SEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES

REUMATICAS

Dra. Claudia Vera UCSG 2012

HISTORIA CLINICA

Interrogatorio

1)  Motivo de consulta 2)  Análisis del motivo de consulta 3)  Existen indicios de enfermedad reumática

sistémica ? 4)  Examen Físico General 5)  Existe afección musculo esquelética ? 6)  Estudios complementarios

Pieza clave del diagnóstico. Debe seguir un orden que es siempre el mismo. q  DATOS DE FILIACION (nombre, edad, ocupación). " MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor

¿¿Cuándo?? ¿¿Cómo?? ¿¿Donde?? Localización Características Intensidad Duración Factores agravantes Síntomas asociados Repercusión funcional Ordenar síntomas cronológicamente

Secuencia – Intensidad – Progresión

INTERROGATORIO

articular DOLOR no articular inflamatorio DOLOR ARTICULAR no inflamatorio

Dolor de origen articular Ø Localizado en una articulación específica Ø Aumenta con la motilidad activa y pasiva en todos

los planos Puede acompañarse de Ø  Inestabilidad Ø Deformidad Ø  Inflamación - Edema articular Ø Crepitaciones Ø Cambios radiográficos Ø Limitación del rango de movimiento EJEMPLOS …

Dolor de origen no articular Ø  Localizado en estructuras periarticulares (tendones, bursas, ligamentos extraarticulares,

músculos, fascia, nervios, piel)

Ø  No presenta limitación al rango de movimiento Ø  Aumenta con la motilidad activa

Ø  Dolor superficial, a veces localizado en puntos específicos

Ø No hay tumefacción articular EJEMPLOS ..

Fibromialgia

Dolor articular de tipo inflamatorio: Ø  Empeora con el reposo Ø  Mejora con la actividad o movimiento Ø  Signos de inflamación articular Ø  Rigidez matinal mayor a 60 minutos Ø  Síntomas sistémicos Ø  Reactantes de fase aguda elevados Ø EJEMPLO ?? Dolor articular de tipo mecánico o no inflamatorio Ø  Empeora con la actividad Ø  Mejora con el reposo Ø  Rigidez matinal ausente o menor a 30 minutos Ø  Ausencia de síntomas sistémicos o reactantes de

fase aguda

INTERROGATORIO n  Rigidez articular n  Tumefacción articular n  Debilidad muscular y dificultad para el movimiento

n  Fatiga n  Impacto de la condición sobre el paciente: higiene, vestido, alimentación dolor o dificultad para la marcha uso de ortesis

INTERROGATORIO

" El problema de nuestro paciente es generalizado o localizado?

simétrico o asimétrico ? axial o periférico ? q  El problema es agudo? subagudo?

crónico? q  Los síntomas sugieren inflamación o

daño articular ?

INTERROGATORIO

" Existe evidencia de enfermedad sistémica? Manifestaciones extraarticulares asociadas?

" Existe algún grado de discapacidad?

" Existe alguna condición médica subyacente que predispone a la enfermedad actual?

Interrogatorio para enfermedades reumatológicas sistémicas

" Ha perdido peso ? " Ha tenido fiebre coincidente con el inicio

de las molestias? " Existe dolor en dedos o muñecas? " Son dolores fijos o saltantes ? " Se siente usted rígido al despertar? " Se siente usted mas cansado al

despertarse que al acostarse?

Interrogatorio para enfermedades reumatológicas sistémicas

" Existe alguna erupción en la piel ? " Nota algún cambio en las manos ante la

exposición al frío? " Siente los ojos irritados, como si tuviera

arena dentro de los ojos ? " Siente la boca seca , o necesidad de

tomar agua frecuentemente ? " Presenta hormigueos, pérdida de la

sensibilidad o sensación quemante ?

Tiene incapacidad funcional nuestro paciente ?

REGION AFECTA PREGUNTAS CERVICAL Puede girar la cabeza ?

TEMPOROMANDIBULAR Puede abrir completamente la boca? Puede masticar sin dolor?

HOMBRO Puede levarse la mano a la espalda? peinarse, abrocharse el sostén ?

CODO Puede comer sin dificultad? CADERA Estando sentado, puede cruzar la pierna

del lado enfermo sobre la otra? Puede calzarse con facilidad ?

