semiologia neurolÓgica

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 1.- Examen neurológico.-Un examen neurológico evalúa las habilidades motoras y sensoriales, el funcionamiento de uno o más nervios craneanos, audición y habla, visión, coordinación y equilibrio, estado mental, y cambios en el ánimo y la conducta, entre otras. Se utilizan artículos como un diapasón, linterna, martillo para reflejos, oftalmoscopio y agujas para ayudar a diagnosticar tumores cerebrales, infecciones como la encefalitis y la meningitis, y enfermedades como el Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis lateral amiotrófica y la epilepsia. Algunas pruebas requieren de los servicios de un especialista para realizarlas y analizar los resultados. 2.- Principales exámenes.- Pese a existir una gama cada vez más amplia de estudios neurológicos, los procedimientos por imágenes son los más solicitados por los especialistas, para qué sirven y cuándo es conveniente recurrir a ellos: a) Tomografía computarizada (escáner CT).- Utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para obtener imágenes transversales (a menudo llamados cortes), tanto horizontales como verticales del cerebro. Es indoloro y no invasivo y dura alrededor de 20 minutos. Puede detectar irregularidades óseas y vasculares, ciertos tumores y quistes cerebrales, discos herniados, epilepsia, estenosis espinal (estrechamiento del canal espinal), un coágulo sanguíneo o sangrado intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular, daño cerebral de una lesión craneana u otros trastornos. b) Resonancia magnética (IRM).- Utiliza radioondas generadas por computador y un campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras del cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos comprenden el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula espinal, enfermedades oculares, inflamación, infección e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebrovascular. También pueden detectar y monitorizar trastornos desmielinizantes como la esclerosis múltiple y puede documentar lesiones cerebrales debidas a trauma. La prueba es indolora y no tiene riesgos, aunque las personas obesas o claustrofóbicas pueden encontrarla algo incómoda. Debido al campo magnético increíblemente fuerte generado por la IRM, los pacientes con dispositivos médicos implantados como un marcapasos deben evitar la prueba. c) Resonancia magnética funcional (FIRM).- Produce imágenes en tiempo real del flujo sanguíneo en áreas particulares del cerebro, utilizando las propiedades magnéticas sanguíneas. Puede puntualizar áreas del cerebro que se activan y anotar cuánto tiempo permanecen así. También decir si la actividad cerebral dentro de una región ocurre simultáneamente o en forma secuencial. El proceso de obtención de imágenes se usa para evaluar el daño cerebral de lesiones craneanas o trastornos

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Page 1: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

1.- Examen neurológico.-Un examen neurológico evalúa las habilidades motoras y

sensoriales, el funcionamiento de uno o más nervios craneanos, audición y habla, visión,

coordinación y equilibrio, estado mental, y cambios en el ánimo y la conducta, entre otras.

Se utilizan artículos como un diapasón, linterna, martillo para reflejos, oftalmoscopio y

agujas para ayudar a diagnosticar tumores cerebrales, infecciones como la encefalitis y la

meningitis, y enfermedades como el Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis

lateral amiotrófica y la epilepsia. Algunas pruebas requieren de los servicios de un

especialista para realizarlas y analizar los resultados.

2.- Principales exámenes.- Pese a existir una gama cada vez más amplia de estudios

neurológicos, los procedimientos por imágenes son los más solicitados por los especialistas,

para qué sirven y cuándo es conveniente recurrir a ellos:

a) Tomografía computarizada (escáner CT).- Utiliza una combinación de rayos X y

tecnología computarizada para obtener imágenes transversales (a menudo llamados

cortes), tanto horizontales como verticales del cerebro. Es indoloro y no invasivo y

dura alrededor de 20 minutos. Puede detectar irregularidades óseas y vasculares,

ciertos tumores y quistes cerebrales, discos herniados, epilepsia, estenosis espinal

(estrechamiento del canal espinal), un coágulo sanguíneo o sangrado intracraneal en

pacientes con accidente cerebrovascular, daño cerebral de una lesión craneana u

otros trastornos.

b) Resonancia magnética (IRM).- Utiliza radioondas generadas por computador y un

campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras del

cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos comprenden

el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula espinal, enfermedades oculares,

inflamación, infección e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente

cerebrovascular. También pueden detectar y monitorizar trastornos desmielinizantes

como la esclerosis múltiple y puede documentar lesiones cerebrales debidas a

trauma. La prueba es indolora y no tiene riesgos, aunque las personas obesas o

claustrofóbicas pueden encontrarla algo incómoda. Debido al campo magnético

increíblemente fuerte generado por la IRM, los pacientes con dispositivos médicos

implantados como un marcapasos deben evitar la prueba.

c) Resonancia magnética funcional (FIRM).- Produce imágenes en tiempo real del

flujo sanguíneo en áreas particulares del cerebro, utilizando las propiedades

magnéticas sanguíneas. Puede puntualizar áreas del cerebro que se activan y anotar

cuánto tiempo permanecen así. También decir si la actividad cerebral dentro de una

región ocurre simultáneamente o en forma secuencial. El proceso de obtención de

imágenes se usa para evaluar el daño cerebral de lesiones craneanas o trastornos

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degenerativos como la enfermedad de Alzheimer, y para identificar y monitorizar

otros trastornos neurológicos, como esclerosis múltiple, accidentes

cerebrovasculares y tumores cerebrales.

d) Tomografía por emisión de positrones (PET).- Proporciona imágenes bi y

tridimensionales de la actividad cerebral, midiendo los isótopos radioactivos que se

inyectan dentro del torrente sanguíneo. Se usa para detectar o resaltar tumores y

tejidos enfermos, medir el metabolismo celular y tisular, mostrar el flujo sanguíneo,

evaluar a los pacientes con trastornos convulsivos que no responden a la terapia

médica y pacientes con ciertos trastornos de la memoria, y determinar cambios

cerebrales luego de lesiones o abuso de drogas, entre otros. Puede indicarse como

seguimiento para una TC o IRM, para brindar al médico tratante un mejor

entendimiento de áreas cerebrales específicas que puedan estar implicadas en ciertos

problemas.

Las tomografías se realizan en forma ambulatoria. A partir de 2009, Clínica Las

Condes cuenta con un equipo de PET/CT, que conjuga dos tecnologías: una

radiológica y otra de medicina nuclear, lo que hace posible obtener imágenes

anatómicas y metabólicas del cerebro que son complementarias entre sí.

e) Ecografía (o sonografía).- Utiliza ondas de alta frecuencia de sonido y una

computadora para crear imágenes de vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Las

ecografías se utilizan para visualizar los órganos internos en funcionamiento, y para

evaluar el flujo sanguíneo a través de varios vasos. Sirven para diagnosticar

tumores, malformaciones de vasos sanguíneos o hemorragias cerebrales. La

ecografía transcraneal puede ayudar en el diagnóstico de enfermedad de Parkinson

f) Angiografía cerebral.- Puede detectar el grado de estrechamiento u obstrucción de

una arteria o vaso sanguíneo en el cerebro, la cabeza o el cuello. Se usa para

diagnosticar accidentes cerebrovasculares y para determinar la ubicación y tamaño

de un aneurisma, o malformación vascular; además, para estudiar la circulación de

un tumor cerebral. Generalmente se hace en forma de hospitalización transitoria.

g) Tomografía computarizada con emisión de un fotón único (SPECT).- Prueba

nuclear de obtención de imágenes que impliquen flujo sanguíneo a tejidos; se usa

para evaluar ciertas funciones cerebrales. Puede indicarse como seguimiento de una

IRM para ayudar en diagnosticar tumores, infecciones y trastornos vasculares.

h) Electroencefalograma (EEG).- Registra la actividad eléctrica continua del cerebro

por medio de electrodos adheridos al cuero cabelludo. Se utiliza para ayudar a

diagnosticar trastornos convulsivos y síndrome epiléptico; además, como estudio

Page 3: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

complementario en tumores cerebrales, daño cerebral de lesiones craneanas,

inflamación cerebral, ciertos trastornos psiquiátricos, y trastornos metabólicos y

degenerativos que afectan al cerebro. También se usa para evaluar los trastornos del

sueño, monitorizar la actividad cerebral cuando un paciente está completamente

anestesiado o pierde la conciencia, y apoyo al diagnóstico de la muerte cerebral.

