semiologie chirurgicala vol 1

5/26/2018 Semiologie Chirurgicala Vol 1

1/196

Cristian LUPACU

Dan ANDRONIC

ELEMENTE DE SEMIOLOGIECHIRURGICAL

A TUBULUI DIGESTIV

Vol. I


2/196

Editura JUNIMEA, Iai ROMNIA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiLUPACU, CRISTIAN

Elemente de semiologie chirurgical a tubului digestiv /Cristian Lupacu, Dan Andronic. Iai: Junimea, 2005ISBN 973-37-1015-6

I. Andronic, Dan

616.3


3/196

Cristian LUPACUDan ANDRONIC

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE

CHIRURGICAL

A TUBULUI DIGESTIV

Vol. I

EDITURA JUNIMEA

IAI - 2005


4/196


5/196

5

Prefaa. ..

Cuvnt nainte. ......

Cap.1 Date introductive.. .

Cap.2 Semiologia chirurgicala esofagului....... .

Cap.3 Semiologia chirurgicala stomacului........

Cap.4 Semiologia chirurgicala duodenului..........

Cap.5 Semiologia chirurgicala intestinului

subire...............................................

Cap.6 Semiologia chirurgicala apendicelui..........

Cap.7 Semiologia chirurgicala colonului.............

Cap.8 Semiologia chirurgicala rectului i

anusului..........................................

Bibliografie selectiv............................................

7

9

11

36

65

116

122

135

149

175

195


6/196


7/196

7

Numeroase sunt actualmente monografiile i tratatele de chirurgie care se

adreseazstudenilor n medicin, rezidenilor i tinerilor chirurgi. Prea adesea nsele nu

sunt citite. De ce? Pentru c tnrul medic, parte din una din categoriile mai sus-

menionate, nu gsete ntotdeauna o expunere clar i pasionant n ceea ce privete

abordul iniial al pacientului, a gesturilor clinice eseniale pentru diagnostic care

constituie cheia de bolt diagnosticului n chirurgie. Pe de alt parte, tehnicizarea

excesiv a diagnosticului a fcut ca pacienii s fie supui unor investigaii paraclinice

imagistice lungi, laborioase i obositoare, deseori inutile, n detrimentul unui examen

clinic amnunit.

Cartea mai tinerilor colegi i discipoli, dr.Cristian Lupacu i dr. DanAndronic,

intitulat: Elemente de semiologie a tubului digestiv se adreseaz n primul rnd

studenilor mediciniti, dar i rezidenilor de chirurgie, pentru care poate reprezenta un

valoros ndreptar n activitatea lor universitarsau medicalcurent.

Stilul clar de expunere, foarte sistematizat, fristoric sau ezitri derutante, cu o

iconografie bogat provenind din cazuistica autorilor sau din colecia serviciului de

radiologie al Clinicii I Chirurgicale Iai, fac din aceastlucrare o lecturpasionant, cu

expuneri simple, dar i detaliate. Toate aceste caliti ale crii vorbesc de la sine

cititorului i ajutnemijlocit la fixarea noiunilor citite.

Rezultat al unei formri clinico-chirurgicale solide la vatra colii diin Cinica I

Chirurgie, dar i a unei bogate experiene clinice i operatorii a autorilor, cartea

reprezinto reuitvaloroas.De aceea o recomand cu cldur tuturor medicilor tineri i felicit autorii pentru

interesul acordat examenului clinic al pacientului, aspect de baz n formarea unui

clinician competent.

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

eful Clinicii I Chirurgie IAI


8/196


9/196

9

Orict de mari progrese am face n mijloacele tehnologice sofisticate ale

imagisticii medicale, examenul clinic al pacientului chirurgical va rmne elementul

esenial al orientrii diagnostice. Medicul tnr care nu nelege asta nu va deveni

niciodat un bun clinician. Pentru a crete eficiena diagnosticului, examenul clinic

trebuie sfie punctul de plecare al diagnosticului, iar explorrile imagistice vor fi cerute

n funcie de datele furnizate de acesta.

n lucrarea prezent, inspirndu-ne din clasicul model al semiologiilor medicale,

ne-am propus s prezentm detaliat, dar clar semiologia bolilor chirurgicale ale tubului

digestiv, cu toate trsturile specifice care i confervaloarea diagnostic. Am insistat n

mod deosebit asupra semnelor funcionale sau fizice care domin tabloul clinic, ca

elemente eseniale ale complexitii simptomatologice ale fiecrei boli n parte.

Investigaiile paraclinice, adesea foarte moderne, au fost integrate tabloului clinic al bolii,

ca un element foarte important de completare i confirmare a diagnosticului pozitiv.

Iconografia inseratn text este oferitde cazuistica Clinicii I Chirurgicale Iai unde ne

desfurm activitatea.

Fiecare capitol ncepe cu elemente succinte, dar eseniale de anatomie i fiziologie

care fac mai facil nelegerea semnificaiei semiologice. Lucrarea a fost conceput s

apar n dou volume, primul fiind destinat semiologiei chirurgicale a tubului digestiv

propriu-zis, iar volumul al doilea va cuprinde semiologia glandelor anexe i marile

sindroame care constituie abdomenul acut chirurgical.

Cartea se adreseaz studenilor mediciniti, rezidenilor de chirurgie i tinerilorspecialiti, sub forma unui ghid n elaborarea diagnosticului bolilor chirurgicale ale

abdomenului. Contieni c prezenta lucrare are lipsuri, suntem deschii i receptivi la

orice observaie sau sugestie primit din partea colegilor. Mulumim d-nei dr. Felicia

Crumpei i colaboratorilor si pentru ajutorul dat prin furnizarea unei pri importante din

iconografia lucrrii.

Autorii


10/196


11/196

11

11..DDAATTEEIINNTTRROODDUUCCTTIIVVEE

1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINAL

Viscerele situate in interiorul abdomenului au o anumit proiecie la nivelul

peretelui anterior al abdomenului, a crei cunoatere preciseste absolut necesarpentru

evidenierea semnelor subiective i obiective legate de fiecare organ n parte. Doulinii

orizontale i doulinii verticale mpart peretele antero-lateral al abdomenului in 3 etaje i

9 regiuni topografice.

Fig. 1 Regiunile topografice ale abdomenului: 1-hipocondrul drept; 2-epigastru; 3-

hipocondrul stng; 4-flancul drept; 5-mezogastru; 6-flancul stng; 7-fosa iliacdreapt;

8-hipogastru; 9-fosa iliacstng.


