semiologia ficatului

Author: emilia-adrianna

Post on 19-Jul-2015

629 views

Category:

Documents


10 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SEMIOLOGIA FICATULUIDOINA GEORGESCU

Funciile eseniale hepatice-sinteza de glucoz, proteine, colesterol i bil; -metabolismul glicogenului, vitaminelor i mineralelor -clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor i NH3; -suferinele hepatice de orice fel: infecii (virale, bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune, metabolice pot determina : - abilitii hepatice de filtrare a sngelui (decompensarea vascular : HTP, ascit) -alterarea capacitii funcionle (decompensare parenchimatoas: icter sever, sngerare, encefalopatie sever);

Obiectivele etapei cliniceRecunoaterea simptomelor i semnelor clinice revelatorii pentru o suferin hepatic. Identificarea sindroamelor biochimice (citoliz, retenie biliar, hepatopriv, inflamator- mezenchimal, hematologic, imunologic). Cunoaterea investigaiilor paraclinice necesare diagnosticului specific.

Concepte cheie1. Anamneza pacientului poate revela: factori de risc (AHC, APP, CVM: expunere profesional etc.) simptome sugestive pentru suferina hepatic (astenie, icter, sngerri, tulburri dispeptice).

Concepte cheie2. Examinarea fizic poate preciza prezena stigmatelor hepatice : icter, angiom stelat, eritroz palmo-plantar, ascit, hepatomegalie sensibilitate a hipocondrului drept.

Concepte cheie3. Explorarea biochimic-funcional

Creterea marcat a transaminazelor cu citoliz (ALAT/ASAT) ce implic distrucia hepatocelular; colestaz: FAL bilirubinemiei. Nivelul albuminei serice i timpului de protrombin = indicatori ai statusului funcional hepatic, n special al funciei de sintez. Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag i Ac antivirale pot confirma infecia cu virusuri hepatice; alte teste boli autoimune, metabolice

Concepte cheieExplorarea morfologic prin PBH este o metod de diagnostic util n stabilirea: cauzei stadiului bolii monitoriza eficienei terapiei.

ANAMNEZAVrsta NN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetal, ictere infantile cu hiperbilirubinemie neconjugat) copilrie - diverse tulburri metabolice n captarea, conjugarea i excreia bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. DubinJohnson i Rotor). tumori benigne, malformaii congenitale hepatita acut cu virus A, cu evoluie favorabil (nu se cronicizeaz) adolesceni i aduli - hepatita viral (HVA, HVB cu virus delta, HVC), mononucleoza, v. citomegalic. Vrsta de debut influeneaz evoluia hepatitei virale, la vrste mai naintate tabloul clinic fiind mai sever, cu cronicizare mai frecvent. vrstnici - cancerul primitiv i metastatic al ficatului. Suferinele cronice hepatice: hepatita cronic i ciroza hepatic se pot manifesta la orice vrst.

ANAMNEZASexul Dat fiind particularitile hormonale ale femeii, (ciclul menstrual, sarcina), exist o predispoziie pentru suferinele hepatice de tipul celor colestatice primitive sau secundare. Hepatita epidemic la gravide are o evoluie sever. Ciroza alcoolic i neoplasmul hepatic primitiv survine mai frecvent la brbai.

ANAMNEZAAHC(antecedente heredo-colaterale) exist numeroase suferine hepatice care au penetranta genetic (icterele familiale prin deficite enzimatice, colestaza recurent familial = boala Byler). ficatul polichistic convieiurea n cadrul familial poate favoriza contagiune n hepatitele epidemice, sau diverse toxiinfecii alimentare, intoxicaii cu ciuperci otrvitoare.