Es una prueba indolora y sin riesgos, y puede durar hasta una hora. El estudio de

algunos trastornos requiere hacer el EEG durante el sueño, lo que dura al menos 3

horas.

i) Potenciales evocados.- Procedimientos que miden las señales eléctricas al cerebro

generadas por la audición, el tacto o la vista. Se usan para evaluar los problemas

nerviosos sensoriales y confirmar afecciones neurológicas como la esclerosis

múltiple, tumores cerebrales, neuromas acústicos (pequeños tumores del oído

interno) y lesiones de la médula espinal. Los potenciales evocados también se usan

para examinar la vista y la audición (especialmente en los bebés y niños pequeños),

monitorizar la actividad cerebral en los pacientes con coma, y confirmar la muerte

cerebral. Es indolora y no tiene riesgos.

j) Electromiografía (EMG).- Se usa para diagnosticar disfunciones musculares y

nerviosas y enfermedades de la médula espinal. Registra la actividad eléctrica

muscular, lo cual refleja la función de los nervios, raíces nerviosas y neuronas

motoras. Se evalúa la actividad muscular durante la contracción y en reposo.

Generalmente se hace una EMG junto con una prueba de velocidad de conducción

nerviosa (VCN), que mide la velocidad del nervio para transmitir una señal.

Se utiliza un examen neurológico para los siguientes casos:

• Si presenta dolores de cabeza nuevos y recurrentes, o los que ya tenía se han

hecho más intensos.

• Si sufre episodios donde se le duerme la mitad del cuerpo.

• Si refiere pérdida de campo visual.

• Si ha sentido en más de una oportunidad que no encontró las palabras que quería

decir o ha sufrido estados de confusión transitoria.

• Si siente que ha dejado de coordinar un brazo o una pierna.

• Si se cae con facilidad.

• Si tiene dificultad para articular palabras (o siente que habla como si estuviera

bajo los efectos de una droga).

• Si presenta temblores o movimientos involuntarios.

• Si tiene trastornos del sueño que involucren movimientos involuntarios o apneas

del sueño.

• Si está con problemas de memoria.

Page 4: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO

1.- Audición con el diapasón.- En el oído normal el diapasón se oye mejor colocando sus

ramas en la proximidad del conducto auditivo externo que a través de mastoides o vía ósea

(prueba de Rinne).

En la hipoacusia central o por patología del oído interno. Ocurre lo mismo, aunque con

percepción disminuida. Inversamente, cuando existe patología del oído externo o medio, la

audición es mejor a través de la vía ósea.

En la hipoacusia unilaterales, si se coloca el diapasón con la punta apoyada en la línea

media del cráneo, se oye mejor por el oído enfermo cuando existe patología del oído

externo o medio. Si la lesión está emplazada en el oído interno, el diapasón se oye mejor

con el oído sano.

2.- Nistagmo postural.- Enfermedad del sistema vestibular puede ser de carácter periférico

(causa laberíntica) o central (SNC).

Etiología

• Paroxísmia vestibular o compresión vascular del VIII par craneal

• Trauma encefálico

• Alcohol

a) Maniobra de Denylen Barany.- Con el paciente inicialmente en sedestación, se

procede a lateralización cefálica hacia el lado patológico de forma súbita y

manteniendo dicha posición se desplaza hacia el decúbito con posición final de la

cabeza fuera de la camilla en hiperextensión con una latencia segundos se objetivará

un nistagmos vertical y rotatorio, acompañado de sensación de vértigo y

componente vegetativo en caso de patología vestibular puede necesitar repetir la

maniobra en varias ocasiones.

b) Prueba del índice – Nariz de Babinski.- Definición. Es una patología de alteración

de coordinación a causa de existencia de lesiones cerebelosa ipsilateral.

Procedimiento.- El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el

brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo índice a la punta de la nariz.

Primero se hace con una mano y luego con la otra. Hay quien propone hacerlos

primero con los ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambos

situaciones se comienza haciéndolo lentamente y se va repitiendo con mayor

rapidez. La prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y

falta de puntería con el índice. Ya ésta indica lesión cerebelosa ipsilateral.

Page 5: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

c) Prueba talón rodilla.- Prueba de coordinación en la que se le pide al paciente

enfermo en decúbito dorsal, que con los ojos cerrados que ponga el talón de su pie

en rodilla contraria y lo deslice a lo largo de su espinilla hasta llegar al tobillo. Esta

prueba determina la coordinación de extremidades inferiores en los sujetos con

lesión cerebelosa el talón rebasa el objetivo.

d) Prueba de rebote de Stewart – Holmes.- Se le pide al enfermo que flexione el

codo con el fin de tocar el hombro con la mano, en tanto el medico se pone a ese

movimiento tomándolo de la muñeca. Sorpresivamente el medico suelta la muñeca.

En los sujetos normales, la mano se detiene antes de golpear el hombro; en los

cerebelosos, la mano golpea fuertemente el hombro, por hipotonía de los músculos

antagonistas.

e) Signo de Romberg.- Consiste en la caída del enfermo cuando está en posición de

firme y cierra los parpados. Ello ocurre en las afecciones neurológicas, cuando está

comprometida la vía de la sensibilidad profunda de la medula; en las enfermedades

del cerebelo se producen oscilaciones, sin caída.

Cuando la lesión es otológica al cerrar los ojos se produce, después de unos

segundos de latencia, la latero pulsión hacia el lado del laberinto enfermo; o bien

hacia atrás o delante, si la cabeza se encuentra girada en sentido posterior o anterior.

Page 6: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

PARALISIS

Parálisis: imposibilidad absoluta de contracción muscular

Paresia: cuando el movimiento se halla dificultado o se hace débilmente.

*Cuando solo un miembro está paralizado se denomina monoplejia.

*cuando un lado del cuerpo se paraliza se denomina hemiplejia.

*cuando se paralizan los dos miembros superiores o inferiores se denomina paraplejia.

*si están paralizados los cuatro miembros se denomina cuadriplejia.

HEMIPLEJIA: puede instalarse súbitamente o predecida de ciertos pródromos por lo

general se hace por un ictus (golpe) apoplético (perdida súbita de la conciencia por lesión

cerebral).

Síndrome caracterizado por la pérdida de motilidad voluntaria en una mitad del cuerpo,

puede ser orgánica y funcional.

La hemiplejia pasa por dos fases sucesivas:

HEMIPLEJIA FLACCIDA: lado paralizado

permanece flácido, miembro inferior se aplana,

mejilla se levanta cada respiración dl paciente “fuma

en pipa” boca queda oblicua (signo de pitres)

miembros afectados inmóviles.

HEMIPLEJIA ESPASTICA: al periodo flácido

sucede el de contractura, lado afectado como

congelado, es característica de este periodo de

exaltación de los reflejos tendinosos con

crepitaciones epileptoidea del pie y la rótula, reflejos

cutáneos abdominales y el reflejo extensor plantar de

Babiski son muy vivos.

HEMIPLEJIA CORTICAL: lesión en toda la zona rolandica afecta hemisferio izquierdo,

puede a ver afasia motriz trastornos sensitivos poco acentuados.

HEMIPLEJIA SUBCORTICAL: lesión que asienta en el centro oval y el área afectada

menos extendida.