12/196

12

Linia orizontalsuperioartrece prin extremitile anterioare ale coastelor a X-

a dreapt, respectiv stng, iar linia orizontal inferioar unete spinele iliace antero-superioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor dou arcade femurale. Se

delimiteazastfel trei etaje:

- etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru i hipocondrul stng;

- etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru i flancul stng;

- etajul inferior format din fosa iliacdreapt, hipogastru i fosa iliacstng.

n funcie de aceast mprire, proiecia visceral la nivelul peretelui antero-

lateral al abdomenului este urmtoarea:

- n hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul

drept al ficatului;

- n epigastru: o parte din corpul gastric, antrul i pilorul, cavitatea

retrogastric, corpul pancreasului, lobul stng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena

cav, canalul toracic;

- n hipocondrul stng: o parte din marea curbura stomacului, unghiul stng al

colonului, splina i coada pancreasului;

- n flancurile drept i stng: colonul ascendent la dreapta i cel descendent la

stnga;

- n mezogastru (regiunea periombilical): poriunea de mijloc a colonului

transvers, unele anse de intestin subire, marele epiploon, rdcina mezenterului, aorta i

vena cavinferioar;

- n fosa iliacdreapt: ileonul terminal, cecul i apendicele;

- n hipogastru: o parte din ileon, vezica urinar in distensie, poriunea

inferioara marelui epiploon.- n fosa iliacstng: colonul sigmoid.

Aceastproiecie a diverselor organe abdominale pe peretele antero-lateral al

abdomenului are o importan major n evaluarea clinic a bolnavului chirurgical, ea

reprezentnd elementul cheie n examenul local i n elaborarea unui diagnostic clinic de

prezumie.


13/196

13

1.2 EXPLORAREA CHIRURGICALA TUBULUIDIGESTIV

n activitatea chirurgical se folosesc aceleai principii de examinare ca i n

semiologia medical, accentul punndu-se nscu mult mai mult pe examenul local, cu

toate componentele sale.

1.2.1 EXPLORAREA CLINIC

Cuprinde interogatoriul i examenul obiectiv.

INTEROGATORIUL (ANAMNEZA)

Conduce la obinerea unor date legate de motivele internrii, istoricul bolii,

antecedente, condiii de viai munc; este deja clasicprerea co anamnezcorect

fcutpoate conduce la diagnostic n 65 % din cazuri.

Motivele internrii trebuie s rein simptomele descrise de pacient i semnele

observate de medic, de preferinn ordinea semnificaiei pentru prognosticul vital.

Antecedentele heredo-colaterale trebuie s rein boli ca: diabet zaharat,hipertensiune arterial, neoplazii, sindroame endocrine (MEN), polipoza recto-colic,

hipercolesterolemia, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, etc.

Antecedentele personale patologice se refer la eventuale boli infecto-

contagioase (febr tifoid, malarie, leptospiroz, etc.), la alte boli coexistente (HTA,

TBC, obezitate, lupus, etc.), alte boli digestive i tratamente pe care pacientul le primete

cronic (corticoterapie, imunosupresive, anticoagulante, tonice cardiace,

anticoncepionale, droguri ilicite, etc.)Condiiile de viai munc trebuie s aduc date despre profesie, prezena

expunerii profesionale la noxe i tipul acestora, consum de alcool, droguri, tutun, tipul de

alimentaie, starea locuinei.

Istoricul bolii va evidenia modul de debut al afeciunii (acut, insidios, n plin

sntate aparent sau dupo suferin anterioar), semnele i simptomele iniiale, cele

ulterioare, modul lor de evoluie n timp (agravare, estompare, dispariie, apariia de noi

semne), consulturi medicale, tratamente prescrise.


14/196

14

EXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziie: inspecia, palparea,

percuia i ascultaia. Existcteva condiii esenialepentru o bun i corectexaminare

a abdomenului :

- buniluminare, pacient relaxat;

- abdomen complet liber ntre apendicele xifoid i simfiza pubian;

- regiunile inghinale vor fi libere, chiar dacorganele genitale vor fi acoperite;

- pacientul trebuie saibvezica urinargoal;

- pacientul va sta ntins n poziie relaxatde decubit dorsal, cu o pernsub cap,

cu braele ntinse pe lngcorp, cu coapsele i gambele n flexie moderat.

INSPECIAculege date semiologice pe care examinatorul le constatdirect,

n mod strict obiectiv, trecnd totodat datele prin filtrul cunotinelor sale i

exprimndu-le n termeni de specialitate. Inspecia contureaz:

a) Semne generale: coloraia tegumentelor, starea de nutriie, faciesul, atitudinea

pacientului, comportamentul.

b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plgi la acestnivel, modificri de form, volum i simetrie, mobilitatea spontana peretelui

abdominal, circulaie colateral, eventuale formaiuni tumorale tegumentare

abdominale, etc.

PALPAREA constituie timp esenial n examenul obiectiv al abdomenului i

trebuie efectuatdupo metodologie precis: bolnavul trebuie aezat n clinostatism, cu

coapsele i gambele n semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.

Medicul se aeaz de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor i

stetoscopul examinatorului trebuie s fie calde. Pacientul este iniial ntrebat care este

sediul celei mai intense dureri, pentru acela s fie examinat n final. Palparea se

efectueazcu ambele mini plat, ncepnd din zona opusleziunii, att superficial,

ct i profund, cu blndee i progresiv, pentru a nu accentua suferina pacientului. Dac

este posibil, atenia pacientului va fi distrasprintr-o discuie agreabil. Palparea trebuie

sculeagurmtoarele date:

- modificrile de tonus ale peretelui abdominal (aprare sau contractur);


15/196

15

- modificri ale temperaturii tegumentare, eventuale zone de fluctuen;

- senzaia de durere provocat n zone sau puncte care corespund proieciei unor

organe abdominale;

- durerea care apare ca urmare a compresiunii i decompresiunii brute a peretelui

abdominal n iritaiile peritoneale;

- modificri de form, contur, volum i consistenale ficatului i splinei;

- evidenierea unor revrsate lichidiene patologice intraperitoneale;

- decelarea unor tumori cu sediul ntr-unul sau mai multe organe abdominale,

precizndu-le totodat forma, consistena, dimensiunile, mobilitatea, suprafaa,

sensibilitatea.

