semiologia ocular

Lección 1

Semiología Oftalmoló-

gica

Lección 1

Semiología Oftalmoló-

gica

Curso 2006-2007Curso 2006-2007

• Especialidad médica relacionada con el diagnóstico y tratamiento de

enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmólogo trata cualquier efecto adverso sobre la visión ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneración, senilidad o refracción .

•El oftalmólogo emplea tests para la funcion sensorial de la visión y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurológico o de otra índole. También practica una Oftalmología cosmética o superflua.

•En resumen, realiza tratamientos médicos, ópticos y quirúrgicos (*).

• Especialidad médica relacionada con el diagnóstico y tratamiento de

enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmólogo trata cualquier efecto adverso sobre la visión ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneración, senilidad o refracción .

•El oftalmólogo emplea tests para la funcion sensorial de la visión y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurológico o de otra índole. También practica una Oftalmología cosmética o superflua.

•En resumen, realiza tratamientos médicos, ópticos y quirúrgicos (*).

Límites de la Oftalmología

Óptica y Optometría

Profesiones paramédicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refracción .

•El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier

ayuda óptica y supervisa programas y ejercicios

encaminados al tratamento de problemas visuales .

•El óptico, hace, monta y vende artículos ópticos

prescritos por oftalmólogos y optometristas .

Óptica y Optometría

Profesiones paramédicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refracción .

•El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier

ayuda óptica y supervisa programas y ejercicios

encaminados al tratamento de problemas visuales .

•El óptico, hace, monta y vende artículos ópticos

prescritos por oftalmólogos y optometristas .

--Sensorial : II par

--Sensitiva : V par, trigémino

--Motora : nervio facial (VII)

pares craneales III-IV-VI

--Autonómica : simpático

parasimpático

--Sensorial : II par

--Sensitiva : V par, trigémino

--Motora : nervio facial (VII)

pares craneales III-IV-VI

--Autonómica : simpático

parasimpático

Inervación ocular muy rica :

1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visión)(*)

2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor)

3.Sensibilidad propioceptiva (músculos)

4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visión)(*)

2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor)

3.Sensibilidad propioceptiva (músculos)

4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

Aferencias

El ojo envía

información al

cerebro.

El cerebro envía

órdenes al ojo.

Las formas de

sentirse enfermar

en Oftalmología

Alarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermarAlarmas o formas de sentirse enfermar

Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):

--Dolores y molestias.

--Alteraciones de la visión (por defecto o por exceso)

Dependientes de la alarma objetiva en los otros:

--Enrojecimiento ocular

Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo):

--Dolores y molestias.

--Alteraciones de la visión (por defecto o por exceso)

Dependientes de la alarma objetiva en los otros:


¡¡El ojo es órgano par : tener en cuenta

afectación uni o bilateral !!.

¡¡El ojo es órgano par : tener en cuenta

afectación uni o bilateral !!.

Los que dependen de la alarma objetiva :


--dolores y molestias--astenopía o fatiga--alteraciones de la visión--el ojo rojo

1. Las 1. Las 1. Las 1. Las sensacionessensacionessensacionessensacionesdolorosasdolorosasdolorosasdolorosas

Clases de sensaciones dolorosas.

1. Dolor referido al globo :

--molestias

--dolor superficial (arenilla)

--dolor profundo

2. Astenopía (fatiga dolorosa)

3. Dolor general de cabeza (cefalea)

Causa : irritación o compresión de

las terminaciones del trigémino.

Tiene distintas gradaciones.

--molestia poco definida

--dolor ocular verdadero

--dolor irradiado

Causa : irritación o compresión de

las terminaciones del trigémino.

Tiene distintas gradaciones.

--molestia poco definida

--dolor ocular verdadero

--dolor irradiado

I.Dolores y molestias

A) molestias : picor,quemazón, sensación

de arenilla. Son

superficiales

B) dolor ocular verda-dero : acompañando

a un ojo rojo. Es profundo

C) dolor cefálicoirradiado hacia el ojo

Ceden transitoriamen-te con anestesico

superficial (prescaína).

Ceden con anestesiainfiltrativa orbitaria

(xilocaína).

Cede con analgésicoo medicación

específica.

Gradaciones de dolor ocular.

Sensación producida por roce mecánico, típica

de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraños

reales.

Sensación producida por roce mecánico, típica

de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraños

reales.