ANAMNEZAAPP( antecedente personale patologice) boli infecioase acute hepatita viral acut (B, C, Delta) leptospirozele febra tifoid, toxiinfecii alimentare septicemiile boli infecioase cu: supuraii pulmonare amiloidoza hepatic osteomielita amioidoz hepatic boli infecioase specifice: TBC, sifilis afectare hepatic secundar

ANAMNEZAboli digestive satelite: suferinele VB + ci biliare : hepatite cronice colestatice hepatite cronice colestatice ciroze biliare secundare boala inflamatorie nespecific a intestinuliui ( rectocolita hemoragic, b. Crohn) boala ulceroas, pancreatitele hepatite satelite boli cardiovasculare nsoite de staz cronic n ficat, (ciroza "cardiac") intoxicaiile voluntare sau involuntare pot determina apariia unor : -hepatite acute ,unele cu evoluie fulminant - hepatite cronice - ciuperci, organofosforice - metale grele - tetraclorura de carbon -toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele, hidrazida, tetraciclina, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol) intervenii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuaje

ANAMNEZACVM( condiii de via i de munc) profesia -medici + personal sanitar (expui la infecia hepatitic). -anestezitii: intoxicaii cu Halotan. -muncitorii din industria lacurilor i vopselelor, pielrie, marochinrie, fabrici de bere. -muncitorii din zootehnie: leptospiroze, antropozoonoze (chist hidatic).

ANAMNEZAcltorii n ri Asiatice, Africane (contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic: schistostomiaz, fascioloz,Leishmanioza). traiul n colectiviti (coli, internate, cazarme), favorizeaz apariia micilor epidemii de hepatit viral. condiii de trai precare (locuina insalubr), posibiliti materiale limitate, (promiscuitate) reprezint factori favorizani pentru apariia hepatitelor consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determin apariia cirozei n 15-20 ani, femeile avnd o sensibilitate crescut la toxicitatea etanolic. tratamente ndelungate cu droguri cu potenial hepatotoxic tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite virale (corticoterapia).

ANAMNEZAI.B.( istoricul bolii) modalitatea de debut -acut cu o afectare hepatic cunoscut (hepatita acut postviral, toxic, infecioas) - insidios:hepatite cronice, CH

ANAMNEZAExist un istoric familial pentru boala hepatic ? Unele boli hepatice sunt motenite: icterele familiale prin deficite diverse, colestaza recurent familial, hemocromatoz, b.Wilson

ANAMNEZAPacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ? Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice: acetaminofen (paracetamol), anestezice, oxifenisatinele din laxative, tuberculostaticele: HIN, antibioticele: tetraciclin. -intoxicaii cu substane industriale: lacuri i vopsele, diluani (solveni organici), metale grele (Pb, Hg), Cl4; -conduit addictiv : etilism cronic, droguri; -toxine din alimente : ciuperci toxice,toxine microbiene,diveri aditivi i conservani alimentari

ANAMNEZAExist riscul pentru hepatit viral ? -hepatita A (epidemii hidrice boala minilor murdare) ;hepatita acut este o boal contagioas ce apare frecvent n colectivitile de copii i tineri din coli, internate, tabere, armat. n general nu se cronicizeaz -hepatitele B, C, D, G = care au potenial de cronicizare, cu att mai mult cu ct pacientul este expus i la alte toxice (alcool, toxice industriale, droguri hepatotoxice); -transfuzii, abuz de droguri i.v., expunere profesional (nepare accidental n timpul manevrrii instrumentarului), contact sexual cu persoane infectate (B, C); Cu toat anamneza riguroas, aproximativ 40 % dintre pacienii cu hepatit B sau C, nu recunosc factorii de risc

ANAMNEZAPacientul prezint alte boli sistemice ? Anumite suferine: insuficiena cardiac, bolile autoimune, degenerative , metabolice pot afecta i ficatul.

ANAMNEZAPacientul prezint scdere ponderal sau astenie marcat ? -majoritatea hepatopatiilor evolueaz cu astenie; -scderea ponderal ridic suspiciunea unui hepatocarcinom(HCC) frecvent pe fondul unei ciroze hepatice;

ANAMNEZAPrezint prurit sau icter ? Aceste simptome apar n cursul colestazei de lung durat i pot fi asociate cu urini hipercrome i scaune decolorate; Cauze: -neoplasm de cap de pancreas sau cancer de ci biliare, iniial nedureroase; -litiaz vezicular/coledocian dureri de tip colicativ;

ANAMNEZAEpistaxis, gingivoragii sau alte manifestri hemoragipare cutaneo-mucoase -pacienii cu hepatopatii cronice au frecvent tulburri de craz exteriorizate clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase; -n stadiul de ciroz hepatic( CH) cu hipertensiune portal( HTP) poate aprea hematemez prin ruptur de varice esofagiene , sngerare n pnz n cadrul gastropatiei portal hipertensive sau bolii ulceroase frecvent asociate;

