semiologia neurolÓgica i
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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA I. Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral [email protected]. SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA. “Em nenhum outro ramo da medicina é possível elaborar um quadro clínico tão exato em relação à localização e anatomia patológica quanto na neurologia.” - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
“Em nenhum outro ramo da medicina é possível elaborar um quadro clínico tão exato em relação à localização e anatomia patológica quanto na neurologia.”
“Para compreender o homem, deve-se conhecer primeiro o seu sistema nervoso.”
Campbell WW. DeJong, o exame neurológico, 2007
INTRODUÇÃO ObjetivosProporcionar conhecimentos fundamentais da
neurociênciaÚteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para
as provas de residência médica e para a profissão…Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na
prática Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica
cirúrgica, urgência
Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista
Estimular o estudo contínuo e a pesquisaAprimorar a capacidade de trabalho em equipe
Metodologia – semiologia neurológicaAulas teóricas (6as. feiras e/ou sábados)
Sala de aula com recursos audiovisuais
Aulas práticas (6as. feiras e/ou sábados) Professores Acadêmicos (sub-grupos)
Laboratório de habilidades Neurologia e neurocirurgia geral
• Prof Alexandre Serra Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais
• Prof Nicandro Figueiredo Treinar o exame neurológico
Discutir as principais afecções neurológicas e neurocirúrgicas
Materiais para as aulas práticas 01 martelo de reflexos;01 oftalmoscópio para fundoscopia;02 diapasões:
01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz) 01 para teste de audição (1024 Hz);
Bateria de odores com 03 recipientes pequenos: 01 contendo café; 01 contendo canela; 01 contendo tabaco;
01 fita métrica;01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral;01 pacote com algodão para teste de sensibilidade;01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade;01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras)01 esfigmomanômetro;01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral;01 jaleco para uso médico-hospitalar;
AVALIAÇÕESSemiologia neurológica I
Módulo da semiologia geral I
Avaliações mistas1. Teórica
2. Prova oral
AVALIAÇÃO TEÓRICAProva teórica
Preferência pelas questões semiológicas e de correlação anatomo-clínica
Temas discutidos na disciplina, nas atividades práticas, e indicados nas principais referências
Predominantemente objetiva Questões de múltipla escolha (5 opções)
AVALIAÇÃO PRÁTICAProva oral
Prova prática no laboratório de habilidades
Metodologia da prova oral Prova sucinta
Duração aproximada = 5 minutosBaseada no tema discutido nas aulasNota de 0 a 10
O examinador pergunta por exemplo:1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar.
2) Qual a via neural deste reflexo?
3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão
extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este
reflexo? Explique.
Bibliografia básica Campbell, W. DeJong, o exame neurológico. 6ª. ed., GK, 2007.
Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed., GK, 2004.
Bibliografia complementar An, H. Essentials of spine. T, 2008.
Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed., GK, 2002.
Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral. FHDF, 1984.
Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed., LW&W, 1999.
Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed., LW&W, 1995.
Mummaneni, P.; Lenke, L.; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008. Apostilas e textos disponíveis em arquivo
Material complementar digital
HISTÓRIA NEUROLÓGICAA história é o pilar do
diagnóstico médico Bate papo com o paciente
Dados demográficos• Idade• Onde mora• Profissão
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Queixa principalComece com uma pergunta aberta“Que tipo de problema você está tendo?”