HEMIPLEJIA CAPSULAR: es más frecuente que todas las lesiones, la lesión se localiza

en el brazo posterior y la rodilla de la capsula interna.

HEMIPLEJIA TALAMICA: se acompaña de una hemianastesia que afecta más a la

sensibilidad profunda y la sensibilidad superficial.

HEMIPLEJIA PENDULAR Y PROTUBERANCIAL: incluye diversos tipos de parálisis

alternas, es decir músculos paralizados no pertenecen todos al mismo lado porque el

fascículo piramidal de cruza en diversas alturas.

Page 7: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

HEMIPLEJIA BULBARES: Síndrome bulbar anterior es una lesión que afecta la parte

anterior del bulbo interrumpe el haz piramidal antes de su decusacion y las raíces del

hipogloso.

-síndrome de babinski-nageotte: tiene lugar cuando se asocia con la hemiplejia bulbar (del

lado opuesto de la lesión) signos cerebolosos simpáticos (síndrome de Claude bernard -

horner).

DIPLEJIA: puede definirse como una hemiplejia bilateral, pero la parálisis no es simétrica

y no posee misma intensidad en ambos lados, se hallan signos hipertonía y leve paresia esta

compre

nde dos

varieda

des:

Cuadri

plejia:

cuando

se

produce en a vejez que responde a la esclerosis lacunar, por pequeños ictus repetitivos,

marcha dificultosa pequeños pasos espasmódicos, reflejos exaltados , miembros rígidos

,existe disartria.

a) Diplejía inferior o síndrome de Little: es una diplejía espasmódica infantil que

puede retrogradar casi total en la época puberal o progresar hasta producir graves

contracturas y actitudes viciosas.

b) Paraplejia y diplejía: diplejía inferior puede considerarse cm una paraplejía, pero la

diferencia escriba esta en los rasgos: diplejía crural parece afectar miembros

inferiores compromete a medida también los superiores. En cambio, la paraplejia se

limita exclusivamente en miembros inferiores, en tanto los superiores son normales.

c) Parálisis periférica: afecta músculos y grupos musculares inervados por nervio

radial cubital y facial.

COORDINACION.- Perturbación en la coordinación impide realizar movimientos

rutinarios como: prender botones, encender un fosforo, escribir y manejar cubiertos.

La incoordinación puede ser debida una parálisis de ciertos músculos o rigidez del mismo.

TITUBEO.- Desequilibrio de la actividad motriz, si el titubeo es pronunciado se manifiesta

espontáneamente. cuando el sujeto está de pie separa los miembros inferiores para para

aumentar la base de sustitución la cabeza y cuerpo oscilan en sentido transversal os brazos

se separan como balancín, buscando mantener el equilibrio.

ADIADOCOCINESIS: anomalía descrita por babinski, consiste en la imposibilidad de

ejecutar ordenadamente movimientos sucesivos y alternos de pronación y supinación de las

manos, flexión y extensión de los antebrazos es de forma desordenada y desigual los

movimientos

Page 8: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

ASINERGIA: consiste en la disociación de movimientos corporales, el tronco queda

rezagado mientras el miembro avanza en la marcha. se pide al paciente acostado que cruce

los brazos e intente sentarse, en lugar de incorporar el tronco levanta las piernas,

descompone el movimiento en una serie de paso desordenado con titubeos y

desplazamientos.

PERTURBACION DE LA PALABRA Y ESCRITURA: la palabra es explosiva con

dificultad prosódicas y acompaña de diversos visajes, escritura irregular.

HIPOTONIA: síndrome cereboloso los músculos son flácidos se usan diversas maniobras

que consisten en actitudes extremas hiperflexion e hiperextensión sin dolor n molestia

alguna (sujetos de goma) .

MOVIMIENTOS OCULARES: ejecutando movimientos rápidos este fenómeno se

denomina nistagmo que puede ser horizontal o vertical o rotatorio según sea su posición del

objeto que debe mirar

Page 9: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

TRANSTORNOS DEL LENGUAJE

AFASIA: Se denomina afasia a la perdida de la facultad del lenguaje en cualquiera de sus

formas: hablada, comprendida, leida o escrita. En su sentido literal (a, privativo y phasis,

palabra), podría entenderse que los mudos, que nunca han poseído la palabra, están

involucrados en esta definición. Sin embargo, en la practica se considera afásico al sujeto

que, habiendo poseído la facultad de articular palabras, ha perdido la posibilidad de hacerlo.

La afasia comprende una serie de fenómenos:

a) Perdida total de la palabra: Despues de un ictus que afecta el hemisferio

dominante, al recuperar la conciencia el sujeto no puede articular mas las palabras.

Este echo fue denominado alalia, afemia y afasia.

b) Perdida del lenguaje escrito: Aunque la hemiplejia sea derecha (cuando el

hemisferio dominante es izquierdo), el sujeto no solo no escribe con la mano

paralizada, sino que no puede hacerlo con la mano normal. Constituye la agrafia.

c) Perdida del reconocimiento de la palabra: El sujeto oye bien los ruidos, incluyendo

la conversación, pero no comprende lo que se dice, como si hablase un idioma

desconocido; es la sordera verbal.

d) Imposibilidad de lectura: El sujeto no puede leer las palabras escritas, no entiende

los signos visuales simbólicos de las palabras: es la ceguera verbal.

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO EXISTEN DOS VARIEDADES

IMPORTANTES

Afasia de Wernicke o sordera verbal: Su centro asienta en la parte posterior de la

primera circunvolución temporal izquierda. En esta afasia sensorial pura, el hecho

fundamental es la falta de comprension y reconocimiento de la palabra oida; existe

asimismo, aunque en menor proporción, una perturbación de otros componentes del

lenguaje, sobre todo en la expresión de la palabra, que asume características totalmente

anormales.

Los sujetos pronuncian unas palabras por otras (parafasia verbal); cambian silabas

(parafasia silábica); alteran letras de las palabras (parafasis literal); agregan por silabas

o fonemas a las palabras y las repiten constantemente (perseveracion).

Asimismo, la identificación de los objetos que le nombran da lugar a innumerables

equivocaciones.

En las formas acentuadas, el afásico de Wernicke es extremadamente locuaz (logorrea),

verborreico: emite un torrente ininterrumpido de palabras de relleno, fonemas, gritos,

fases agramaticas sin sentido (jergafasia).

En el lenguaje escrito, la deformación nunca es tan manifiesta, pero las palabras carecen

de sentido, su puntuación esta alterada, las mayúsculas aparecen dispuestas

caprichosamente (paragrafia), se saltan palabras o se agregan otras que no

corresponden.

Page 10: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

AFASIA DE BROCA: La afasia de broca, afasia motora total o cortical, afemia, tiene

su centro en el pie de la tercera circunvolución frontal izquierda. En esta variedad de

afasia se pierde el lenguaje articulado o se conservan pocas palabras, con un numero

limitado de vocales y consonantes.

El lenguaje interior se mantiene intacto, existe comprensión del oído, pero al intentar

contestar, el sujeto emplea solo silabas, fonemas o palabras breves.

La afasia motriz pura es rara, generalmente los pacientes presentan otras perturbaciones

del lenguaje y la inteligencia. A menudo la afasia fue total al principio y luego

retrogrado parcialmente, transformándose en afemia. Tal es el clásico caso de Lordat,

quien describió ese hecho en si mismo, observando que al recuperar su lenguaje

interior, la afasia total se convertiría en afasia motriz.

ALEXIA: Constituye la perdida de lectura de las palabras. Su centro asienta en la

región del pliegue curvo. El sujeto conserva su lenguaje interior, puede copiar los trazos

de una escritura como si fuese un dibujo, pero no comprende su significado, como

tampoco los dibujos o notas musicales.