A/ Sensación mecánica : arenilla o

cuerpo extraño bajo el párpado

superior .

A/ Sensación mecánica : arenilla o

cuerpo extraño bajo el párpado

superior .

Cuerpo extraño explícito no metálico enclavado en conjuntiva tarsal

superior (*) . En este caso se extrae fácilmente con una torunda de gasa .

Erosiones puntiformes de la córnea producidas

por el roce de papilas en las conjuntivitis.

•Escozor y quemazón : cambios en el pH y

osmolaridad de la lágrima, respectivamente .

--conjuntivitis irritativa

--blefaritis

•Picor : típico de alergia conjuntival y palpebral

degranulación de los mastocitos: histamina

•Escozor y quemazón : cambios en el pH y

osmolaridad de la lágrima, respectivamente .

--conjuntivitis irritativa

--blefaritis

•Picor : típico de alergia conjuntival y palpebral

degranulación de los mastocitos: histamina

Produce un reflejo de lagrimeo y frotación con

las manos .

Produce un reflejo de lagrimeo y frotación con

las manos .

B/ Las sensaciones químicas : quemazón, escozor y picor .

B/ Las sensaciones químicas : quemazón, escozor y picor .

Debida a alteraciones

cuantitativas y cualitativas

de la película lagrimal.

(osmolaridad, pH)

OJO SECO

Debida a alteraciones

cuantitativas y cualitativas

de la película lagrimal.

(osmolaridad, pH)

OJO SECO

Sensación de sequedadSensación de sequedad

Suele ser referido a un solo ojo .

--motivo de urgencia

--motivo de angustia

--diversos calificativos subjetivos:

insoportable

sordo

lancinante

Suele ser referido a un solo ojo .

--motivo de urgencia

--motivo de angustia

--diversos calificativos subjetivos:

insoportable

sordo

lancinante

Dolor ocularDolor ocular

a) Dolor ocular de origen externo.

Origen en los anexos: inflamación+edemaGlobo ocular indemne : motilidad, visión

--celulitis preseptal--inflamaciones de la vía lagrimal

Origen en los anexos: inflamación+edemaGlobo ocular indemne : motilidad, visión

--celulitis preseptal--inflamaciones de la vía lagrimal

Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzueloes una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso .

Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda

b) Dolor ocular de origen interno.

Origen en el globo ocular o nervio óptico. Indica

una gravedad mayor para la visión.

--localizado en parte anterior del cráneo.

--se irradia imprecisamente.

--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.

--se puede asociar a edema de párpado.

--la pupila puede estar bloqueada.

Origen en el globo ocular o nervio óptico. Indica

una gravedad mayor para la visión.

--localizado en parte anterior del cráneo.

--se irradia imprecisamente.

--se asocia a enrojecimiento o hiperemia.

--se puede asociar a edema de párpado.

--la pupila puede estar bloqueada.

queratitis

iritis

escleritis

Glaucoma

agudo

Neuritis

ópticaendoftalmitis

Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno .

Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.

Dolor ocular de origen cefálico :

LAS CEFALEAS

El ojo forma parte del cráneo, pero nunca es

responsable, de

una cefalea.

Cefaleas y otras causas neurológicas

(sin responsabilidad ocular)

1. Cefaleas de tensión

2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas

3. Hipertensión intracraneal

4. Herpes zoster

5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)

neuralgia trigémino

sinusitis

6. Dolor de procedencia dental

1. Cefaleas de tensión

2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas

3. Hipertensión intracraneal

4. Herpes zoster

5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)

neuralgia trigémino

sinusitis

6. Dolor de procedencia dental

2. Fatiga o 2. Fatiga o 2. Fatiga o 2. Fatiga o cansancio cansancio cansancio cansancio ocular ocular ocular ocular ((((astenopastenopastenopastenopííííaaaa))))

a) de la musculatura facial periocular

b) de la musculatura intríseca y extrínseca ocular

(lisa y estriada).c) de la musculatura de cuello o espalda .

Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonómica). Debe existir una relación causa/efecto.

--debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual.--debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual .

Traducen un exceso de contracción muscular :

Astenopía por exceso de contracción musculatura facial : deslumbramiento

o fotofobia .

Astenopia por contracción de la musculatura cervical .

--espasmo del orbicular--espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa)

Es una indicación no frívola

de las gafas de sol.

Exceso de luz

Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canadá.