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Data do início da doençaEstabelecer a duração da doençaRecenteLonga duração
HISTÓRIA NEUROLÓGICAModo de instalação e evolução da doença
Súbita Trauma AVE
Lenta Degenerativa Neoplasia
Surtos intermitentes Esclerose múltipla Migrânia Epilepsia
HISTÓRIA NEUROLÓGICA
Antecedentes pessoaisCondições pré-nataisCondições de nascimentoDesenvolvimento psicomotorVacinações
HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes familiares
Gerais Câncer, DM, HAS
MigrâniaAVE
Aneurisma intracranianoDoença cerebelarDeformidade da colunaDiscopatia degenerativa
HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes familiares
Gerais Câncer, DM, HAS
MigrâniaAVE
Aneurisma intracranianoDoença cerebelarDeformidade da coluna
HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes sociais
GeraisEstado civil e conjugalNível educacionalOcupação
Hábitos de vida Tabaco, drogas, etílicos
HISTÓRIA NEUROLÓGICARevisão dos sistemas
Gerais• Perda de peso, febre
Cabeça e pescoço• Olhos• Orelhas• Nariz• Boca
Cardiovascular Respiratório Gastrointestinal Genitourinário Endócrino Musculoesquelético Hematopoiético Pele Psiquiátrico
Termos em neurociênciaMOTRICIDADE
GraduaçãoParalisia parcial = paresiaParalisia total = plegia
Localização do déficitMono = 1 membroPara = mmiiDi = 2 partes simétricas bilateraisTri = 3 membrosTetra = 4 membrosHemi = hemicorpo
Completa = + face Incompleta = poupa a face
Termos em neurociênciaSENSIBILIDADE Graduação
redução = hipoestesia (ou hipestesia) aumento = hiperestesia ausência = anestesia
Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia
alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia
alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia
Localização território radicular ou neural segmento ou região nível sensitivo
EXAMENEUROLÓGICO
INSPEÇÃO
EXAME NEUROLÓGICO
Exame físico Geral
PesoAlturaDesenvolvimento neuromuscular e sexual
Alterações cutâneas
DEFORMIDADESDA
COLUNA VERTEBRAL
ESCOLIOSE
Rockies
INSPEÇÃO DA COLUNA Avaliação da deformidade
Alinhamento do tronco visualização geral linha plúmbica do occipital à fenda
glútea Flexão do tronco para visualização
da elevação costal Flexão lateral para avaliação da
rigidez da curvatura Outras assimetrias
Pantanal - MT
COLUNA VERTEBRAL Plano coronal
Alinhada Plano sagital
Linha plúmbica cruza C7-T1 T12-L1 sacro posterior
Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)
Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose
Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)
Scoliosis Research Society
ESCOLIOSEClassificação Scoliosis Research Society
Idiopática (85%)NeuromuscularCongênita Neurofibromatose Doenças mesenquimatosas
(Marfan, Ehler-Danlos) Doença reumatóide Trauma (fratura, cirurgia, radiação) Contratura extra-espinhal
(queimadura, cirurgia torácica) Distrofia osteocondral Infecção Distúrbios metabólicos Relacionadas à articulação
lombossacral Neoplasias
ESCOLIOSE IDIOPÁTICAInfantil
0-2+11 anosJuvenil
3-9+11 anosAdolescente
10-17+11 anosAdulto
>18 anos
Scoliosis Research Society
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
Teste de Schober
ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR Neuropática
paralisia cerebral,
seringomielia,
poliomielite, atrofia
muscular espinhal,
ataxia de Freidrich
Miopática artrogripose, distrofia
muscular e miotônica
ESCOLIOSE
ESCOLIOSE CONGÊNITADiastematomielia,
raqui-esquise
Defeitos da
formação e
segmentação
vertebral
Defeitos da formação
Defeitos da segmentação
Medida estática Medida dinâmica
Avaliação radiológica da escoliosePAPerfilFlexão lateral D e E em posição supina
Classificação de Lenkepara
escoliose idiopática do adolescente
Tipo de curvaCurva Torácica
proximal (TP)
Torácica (T)
Toraco-lombar/lombar (TL/L)
Descrição
1 NE E (maior) NE Torácica 2 E E (maior) NE Dupla torácica 3 NE E (maior) E Dupla maior 4 E E (maior*) E (maior*) Tripla maior 5 NE NE E (maior) Toracolombar/lombar6 NE E E (maior) Toracolombar/lombar-T
E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E;* Pode ser maior a curva T ou a TL/L
Classificação de Lenkepara
escoliose idiopática do adolescente
Critérios de curva estrutural (curvas menores)
Torácica proximal Ápice T3-5Flexão lateral ≥25Cifose T2-5 ≥20
Torácica Ápice T6 a T11-12Flexão lateral ≥25Cifose T5-12 ≥20
Toracolombar Lombar
Ápice T12-L1Ápice L1-2 a L4Flexão lateral ≥25Cifose T10-L2 ≥20
Classificação de Lenkepara
escoliose idiopática do adolescente
Modificador lombarModificador Ápice lombar na linha vertical
do centro do sacro (LVCS)
A LVCS entre os pedículosB LVCS entre o pedículo e o corpo
C LVCS medial ao corpo
Classificação de Lenkepara
escoliose idiopática do adolescente
Modificador torácico sagitalModificador Cifose torácica entre T5-12
Hipocifose−
<10
NormalN
Entre 10-40
Hipercifose +
>40
OCTLS órtese OTLS
Escoliose = 25-45Hipercifose torácica = 55-75
ESCOLIOSE ConclusãoCurva < 25°
Acompanhamento + fisioterapiaCurva entre 25-45°
Colete + fisioterapiaCurva > 45°
Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2árias estruturais