Estos enfermos pueden escuchar, comprender y participar de una conversación;

inclusive pueden aprender a leer por el tacto, como los ciegos, con la diferencia de que

tienen la posibilidad de representarse mentalmente las imágenes de las letras que

aprendieron antes de convertirse en alexicos.

AGRAFIA: En esta variedad existe imposibilidad de escribir. Su centro es ubicado en

la segunda circunvolución frontal izquierda. Cuando la dificultad no se completa,

constituye la disgrafia. Casi nunca se halla en estado puro, sino asociada a afemia o a

sordera verbal.

AMUSIA: Es una forma particular de afasia, referida a la música. Debe tenerse en

cuenta que los signos convencionales de la música corresponden a los signos

linguisticos de la palabras, las notas corresponden a las letras (de Fleury). El amusico

motor escucha una tonada y no puede cantarla; en la sordera musical, oye una canción y

no puede reconocerla; en la ceguera musical ve las notas y no puede decifrarlas. Pero

algunos alexicos musicales pueden cantar y aprender de oído las partituras.

La clasificación de la afasia en dos variedades, una interior (afasia de Broca) y otra

posterior (afasia de Wernicke), se basa en un concepto clínico anatómico de

localización cortical, a lo largo de una dimensión anteroposterior, generalmente en el

hemisferio izquierdo para los diestros.

Ese mismo concepto campea en la clasificación propuesta por Geschwind, quien divide

la afasia en 2 variedades:

AFASIAS FLUIDAS, por lesiones posteriores de la cisura de Rolando, en las que el

paciente produce frases bien articuladas sin esfuerzo, gramaticalmente correctas, con

ritmo y melodía normales.

AFASIAS NO FLUIDAS, provocadas por lesiones anteriores a la cisura de Rolando,

en este caso los pacientes pronuncian escasas palabras, lentamente, con esfuerzo y

pobre articulación.

Page 11: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Las nuevas técnicas de diagnostico por imágenes, tales como la tomografía axilar

computada y la resonancia nuclear magnética, han demostrado que las estructuras

subcorticales y aun el hemisferio cerebral derecho en los diestros contribuyen a la

función del lenguaje. Esto ha llevado a dividir las afasias, esquemáticamente, en

corticales y subcortcales.

AFACIAS CORTICALES

-Afasia de broca: La producción de palabras no es fluida; existe pobre repetición, pero

esta relativamente preservada la compresión auditiva. El lenguaje es lento, forzado, y

agramatical, y a menudo telegramatico, limitado a sustantivos y verbos de acción. La

escritura es comparable con el discurso hablado, y la comprencion de la lectura es

similar a la compresión auditiva.

Esta afasia se asocia casi siempre con una hemiplejia derecha, que afecta mas a la cara

y al miembro superior. Los pacientes tienen amplias lesiones del área de Broca,

extendidas a las estructuras subcorticales adyacentes.

.Afasia de Wernicke: La producción del discurso es fluida; en cambio, la comprensión

y la repetición son pobres, al igual de la emisión de los nombres de las personas. Las

frases se articulan bien y son de extensión y melodía normales, aunque suelen estar

contaminadas por sustitución parcial o total de palabras (parafasia).

La escritura es comparable al discurso, pero la lectura es un tanto mejor que la

compresión auditiva.

Estos pacientes raramente tienen hemiplejia y las lesiones involucran el tercio posterior

del girus temporal superior.

-Afasia de conducción: En este tipo de déficit reside en la repetición del discurso

espontaneo, asi como en la comprensión oral y escrita. La palabra, aunque fluida, esta

contaminada por sustituciones frecuentes de letras o palabras, asi como por titubeos en

la elección de estas. La repetición de palabras multisilabicas y de sentencias esta

perturbada notablemente. La escritura es comparable con el discurso oral.

Puede existir hemiparesia leve y, mas frecuentemente, hemianestesia derecha. La lesión

responsable se encuentra en las regiones angular y supramarginal del girus izquierdo,

asi como en la sustancia blanca subyacente.

-Afasia motora transcortical: Se caracteriza por la marcada reducción en la cantidad y

complejidad del discurso espontaneo, a pesar de que el paciente retiene la capacidad de

repetir sentencias, leer en voz alta y nombrar objetos. La compresión auditiva y de la

lectura esta relativamente preservada.

La gran facilidad en la articulación de las palabras distingue esta variedad transcortical

de la afasia de Broca. Existe lesiones corticales y subcorticales, las primeras están

empleadas adelante y arriba del área de Broca.

-Afasia sensorial transcortical: Este tipo se singulariza por la alteración de la

compresión auditiva, en tanto que esta preservada la repetición y la fluidez del discurso.

Page 12: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Las frases espontaneas están alteradas por pausas destinadas a la búsqueda de palabras,

y ocasionales sustituciones de letras y palabras. Es posible la lectura en voz alta, pero la

compresión es pobre. La escritura es peor que el discurso. Generalmente no existe

hemiparesia o anormalidades sensoriales. Las lesiones asientan por detrás del área de

Wernicke.

-Afasia anomica: La anomia es la incapacidad de generar nombres en el discurso

espontaneo. Si bien este es síntoma común a todas las formas de afasia, cuando se

convierte en el cuadro dominante del transtorno, se utiliza la designación de afasia

anomia.

La compresión auditiva y de la lectura, la lectura en voz alta y la repetición de lo leído y

oído son relativamente normales. El discurso espontaneo es fluido, aunque escandio,

por dificultades del hallazgo de palabras.

Cualquier lesión en las vecindades de la zona del lenguaje puede producir anomia, que

constituye una secuela común de las lesiones del segundo girus temporal o del girus

angular, se le ve a menudo ver las etapas de recuperación de la afasia de Wernicke.

-Afasia global: En esta variedad todos los aspectos del lenguaje y el discuros están

perturbados. Existe a la vez apraxia, hemiplejia y hemianestesia. Consecuentemente, se

halla alterada la capacidad de comunicarse mediante gestos.

Estos pacientes pueden comprender una cantidad sorprendente de información y

desarrollar muchas de las actividades menores de la vida cotidiana con relativa

independencia.

Desde el punto de vista lesional, están afectadas las zonas anterior y posterior del

lenguaje, además de la sustancia blanca sunyacente.

Afasias subcorticales: A partir del advenimiento de nuevos métodos de diagnostico por

imágenes, fundamentalmente la tomografía computada y la resonancia nuclear

magnética, complementados con estudios del flujo sanguíneo regional, estimulación

eléctrica del cerebro, neuropsicología y nuerolinguistica, se han descrito nuevos

síndromes afásicos, con las correspondientes correlaciones clínico-anatomicas.

Se han identificado asi pequeñas lesiones subcorticales causantes de afasia y se han

establecido el papel del talamo y la sustancia gris periacueductal como integradores de

los elementos de lenguaje y como mecanismos de comienzo del discurso y de su

organización como tal.

TIPOS DE AFASIA SUBCORTICALES

AFASIA TALAMICA: En este síndrome, la producción del síndrome del discurso es

fluida, con lapsos ocasionales, parafasia y abundantes neologismos. La comprensión

esta ligeramente alterada, la dificultad en el hallazgo de palabras es limitada, y la

repetición de frases es intacta. Es común la perseveracion recurrente. La atención es

fluctuante.

AFASIAS POR LESION DEL NUCLEO CAUDADO, PUTAMEN Y CAPSULA

INTERNA: Incluyen diversos subgrupos, cuyo nucleo común es la limitación del

Page 13: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

discurso espontaneo, ligera anomia, repetición intacta y buena compresión auditiva.

Puede existir mala articulación de las palabras y tartamudeo, con periodos de mutismo.

Todos estos componentes dependen del sitio de las lesiones y de que estén

comprometidos los nucleos y/o la sustancia blanca adyacente.