RODILLA Puede arrodillarse? Subir y bajar escaleras_

Interrogatorio Diagnóstico Examen físico

Diagnosis Symmetry No. of joints involved*

Large or small Distribution Upper or

lower limbs

Rheumatoid arthritis Symmetric Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower

Ankylosing spondylitis Asymmetric Oligoarthritis Large Central and

peripheral Lower

Psoriatic arthritis Asymmetric Oligo/ Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower

Reactive arthritis Asymmetric Oligo/ polyarthritis

Large/ dactylitis Peripheral Lower

Gout Asymmetric Mono/ oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper

TABLE 27.5 -- CHARACTERISTIC PATTERNS OF INVOLVEMENT OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM

Hochberg´s Rheumatology. Fifth Edition. Elsevier. 2011. 27: 241.

Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO

Exploración global No enfocarse solo en la región sintomática Examen sistemático Nos permite distinguir si el problema de

óseo, muscular, articular o periarticular

Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO

INSPECCION Marcha Postura : escoliosis - cifosis – hiperlordosis Deformidades: rodilla en varo, valgo. pie plano – valgo Detectar: nódulos, tofos, atrofia o cambios

de coloración

Osteoartritis

DEFORMIDAD DE RODILLAS EN VALGO

Osteoartritis

RODILLAS EN VALGO SEVERO BILATERAL

Tendinitis Aquilea en paciente con Artritis Psoriática

PSORIASIS CUTANEA Y ENTESITIS AQUILEA

Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO

PALPACION Y MOVILIZACION Presencia de dolor, inflamación ( tumefacción) ,

pérdida de movilidad y deformidad articular TUMEFACCION ARTICULAR Engrosamiento de la membrana sinovial y /o aumento de la cantidad de liquido sinovial

Examen Físico

ARTRITIS REUMATOIDE

Diferenciar patologías articulares Artritis Reumatoide Osteoartritis

Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO

PALPACION Y MOVILIZACION DEFORMIDAD ARTICULAR Enfermedad avanzada MOVILIDAD ARTICULAR Todas las articulaciones Rango normal de movimiento articular Cambios a la movilidad activa y/o pasiva

RANGOS ARTICULARES NORMALES

MIEMBRO SUPERIOR Hombro: Flexión 180° Extensión 60° Abducción 180° Rotación int y externa 90° Codo: Flexión 150° Extensión 0° Carpo Flexión 80-90° Extensión 75°

MIEMBRO INFERIOR Cadera: Flexión 120° ° Extensión 30° Abducción 45° Rotación int y externa 45° Rodilla Flexión 140° Extensión 0° Tobillo Flexión 45° Extensión 20°

EXAMEN FISICO EXPLORACION VERTEBRAL

Examen Físico COLUMNA CERVICAL

Inspección: Rectificación de lordosis fisiolog Palpación: Contractura muscular Movilidad: Flexión: occipito atloidea - Extensión: atlanto axoidea Rotación Irradiación del dolor cervical

Examen Físico COLUMNA DORSAL

Inspección: Cifosis - Escoliosis Palpación: Costocondritis anterior Movilidad: Articulación prácticamente inmóvil salvo por

expansión torácica

Examen Físico COLUMNA LUMBAR

Inspección: Palpación: Contractura muscular Movilidad: Flexión – Extensión – Lateralización Palpación: musculatura paravertebral y

apófisis espinosas Maniobra Lasegue Maniobra Schober Dolor sacroileaco

Espondilitis Anquilosante

Maniobras

" Lasegue: compresión radicular L5-S1

" Lasegue contralateral " Lasegue posterior o invertida o test

cruralgia: raíz L4

EXAMEN FISICO EXPLORACION ARTICULAR

HOMBRO

Examen Físico HOMBRO

Inspección: asimetría – atrofia Palpación: tumefacción – dolor Articulación escapulohumeral Articulación acromioclavicular Espacio subacromial ( manguito rotador ) Corredera bicipital ( T largo del biceps )

Examen Físico HOMBRO

Inspección: Palpación: tumefacción – dolor Movilidad: Abducción - Flexión – Extensión- Rotaciones Movilidad pasiva Movilidad activo resistida: abduccion ( supra-

espinoso ), rotación interna ( subescapular), rot externa ( infra, red menor, supraesp )