ANAMNEZAA prezentat pacientul episoade confuzionale, modificarea personalitii, tulburri de somn ? -aceste simptome sunt precizate sau confirmate de aparintori; pot fi revelatorii pentru prezena encefalopatiei porto-sistemice sau hepatice terminale, ce apare n cadrul insuficienei hepatice sau HTP cu unturi porto-sistemice;

ANAMNEZADistensia abdominal este prezent ? Aceasta poate fi expresia: -meteorismului ireductibil i greu tolerat la pacienii cu HTP (le vent avant la pluie) din cadrul sindromul dispeptic gazos, nsoit de eructaii, plenitudine i balonri postprandiale, flatulen; -ascitei ca marker al decompensarii vasculare a unei hepatopatii cu acumulare de lichid n cavitatea peritoneal (transudat n general sau exudat n caz de suprainfecie sau transformare neoplazic a CH);

Simptome n afeciunile hepatice Simptome de ordin localHepatalgia = Durerea hepatic Apare prin -distensia capsulei Glisson (ficat de staz), -coafectarea peritoneului visceral prin procese inflamatorii sau tumorale (abces hepatic, angiocolita, hepatocarcinom).

Hepatalgiaa. Hepatalgia de efort acompaniaz tabloul clinic al insuficienei cardiace congestive b. Hepatalgia cu caracter difuz (jena n hipocondrul drept) acompaniaz hepatitele virale acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic, hepatocarcinom la debut. c. Hepatalgia sever (durere hepatic vie, cu caracter acut). insuficiena V.D. acut (tromboembolismul pulmonar, pericardita acut cu tamponad), tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari) abcesul hepatic cu peritonita localizat, hepatocarcinomul.

HepatalgiaDurerea hepatic este -localizat n hipocondrul drept, -poate iradia n epigastru, posterior, uneori la baza hemitoracelui drept, omoplatul drept. -Se nsoete frecvent de tulburri dispeptice.

Tulburrile dispepticetulburri ale apetitului: inapeten anorexia marcat acompaniat de greuri caracterizeaz hepatitele virale i alcoolice. intolerana fa de alimentele colecistochinetice (grsimi) gust amar balonri postprandiale (severe la bolnavi cu sindrom de hipertensiune portal), eructaii, flatulen tulburri de tranzit intestinal (constipaie, diaree)

Simptome de ordin generalAlterarea strii generale hepatitele acute fulminante ciroze hepatice hepatocarcinom

Frisoane, febrahepatite virale, alcolice infecioase (stri septice) abcesul hepatic hepatocarcinomul la un pacient cu obstrucie biliar sugereaz colangita

Tulburri de tip asteno-vegetativastenie, stare de slbiciune, fatigabilitate: manifestri comune ca expresie a disfunciei hepatocelulare diminuarea capacitii de munc scderea randamentului intelectual iritabilitate, stri depresive tulburri ale somnului

Fenomene de rezonana.Cardio-vasculare: Un status hiperkinetic cu creterea debitului cardiac i tahicardie pot acompania insuficiena hepatic acut i ciroza avansat. Pacienii cirotici cu circulaie colateral pot prezenta desaturare arterial cu apariia hipocratismului digital. Patogeneza acestor tulburri circulatorii rmne nc obscur, dei vasodilataia arterial periferic poate juca un rol n apariia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii arteriale hipotensiunea arterial: sincope (ciroza hepatic), poate contribui la apariia insuficienei renale bradicardie n icterul colestatic palpitaii, dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin factori etiologici comuni etanolul, hemocromatoza).