Corresponde mencionar aquí la incorporación de una nueva técnica, la tomografía por

emisión de positrones, que ha contribuido a la identificación de estas variedades

recientemente conocidas de afasia. Se trata de un método bioquímico dinamico, que

establece la distribución anatómica y la intensidad de ciertas reacciones bioquímicas

especificas del cerebro. En la afasia, las áreas de depresión metabolica que muestra este

procedimiento son mas amplias que las zonas infartadas que revela la tomografía

computada, con lo cual se ha enriquecido la información sobre el comportamiento

linguistico de estos pacientes.

Page 14: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

SENSIBILIDAD Y SUS TRANSTORNOS

Las excitaciones periféricas son conducidas a los centros nerviosos por vías sensitivas.

Existen 3 modalidades de sensibilidad:

a) Sensibilidad conciente, superficial o exteroceptiva. Comprende las sensibilidades

táctil, térmica y dolorosa. Es captada por las terminaciones sensitivas de los nervios,

que constituyen la rama periférica de las neuronas situadas en los ganglios raquídeos.

b) Sensibilidad profunda o propioceptiva: Recoge y transmite los estimulos originados

en huesos, tendones, musculos, articulaciones y estructuras extraarticualres.

c) Sensibilidad interoceptiva o viscera: Capta los estimulos de las vísceras.

ALTERACIONES SUBJETIVAS

DOLOR: Ofrece los siguientes rasgos distintivos:

Propagacion.

Intensidad.

Calidad.

Cronologia.

Circunstancias desencadenantes.

PARESTESIAS O DISESTESIAS: Son sensaciones anormales de hormigueo,

entumecimiento, quemazón, picoteo o pinchazos.

ANESTESIA: El paciente comprueba que no percibe el contacto o se quema sin

experimentar dolor.

ALTERACIONES OBJETIVAS

SENSIBILIDAD TACTIL: Se determina frotando suavemente con un copo de

algodón o un pincel fino; el enfermo debe permanecer con los ojos ocluidos y debe

decir “toca” cada vez que percibe el contacto.

La exploración se comienza por el lado supuestamente sano, estimulando áreas

segmentarias simétricas con propósito comparativos; se evitara remplazar el algodón

por un dedo o la mano, pues la sensación de presión es distinta de la sensibilidad táctil.

Los transtornos más importantes de sensibilidad son:

Anestesia.

Hipoestesia.

Hiperestesia.

SENSIBILIDAD DOLOROSA: Se investiga pinchándo la piel con la punta de una

aguja o alfiler, con el mismo ordenamiento empleado para la sensibilidad táctil.

Anestesia

Page 15: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Hipoestesia

Hiperestesia

SENSIBILIDAD TERMICA: Para su exploración se utilizan dos tubos de ensayo, una

con agua fría y otro con agua caliente. El área cutánea estimulada debe ser poco

extensa. Las variaciones patológicas corren parejas con las de la sensibilidad dolorosa e

incluyen: termoanestesia, termohipoestesia, termihiperestesia.

SENSIBILIDAD VIBRATORIA: La palestesia o sensibilidad vibratoria se eplora

aplicando el pie de un diapasón de 128 vibraciones por segundo, al que se ha hecho

vibrar previamente, sobre diferentes superficies oseas, comenzando por los dedos de las

manos y pies.

Hiperpalestesia

Hipopalestesia

Palanestesia

SENTIDO DE POSICION: La palabra propiocepción deriva de sus raíces “propio-”,

que significa de uno mismo; y “-cepción”, que significa consciencia. Es decir, la

consciencia de lo propio: la consciencia de la propia postura corporal con respecto al

medio que nos rodea. Este artículo pretende ser un resumen para que entiendas su

importancia.

¿de qué se trata?

A pesar de que no somos conscientes de ello, los componentes de nuestras

articulaciones (músculos, tendones y ligamentos) junto con la visión y el equilibrio

envían constantemente información al cerebro acerca de su posición con respecto a

nuestro entorno, formando una imagen o patrón de la ubicación y estado de cada uno.

Esta información es la que le permite a nuestro cerebro fabricar las respuestas, dando

como resultado la ejecución de o realización de movimientos precisos. Toda esta

información es la propiocepción, y la consideramos un sentido más de nuestro cuerpo.

ESTEREOGNOSIA

También se denomina gnosis táctil. Es la habilidad para reconocer objetosmediante el

tacto y la manipulacion. Requiere la aptitud de percibir con las manos y evaluar el

tamaño y la forma por la posicion de las articulaciones. Comprende asimismo la

habilidad de mover las manos sobre el objeto y alrededor de él.

%aestereognosia re!uiere la integracion de sensibilidad térmica&

a& peso y reconocimiento de la forma. (puede ser probada colocando objetos en la

mano o manos de la persona mientras que este tiene los ojos tapados y

preguntándole de !ué objeto se trata Esto requiere tactos presión y sensación articularas)

como la interpretación de la actividad muscular necesaria para levantar el peso.

TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD.- Los trastornos de la sensibilidad son

alteraciones en la percepción de estímulos como el tacto, la temperatura, la presión, el dolor

Page 16: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

o la vibración. Las causas pueden ser diversas, y variar desde irritaciones nerviosas

pasajeras, hasta otras enfermedades graves del sistema nervioso.

Los seres humanos percibimos las sensaciones de tacto, temperatura, dolor y presión a

través de unos receptores microscópicos en la piel. Las terminaciones nerviosas,

los receptores de todo el cuerpo y los órganos sensoriales, como los ojos, los oídos y

la piel perciben estímulos y los transmiten al cerebro a través de los nervios. Esta

transmisión se realiza gracias a que los receptores transmiten una señal a través de los

nervios sensitivos, hasta que llegan a la médula espinal. Desde la médula espinal, las

señales nerviosas llegan a una estructura cerebral llamada tálamo.

El cerebro procesa la información sobre impresiones y sensaciones que recibe de los

órganos sensoriales. Gracias a las conexiones del tálamo con el lóbulo parietal, en la

corteza cerebral, podemos percibir estas señales nerviosas como sensaciones concretas:

placer, frío, calor, vibración, dureza, rugosidad… Se distingue entre los estímulos

mecánicos (por ejemplo, presión, vibración), la sensación térmica (termorrecepción),

la sensación del dolor (nocicepción) y la sensación del movimiento y la posición.

Los trastornos de la sensibilidad se manifiestan, por ejemplo, en forma de sensaciones

erróneas desagradables (parestesias), de sensaciones intensificadas (hiperestesias),

debilitadas (hipoestesias) o anuladas por completo (anestesias). Algunos trastornos

sensitivos típicos son el hormigueo, el escozor, el picor, la sensación de dolor intensificada

o el entumecimiento de partes del cuerpo.

Estos fenómenos pueden producirse de manera puntual y son de corta duración cuando, por

ejemplo, se percibe un hormigueo en los dedos al golpearse en el codo. Este tipo de

alteraciones de la percepción son normales y no deben ser motivo de preocupación, puesto

que los síntomas desaparecen al cabo de unos segundos, o como mucho pocos minutos.

Pero los los trastornos de la sensibilidad también son propios de numerosas enfermedades.

Los síntomas crónicos de alteraciones de la percepción sensorial o daños del sistema

nervioso, como las polineuropatías o un infarto cerebral. Las enfermedades que incluyen

los trastornos de la sensibilidad como síntoma deben tratarse para controlar sus

complicaciones. Otras patologías más graves, como el infarto cerebral, deben recibir

intervención inmediata, dado que podrían dejar secuelas más graves.

En general, los trastornos de la sensibilidad no se pueden prevenir, pero se recomienda

llevar una dieta equilibrada, rica en todos los nutrientes necesarios, y reducir los niveles de

estrés, para asegurar un buen estado de salud.