Examen Físico HOMBRO

Maniobras: 1)  Arco doloroso 2)  Impingement dolor subacromial –

lesión manguito rotador :

hombro flexión 90° y codo flexión 90°, rotación interna resistida

Examen Físico HOMBRO

TENDINITIS BICIPITAL Maniobra de Yergason: supinación resistida

con codo a 90° de flexión Maniobra de Speed: codo extendido, palma

arriba, flexión anterior del hombro resistida Dolor a la palpación del tendón

Examen Físico HOMBRO: Tendón Bicipital

Maniobra de Speed Codo extendido, palma arriba, flexión anterior del hombro resistida

Maniobra de Yergason Supinación resistida con codo a 90° de flexión

Examen Físico CODO

Inspección: Bursitis olecraniana Nódulo reumatoide Tofos Lesiones cutáneas Sinovitis

Nódulo Reumatoideo

Placas de psoriasis

Tofo

Examen Físico CODO Palpación

Tumefacción – dolor - tendinitis Epiconditilis: dolor a la supinación y extensión

resistida de la muñeca Epitrocleitis: dolor a la flexión y pronación

resistida de la muñeca Movilidad: Flexión 150° Extensión 0°

Examen Físico MUÑECA

Inspección: Psoriasis - Tofos - Tenosinovitis Palpación: tumefacción – dolor Tendinitis de DeQuervain Movilidad: Carpo Flexión 80-90° Extensión 75° Maniobras de Finkelstein Maniobras de Tinnel y Phalen

Tenosinovitis

TOFOS

NODULOS

Examen Físico MANO

Inspección Psoriasis - Tofos - Infartos – Atrofia

Esclerodactilia - Nódulos: Heberden - Bouchard – reumatoideos

Dedos en salchicha Deformidades Palpación: tumefacción – dolor Movilidad: flexión- extensión – puño

Necrosis digital

Gota tofácea crónica

Gota tofácea crónica

Artritis Reumatoidea

Palpación

Examen Físico CADERA

Inspección: postura en flexión Atrofia glúteo Deformidades Palpación: bursitis trocantérea - entesitis Dolor en pubis - isquion - glúteo Movilidad: Flexión 120° ° Extensión 30° Abducción 45° Rotación interna y externa 45°

Examen Físico SACROILEACAS

" Maniobra de Patrick ( FABER )

" Maniobra de apertura

" Maniobra de cierre

Examen Físico RODILLA

Inspección: deformidades ( en valgo, en varo, recurvatum ), atrofia cuadricipital, tumefacción, quiste de Baker

Palpación: sinovitis – crepitaciones Maniobra: choque rotuliano – onda líquida Movilidad: flexión- extensión Maniobras meniscales y para ligamentos

cruzados

Deformidad en varo de rodillas

La parte distal se dirige HACIA la línea media

Deformidad en valgo de rodillas

La parte distal se dirige FUERA de la línea media

Deformidad en flexión de rodillas: AR

Quiste de Baker

Examen Físico TOBILLO Y PIE

Inspección: Bajo carga Posición del talón, mediopie y antepié Altura del arco longitudinal Pie plano y valgo de talón Pie cavo y varo de talón Deformidades: dedos en martillo, en garra,

hallux valgus

Pie Reumatoideo

Dedos en salchicha: inflamación tenosinovial en el Sind de Reiter

Dedos en salchicha

Entesitis Aquilea

Pie Reumatoideo

Examen Físico TOBILLO Y PIE

Palpación: Tumefacción Edema Tenosinovitis peronea / tibial Entesitis Aquilea Fascitis plantar Movilidad: activa y pasiva Flexo extensión Inversión y eversión

Examen Físico General

Sistemática ü Piel y Mucosas ü Cardiovascular ü Respiratorio ü Sistema Nervioso: Central y Periférico

Lupus Discoide

Lupus Discoide

Alopecia cicatrizal y lupus discoide

Lupus Sistémico: Ulceras orales

Lupus cutáneo subagudo

Vasculitis Reumatoidea

Artritis Reumatoide y Escleritis

HISTORIA CLINICA

¿Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen físico podemos realizar un diagnóstico

diferencial??

¡¡¡ SI !!!