Astenopía por exceso de contracción de la musculatura estriada del ojo :

--heteroforias (desequilibrios latentes)--insuficiencias de convergencia.

Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se contraen sobre todo los músculos rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un déficit del reflejo de la convergencia, estos músculos deben sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

Astenopía acomodativa

Músculos lisos (ciliares). Esfuerzos al

acomodar :

-- en mayores de 40 años.

-- en hipermétropes y astígmatas .

3.Alteraciones

sensoriales o

de la visión.

El ojo y el cerebro descomponen el universo visual en varios aspectos, tales como color, forma, movimiento o profun-didad. Esas piezas del panorama son procesadas, analizadas e interpretadas en una compleja red de centros nerviosos. Para formarse una figura coherente del mundo el ojo-cerebro toma las señales de la retina las enlaza en los cuerpos geniculados laterales y luego las pasa a las áreas Vl y V2 del cerebro y otras específicas. Esas áreas todavía mantienen un diálogo con otras áreas vecinas relacionadas sensorialmente con el universo que miramos (sonido, olor etc). Podemos imaginar cuán diferentemente puede ser interpretada la información visual .

Movimiento

Forma

Profundidad

Color

Interpretación sensorial : ver más que la suma de las

partes .

Cuerpo geniculado

lateral

Nervio óptico

Retina

Papila

Color/forma

Movimiento/profu

ndidad

V1 V2

--Unilateraleslas más frecuentes (causa local).

--Bilaterales

factor genético (degenerativo)

factor tóxicofactor enfermedad general. factor óptico.

Alteraciones de la visión

Cómo se altera la visión

Por defecto o por exceso.

1.Disminución o pérdida de las sensibilidades .(es la razón de ser de la oftalmología).2. Sensaciones visuales superfluas.3. Diplopía o visión doble.

--defectos de refracción--opacificación:

córneacristalino

vítreo

--defectos de refracción--opacificación:

córneacristalino

vítreo

Causa : 1) Localización pre-retiniana

(tejidos transparentes)

Causa : 1) Localización pre-retiniana

(tejidos transparentes)

La pérdida de visión de causa preretiniana produce visión borrosa .

Causa : 2) Localización neurológica retiniana. Causa : 2) Localización neurológica retiniana.

--maculopatías

--desprendimiento de retina

--maculopatías


--neuropatías ópticas

--atrofias de nervio óptico--accidente cerebral

--neuropatías ópticas

--atrofias de nervio óptico--accidente cerebral

Causa: 3)Localización neurológica post-retiniana

(tejidos transmisores)

Causa: 3)Localización neurológica post-retiniana

(tejidos transmisores)

Las dos formas fundamentales de Pérdida Visual neurológica

Mancha vacía o

escotoma negativo .

Mancha llena o escotoma

positivo .

Visión en mancha vacía . En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio

pigmentario o coroides). El cerebro intenta “rellenar” el defecto a partir de la

información que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es

muy intenso o está periférico puede pasar desapercibido.

Visión en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio óptico

(transmisión de la percepción) y en algunas lesiones edematosas de la retina.

1. Cualidad de la Pérdida sensorial1. Cualidad de la Pérdida sensorial

--luz

--formas

--colores

1 2 3

La visión con iluminación débil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y

también con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneración

genética, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).

Sentido luminoso

Simulación de pérdida visual unilateral (*) (I).

Visión normal : nariz

enfocada .

En la retinopatía diabética los

vasos de la retina pueden

romperse o filtrar líquido .

Partes de la retina dejan de

funcionar con pérdida de visión

(escotomas).

En la degeneración macular senil la mácula se afecta

produciendo un “agujero negro” o

”escotoma" justo donde se mira -

en este caso la nariz del chico-

impidiendo por tanto también la

lectura .

Sentido de las formas

Una catarata es una nube en la

lente del ojo y la luz que pasa a

su través es dispersada . Las

imágenes son borrosas , la

agudeza visual disminuye y hay

fotofobia .

El glaucoma y la retinitis pigmentaria (RP) causan una pérdida

de la vision periférica :

“visión en cañón de

escopetal” .


enfocada .

Formas de pérdida visual unilateral (2)

Un escotoma en donut o en

anillo. El paciente ve bien en el

centro con un área paracentral

de visión reducida y visión

periférica normal .

Degeneraciones de conos y

bastones .