Fenomene de rezonanb. Respiratorii: dispnee -tulburri n mecanica ventilatorie (ascita) -pleurezie tuse -infecii respiratorii frecvente dureri toracice -abces hepatic, chist hidatic, meta pleuropulmonare ( hepatocarcinom)

Fenomene de rezonanc. Renale, hibroelectrolitice i acidobazice hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutiv hiperaldosteronismului secundar, reteniei renale de ioni de amoniu,acidoz tubular secundar renal i tratamentului diuretic hiponatremia reflect o suferin hepatic avansat frrecvent asociat cu retenia masiv de ap variate tulburri ale echilibrului acido-bazic pot aprea: alcaloz, acidoz( metabolic sau respiratorie)

Fenomene de rezonan concentraia ureei serice este de obicei sczut consecutiv sintezei hepatice deficitare. HDS determin creterea acesteia i nu exprim apariia unei insuficiene renale dac creatininemia se mentine normal. insuficiena renal n blile hepatice poate reflecta: suferine care afecteaz direct ambele organe(tetraclorur de carbon) insuficien circulatorie cu scderea perfuziei renale cu sau fr necroz tubular acut insuficien renal funcional . cunoscut ca sindrom hepato-renal cu oligurie i azotemie insidioas, prognostic rrezervat

Fenomene de rezonand. Cutaneo-mucoase: fenomene hemoragipare epistaxis, gingivoragii, purpura, peteii, echimoze: (coagulopatie, vasculopatie, hipersplenism) erupii cutanate alergice (prin insuficiena clearance-ului antigenelor intestinale) prurit cu grataj n ciroze biliare (primitive i secundare) noduli subcutanai (TBC, sarcoidoza, colagenoze) fenomene Raynaud (crioglobulinemii n hepatitele cronice autoimune, colagenoze: sclerodermie)

Fenomene de rezonaneritroza palmar, retracia Dupuytren (ciroza hepatic) icter (hepatite acute i cronice, ciroze hepatice) hiperpigmentaie (hemocromatoza) fotosensibilizare i erupie tegumentar (porfiria hepatic, colagenoze: lupus eritematos sistemic) paloare dup hemoragia digestiv superioar sau hemoragia digestiv inferioar: (ciroza hepatic cu hipertensiunea portal).

Fenomene de rezonane. Ale aparatului locomotor: dureri articulare (artralgii): hepatite acute virale, hepatite cronice autoimune (colagenoze) dureri musculare (mialgii): hepatite acute virale (debut pseudogripal), hepatita cronic autoimun (miozite prin crioglobuline).

Fenomene de rezonanf. Endocrine: Tulburrile endocrine sunt comune stadiilor avansate ale disfunciei hepatice: Intolerana la glucoz,hiperinsulinismul, rezistena la insulin, hiperglucagonemia, sunt frecvente n ciroz. Creterea nivelului de insulin reflect mai degrab scderea degradrii hepatice , dect o creterea secreiei acesteia.

Fenomene de rezonanDisfuncia tiroidian trebuie interpretat cu pruden, n condiiile alterrilor hepatice privind clearance-ul hormonal, conjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor transportoare. Hipertrofia tiroidian cu sau fr hipertiroidism poate aprea (coafectare autoimun). Modificri complexe apar n metabolismul hormonilor sexuali: femeile - amenoree, sterilitate brbaii cu ciroz n special de etiologie alcoolic prezint: -fenomene de hipogonadism: atrofie testicular, scderea libidoului,potenei,scderea spermatogenezei -fenomene de feminizare: ginecomastie, hipopilozitate.

Fenomene de rezonanh. Neuropsihice tulburri de comportament: -schimbarea tipului de personalitate, -bizarerii comportamentale. tulburri neurologice: - flapping tremor, tulburarea strii de contien: obnubilare, com nevralgii prin polineuropatie etanolic

Examenul obiectivpoate furniza examinatorului numeroase date utile n : -stabilirea potenialilor factori cauzali ai hepatopatiei; -stabilirea severitii bolii hepatice (ascit, transformarea neoplazic- CHC,); -aducerea n prim plan a unei hepatopatii la un pacient fr boal hepatic cunoscut anterior examinrii, chiar dac aceasta nu a fost suspicionat n timpul anamnezei.