PERCUIA abdomenului poate uza de metoda digito-digital (evidenierea

limitelor unor organe parenchimatoase, a proceselor expansive, a revrsatelor i

diverselor colecii) sau de metoda direct, cu ajutorul palmei minii examinatoare sau a

pulpei degetelor parial flectate (evidenierea lichidului liber in cavitatea peritoneal, a

clapotajului gastric sau intestinal).

Fig. 2 Percuia digito-digital


16/196

16

Fig. 3 Percuia direct

Prin percuie se deceleaz:

- prezena patologica aerului in cavitatea peritoneal(pneumoperitoneu);

- starea de plenitudine a unor organe cavitare;- zonele de matitate ale viscerelor parenchimatoase abdominale, n condiii

normale sau patologice;

- existena unor revrsate in abdomen, alte arii de matitate.

ASCULTAIA: deceleaz transmiterea unor fenomene acustice cu punct de

plecare intraabdominal, la peretele antero-lateral. n condiii patologice, se percep prin

ascultaie zgomotele hidro-aerice (n ocluzii intestinale) sau tcerea abdominal

(caracteristicocluziilor avansate, peritonitelor neglijate, infarctului intestinal, etc.).Examenul clinic obiectiv al abdomenului trebuie completat de examenul digital

rectal la brbat i examenul digital vaginal combinat cu palpare abdominalla femeie.

1.2.2 EXPLORRI PARACLINICE

Rolul explorrilor paraclinice este de a confirma, a completa sau a preciza

diagnosticul stabilit pe baza datelor clinice. Ele se impart in mai multe categorii:

- investigaii biolgice;


17/196

17

- investigaii imagistice;

- explorri speciale;

- explorri funcionale.

1.2.2.1 PROBELE BIOLOGICE

Pentru orice bolnav care urmeaz s fie operat sunt obligatorii: hemoleucograma,

probele de coagulare, grupul sanguin, ureea, glicemia, examenul sumar de urin.

n perioada preoperatorie sunt necesare investigaii de laborator pentru precizarea i

completarea diagnosticului: probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfataza

alcalin, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, colesterol, gamma-glutamil-

transpeptidaza), amilazemia, lipazemia, amilazuria, ionograma, hemoculturile,

urocultura, bilicultura, coprocultura, cercetarea hemoragiilor oculte n scaun, examenul

revrsatelor peritoneale (biochimic, citologic i bacteriologic), examenul biochimic

efectuat lichidelor prelevate prin tubaj gastric sau duodenal. Prin metode

radioimunologice se pot doza o serie de markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar,

CA-125, CA-19-9, alfa-fetoproteina, antigenul pancreatic oncofetal, etc.

1.2.2.2 INVESTIGAII IMAGISTICEA)Radiografia abdominal fr pregtire este absolut necesar n toate

sindroamele acute abdominale. Ea poate evidenia:

- o imagine aeric n semilun sub cupolele diafragmatice, n perforaiile

organelor cavitare digestive;

- imagini de niveluri hidro-aerice, n ocluziile intestinale;

- nivel hidro-aeric ce corespunde distensiei primei anse jejunale, n pancreatitele

acute;

- imagine de ansmult destins, n semicerc, cu axul orientat spre jumtatea stng

a abdomenului, ca n volvulusul colonului sigmoid;

- imagine hidro-aericsubdiafragmatic, n abcesele subfrenice;

- opacitate n etajul inferior al abdomenului, cu limita de sus orizontal, n

revrsatele intraperitoneale;

- dispariia umbrei psoasului, n marile revrsate intraperitoneale, colecii i

hematoame retroperitoneale;


18/196

18

- ascensionarea hemidiafragmului drept, n chistul hidatic hepatic sau n abcese

subfrenice;

- aerobilie (aer prezent in cile biliare) n cazul fistulelor bilio-digestive sau

consecutiv unei anastomoze bilio-digestive.

- imagini radio-opace n litiaza biliarsau pancreatic, calcificri ale unor chisturi

hidatice.

B) Examenul tubului digestiv cu substan de contrast se poate efectua pe cale

oral, descendent (pentru esofag, stomac, duoden i intestin subire) sau prin clism

baritat (pentru colon i rect). n acest fel se pot evidenia prin radiografie eso-gastro-

duodenal:- imagini de adiie la nivelul conturului esofagian sau gastric, n ulcerele gastro-

duodenale sau n diverticulii esofagieni. Pentru ulcerul gastro-duodenal, imaginea este de

nibenign.

- semne radiologice indirecte de ulcer duodenal: bulb deformat, canal piloric

excentric, bulb n trefl, pseudodiverticuli bulbari, bulb hiperton, bulb spastic, etc.

- imagini lacunare de dimensiuni diferite la nivelul esofagului, stomacului sau

duodenului, evocnd polipi sau alte tumori benigne.

- imagini lacunare neomogene, cu margini neregulate, cu rigiditatea pereilor

digestivi n vecintate.

- nia malign, corespunznd unor tumori maligne ulcerate.

- stenoza sau chiar stopul substanei de contrast, n leziunile esofagiene peptice,

caustice, funcionale sau maligne. La nivelul stomacului exist stenoze de tip malign si

stenoze benigne ulceroase.

- imaginea de stomac n chiuvet caracteristic stenozei pilorice ulceroase

decompensate.

- aspectul radiologic de esofag tigrat din varicele esofagiene de gr. III-IV.

- imagini radiologice sugestive pentru o hernie hiatal.

La irigografie se pot pune in evidenaspecte patologice funcionale ale colonului

i rectului (megadolicocolon idiopatic, colitspastic, dolicosigmoid, etc.), ct i leziuni

organice benigne (polipi, diverticuli, rectocolit) sau maligne (lacun, stenozsau stop al

substanei de contrast). Aceste modificri vor fi descrise pe larg la capitolele respective.


19/196

19

C) Colecistocolangiografia oral sau intravenoas, mult folosite n trecut, sunt

nlocuite astzi de explorri mai fidele i mai fiabile (colangiopancreatografia retrograd

endoscopic- CPRE, colangiografia prin rezonanmagnetic, eco-endoscopia).

Colangiografia transparietohepatic i pe calea tuburilor de drenaj a cilor biliare

intra- sau extrahepatice, se practici n prezent.

D) Ecografia tubului digestiv se practic din ce n ce mai mult n prezent, n

manierconvenional, la modul Doppler sau cu transductor endoscopic (eco-endoscpie).

Recent s-a descris i ecografia endovascular.

E) Computertomografia (CT) i Imagistica prin RezonanMagnetic(IRM)sunt

explorri moderne frde care nu se mai poate concepe astzi practicarea unei chirurgiide anvergur.