Hemianopsia homónima:

pérdida de las mitades

derecha o izquierda de

ambos ojos.


enfocada .

Formas de pérdida visual uni/bilateral (3)

Metamorfopsia : cuando el mosaico de células retinianas se levanta por el

edema, las imágenes se ven distorsionadas : más grandes (macropsia) o más

pequeñas (micropsia) .

Formas de pérdida visual (4)

En un paciente con edema macular o cualquier otra patologia que separe los conos, la imagen retiniana se formará sobre un mosaico con menos conos y las lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más pequeñas . Es lo que se conoce como "Micropsia".

Una patología tal como un tumor, que empuje los conos unos

contra otros producirá una distorsión de la rejilla. La imagen

retiniana se formará en un mosaico comprimido y las lineasde la rejilla de Amsler serán vistas más grandes. Es lo que se

llama “Macropsia”.

METAMORFOPSIAS

-- pérdidas de campo visual :

-unilaterales :escotomas

-bilaterales : hemianopsias

Resumen

Sensibilidad de las formas-- pérdidas de agudeza visual .-- visión deformada de las cosas (metamorfopsia):

-macropsia, micropsia

Sensibilidad luminosa : hemeralopía-- alteración de la adaptación luminosa (visión

nocturna).

Sensibilidad cromática (discromatopsias).

-congénitas, adquiridas




Resumen




nocturna).






Resumen




nocturna).






Resumen




nocturna).



Pérdida de visión central Pérdida de visión periférica Pérdida de transparencia

Pérdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha)

Resumen de simulaciones de pérdidas de visión (monoculares y binoculares).

Normal Protanopía

(rojo)

Deuteranopia Tritanopia

(verde) (azul)

Simulación de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).

Sentido cromático

¿Qué pensar

ante una pérdida

visual

aguda?

El presidente de la República Francesa, Jacques

Chirac, de 72 años, fue ingresado de urgencia el

viernes por la noche en el hospital militar de Val-

de-Grâce, en París. Según el parte firmado por los

médicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un

pequeño accidente vascular que ha comportado

trastornos de la visión “. La hospitalización ha de

comportar una serie de análisis del sistema

sanguíneo del paciente y, en concreto, un escáner

cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

El presidente de la República Francesa, Jacques

Chirac, de 72 años, fue ingresado de urgencia el

viernes por la noche en el hospital militar de Val-

de-Grâce, en París. Según el parte firmado por los

médicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un

pequeño accidente vascular que ha comportado

trastornos de la visión “. La hospitalización ha de

comportar una serie de análisis del sistema

sanguíneo del paciente y, en concreto, un escáner

cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

¿ Qué le ha podido pasar al Sr. Chirac ?.

Diagnóstico diferencial de las

pérdidas agudas de visión .

Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias

a) origen ocular : vascular

no vascular

b) origen extraocular : vascular

no vascular

Obstrucción vascular retiniana .

--arteria

Pérdida visual aguda/ocular/vascular

--vena

Pérdida visual aguda/neurológica/vascular

--Infarto en el nervio óptico--Inflamación en el nervio óptico--Infartos cerebrales (bilaterales)

Pérdida visual aguda/sistémica/vascular

--estenosis carotídea (transitoria)

--enfermedades cardiovasculares (émbolos)

--diabetes--enfermedades hemorragíparas

--enfermedad de Takayasu (*)

Causa extraocular

Pérdida visual aguda/ocular/no vascular

Causa traumática

Causa no traumática


--hemorragia vítrea

Simulación de una hemorragia vítrea .

Pérdidas

visuales

crónicas

1. Comienzo lentamente progresivo

2. Binocular, aunque

cuantitativamente asimétrico.

1. Visión entóptica : ver sombras generadas

en el propio ojo vg. moscas volantes o

miodesopsias .Ver sus propios vasos.

2. Visión iridescente : halos coloreados en el

edema epitelial corneal.

3. Fotopsias : relámpagos o fosfenos.

escotomas centelleantes

alucinaciones

4. Cromatopsias : visión coloreada falsa.

2.Sensaciones visuales superfluas

Simulación de visión iridescente en el edema de córnea : visión del arco

iris en torno a las luces.