Examenul clinic generalInspecie general de ansamblu: aprecierea strii generale: - bun n hepatitele acute -alterat n ciroze, neoplazii aprecierea strii de contien: pstrat alterat: ciroz hepatic, hepatite acute fulminante aprecirea strii de nutriie: - precar n neoplazii, ciroze hepatice -obezitate - litiaz biliar, ulcer duodenal

Faciesul-sclere subicterice-icterice : hepatite acute i cronice, ciroze hepatice -venectazii ale pomeilor : frecvent asociate cu etiologia etanolic a hepatopatiei -buze carminate, glas stins : ciroz hepatic; -cheiloza, glosita, venectazii ale pomeilor :ciroza hepatic - Faciesul peritoneal (supt, pmntiu) neoplazii

Examenul tegumentelor, fanerelor i mucoaselorIcterul sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubin n exces, sugereaz leziune hepatocelular sau obstrucie a cilor biliare. Asocierea cu leziuni de grataj, consecutiv pruritului, pune problema colestazei (icterului mecanic). Nuana i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter: -icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic -icter cu nuan rocat, RUBIN = icter hepatitic -icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic(obstructiv) -icter cu nuan teroas, MELAS = neo de cap de pancreas

Examenul tegumentelor, fanerelor i mucoaselorprezena xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei = ciroza biliar primitiv prezena leziunilor de grataj (consecutiv pruritului) = forma colestatic leziuni vasculitice - boli autoimune ulcerele cronice de gamb i hemosideroza cutanat sugereaz icterele hemolitice congenitale tulburrile trofice ale fanerelor -ciroze hepatice -ictere colestatice modificri ale patului unghial (albirea : white nails) ;

Semnele de mic insuficien hepatic-apar n hepatitele cronice severe i CH -reprezint o consecin a hiperestrogenemiei prin insuficienta inactivare hepatic a acestui hormon;

Semnele de mic insuficien hepaticeritroza palmo-plantar coloraia roiatic a palmelor la nivelul eminenelor tenare i hipotenare, vrfurilor degetelor, precum i-a plantelor, tegumente fine, catifelate (frecvent asociat cu boala hepatic de cauz alcoolic);

Semnele de mic insuficien hepaticangiomul stelat (spider angiomas) = localizat de elecie n teritoriul cav superior : fa, gt, torace anterior, posterior , antebrae i mini; -apare consecutiv ectaziei arteriolare, dispare la vitro i digitopresiune, are caracter pulsatil, reumplerea dup ncetarea presiunii, se face de la centru la periferie; Angioamele stelate sau steluele vasculare apar uneori brutal (caracter exploziv), marcnd un puseu de activitate al bolii hepatice caracter de gravitate i semnificaie prognostic negativ.

Semnele de mic insuficien hepaticmanifestri hemoragipare -epistaxis, gingivoragii; -purpur, peteii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimun sau hipersplenism) echimoze, hematoame (spontane sau iatrogene la locurile de puncii), expresia decompensrii parenchimatoase a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice, ictere colestatice)

Semnele de mic insuficien hepatichipopilozitatea cu dispoziia ei de tip feminin; purpur, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza autoimun sau hipersplenism ginecomastia, atrofia testicular (frecvent asociat hepatopatiilor etanolice);

Examenul esutului celular subcutanat-denutriie; caexie n: bolile hepatice avansate, neoplazii -edeme declive anasarc, n corelaie cu dimensiunile ascitei: - caracter carenial, - hipoprotidic; -infiltrare neoplazic a sistemului limfatic

Sistemul limfoganglionilor superficialprezena adenopatiilor - boala limfoproliferativ metastaze ale unui neoplasm digestiv

Aparatul locomotor-Atrofia musculaturii scheletice, asociat cu diminuarea, pn la dispariie a esutului celular subcutanat, realizeaz un aspect contrastant, discordant cu abdomenul voluminos consecutiv ascitei aspect caricatural om pianjen ( asociat impropriu de vechii semiologi cu tipul constituional Chwosteck);

Aparatul locomotor-Dureri la palparea sistemului osos: 1.-Osteoporoza din : ictere hemolitice congenitale ictere colestatice 2.-metastaze osoase la un bolnav cu neoplasm (hepatic, pancreatic, ci biliare). -Deformri articulare - osteoartropatie hipertrofic = sindrom paraneoplazic

Hipocratismul digitalcaracterizat prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange nsoit de modificri unghiale ( CH, CHC); poate mbrca 2 aspecte: 1.degete cu aspect de onicogripoz (cioc de papagal sau sticl de ceasornic) prin accentuarea patologic a convexitii plcii unghiale 2.degete cu aspect de b de tob ( drumstick) cnd predomin hipertrofia prilor moi