F) Scintigrafia poate da informaii utile n explorarea ficatului, splinei i

pancreasului, dar i n studiul evacurii gastrice sau al refluxului gastro-esofagian.

G)Arteriografia selectivcelio-mazenterici portografiaaduc informaii utile n

studiul i diagnosticul tumorilor sau hemoragiilor digestive, precum i n diagnosticul

hpertensiunii portale.

1.2.2.3 EXPLORRI SPECIALE

A)Endoscopiapracticatsub forma esofago-gastroscopiei, a colonoscopiei sau a

rectoscopiei, sunt de importan capital n diagnosticul leziunilor tubului digestiv.

Recent s-a descris i colonoscopia computerizat, de fapt o colonoscopie virtual, cu

imagini realizate prin reconstrucie computerizat. Endoscopia reprezint totodat i o

metodde tratament.

B)Eco-endoscopia estemetodmodern, care presupune efectuarea unei ecografii

endoluminale, folosind un transductor de mici dimensiuni, introdus pe cale endoscopic.Permite o corectstadializare a tumorilor digestive.

C) Puncia peritoneal (paracenteza) este indicat in traumatismele abdominale

(suspiciune de hemoperitoneu sau perforaie de organ cavitar) sau n ascita de diverse

etiologii. n practic, puncia abdominalpoate aduce: snge, puroi, bil, lichid digestiv.

Cnd este vorba de lichid ascitic, examenele biochimic, bacteriologic i citologic ale

acestuia sunt obligatorii.


20/196

20

D) Laparoscopia, excelent mijloc de diagnostic n cazuri incerte, permite

efectuarea biopsiilor, prelevare de lichide patologice, precum i efectuarea gesturilor

chirurgicale n intregime. n funcie, bineneles, de abilitatea i experiena chirurgului,

laparoscopia este un instrument foarte util n patologia chirurgical abdominal de

urgen, evitnd uneori efectuarea unei laparotomii albe, orientnd chirurgul n tactica

sa ulterioarsau permind chiar efectuarea ntregii operaii prin aceastcale de abord.

1.2.2.4 EXPLORRI FUNCIONALE

A) Manometria esofagian poate determina presiunea la mai multe niveluri,

apreciind astfel motilitatea i tonusul sfincterelor esofagiene.

B) pH-metria esofagiani gastricobiectiveazrefluxul gastro-esofagian acid sau

o tulburare de secreie acidgastric. Se poate efectua i o msurare continua pH-ului.

C) Scintigrafia digestiv, testul Bernstein, examenul citologic de exfoliere sau

prin periaj abraziv sunt explorri care necesit aparatur special. Valoarea lor

diagnosticva fi evideniatla fiecare capitol n parte.

Cu titlu de enumerare, amintim aici, la capitolul explorrilor funcionale,

electrocardiogramaiprobele funcionale respiratorii, frde care nu se poate efectua o

chirurgie digestivde amploare.

1.3 SEMNELE FUNCIONALE N SEMIOLOGIA

CHIRURGICALA TUBULUI DIGESTIV

1.3.1 DUREREA ABDOMINAL

Prin frecvena cu care apare, durerea este un semn funcional aproape constant n

patologia digestiv. Originea durerii abdominale poate fi att la nivelul structurilor

parietale (inclusiv a peritoneului parietal), ct i la nivelul viscerelor.

a) Durerea de origine parietal urmeaz calea aferent a sensibilitii somatice,asigurat de ramuri ale nervilor intercostali VI-XII i prin ramuri cutanate ale nervilor

ilio-inghinal i ilio-hipogastric.


21/196

21

b) Durerea visceralare doumecanisme de producere: prin distensia, torsiuneamezourilor, modificri de pH sau ale compoziiei chimice a sngelui (factori care excit

baro- i chemoreceptorii viscerali) sau prin propagarea inflamaiei viscerale la peritoneul

parietal.

Fig. 4 Cile aferente ale durerii somatice: 1-aferene viscerale; 2-aferene somatice; 3-

lanul ganglionar simpatic; 4-nervul vag; 5-ganglionul nodos; 6-fascicolul spino-

talamic; 7-puntea; 8-talamus; 9-aria senzitivcortical.

Durerea visceralse caracterizeazprin:

- propagarea la distande locul de producere, datorit releelor interneuronale din

ganglionii spinali i transmiterii influxului nervos prin contact direct ntre fibrele

vegetative amielinice i fibrele sensibilitii somatice;

- este n general difuz(nu se poate preciza sediul de origine);

- are un caracter nespecific (indiferent de natura stimulului, senzaia dureroas

rmne aceeai).


22/196

22

Tabelul I Cauze ale durerii abdominale

Sediul

durerii Afeciunea

Abdominal

difuz

Peritonitele acute primitive sau secundare prin perforaii de organ

(ulcer, colecistit, apendicit), sdr. de ischemie mezentericacuti

cronic, anevrism aortabd., crize dureroase abdominale din: tabes,

insuficiensuprarenal, porfirie, purpur.

Epigastru

Ulcer gastric i duodenal, cancer gastric, stenozpiloric, volvulus

gastric, colecistitlitiazicacutsau cronic;

Hernie hiatal, hernie epigastric;

Hepatomegalie de staz, pancreatitacutsau cronic.

Hipocondrul

drept

Abces hepatic, hepatomegalie de staz, cancer hepatic,colecistite acute

sau cronice, abces subfrenic, ulcer duodenal, cancer unghi drept al

colonului, litiazrenaldreapt, apendicitsubhepatic.

Hipocondrul

stng

Abces i infarct splenic, ulcer de mare curburgastric, cancer unghi

stng colic, abces subfrenic stng, pancreatitcronic, litiazrenal.

Regiuneaombilical

Pancreatitacuti cronic, cancer colon transvers, ocluzie intestinsubire, anevrism aortabdominal.

Flancuri Colica reno-ureteral.

HipogastruCistita acut, litiaza vezicii urinare, cancerul i tuberculoza vezicii

urinare, metroanexita, pelviperitonita, cancerul uterin, sigmoidita.

Fosa iliac

dreapt

Apendicita, litiaza ureteraldreapt, orhiepididimita, anexita dreapt,

chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterin.

Fosa iliac

stng

Cancer sigmoidian, litiaza ureteralstng, anexita stng, chist

ovarian torsionat, sarcinextrauterin.