Detrás de los trastornos de la sensibilidad puede haber muchas y variadas causas. Toda

las personas pueden sufrir en algún momento de su vida un leve trastorno de la sensibilidad

pasajero y sin consecuencias para la salud. Es el caso de la parestesia, o la sensación de

hormigueo que se produce en determinados momentos y que dura unos minutos. Al

colocarnos en una mala postura, es posible que se esté ejerciendo presión sobre un nervio,

lo que provoca esta alteración de la sensibilidad característica. A veces, la sensación puede

durar incluso pocos segundos si, en lugar de presionar un nervio, se ha golpeado levemente.

Page 17: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Pero los trastornos de la sensibilidad que merecen atención son los que se producen sin una

causa aparente, frecuentemente, de manera prolongada o con una duración superior a unos

minutos. En caso de que exista una alteración de la sensibilidad con estas características, es

posible que estemos ante algún tipo de enfermedad o patología. Las enfermedades o

infecciones del sistema nervioso es frecuente que impliquen algunas alteraciones de la

sensibilidad.

Las causas de los trastornos de la sensibilidad son tan variadas que incluyen desde

infecciones en el sistema nervioso, hasta quemaduras, reacciones alérgicas, efectos

secundarios de medicamentos, algunos síndromes como el síndrome de piernas inquietas,

falta de vitaminas, o incluso causas anímicas, como fobias y pánico. Lo más importante

es definir la causa en cada caso para determinar su gravedad y acudir al tratamiento

más adecuado.

Las causas más frecuentes de los trastornos de la sensibilidad son las siguientes:

Daños en nervios individuales causados por venenos, infecciones o estímulos mecánicos

como el aprisionamiento

Quemaduras y escaldaduras

Irritación directa del nervio después de pruebas médicas (por ejemplo, punción lumbar)

Enfermedades del aparato locomotor con lesiones en los nervios (por ejemplo, hernia

discal)

Polineuropatías (por ejemplo, en el caso de la diabetes mellitus o el alcoholismo)

Enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple (EM) y el Parkinson

Disfunciones del riego sanguíneo (por ejemplo, arteriosclerosis, enfermedad arterial

periférica o EAP)

Infarto cerebral (ataque cerebral)

Tumores cerebrales y de médula espinal

Efectos secundarios de medicamentos

Alergias

Enfermedades víricas (por ejemplo,herpes zóster)

Infecciones bacterianas

Anemia

Falta de vitaminas (por ejemplo,falta de vitamina B1), falta de magnesio y de hierro

Síndrome de piernas inquietas (RLS por sus siglas inglesas)

Síndrome de hiperventilación

Causas anímicas, como disfunciones por fobias y pánico

Page 18: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

REFLEJOS

Los reflejos son estímulos excitatorios que causan contracciones dependiendo su el origen,

estas pueden ser un reflejo tendinoso (tendón), osteoperiostico (periostio) y cutáneos (piel).

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.- Es importante que el miembro a examinar este

completamente desnudo, para así poder observar la respuesta de la contracción de los haces

musculares durante la inspección y además, emplear un martillo de reflejos tipo Dejerine o

Erb para la percusión. En algunos casos de atrofia muscular o hiporreflexia, el miembro no

experimenta desplazamiento alguno, habiendo así una falla en el reflejo.

Previo a la prueba, se debe asegurar que exista una relajación muscular total del área a

inspeccionar, pudiendo hacer algunas preguntas referidas a su enfermedad al paciente, o

sino, hacer que un ayudante tome los reflejos pupilares del paciente mientras el observador

investiga los reflejos osteotendinosos. Entre otras formas, se puede utilizar la maniobra de

Jendrassik, que consiste en enganchar los dedos flexionados de ambas manos y tirar

fuertemente en sentido contrario. O utilizar la maniobra de Kronig, haciendo inspirar

profundamente al paciente mientras mira al techo.

REFLEJOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

a) REFLEJO ROTULIANO.- Se produce por la contracción del cuádriceps femoral,

por reflejo de la L3, percutiendo el tendón rotuliano que causa la extensión de la

pierna sobre el muslo. Se puede buscar de la siguiente manera:

1. ENFERMO ACOSTADO.- La pierna semiflexionada, para que descanse el

hueco poplíteo sobre el antebrazo del observador, quien apoya la mano sobre la

otra rodilla del paciente.

2. ENFERMO SENTADO.- Debe estar con las piernas ligeramente separadas y

colgando en el borde del lecho o de una silla alta.

Cuando el reflejo es normal, ocurre un único movimiento de extensión de la pierna,

si esta exaltado produce varios movimientos similares (reflejo policinético). De ser

así, se debe buscar el clonus de rotula.

El clonus de rotula consiste en tomar firmemente la rótula con los dedos pulgar e

índice para descenderla bruscamente, y así mantener el tendón cuadricipital tenso.

Esto provoca una serie de sacudidas ininterrumpidas del cuádriceps que puede

continuar por la presión o bien, disminuir paulatinamente de intensidad hasta

desaparecer (agotamiento del clonus). Esta se debe a lesiones del haz Piramidal

Corticoespinal.

La disminución o ausencia del reflejo rotuliano es por lesiones de N. Periféricos,

Cuernos Anteriores de la Medula y de los Cordones Posteriores debido a

Page 19: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

poliomielitis anterior, radiculitis, polineuritis, meningoencefalitis, tabes dorsal

(Signo de Wesphal), periodo fláccido de hemorragias cerebrales.

b) REFLEJO AQUILIANO.- Producido por contracción del bíceps crural, del reflejo

del segmento S1, determina la extensión del pie. Se obtiene:

1. PACIENTE EN DECUBITO DORSAL.- Se cruza la pierna a examinar sobre

la otra estando extendida. Con una mano se sostiene el pie en ligera semiflexion

dorsal y con la otra se ejecuta el golpe percutorio.

2. PACIENTE EN DECUBITO PRONO.- Se flexiona la pierna en ángulo recto

sobre el muslo.

3. PACIENTE HINCADO DE RODILLAS.- (Posición de Babinski) sujeto se

arrodilla con las piernas ligeramente separadas sobre su borde del lecho o sobre

una silla con los pies sobresaliendo a 20 cm del borde.

Su exaltación tiene el mismo significado que la hiperreflexia patelar, se puede

obtener el clonus o trepidación epileptoidea del pie con el paciente en decúbito

dorsal, levantando el pie, tensando el tendón de Aquiles y con la otra mano

haciendo presión del movimiento de flexión dorsal. Ocasiona sacudidas rítmicas

que disminuyen de intensidad y desaparecen (clonus no sostenido) o bien

continua (clonus sostenido). Causado por irritación del Haz Piramidal.

c) REFLEJO OSTEOTENDINOSO PLANTAR.- (Reflejo de Rossolimo) igual que

para el reflejo Aquiliano (segmento S1), solo que se golpea a la altura de las art.

Metatarsofalángicas que causa flexión plantar del pie y de los dedos. Su alteración

puede ser el primer signo de la ciática discal.

d) REFLEJO CUBOIDEO.- (de Mendel Bechterew) se percute el dorso del pie a la

altura del cuboides. Si hay lesión por daño del Haz Pramidal (trayecto medular).

e) REFLEJO MEDIOPUBIANO.- (de Guillain- Alojouanine) reflejo osteoperiostico

del segmento medular que va desde el X dorsal-L2 que causa contracción de los

músculos aductores del muslo y de la pared abdominal. Exaltación por lesión en el

Haz Piramidal.

REFLEJOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

a) REFLEJO TRICIPITAL. - Para poder explorar este reflejo se realiza los

siguientes procedimientos primeramente se sostiene el brazo del paciente con una

mano colocada un poco por encima del codo y el miembro apoya relajadamente

sobre el abdomen.

