,

nodulação, área endurecida)

Epidídimo : posição , consistência, cistos, dor local

Exame do escroto

Exame Digital Retal ( toque retal )

Orientação verbal prévia ( não contrair o esfíncter

retal )

Posições: decúbito dorsal com pernas fletidas e bem

elevada, genupeitoral, decúbito lateral, ortostática

com tronco fletido para diante

Uso de luva e lubrificante ( dedo indicador )

Exame Digital Retal

Introduzir dedo – tônus do esfíncter anal

Introduzir o dedo mais profundo possível e avaliar ampola retal

Próstata : 3 a 4cm do ânus, semelhante à uma castanha,

triangular com o vértice dirigido para baixo e base superior.

Consistência elástica semelhante à eminência tenar (dedo polegar

( opondo-se ao dedo mínimo ou mediano )

Bordas arredondadas divididas simetricamente por sulco mediano

longitudinal

Indolor à palpação ( 3cm de altura e 4cm de largura )

EDR - Prostatite

Febre

Próstata dolorosa

Amolecida

Áreas de flutuação ( abscesso ?)

Não recomendável massagear

( desconfortável, dissemina bactérias )

EDR – Hiperplasia Prostática Benigna

Consistência elástica e firme, indolor

Tamanho aumentado

Pouco ( grau I ), Moderado (grau II ) , Severo (

grau III )

Nodulações

Desaparecimento do sulco mediano

EDR – Carcinoma de Próstata

Consistência endurecida, lenhosa, nódulos ,

áreas ou todo o órgão

Superfície irregular

Tamanho normal ou aumentada de volume

Indolor ou dolorosa caso tumor com invasão

de tecidos vizinhos

Exame físico – Pelve feminina

Posição litotomia ou ginecológica

Genitália externa e intróito vaginal : atrofia,

ulcerações, prolapso de mucosa

Manobra de valsalva : cistocele e retocele

Palpação da uretra: inflamação crônica ou

malignidade, divertículo uretral

Exame físico – RN , Criança e adolescente

Coluna lombo-sacra ( bexiga neurogênica)

Abdome : massa abdominal ( hidronefrose neonatal ) , flacidez ( prune-belly ), umbigo( patologias do uráco ), anomalias congênitas ( extrofia de bexiga )

Genital - Feminino: aderências labiais

- Masculino : tamanho do pênis, criptorquidia, testículo retrátil, fimose e hipospádia

Adolescentes: varicocele e torção testicular