Durerea abdominalspontantrebuie analizatn funcie de mai muli parametri:

a) Localizarea dureriipoate fi localizat sau generalizat. Durerea localizat

este generat de suferina unui organ proiectat n regiunea topografic respectiv a

abdomenului. Durerea generalizattraduce o suferina peritoneului.


23/196

23

b) Iradierea dureriicontribuie la identificarea organului afectat (ex.: iradierea

n umrul drept a durerii din colica biliar).

c) Tipul dureriipoate fi: colicativ (caracteristic n general organelor cavitare,

generat prin creterea tonusului musculaturii netede, aa cum se produce n colica

vezicular, coledocian, intestinal, apendicular), vascularde tipul claudicaiei (crize de

angor abdominal n cadrul ischemiei cronice mezenterice, nsoite de tulburri de tranzit)

sau de tip vascular acut (obstrucii vasculare complete prin embolie sau tromboz la

nivelul vaselor mezenterice sau a ramurilor lor), arsur epigastric, pirozis (n ulcerul

gastro-duodenal, refluxul gastro-esofagian, esofagite),tenesme (afeciuni rectale), durerea

n bar(din afeciunile pancreatice).d) Factorii declanatori ai durerii: ingestia anumitor alimente, alcool, stress,

schimbarea de poziie a corpului, traumatisme, etc.

e) Factorii ce amelioreazdurerea: antispastice (n dureri detip colicativ), ghea

aplicat local (peritonite), antisecretorii (dureri de tip ulceros), opiacee (n durerea din

ischemia mezenteric).

f)Durata: limitat (dureri de tip colicativ), continu (n durerile prin iritaieperitoneal) i permanent(n afeciunile neoplazice ale tubului digestiv).

g)Asocierea altor simptome la durerea spontan. De obicei, durerii abdominale i

se asociaz diverse alte semne funcionale: greuri, vrsturi, migren, scaune diareice,

etc. Modificrile de stare generalsunt de asemenea prezente n majoritatea cazurilor.

Cel mai frecvent sediu al durerii abdominale este regiunea epigastric. Cauzele

durerii epigastrice sunt multiple: boli gastrice, boli ale colecistului, ale jonc iunii eso-

gastrice sau orificiului hiatal, ale esofagului terminal, pancreasului sau peretelui

abdominal anterior. n funcie de ingestia alimentelor, durerea epigastric poate fi

ritmatde mese (cu periodicitate ca n ulcer gastro-duodenal sau frperiodicitate ca n

colecistite, pancreatite cronice, volvulus gastric, hernii hiatale, hernii epigastrice, ptoza

gastric, etc.) sau poate fi neritmatde mese (cancer gastric, cancer cefalo-pancreatic,

pancreatite cronice recidivante, cancer pancreatic corporeal).


24/196

24

1.3.2 VRSTURILE

Vrstura reprezintevacuarea forat, brusc, a coninutului gastric prin cavitatea

bucal, prin intermediul unui efort care impliccontractura peretelui abdominal, inclusiv

a diafragmului.

Dei nu este un simptom specific patologiei digestive, frecvena cu care nsoete

suferinele digestive, ne ndreptete sconsiderm vrstura ca pe un semn funcional al

aparatului digestiv. Vrstura din bolile digestive este de tip periferic. Ea se ntlnete

frecvent n situaii de:

- boli ale stomacului: ulcer juxtapiloric, stenoz piloric benign sau malign,

stenoze medio-gastrice;

- afeciuni ale cilor biliare: colecistite acute sau cronice, litiaza cii biliare

principale, angiocolite;

- afeciuni ale pancreasului: pancreatita acut, pancreatita cronic, pseudochistul

pancreatic voluminos;

- n ocluzii intestinale, n special ale intestinului subire;

- n apendicite i peritonite.

n legturcu vrsturile, trebuie luai n discuie o serie de parametri, cum ar fi:A) Coninutul vrsturii: alimentar, bilios, fecaloid, snge (hematemez).Vrsturile alimentare apar n timpul crizelor dureroase de ulcer juxtapiloric, n

timp ce n stenozele pilorice decompensate, benigne sau maligne, apar vrsturile cu

alimente vechi.

Vrsturile bilioasepot apare n colica biliar, pensa aorto-mezenteric, alte stenoze

duodenale subvateriene.

Vrsturile hidrice, apoase, care conin suc gastric i mucus n abunden, se pot

ntlni n spasmul piloric prelungit, n cancerul gastric i n ulcerul duodenal postbulbar.

n ocluziile mecanice i dinamice, vrsturile sunt iniial alimentare, apoi bilioase,

apoifecaloide. n peritonitele acute, vrsturile sunt iniial franc bilioase, iar apoi devin

fecaloiden etapa de peritonitveche, neglijat, cu ileus paralitic.

B) Cantitatea vrsturiloreste abundentn ocluziile intestinale vechi, n strile de

ileus paralitic i n stenozele pilorice decompensate.


25/196

25

C) Frecvena vrsturilor este mare n stenozele digestive nalte, n pancreatita

acut la debut, n ileusul paralitic i redus n spasmele pilorice, n ulcerele gastro-

duodenale n criz.

D) Orarul vrsturilor poate fi diferit: postprandial precoce n ulcerele i

stenozele juxtapilorice, n colica biliari n pancreatitele acute, nocturne n crizele tipice

de ulcer duodenal.

1.3.3 MODIFICRILE TRANZITULUI

Acestea includ diareea, constipaia, alternana diaree-constipaie i oprirea

tranzitului pentru materii fecale i gaze.1. Diareea reprezint evacuarea de materii fecale de consisten redus i cu

frecvencrescut. Ea se ntlnete n boli chirurgicale digestive ca:

-fistula gastro-jejuno-colic, n care diareea este bogatn resturi alimentare;

-cancerul de colon necomplicat;

-tumora viloasrectal, cu diaree apoasabundent;

-apendicita acutgangrenoasn special la btrni;

-fistula colecisto-colic;

-debutul unor fistule anastomotice digestive;

-colecii pericolice sau perirectale (diaree iritativ).

2. Constipaiaconstituie rrirea emisiilor de materii fecale (la 2-3 zile). Se ntlnete

n:

- mega- sau dolicocolon;

- forme ale colopatiei funcionale;

- colectazii consecutive unor accidente vasculare cerebrale, n special la vrstnici;

- tumori stenozante colo-rectale;- hipertonii reacionale ale sfincterului anal n condiii de hemoroizi, fisuri anale,

fistule perianale;

- stenoze anale cicatriciale sau radice.