Examenul ochiului- subicterul-icterul : coloraia glbuie a sclerelor, - inelul Kayser-Fleischer (inel brun, pericornean evideniabil la examinarea special cu lamp cu fant) caracteristic bolii Wilson sau degenerescena hepato-lenticular; - xantelasma : caracteristic colestazei cronice

ICTER SCLERO-TEGUMENTAR

Aparatul respiratorTorace

-conoid n distensiile abdominale prin meteorism sau coninut ascitic -astenic cu dispariia esutului musculoadipos consecutiv denutriiei -revrsat pleural bazal drept sau bilateral cu deformare unilateral mai vizibil la denutrii.Uneori apare n cadrul anasarcei; -dispnee consecutiv: - tulburrilor complexe de ventilaie i perfuzie; - fibrozei pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)

Aparatul cardiovascular-hipotensiune arterial (hipovolemia consecutiv hipoproteinemiei); - hipotensiune arterial i bradicardie icterele intense -existena unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic -sufluri, tulburri de ritm (cardiomiopatie asociat n cadrul etilismului cronic, hemocromatoz); -sufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar din ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever.

SNC-dezorientare temporo-spaial - tulburri de comportament - scderea randamentului intelectual - obnubilare - com cu flapping tremor ( asterixis)

Examenul aparatului digestivExamenul cavitii bucale: -buze roii,carminate (cheiloza), -ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoz); -limb roie, depapilat, glosita din CH (hipovitaminoz); -ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie; -edentaie n grade variabile; -foetorul hepatic = halen caracteristic : respiraie de tip particular, determinat de prezena metilcarptanului de origine intestinal rmas neactivat de ctre ficatul insuficient;

Examenul abdomenuluiInspecia - modificarea conformaiei abdomenului - aspectul cicatricei ombilicale - aspectul tegumentelor

ABDOMEN ASCITIC nainte i dup TIPS

Abomen ascitic

Examenul abdomenuluiBOMBAREA - meteorism ireductibil ca o consecin a sindromului dispepsiei gazoase asociat HTP -ascita= acumularea de lichid n cavitatea abdominal. Abdomenul ia fie aspectul de - obuz = proeminent anterior spre ombilic,n ascitele recente sub presiune; - batracian = abdomen revrsat pe flancuri n ascitele mai vechi)

Examenul abdomenului- hernierea cicatricii ombilicale deget de mnu cu aspect de ombilic obscen; -circulaia colateral (HTP): -tip cavo-cav = flancuri i toraco-abdominal; -tip porto-cav = n cap de meduz (caput medusae), periombilical; -repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten); -tegumentele abdominale pot fi: - edemaiate (coaj de portocal), - alteori subiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri; -la pacienii denutrii, cu ascit n cantitate mic, se poate evidenia bombarea localizat a hipocondrului drept, sugernd o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat cirotic);

CIRCULAIE COLATERALCAP DE MEDUZ

Percuia1. Percuia matitii hepatice Percuia furnizeaz date privind dimensiunile i poziia ficatului, se efectueaz pe linii verticale paralele cu sternul de sus n jos, anterior, lateral i posterior; se delimiteaz marginea superioar a ficatului marcnd locul unde sonoritatea pulmonar se transform n matitate hepatic.

Percuia matitii hepatice

Modificri patologice ale ariei hepaticeDeplasarea matitii hepatice Hepatoptoz = deplasarea n jos a matitii hepatice, diametrul vertical hepatic fiind nemodificat, att marginea superioar, ct i cea inferioar sunt coborte. Cauze: femei multipare, stri de denutriie Deplasarea n sus a matitii hepatice se produce prin cauze abdominale (meteorism, ascit, sarcin, TU abdominale); Deplasarea n jos a matitii hepatice se produce prin cauze toracice (pleuro-pulmonare, cardiace): pleurezii exudative, pneumotorax, TU pulmonare, pericardite exudative, cardiomegalii); Dispariia matitii hepatice : - pneumoperitoneu, -meteorism accentuat, -sindrom Chilaiditi (interpoziia diafragmatic a colonului);

Palparea ficatuluiFurnizeaz informaii importante privind : -volumul; -consistena; -suprafaa; -marginea inferioar; sensibilitatea; -n mod normal doar LHS este accesibil palprii. -Obezitatea, prezena ascitei i a meteorismului pot ngreuna explorarea prin palpare a ficatului.

