SEMIOLOGIA SPLINEI

Splina, considerată "ganglionul numărul 1 al corpului", este cel mai mare organ limfatic, ce prezintă o structură sinusoidală complexă, cu multiple funcţii, încă insuficient precizate. În sinusoide, eritrocitele îmbătrânite, incluziile intra-celulare şi anomaliile membranare vor fi corectate de macrofagele splenice.

Splina realizează răspunsul specific imun umoral şi captarea din circulaţie a bacteriilor încapsulate (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis).

• Topografic, splina este situată în hipocondrul stâng, în loja anatomică descrisă clasic de Constantinescu, axul ei lung fiind proiectat pe coasta a X-a, limita superioară la coasta a IX-a şi inferioară la coasta a XI-a pe linia medioaxilară.• Splina normală nu determină modificări ale hipocondrului stâng la inspecţie şi palpare.• La percuţie se poate delimita o zonă de matitate, între axilara medie şi axilara posterioară, ce corespunde superior coastei a IX-a şi inferior coastei a XI-a, al cărei ax vertical poate fi de 8-9 cm.

splină in situ splină in situ

palpare splină megalică

Numai splina mărită de volum poate fi palpabilă. Palparea splinei se poate realiza prin metode monomanuale şi bimanuale.

Polul superior al splinei nu este accesibil palpării. In splenomegaliile de grad 2-5, splina este uşor accesibilă palpării şi în situaţia în care aceasta din urmă se practică cu bolnavul în decubit dorsal.

Metodele monomanuale, simplă şi prin acroşareMetodele monomanuale, simplă şi prin acroşare• Bolnavul este poziţionat în decubit lateral drept, cu braţul stâng deasupra capului şi umărul stâng coborât în faţă, membrele inferioare cu fiexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin.• Examinatorul, situat în spatele bolnavului, acroşează cu mâna stângă rebordul costal şi invită bolnavul să inspire profund. în aceste condiţii, o splină mărită va fi accesibilă palpării prin polul său inferior.

palpare splină în decubit dorsal splina nu depăşeşte rebordul costal

• Metoda Middleton de palpare a splinei se realizează pe bolnavul în decubit dorsal, cu coapsele în semiflexie pe bazin şi genunchii îndepărtaţi, cu braţul stâng al bolnavului flectat şi introdus sub hipocondrul stâng.

• Examinatorul, situat de partea stângă a bolnavului, palpează prin acroşare mono sau bimanuală polul inferior al splinei, invitând bolnavul să inspire profund.

Clasificarea HackettClasificarea Hackett,, acceptată de OMS, descrie 6 grade de splenomegalie:• gradul 0 - absenţa splenomegaliei;• gradul I - splenomegalie palpabilă Ia rebord;• gradul II - splenomegalie ce atinge orizontala trecută la jumătatea distanţei dintre ombilic şi rebordul costal;• gradul III - splenomegalie ce depăşeşte limita de mai sus, ajungând la orizontala ce trece prin ombilic;• gradul IVgradul IV - splenomgalie ce ajunge la o linie orizontală ce trece la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană;• gradul Vgradul V - splina depăşeşte linia orizontală ce trece la jumătatea distanţeidintre ombilic şi simfiza pubiană.

Percuţia splineiPercuţia splinei• Prezenţa splinei evidenţiază la indivizii sănătoşi o zonă de matitate cu contur oval, situată între coasta a IX-a şi a XI-a pe linia axilara medie.• Adeseori, sonoritatea gastrică şi a unghiului stâng al colonului estompează matitatea splenică.• Perceperea unei matităţi splenice crescute se asociază unei splenomegalii evidente la palpare.

Ascultaţia splineiAscultaţia splinei• Ascultaţia directă sau indirectă, cu ajutorul stetoscopului plasat pe aria de proiecţie a splinei la nivel toracic şi abdominal poate releva:

• frecături peritoneale-infarcte splenice• propagarea unui suflu sistolic - stenoza, anevrismul sau compresiunea arterei splenice• fistulele arterio-venoase splenice determină perceperea unor sufluri cu caracter continuu, ce pot fi ascultate în hipocondrul stâng, cu propagare largă la baza hemitoracelui stâng.

Simptomatologia sindromului splenomegalic

• Simptomatologia este predominent tributară afecţiunii care generează splenomegalia.

• Splenomegaliile au ca simptomatologie comună:

• senzaţia de greutate în hipocondrul stâng şi de saţietate precoce datorită compresiunii stomacului

• dureri în hipocondrul stâng instalate brusc ce sugerează infarctul splenic.

Anemia, infecţia şi sângerările mucoaselor pot apare izolate sau asociate, fiind produse de pancitopenie.

Cauzele splenomegaliei

Boli inflamatorii:Boli inflamatorii:- boli ale ţesutului conjunctiv: • lupusul eritematos diseminat• sindromul Felty• artrita reumatoidă• poliarterita nodoasă• sarcoidoza, amiloidoza.

Boli infecţioase acute şi Boli infecţioase acute şi cronice:cronice:• hepatitele virale acute;• mononucleoza infecţioasă;• endocarditele infecţioase;• febra tifoidă;• septicemiile;• bruceloza, tuberculoza miliară, luesul; • malaria, kala-azar, schistosomiaza.

Boli limfoproliferative:Boli limfoproliferative:• boala Hodgkin;• limfoamele;• leucemia limfatică acută şi cronică.