3. Alternana constipaie-diaree apare n tumorile colice sau rectale complicate cu

stenoz incomplet sau n perioada premergtoare apariiei unor fistule anastomotice

colo-rectale.


26/196

26

4. Oprirea tranzituluipentru fecale i gaze este caracteristicsindroamelor ocluzive

mecanice sau dinamice. Cnd existo oprire a emisiei de materii fecale, emisiile de gaze

fiind n continuare pstrate, nu se poate vorbi de ocluzie intestinal, ci mai degrabde o

constipaie, cu impactarea materiilor fecale sub form de fecaloame (fenomen frecvent

ntlnit la btrni). Aadar, stopul pentru gaze este un semn funcional mai fidel n

diagnosticul de ocluzie.

1.3.4 SUGHIUL

Se ntlnete destul de rar n patologia chirurgicala tubului digestiv, traducnd de

regul o iritaie frenic la care punctul de plecare poate fi peritoneul diafragmaticinteresat n unele procese patologice subfrenice.

1.3.5 MODIFICRILE SCAUNULUI

Melenareprezintexteriorizarea prin scaun a hemoragiilor digestive superioare sub

formde materii fecale cu aspect de pcur, lucioase, cu miros caracteristic.

Testele de sngerare ocultsunt pozitive. Cel mai adesea, sngerarea este cu origine

n esofag, stomac sau duoden. Cu mult mai rar, cnd tranzitul este ncetinit, melena poate

proveni dintr-o sngerare din jejun, ileon sau colonul ascendent.

Rectoragia reprezint prezena n scaun a sngelui proaspt. n general, originea

sngerrii este la nivelul colonului, rectului sau anusului. Mai rar, n hemoragiile

digestive superioare, atunci cnd cantitatea de snge pierdut este de peste 1 litru, tranzitul

digestiv se accentueaz i poate apare rectoragia.

Modificrile de culoare ale scaunului n contextul ingestiei unor medicamente sau

alimente nu au semnificaie patologic.

1.3.6 MODIFICRILE DE APETIT

Apar sub forma inapeteneiianorexiei n afeciuni inflamatorii acute ale tubului

digestiv sau peritoneului, precum i n tumorile maligne cu punct de plecare digestiv.

Inapentena este definit ca lipsa poftei de mncare n relaie cu toate alimentele in

general. Anorexia este, prin definiie, selectiv, fiind legatde un anume aliment sau de

mai multe alimente.


27/196

27

1.3.7 MODIFICRI DE ORDIN GENERAL

Apar constant n toate afeciunile acute, dar i n cele cronice ale tubului digestiv

sub formde :

- febr, frison, astenie, adinamie;

- anemie, fenomene de deshidratare;

- scdere ponderalimportantn interval de timp scurt;

- modificri psihice i de comportament;

- numeroase alte modificri mai puin frecvente, grupate n cadrul sindromului

paraneoplazic.

1.4 SEMNE FIZICE OBSERVATE LA EXAMENUL

OBIECTIV AL ABDOMENULUI

1.4.1 INSPECIA ABDOMENULUI

Medicul trebuie s stea n poziia sa obinuit, la dreapta pacientului. Se vor

observa semne obiective iniial la nivelul tegumentelor: cicatrici, vergeturi, diverse alte

striuri, circulaia venoassuperficial(normal) sau modificri de circulaie colateral. Se

va observa aspectul ombilicului. Existena unei echimoze la acest nivel (semnul lui

Cullen), poate fi ntlnit n pancreatita acut. La nivelul peretelui abdominal pot fi

observate o serie de modificri deform:

- abdomen excavat, n stri severe de denutriie;

- abdomen plat, imobil, n peritonitele generalizate;

- abdomenul uniform destins care apare n ascite, ocluzii intestinale joase, ileus

postoperator comun. Abdomenul destins, cu tonus muscular diminuat, cu flancurileevazate, capt un aspect de batracian i este caracteristic pentru ascitele n cantitate

mare din ciroza hepaticdecompensat.

La inspecie pot fi observate o serie de deformri regionaleale abdomenului:

n epigastru: stenozpiloricdecompensat, dilataie acutde stomac, chist hidatic

hepatic de lob stng, pseudochist pancreatic;


28/196

28

hipocondrul drept: hepatomegalii diverse, abces subfrenic, tumorde unghi colic

drept;

flancul drept: cancer de cec sau de colon ascendent, tumor sau colecie

retroperitoneal, invaginaie de ceco-ascendent;

hipocondrul stng: splenomegalie, tumori pancreatice caudale, tumori

retroperitoneale, cancer de mare curburgastric, etc.

regiunea ombilical: hernii ombilicale, eventraii postoperatorii, tumori

mezenterice, ocluzii de intestin subire;

flancul stng: megadolicosigmoid, volvulus de sigma, cancer voluminos de colon

sigmoid, tumori sau colecii retroperitoneale; hipogastru: glob vezical, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, tumori de intestin

subire.

La inspecie se mai pot pune n eviden:

contracii peristaltice, vizibile la nivelul peretelui abdominal la persoanele slabe

- evideniazo ocluzie intestinal;

un edem i chiar un eritem localizat la nivelul peretelui abdominal, cu fenomene

inflamatorii locale, ce poate fi observat n supuraiile peritoneale localizate, cu tendin

spontanla fistulizare externsau n celulitele de perete.

1.4.2 PALPAREA ABDOMENULUI

Se face duptehnica descrispe larg la capitolul 1.2.1.

Palpareasuperficialeste foarte folositoare pentru aprecierea tonusului muscular, a

aprrii musculare abdominale i poate da relaii despre unele organe superficiale sau

tumori abdominale. Efectuarea acestei palpri cu blndee contribuie la relaxarea

pacientului. Palparea profund este de obicei necesar pentru delimitarea cu precizie atumorilor abdominale n ceea ce privete forma, localizarea, mrimea, consistena,

aprarea muscular adiacent, pulsaiile eventuale, mobilitatea (cu respiraia sau la

mobilizarea minii examinatorului). Cnd palparea profund este dificil din cauza

obezitii sau a contracturii musculare, este de preferat sse utilizeze doumini, aezate

una la vrful celeilalte. Astfel, se va apsa cu blndee cu mna din exterior, n timp ce cu

mna din interior ne vom concentra asupra fineei palprii.