Visión de halos coloreados Visión normal

Visión iridescente

Moscas volantes o miodesopsias

Fotopsias (fosfenos)

Unilaterales : estimulación retiniana no luminosa :

--interna : desgarros, tracciones--externa : contusiones

Bilaterales : escotomas centelleantes (migraña)

alucinaciones : drogas, psicosis

Unilaterales : estimulación retiniana no luminosa :

--interna : desgarros, tracciones--externa : contusiones

Bilaterales : escotomas centelleantes (migraña)

alucinaciones : drogas, psicosis

Representación simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante,

que precede a la migraña.

Escotoma centelleante en la migraña con aura. Es binocular y simétrico .

Cromatopsias (*)

Intoxicaciones medicamentosas :

-Xantopsia (visión amarillenta): digital

-Cianopsia (azul): digital, mescalina

-Eritropsia (roja) : hemorragias vítreas.

Alucinaciones visuales.

Dibujo de alucinación generada por

marihuana

3. La Diplopia

Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado) , se formará en un área

periférica retiniana del ojo desviado; entonces será visto dos veces al ser proyectado por el

cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desvía

un ojo.

DIPLOPIA.

La diplopia

CON LOS DOS OJOS ABIERTOS . Diplopiabinocular : es la más corriente por parálisis de

un músculo ocular .

CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular

(*) :subluxación de cristalino

opacidad de cristalinoastigmatismo

4. El ojo rojo

Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva . El ojo rojo es alarmante .

Es el enrojecimiento de la superficie blanca del ojo.

-Circulación superficial o conjuntival

se ingurgita en las inflamaciones superficiales

-Circulación profunda o ciliarse ingurgita en las inflamaciones profundas

Efecto de la inyección de dos circulaciones paralelas :

Vascularización del segmento anterior del ojo .

Circulación conjuntival

Circulación episcleral

Circulación escleral

Circulación ciliar

(profunda)

Inyección conjuntival

Inyeción mixta

Inyección ciliar

Inyección conjuntival o superficial

-Coloración rojo-ladrillo

-Identificación de las ramificaciones

-Mayor intensidad en los fondos de saco (perifería)

-Desaparece con instilación de adrenalina

-típica de las conjuntivitis

-no se acompaña de dolor

-no hay cambios en la pupila.

Inyección ciliar o profunda

--coloración rojo-vinoso

--no se identifican las ramas

--mayor intensidad en el limbo

--no desaparecen con adrenalina

--típica en inflamaciones profundas

--siempre acompañada de dolor

--cambios significativos en la pupila

Enrojecimiento

periconjuntival

Enrojecimiento

pericorneal

Inyección conjuntival

Inyección ciliar

Inyección mixta (conjuntivitis virásica)

Conjuntivitis epidémica

Inyección profunda sectorizada : botón de episcleritis .

Inyección mixta : hifema traumático por contusión .

Inyección mixta : cuerpo extraño enclavado en córnea

Hemorragia (hiposfagma)

De procedencia conjuntival o ciliar .

Se extiende homogéneamente .

Color rojo intenso.

No dolor ni molestia.

La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que

es transparente y laxa. Nunca en la córnea.

Hiposfagma . La sangre se acumula

fácilmente debajo de la conjuntiva bulbar.

Ojo rojo

y pupila

Ojo rojo

y pupila

Ojo rojo y reflejo pupilar conservado

Conjuntivitis

Escleritis

Ojo rojo y pupila estática en midriasis

Glaucoma agudo

Ojo rojo y pupila estática en miosis

Uveítis anterior

Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis

Uveítis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .

Situaciones Situaciones Situaciones Situaciones

diagndiagndiagndiagnóóóósticassticassticassticas

frecuentes frecuentes frecuentes frecuentes

en las en las en las en las

Urgencias .Urgencias .Urgencias .Urgencias .

Situaciones Situaciones Situaciones Situaciones

diagndiagndiagndiagnóóóósticassticassticassticas

frecuentes frecuentes frecuentes frecuentes

en las en las en las en las

Urgencias .Urgencias .Urgencias .Urgencias .

Situación 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco

--nunca de origen ocular

--pensar en cefalea

--pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor)

--puede estar simulando

Situación 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular

--segura causa ocular (nunca conjuntivitis)--diferenciar entre inyección ciliar, conjuntival o mixta.--juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamaño de la pupila

Situación 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor

ocular.

--pensar en conjuntivitis(pupila indiferente, secreción, molestia)

--pensar en hemorragia subconjuntival

semiologia ocular

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