Procedee de palpare a ficatuluiProcedee monomanuale : -monomanual simplu prin glisare, cu faa palmar a minii drepte n inspir profund; -monomanual prin acroare : cu marginea cubital a minii drepte sau cu degetele flectate ghear; se ncearc "prinderea" marginii inferioare a ficatului n timpul inspirului.

Procedee monomanuale

Procedee bimanuale-bimanual simplu cu faa palmar a ambelor mini; (tehnica glisrii):

Palparea ficatului n caz de ascitProcedeul prin balotare, n caz de ascit semnul cubului de ghea, se realizeaz prin imprimarea unei presiuni brute asupra abdomenului n HD. Senzaia particular tactil de impact cu ficatul se realizeaz la decompresiune, cnd ficatul mpins n jos revine n poziia iniial, dnd impresia unui cub care plutete.

Modificri de volum-hepatomegalie difuz: boli ale parenchimului hepatic: hepatite cronice, acute, ciroze boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac, tromboza de ven cav inferioar, suprahepatice (hepatomegalie de staz) boli generale (colagenoze, tulburri metabolice - tezaurismoze, amiloidoza) boli hematologice (leucoze, limfoame).

Modificri de volum- hepatolmegalie regional (interesnd un anumit segment sau lob hepatic): chist hidatic, abces hepatic, neoplasm primitiv sau metastatic

Modificri de volum-atrofie hepatic n cirozele hepatice avansate;

Modificri ale marginii anterioaren mod normal marginea anterioar a ficatului este ngust i neted. - modificri patologice : -rotunjit : hepatita cronic, ficatul de staz; -neregulat, tioas : CH, HCC;

Modificri ale consistenei hepaticeNormal consistena ficatului este moale. -consisten de organ: steatoza hepatic, hepatita acut; -consistena uor : hepatite cronicec, ficat de staz; -consistena extrem de = dur ca piatra = HCH; -consistena elastic (mingea de tenis) = chist hidatic;

Modificri ale suprafeeiNormal: neted, regulat; n practica medical putem decela hepatomegalii: -cu suprafa regulat : hepatite acute cronice, steatoz hepatic; -cu suprafa neregulat: CH, HCH, chist hidatic; -mici: micronodulare; -mari: macronodulare;

Modificri ale sensibilitiiHEPATOMEGALII: -nedureroase: hepatite cronice, steatoze, ciroze; -dureroase: hepatita acut, ficatul de staz, CHC, abces hepatic, chist hidatic suprainfectat

Modificri ale mobilitii ficatuluiNormal mobil, cu micrile respiratorii; -absena mobilitii = perihepatit (inflamaia esutului perivisceral), abces subfrenic drept;

Asocierea cu splenomegaliasemnific : -activitatea unei suferine hepatice hepatit cronic activ; - sindrom de hipertensiune portal( HTP) : ciroz hepatic; -prezena unei boli de sistem (HepatoSplenomegalie): -limfo- i mieloproliferri, -amiloidoze, -colagenoze, -tuberculoz

Auscultaiautilitate redus; -n anumite situaii util: - perceperea unei frecturi n aria hepatic (CHC, infarcte hepatice, n boli hematologice, tromboz de ven port); -sufluri datorit neoangiogenezei tumorale: hemangioame subcapsulare, CHC

Explorarea biochimic-funcional3 scopuri principale , evideniind: pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimicumorale: sindrom citolitic, sindrom inflamatormezenchimal, sindrom de colestaz , sindrom hematologic, sindrom imunologic; testele care msoar sinteza proteic sau enzimatic ce asigur aprecierea parametrilor funcionali hepatici (sindromul hepatopriv); testele specifice menite s elucideze etiologia suferinei hepatice: -markerii virali: Ag, Ac virali; -markerii imunologici; -dozarea unor proteine specifice (1 antitripsin, ceruloplasmina, crioglobulina); - teste genetice