29/196

29

1.4.2.1 DUREREA PROVOCAT

Durerea provocatpoate fi superficial sau profund.

durerea provocat superficial este de obicei declanat de o leziune

localizat n structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal. Tipul clasic de

durere superficialprovocateste hiperestezia cutanatdin peritonitele acute.

durerea provocatprofundpune n evideno serie de puncte dureroase cu

valoare diagnostic:

punctul cistic situat la intersecia rebordului costal drept cu linia

medio-clavicular. Punctul este dureros n suferinele colecistului.

punctul epigastric situat la jumtatea distanei xifoombilicale estedureros n ulcerul gastric.

punctulpiloricsituatmedial de punctul cistic este dureros n ulcerul

piloro-duodenal.

punctulsolar situat la unirea a 2/3 distale cu 1/3 proximal, pe linia

xifo- ombilical; este dureros n afeciunile pancreatice corporeale.

punctul paraombilical drept (ureteral superior) este dureros n

afeciuni pielo-ureterale drepte, n diverticulita Meckel.

punctul Mac Burney situat la unirea treimii laterale cu treimea

mediala segmentului delimitat de spina iliacdreapti ombilic este considerat punct

dureros apendicular.

punctul Morris situat la jumtatea liniei spino-ombilicale drepte -

punct apendicular

punctul Lanz situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea

medial a segmentului delimitat de cele dou spine iliace antero-superioare punct

apendicular.

punctul Mallet-Guy situat la vrful coastei a X-a stngi, dureros n

pancreatite acute i cronice.

punctulMayo-Robson situatn unghiul costo- muscular stng.

Pentru a diferenia durerea provocat superficial de cea profund se cere

pacientului s contracte musculatura abdominal. Durerea superficial se menine i n

timpul contraciei, n timp ce durerea profundnu mai poate fi provocat.


30/196

30

1.4.2.2 MODIFICRI DE TONUS ALE PERETELUI ABDOMINAL

Aprarea muscular reprezint o cretere a tonusului musculaturii abdominale,localizatsau generalizat. Aprarea musculardenot existena unui proces inflamator

la nivelul peritoneului parietal. Exist i false aprri musculare abdominale, n

traumatismele cranio-cerebrale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame

retroperitoneale, pneumopatii bazale, isterie i la copii.

Contractura muscular este o cretere important a tonusului musculaturii

abdominale, cu caracter localizat sau generalizat. Contractura nu se modificla palpare,

orict de progresiv i de blnd s-ar efectua aceasta. Contractura muscularreprezintun

semn tipic de peritonitacuti se nsoete de regulde o durere vie, intens, exacerbat

prin palpare.

Ca i n cazul aprrii musculare, pot exista false contracturi musculare care de

regul cedeaz n timpul unor manevre blnde sau atunci cnd dispare vigilen a

bolnavului. Atunci cnd contractura traduce o inflamaie acuta peritoneului, ea rmne

nemodificatn orice circumstan. Chiar naintea nceperii palprii propriuzise, se cere

pacientului stueasc. Aceastmanevrexacerbeazdurerea, tocmai de aceea pacientul

tuete foarte superficial.

Atunci cnd perceperea aprrii sau contracturii musculare localizate nu ni se pare

concludent, se poate efectua o palpare lentprofundurmatde decompresiunea brusc

(manevra Blumberg) a regiunii examinate. Dac manevra provoac durere nsoit de

aprare muscular, existfrndoialun proces de iritaie peritoneal

Contractura abdominalprezintdesigur variaii, legate de regiunea unde se aflzona

de proiecie a viscerului care a perforat. Exist i o contractur reflex ntr-o serie de

afeciuni extraabdominale: plgi toracice, ale mduvei spinrii, pleurezii, etc.

1.4.2.3 PALPAREA TUMORILOR ABDOMINALE

La palparea unei tumori abdominale, se cerceteazmai muli parametri :

volumul;

forma;

delimitarea (bine sau imprecis delimitat);

suprafaa (regulatsau neregulat);


31/196

31

consistena (moale, elastic, renitent, dur, ferm);

mobilitatea (mare, redus, fix);

sensibilitatea.

Semnele pe care le evideniaza palparea tumorilor sunt cuprinse n tabelul II.

Tabelul IIPalparea tumorilor

Tumori benigne Tumori maligne

Volumul VariabilVariabil (mai mic dect

tumorile benigne )

Forma Regulat NeregulatDelimitarea Bine delimitat Imprecis delimitat

Suprafaa Neted Neregulat

Consistena Moale, elastic, renitent Dur, ferm

Mobilitatea Mare Micsau fix

SensibilitateaUnele cu sensibilitate

dureroas( inflamatorii )Nedureroase

Unele particulariti le mbrac efectuarea palprii unor organe parenchimatoase

abdominale precum ficatul, splina i cei doi rinichi. Aceast palpare va fi detaliat la

capitolele respective.

1.4.3 PERCUIA ABDOMENULUI

Percuia abdomenului se efectueaz dup o anumit tehnic, dup cum urmeaz:

pacientul aezat n clinostatism, cu flexia moderata membrelor inferioare pe abdomen,

examinatorul la dreapta, mna stng aplicat plat pe peretele abdominal. Cumediusul minii drepte se lovete faa dorsal a mediusului minii stngi, la nivelul

falangei proximale. Atunci cnd se percut un organ parenchimatos, zgomotul obinut

este de tonalitate mai ridicat, n timp ce atunci cnd se percut un organ cavitar se

obine unzgomot de tonalitate mai joas. La un pacient normal percuia abdominal

produce un zgomot de timpanism moderat, care ns se poate modifica n funcie de


32/196

32

starea de plenitudine a tubului digestiv. Pe abdomenul normal, matitatea se ntlnete

numai pe aria hepatic.

Semneleobinute prinpercuiaabdomenului sunt :

Matitateacare nlocuiete sonoritatea timpanic normal. Matitatea pe flancuri

care se modificodatcu schimbarea poziiei bolnavului, indico cantitate semnificativ

de lichid intraperitoneal. Palparea combinatcu percuia produce apariia unei unde de

oc, perceput de mna aplicat pe flancul opus = semnul valului, ntlnit n ascite de

diverse etiologii.

La percuie se poate evidenia existena unei matiti n inferioara abdomenului,

cu concavitatea cranial, ceea ce indic de asemenea un revrsat intraperitoneal. Dincontra, dac matitatea are limita superioar convex cranial, ea poate indica un chist

ovarian voluminos, o tumorde mezenter, un fibrom uterin, o tumorretroperitoneal, un

glob vezical sau o sarcinn lunmare.