Boli mieloproliferativeBoli mieloproliferative• leucemiile mieloide acute şi cronice;• policitemia vera;• metaplazia mieloidă cu mielofibroză;• trombocitemia esenţială.

Anemii hemolitice:Anemii hemolitice:• prin defect de membrană a eritrocitului: sferocitoza şi eliptocitoza ereditară;• prin defecte calitative şi cantitative în sinteza hemoglobinei, enzimopatii ereditare: talasemia, siclemia, deficitul în glucoza 6 fosfat dehidrogenază şi piruvatkinază

SplenomegaSplenomegallii congestive: ii congestive: • tromboza sau compresiunea venei porte sau splenice;• sindromul Budd Chiari;• boala veno-ocluzivă hepatică;• ciroza hepatică;• pericardita constrictivă;• insuficienţa cardiacă cronică congestivă.

Tezaurismoze:Tezaurismoze:• glicogenoze şi mucopolizaharidoze;• boala Gaucher, Niemann Pick şi Hand Schuller Christian;• boala Letterer Sive.

Splenomegalia tumorală:Splenomegalia tumorală:• chist parazitar (chistul hidatic) şi neparazitar;• splina metastatică (rar);• sarcomul splenic;• hematomul splenic cu evoluţie în 2 sau 3 timpi.

AcromegaliaAcromegalia

Splenomegalia enormă este caracteristică pentru:

• malaria cronică

• kala-azar

• leucemia mieloidă cronică

• metaplazia mieloidă cu mielofibroză

• boala Gaucher.

Investigaţia diagnostică

• Ecografia abdominală şi computer tomografia simplă şi cu substanţă decontrast dau informaţii asupra dimensiunilor exacte ale splinei, structurii acesteia(chişti, tumori, infarcte, abcese).• Rezonanţa magnetică nucleară este de utilitate maximă în diagnosticultrombozei splenice şi portale.

Studiul frotiului periferic de sânge• leucocitoză - infecţiile bacteriene, leucemia mieloidă• limfocitoză - leucemia limfatică cronică• aspecte particulare ale hematiilor - sferocitoza, siclemie, talasemie metaplazia mieloidă cu mieloscleroză.

Splenomegalia congestivă se însoţeşte adesea de hipersplenism mono, bi sau pancitopeniant.

Studiul sângelui medular evidenţiază:• hiperplazia seriei mielocitare în sindroamele mieloproliferative;• hiperplazia seriei limfocitare în sindroamele limfoproliferative;• abundenţa de celule blastice în leucemia acută;• măduva hiperplazică pe una sau mai multe linii, în contrast cu celelalte, încitopenia periferică;• fibroză în metaplazia mieloidă cu mieloscleroză;• mase PAS pozitive în amiloidoză;• macrofage încărcate cu lipide în boala Gaucher şi dislipidoze.

Explorarea izotopică cu technetiu 99 este utilă în obţinerea scintigramei splenice, iar studiul cu eritrocite marcate cu crom 57 şi a duratei de viaţă a plachetelor evidenţiază sechestraţia exagerată a acestor elemente în splină.

Markeri biochimici ai afecţiunilor splenice:• FAL (fosfataza alcalină leucocitară) este crescută în sindroamele mieloproliferative, cu excepţia leucemiei mieloide cronice;• creşterea fosfatazei alcaline serice este sugestivă pentru infiltraţia ficatuluiîn sindroamele limfoproliferativej mieloproliferative şi metastaze;• vitaminemia B12 este crescută în sindroamele mieloproliferative, în specialîn leucemia mieloidă cronică şi policitemia vera;• electroforeza proteinelor serice arată hipergamaglobulinemie în splenomegaliile infecţioase (malaria, kala-azar, bruceloza, sarcoidoza, boli de colagen, ciroza hepatică;• acidul uric are valoare crescută în sindroamele limfo şi mieloproliferative.

Exagerarea funcţiei splenice Exagerarea funcţiei splenice (hipersplenismul)(hipersplenismul)• în hipersplenism, combinaţii variate ale anemiei, leucopeniei şi trombocitopeniei coexistă cu celularitatea crescută a măduvei osoase.• De obicei, anemia este moderată, cu hemoglobina între 9 şi 11 g/dl, trombocitopenia între 90 000 şi 30000/mm3 şi leucopenie de 3000/mm3.

• Absenţa modificării globulelor roşii după splenectomie sugerează prezenţa splinelor accesorii.• Plachetele, globulele şi reticulocitele cresc până la un maximum între a 5-a şi a 14-a zi postoperator, pentru ca ulterior să se menţină la valorile maxime ale normalului.

Scăderea funcţiei splenice (hiposplenismul sau Scăderea funcţiei splenice (hiposplenismul sau aspleniaspleniaa))

Cauze:• absenţa congenitală;• splenectomia;• anemia cu celule falciforme ce determină autosplenectomie prin infarcte splenice repetate;• boala celiacă, colita ulceroasă;• boala Crohn (30% din cazuri);• iradiere;• boala grefei contra gazdei.

Elemente caracteristice:• corpii Howell Jolly, corpii Heinz;• scăderea fragilităţii osmotice;• risc crescut de infecţii prin bacterii încapsulate (50% Streptococcus pneumoniae); - riscul maxim de infecţie este prezent la copiii sub 2 ani şi în primii doi ani de la splenectomie.