EXPLORAREA PARACLINICExplorarea radiologic -Rx abdominal pe gol: -hemidiafragm drept ascensionat, boseluri hepatomegalie, tumori hepatice; -opaciti calcare n aria hepatic: chist hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza biliar; -imagini hidroaerice: abcese hepatice; -dispariia matitii hepatice pneumoperitoneu;

PNEUMOPERITONEU -dispariia matitii hepatice

Explorarea laparascopic-inspecia cavitii abdominale: peritoneu, ficat, colecist, splin; - Puncie biopsie hepatic(PBH) dirijat;

Scanning-ul hepatic1. Ecografia abdominal ( bazat pe emiterea US cu anumite frecvene i captarea ecourilor transmise de diferite organe din cavitatea abdominal). Furnizeaz informaii : -form, dimensiunile, conturul, poziie; -structur : -omogen -neomogen prezena proceselor nlocuitoare de spaiu: -solide; -lichide; -mixte Eco Doppler furnizeaz informaii privind: -viteza, direcia de deplasare a sngelui -vasele hepatice:vena port, artera hepatic, vena cav inferioar, venele hepatice. -poate fi practicat: -transabdominal; -intraoperator; -corelat cu endoscopia (echoendoscopia) -EUS

Seciuni de examinare ecografic

Patternuri echografice

Ficat de staz

Scanning-ul hepatic

Scanning-ul hepaticFicat atrofic plutind n ascit

Ascit cloazonat

Scanning-ul hepatic-hemangiom

Scanning-ul hepatic

Scanning-ul hepaticTumora hepatic

Scanning-ul hepaticTumora hepatic

Ecografie TIPSTIPS eco i ecoDoppler

Computer tomografia (CT)Se bazeaz pe absorbia razelor X n esuturi, n funcie de densitatea acestora. -informaii : -anatomice (morfologice), -structurale; Se poate efectua : -nativ (fr substan de contrast); -cu substan de contrast (sc nonionice, Omnipaque, Ultravist, Iopamiro);

CTTumor hepatic

Imageria prin rezonan magnetic (IRM)se bazeaz pe detectarea densitii protonilor de H+ din esuturi, dup emiterea unui impuls energetic i timpul acestora de relaxare (T1,T2); util n studiul proceselor nlocuitoare de spaiu hepatice; AngioIRM asigur furnizarea de date privind particularitile circulaiei hepatice ( util preoperator : tumori hepatice , transplant)

Angio-MRI

Scintigrafia hepatic-radiotrasor cu tropism electiv: Au, Tc, Tl, care se fixeaz pe celulele Kupffer ale ficatului se obine astfel o hart a organului: -n hepatitele active: transformare ptrat a formei de organ, cu fixare extrahepatic (splin); -n CH: structur neomogen hepatic (noduli) cu captare de SRH extrahepaticc (splin, mduv);

Scintigrafie hepato-biliar

Investigaii angiografice-angiografia hepatic selectiv : tumori hepatice; -splenoportografia : diagnosticul sindromului de HTP;

Explorarea morfologic hepaticPBH( puncia biopsie hepatic): oarb - tehnica Menghini, (puncie aspiraie) durat < 1 sec., mai puin traumatizant; -sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia axilar medie, n plin matitate hepatic; dirijat : -ghidajul direct laparascopic; -ghidajul indirect Echo, CT; -puncia biopsie n varianta transjugular

PBH

PBH

PBH

Explorarea morfologic hepaticIndicaii PBH -oarb hepatopatiile difuze: hepatite cronice, steatoze, CH, tezaurismoze, amiloidoz; -ghidaj leziuni circumscrise: CHC, meta hepatice; Contraindicaii : -IP < 60 %, Tr. < 60.000 80.000 /mmc; -colestaz: dilatarea cii biliare principale (CBP) sau cilor biliare intrahepatice ( CBI) risc de fistul biliar; -ficat mic, ascit; -pacieni agitai, necooperani; -refuzul pacientului;

Explorarea morfologic hepaticValoarea metodei: -diagnosticul bolii hepatice (hepatita cronic, steatoz, CH); -evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell); -posibilitatea elucidrii etiologiei: -viral; -etanolic; -autoimun; -b.metabolice motenite ereditar (boala Willson, hemocromatoza); -urmrirea utilitii (eficienei) terapiei aplicate;

Explorarea morfologic hepatic