• Via anterior ou posteriorTipo 1, 2 e 5 de Lenke
• Via posteriorTipo 3, 4 e 6 de Lenke
• Via combinadaCurvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose
e imaturidade esquelética
HIPERCIFOSE TORÁCICA e LOMBAR
COLUNA VERTEBRAL Plano coronal
Alinhada Plano sagital
Linha plúmbica cruza C7-T1 T12-L1 sacro posterior
Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)
Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose
Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)
Scoliosis Research Society
Escoliose Cifose
HIPERCIFOSE Classificação postural doença de Scheuermann congênita neuromuscular mielomeningocele traumática pós-cirúrgica pós-radioterapia metabólica displasia esquelética doenças do colágeno neoplásica inflamatória e infecciosa
HIPERCIFOSE Doença de Scheuermann (juvenil)
Etiologia desconhecida
Patologia espessamento do LLA acunhamento da porção anterior da
vértebra nódulos de Schmorl
HIPERCIFOSE Clínica
sintomas deformidade dor (50%)
sinais hipercifose T + hiperlordose C e L escoliose (30%)
HIPERCIFOSE Exames de imagem
Rx acunhamento vertebral anterior hérnia de Schmorl redução do espaço discal osteófitos e hipertrofia facetária
TC e/ou RM se suspeitar de outras patologias ou
compressão medular
TRATAMENTO HIPERCIFOSE
TRATAMENTO CONSERVADOR
Observação< 50 graus
Cifoses discretas a moderadas Rx
6/6 meses até a maturidade ósseaSintomáticos
Analgésicos e AINE 3-6 meses
TRATAMENTO CONSERVADOR
Fisioterapia Cifose < 75 graus
Correção posturalPrograma de exercícios físicosBom resultado associado à órtese
TRATAMENTO CONSERVADOR Órtese
Iniciar precocemente (Risser 1-2)Cifose entre 50-75 graus
Quando há 1-2 anos de crescimento previsto
Reajuste regular Usar por 2 anos após a maturidade (Risser
5) Uso somente noturno no último ano Boa correção, mas com perda esperada de 15-
30%OCTLS (Milwaukee) = ápice até T8OTLS = ápice T9 e abaixo
HIPERCIFOSE JUVENILIndicação de cirurgia
Cifose torácica (T2-T12)> 75°
Cifose toracolombar (T2-L2)>40°Não responsiva à órtese (>6 meses)Dor intratávelEstética Alterações neurológicas
HIPERCIFOSE JUVENIL
Cirurgia anterior + posteriorCifose grave
Discectomia + fusão anteriorCorreção da deformidade + instrumentação e fusão posterior
TRIAGEM ESCOLAR PARA
DEFORMIDADES DA
COLUNA VERTEBRAL
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
Triagem escolar Examinador
educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro ou médico
Candidatos estudantes entre 10-14 anos
Capacidade e frequência 50 crianças/hora semestral ou anual
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
Triagem escolar Avaliação
criança semi-despida (traje de banho) observação da simetria do tronco
criança em pé • vista por de trás e em perfil
criança inclinada para frente• vista por de trás e em perfil
Escoliose Cifose
TRIAGEM ESCOLARAvaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado
+ -
Encaminha-se para avaliação
Telespondilografia/Rx
Retornar ao avaliador com o Rx
+ - (escoliose ou cifose significativa)
Encaminha-se ao médico especialista (cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião)
Considerar possibilidade de triagem genetica (9-13 anos - EIA)
Dispensado
Dispensado
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA
ESCOLIOSE IDIOPÁTICADO
ADOLESCENTE
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA
DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL
ConclusãoA maioria das deformidades tem boa evolução se
tratadas precocementeA triagem escolar é simples e fundamental no
diagnóstico destas deformidadesAo selecionar as crianças suspeitas, estas devem
ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna Se confirmada a deformidade, a criança deve ser
encaminhada ao tratamento especializadoConsiderar teste genetico para escoliose
9-13 anos - EIA
DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
MIELOMENINGOCELE
ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL
ENCEFALOCELE
MENINGOCELE
Epidemiologia Estudo Colaborativo Latino-americano
de Malformações CongênitasJan. 2000 a agosto 2001Chile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil
Prevalência média = 2,4/1.000 - América LatinaUruguai = 1,7/1.000Argentina = 2,6/1.000Brasil = 3,3/1.000 – maior taxa!
Ácido fólico• 0,4 mg/dia para toda mulher em idade fértil, ou 3 meses antes da concepção e durante o 1° trimestre da gestação
• 4mg/dia se tiver história familiar
CONCLUSÃOSemiologia neurológica
Baseia-seNeuroanatomia funcionalNeurofisiologia aplicadaDados da semiotécnica
CONCLUSÃO Informações relevantes extraídas da
semiologia neurológicaNível e local da lesão
Supra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da lesão
Caráter e evolução da lesãoAguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente
Etiologia da lesãoVascular, degenerativa, neoplásica,
inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita
CONCLUSÃOBase da prática médica
Dados da semiologiaFormulação da hipótese diagnósticaOrientação para eventuais exames
complementaresPlanejamento adequado do tratamentoAcompanhamento da evolução clínica
e resultado do tratamento