Se golpea el tendón inmediatamente por encima del olecranon y se produce

entonces la extensión del antebrazo sobre el brazo, por contracción del tríceps

Page 20: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Este reflejo puede determinarse con el paciente sentado o de cubito ventral con la

mano colgando hacia afuera

Este reflejo pone en juego la Raíz C6 U C7

b) REFLEJO BICIPITAL. - Para explorar este reflejo se sostiene el antebrazo del

paciente, relajado, en flexión parcial y ligera pronación, haciéndolo descansar en el

antebrazo del observador

Se percute ligeramente en el tendón del bíceps a nivel del codo y se obtiene la

flexión del antebrazo por contracción del bíceps

Este reflejo pone en evidencia la Raíz C5 Y C6 del raquis cervical y produce la

flexión del antebrazo sobre el brazo

c) REFLEJO DEL FLEXOR DEL PUÑO. - Para realizar esta percusión aplicamos

el índice de la mano izquierda del observador perpendicularmente al aje del

miembro del paciente, sobre la cara palmar del puño.

Se percute sobre el índice con el martillo y por su intermedio se estimulan los

tendones flexores; así produce la flexión de la mano

d) REFLEJO ESTILORADIAL. - Para este reflejo el antebrazo debe de estar

semiflexionada

Se percute en la apófisis estiloides del radio. Se produce la flexión del antebrazo

Este reflejo pone en evidencia los centros nerviosos C5 y C6

e) REFLEJO CUBITOPRONADOR. -

Se percute a nivel de la apófisis estiloides cubital provocando una pronación de la

mano

Este reflejo pone en evidencia la Raíz C8

f) REFLEJO DE LOS DEDOS. -

Percusión de la cara dorsal del carpo, produce la flexión de las últimas falanges.

Percusión de la interlinea metacarpofalangica (reflejo de Rossolimo). Produce la

flexión de los dedos

Signo de Hoffman: Con la mano izquierda, el observador sostiene el antebrazo del

paciente; con los dedos índice y medio, sostiene el dedo medio, de modo tal que su

articulación metacarpofalangica este extendida y la interfalangica proximal,

semiflexionada

El observador suelta en un momento determinado el pulpejo del dedo que sostenía

con el pulgar. Si el signo es positivo, los demás dedos libres se flexionan

g) REFLEJO MASETERINO. - El paciente debe estar con la boca entreabierta; el

observador coloca un dedo transversalmente sobre el mentón y golpea con el

martillo sobre el dedo. La arcada dentaria se levanta por contracción del musculo

masetero. En este reflejo se evalúa el nervio trigenimo-trigeminal.

Page 21: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

REFLEJOS CUTANEOS

a) REFLEJO CUTANEO PLANTAR. - La parte externa de la planta del pie es

recorrida desde el talón a la base del dedo mayor, por la punta no muy aguda de una

aguja o un bolígrafo. En un sujeto normal se obtiene la flexión de los dedos

Cuando el lugar de la flexión plantar se produce la extensión del dedo mayor.

Constituye el signo de Babinski, que implica lesión del haz piramidal cortico espinal

o de sus células de origen.

Este reflejo posee gran valor semiológico, pero debe tenerse en cuenta que es

positivo normalmente en los lactantes, hasta que se complete la mielinizacion del

fascículo motor

b) REFLEJOS CUTANEOS ABDOMINALES. - Para investigar reflejos debe

separarse la piel del abdomen epigástrico

El procedimiento es raspar la piel, se produce normalmente la contracción de los

músculos abdominales a nivel de la zona explorada. Si la punta de la aguja es muy

afilada, se provoca dolor y se contrae toda la pared

En las lesiones de la medula dorsal, la abolición de algunos de estos reflejos permite

precisar el nivel exacto de la lesión. En la esclerosis en placas, los reflejos

abdominales están abolidos

El reflejo cutáneo abdominal superior informa sobre el segmento D7 y D8, El medio

del segmento D9 y en inferior del segmento D11

c) REFLEJO CREMASTERIANO. - La excitación con la punta de una aguja del

tercio superior del muslo, en la región interna, produce la contracción intensa del

musculo cremasteriano de este lado, elevando el testículo correspondiente. Su

centro se encuentra en el primer segmento lumbar

El reflejo cremasteriano esta disminuido o ausente en las lesiones del haz cortico

espinal

Este reflejo pone en evidencia las raíces nerviosas S2 y S3

d) REFLEJO ANAL. - La estimulación de la piel de la margen del ano determina la

contracción de ese esfínter. Su centro se halla en el III segmento sacro

Su abolición es característica de las lesiones del cono medular y la cola del caballo

e) REFLEJOS MUCOSOS. - El reflejo faríngeo se produce la mucosa de la faringe

con el bajalengua, lo que determina sensación nauseosa. Este reflejo falta en las

lesiones bulbares.

Page 22: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV)

INTRODUCCIÓN

El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el

mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazón y los

cánceres; es probablemente la causa más común de incapacidad severa; Su incidencia

aumenta con la edad y la mayoría de las poblaciones que envejecen.

Se define pues el ACV como un síndrome clínico caracterizado por síntomas rápidamente

crecientes, señales focales y a veces globales (para pacientes en coma), pérdida de función

cerebral, con los síntomas durando más de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa

evidente a excepción del vascular.

El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro, también

de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrágico tiene un riesgo

más alto de muerte que el ACV isquémico, las muertes que ocurren dentro de la primera

semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del daño

cerebral;

Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumonía, el

trombo-embolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez más comunes.

II. CLASIFICACIÓN

Difiere entre el ACV isquémico y el hemorrágico. En la práctica la causa precisa del ACV

es con frecuencia incierta. I

1. Acv isquémico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:

(Clasificación clínico-temporal.)

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración

neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de

24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.

b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico

dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.

c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona

de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.

d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los

síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

Page 23: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

2. Acv hemorrágico:

a) Hemorragia Parenquimatosa, es la más frecuente se relaciona con HTA. Es una

colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura

vascular con o sin comunicación con los espacios sub-aracnoideos o el sistema

ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque

también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.

b) Hemorragia subaracnoidea. Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo

directamente.

c) H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.

d) hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

Los dos últimos son de etiología traumática habitualmente.

Estas distinciones tienen implicaciones clínicas, pronosticas y terapéuticas.

III. SEMIOLOGIA CLÍNICA.

1. Síntomas orientativos de AIT.

- Territorio carotideo: amaurosis fugaz, déficit motor o sensitivo de un hemicuerpo,

disfasia o combinación de todos ellos.

- Territorio vertebro basilar: ataxia asociada o no a vértigo, disfunción motora o

sensitiva similar al territorio carotideo o afectación de ambos hemicuerpos, diplopía,

disfagia, (las tres últimas habitualmente asociadas a otros déficit neurológicos

focales) o combinación de todos los anteriores.

Los siguientes conceptos deben ser considerados de modo individual vértigos aislados,

diplopia, disfagia, disartria, pérdida de conciencia, síntomas focales asociados a migraña,

confusión o amnesia aislada.

La clínica focal reversible es consecuencia de déficit isquémico en la mayoría de los casos,

pero también puede deberse a otros procesos como hemorragias o metastásicos cerebrales.

2. Síntomas de isquemia cerebral establecida.

Correspondiente al territorio carotideo:

Aneurisma Carótida interna: desviación oculocefálica hacia el hemisferio

afectado, hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paresia facial de

predominio inferior, hemianopsia homónima. Disfagia anosognosia y

asomatognosia ( si está afectado o no el hemisferio dominante.)

Page 24: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

A. Cerebral anterior: hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio

crural, paraparesia, incontinencia esfinteriana, alteraciones del psiquismo, marcha

apráxica, mutismo aquinético.

A: cerebral media:

1. Síndrome silviano profundo: desviación oculocefálica hacia el hemisferio

lesionado, hemiplejia global.

2. Síndrome silviano superficial: hemiparesia y hemihipoestesia faciobraquial,

afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homónima.

Correspondiente al sistema vertebro basilar:

a. Cerebral posterior (en menos del 10 % depende del territorio carotideo)

hemianopsia o cuadrantopnosia homónimas, alucinaciones visuales, alexia agnosia,

pérdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales.

b. Sintomatología cruzada (par craneal homolateral, vía larga contralateral.)

1. Síndrome mesencefálico: Parálisis del III par craneal ipsilateral y hemiparesia

contralateral.

2. Síndrome protuberancial inferior y superior, lateral y medial, según la

topografía cursará con afectación de pares craneales y alteración cerebelosa.

3. Síndrome bulbar medial y lateral (síndrome de Wallemberg).

3. Síntomas de hemorragia cerebral.

Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauración con náuseas y vómitos. Depende

de su localización, y suele añadírseles síntomas y signos de irritación meníngea y/o de

hipertensión intracraneal. Tener en cuente la hemorragia cerebelosa, que se puede

manifestar como cefalea busca occipital, vértigo intenso, nausea y vómitos, marcha

inestable y disartria.

Existe el antecedente de HTA habitualmente.

La clínica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso isquémico y

otro hemorrágico. Su distinción debe realizarse por neuroimagen.

Deterioro ocasionado después del ictus.

Deglución, hidratación, alimentación.

La disfagia y la alimentación pobre son comunes después del ictus y pueden fomentar

complicaciones, Debiendo tener todo paciente una evaluación de la deglución.

Control de la glucemia.

La hipoglucemia, debe ser siempre excluida desde el principio pues remeda un ACV

perfectamente, y la demora en su corrección puede conducir a la incapacidad permanente o

a la muerte.

Page 25: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

La hiperglucemia es muy común en el ACV, y al tratarla debemos ser muy cautos y

minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Pirexia.

Puede ser debida a infección que preceda el ACV (endocarditis y encefalitis), el ACV en si

mismo o mas comúnmente una infección urinaria, pulmonar, o tromboembolismo venoso.

La causa subyacente debe buscarse y tratarse, pero es sensato reducir la temperatura

mediante medios simples como las drogas antipiréticas.

Áreas de presión

Las llagas de decúbito o úlceras de presión son una complicación evitable. Cuando ocurre

son dolorosos y demoran la recuperación del paciente, y puede a veces ser mortal. La

prevención significa una evaluación temprana del riesgo del paciente y los cuidos de

enfermería experta.

Problemas de vejiga.

La incontinencia de orina es común en los primeros días y fuente de angustia importante

para el paciente y sus cuidadores. Comúnmente se pueden atribuir varios factores como la

inmovilidad, los problemas de comunicación, estreñimiento, falta de control del esfínter,

problemas ginecológicos o prostáticos preexistentes.

Page 26: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

COMA

INTRODUCCION

El coma es un estado profundo de inconsciencia. Una persona en coma está viva pero

incapaz de moverse o responder a su entorno. El estado de coma se puede presentar como

una complicación de una enfermedad subyacente o como resultado de lesiones, tales

como traumatismo de cráneo.

El estado de coma rara vez dura más de 2 a 4 semanas. El resultado depende de la causa, la

severidad y sitio de la lesión. La gente puede salir de un coma con problemas físicos,

intelectuales y psicológicos. Algunas personas pueden permanecer en coma durante años o

incluso décadas. Para esa gente, la causa de muerte más común es una infección, como una

neumonía.

1.-DEFINICIÓN

El coma, llamado en ocasiones estado vegetativo persistente, es un estado de inconsciencia

profunda. El estado vegetativo persistente no es lo mismo que muerte cerebral. Una persona

en un estado de coma está viva pero es incapaz de moverse o responder a su entorno. El

coma puede ocurrir como complicación de una enfermedad subyacente o como resultado de

lesiones, como un traumatismo craneoencefálico. Las personas en dicho estado han perdido

su capacidad de pensar y percibir su entorno, pero conservan la función no cognoscitiva y

los patrones normales de sueño. Aunque quienes están en estado vegetativo persistente

pierden sus funciones cerebrales superiores, otras funciones clave como la respiración y la

circulación siguen relativamente intactas.

Pueden ocurrir movimientos espontáneos y los ojos pueden abrirse en respuesta a los

estímulos externos. Las personas pueden incluso arrugar el ceño, llorar o reír

ocasionalmente. Aunque las personas en un estado vegetativo persistente pueden parecer

relativamente normales, no hablan y son incapaces de responder a órdenes.

2.-FISIOPATOLOGÍA

El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos grupos

neuronales tronco encefálicos (SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA

se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal

del diencéfalo. Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA,

bien a nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el diencéfalo

(lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca

coma debe ser bilateral y extensa.

Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica

secundaria a herniación transtentorial. Los trastornos metabólicos y las intoxicaciones son

Page 27: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

la causa más frecuente de coma sin signos de focalidad y función troncoencefálica intacta,

aunque cuando la depresión del SNC es de la suficiente intensidad esta última también

puede verse afectada

3.-CAUSAS.

Las causas del coma son múltiples, y engloban a todas aquellas que afecten al sistema

nervioso central. Ello incluye:

Traumatismos craneoencefálicos.

Tóxicos

Hipoxia (falta de oxígeno por paro cardiaco , por ejemplo)

Lesiones vasculares cerebrales (hemorragia, infarto cerebral)

Infecciones del SNC (meningoencefalitis)

Intoxicaciones o envenenamientos

Tumores cerebrales

Enfermedades metabólicas (encefalopatía mitocondrial)

Trastornos del desarrollo (hidrocefalia congénita)

4.-DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la exploración neurológica, donde mediante una serie de

maniobras de estimulación sencilla se puede establecer el grado de nivel de conciencia.

Para conocer la causa el médico puede indicar pruebas como EKG (infarto grave), analítica

con tóxicos, pruebas de neuro imagen (lesiones cerebrales). El electroencefalograma

(registro de la actividad cerebral) es útil durante la evolución del coma para distinguir otros

estados como la muerte encefálica donde no existe ningún tipo de trazado eléctrico.

5.-PRONÓSTICO

La evolución del coma puede ser hacia un estado vegetativo idéntico al coma pero en el que

sí se producen movimientos espontáneos de ojos, o a un estado de mínima conciencia en el

que el paciente puede llegar a seguir a alguien con la mirada o responder instrucciones muy

básicas, a un empeoramiento y complicaciones que conllevan al fallecimiento o a su

recuperación.

El pronóstico y evolución de una persona en coma es todavía un desafío. Depende de varios

factores, entre los que se incluye principalmente la causa, la zona anatómica y extensión de

la afectación (daño neurológico) y la edad.

Page 28: SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

En concreto, los factores que más se han relacionado con el pronóstico son el tipo de lesión

(más favorable en los casos de traumatismos), las estructuras anatómicas lesionadas (más

desfavorable cuanto más profundas), la cronicidad (más favorable en casos más agudos), la

existencia de complicaciones asociadas, la edad (más favorable en jóvenes), el grado de

conciencia inicial, y los resultados de la exploración neurológica y de las pruebas

diagnósticas (EEG y pruebas de imagen).

Durante el coma el paciente puede sufrir otras complicaciones frecuentes, como son las

infecciones que pueden desencadenar el fallecimiento del paciente.

En caso de buena evolución, generalmente el despertar es progresivo y la recuperación

larga y laboriosa, de forma que el proceso puede durar desde meses hasta años. Las

secuelas inicialmente son difíciles de valorar y se ven a lo largo de la evolución del

paciente.

En caso de persistencia del coma, evoluciona a una situación denominada estado vegetativo

persistente y requiere asistencia y cuidados en centros especializados de este tipo de

enfermos o en domicilio, así como una formación a los familiares para su cuidado. El

tratamiento son medidas básicas de soporte y cuidados, así como neurorehabilitación.