Decelarea la percuie a unei matiti n superioar a abdomenului, cu limite

adesea imprecise, concomitent cu palparea unei formaiuni tumorale la acest nivel, poate

indica existena unui pseudochist pancreatic.

Matitatea hepaticpoate fi mritn toate axele (hepatomegalie) sau reduspnla

dispariie, ca n cazul perforaiei unor organe cavitare (pneumoperitoneu).

Submatitatea abdominal regional poate fi ntlnit n chisturi de mezenter,

peritonite nchistate, tumori intestinale, etc.

Hipersonoritatearegionalse poate ntlni n:

epigastru: dilataie acutde stomac, stenozpiloricdecompensat;hipocondrul i flancul stng: volvulus de colon sigmoid,megadolicosigmoid;

hemiabdomenul drept: volvulus de colon ceco-ascendent;periombilical: ocluzie intestinalnalt.

Hipersonoritatea globalapare n ocluziile mecanice joase, n ocluziile dinamice

postoperatorii, megadolicocolon, n colectaziile sechelare impresionante consecutive

accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor cranio-cerebrale i vertebro-medulare.


33/196

33

1.4.4 MANEVRE SPECIALE

Pe lngmanevrele speciale legate de existena unei ascite n cantitate apreciabil

(testul valuluii testul decelrii limitei matitate-sonoritate) se mai poate efectua manevra

de balotare pentru a ncerca efectuarea palprii unui organ intraabdominal sau a unei

tumori n condiiile existenei unei cantiti importante de lichid ascitic. Aceasta se

realizeazcu vrful degetelor unei mini, inute drepte i lipite ntre ele, prin efectuarea

unei scurte apsri n profunzime, n direcia presupus a organului sau formaiunii

cutate. Aceast micare rapid disloc o cantitate de lichid i permite palparea pentru

scurt timp a organului respectiv.

1.4.4 EXAMENUL DIGITAL RECTAL

Aceast manevr permite examinarea atent a regiunilor anal i perianal, cu

orificiul anal i sfincterele sale, ampula rectal, prostata, respectiv colul uterin, precum i

fundul de sac al lui Douglas.

Fig. 5 Examinarea regiunii anale

Tehnic: aezarea pacientului se poate face n poziiegenu-pectoral,ginecologic

sau decubit lateral (de regul stng). Examinatorul lubrifiaz indexul nmnuat, i

explic pacientului ce are de gnd s fac i c aceast manevr i va da senzaia de

defecaie. Dup inspecia anusului, se introduce degetul examinator prin anus, cu


34/196

34

blndee, apreciind tonicitatea sfincterului. Cnd acesta s-a relaxat complet, se

progreseazcu indexul ncanalul anal, ntr-o direcie datde ombilic. Pnla acest nivel

se apreciaz tonicitatea sfincterian, noduli sau induraii ale regiunii, fisuri sau

neregulariti, eventuali hemoroizi.

a.

b.

Fig. 6 a,b Examinarea digitala rectului

Odat ptruns n ampula rectal, degetul examinator apreciazsupleea acesteia,

existena unor formaiuni tumorale, prin efectuarea unei micri de rotaie n sensul


35/196

35

acelor de ceasornic. n cancerul ampulei rectale, prin palpare se apreciaz caracterul

infiltrativ, vegetant sau ulcerat al formaiunii, precum i eventuala infiltraie a organelor

de vecintate.

Pe faa anterioara ampulei rectale se identific la brbai suprafaa posterioara

prostatei. Se apreciazconsistena celor doi lobi i existena anului median dintre ei, se

palpeaz eventualii noduli i zone de consisten modificat. Dac este posibil, se

ncearc trecerea cu degetul deasupra prostatei, i palparea veziculelor seminale i a

cavitii peritoneale. Pentru palparea fundului de sac Douglas, se exploreaz cu vrful

indexului peretele anterior al rectului, cernd pacientului s efectueze un efort de

defecaie.Sensibilitatea dureroasa fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului,semnullui Mondor), mpstarea difuz, senzaia de duritate tumoral sau fluctuena sa, sunt

semne importante ale unei inflamaii, tumori sau colecii intraperitoneale (puroi, snge,

acit). Examenul digital rectal este cel care permite aprecierea existenei unor stenoze

maligne sau benigne, precum i caracterul unor anastomoze efectuate anterior.

n ocluziile intestinaleprin invaginaie la copil se poate palpa prin examen digital

rectal tumora de invaginaie, prezena de snge rou n ampula rectal fiind un semn

patognomonic. n volvulusul de sigmoid se poate palpa piciorul ansei volvulate.

Examenul digital rectal este elementul cheie al diagnosticului clinic n hemoragiile

digestive, prin apreciera caracterului scaunului (melen, rectoragie).

La femei, se pot evidenia modificri la nivelul colului uterin i astfel examenul

digital rectal nlocuiete examenul digital vaginal la virgine.


36/196

36

22..SSEEMMIIOOLLOOGGIIAACCHHIIRRUURRGGIICCAALL

AAEESSOOFFAAGGUULLUUII

2.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICAL

Organ tubular, musculo-membranos, lung de cca. 25 cm., cu diametrul de 15-20

mm, esofagul strbate trei segmente ale corpului: gt, torace i abdomen. Limita

superioar se gsete la nivelul cartilajului cricoid, ceea ce coincide cu jonciunea

faringo-esofagian, la aprox. 15 mm de arcada dentar (vertebrele C5-C6). Limita

inferioareste proiectatla nivelul vertebrei T 10.

Esofagul este divizat n 3 poriuni :

1. Esofagul cervical, lung de 5-8 cm, se ntinde de la cartilajul cricoid

pn la T1, este situat n spatele traheii, pe care o depete uor pe partea stng; este

separat de coloana vertebral (acoperit de muchii prevertebrali) printr-un esut

conjunctiv lax (spaiul retroesofagian), care se ntinde ntre baza craniului i diafragm.

Lateral de esofag se gsesc cei doi lobi tiroidieni. n unghiul traheo-esofagian se gsesccei doi nervi recureni (drept i stng). Avnd n vedere situaia postero-lateraldreapt

fa de trahee, esofagul cervical se abordeaz chirurgical cel mai bine printr-o

cervicotomie stng.

2. Esofagul toracic se ntinde ntre vertebra T1 i hiatusul esofagian al

diafragmului. Are o lungime de 16-18 cm. Rapoartele cu crosa aortei i cu marea ven

azygos mpart esofagul toracic n 2 poriuni:supraaortici interazygoaortic.

anterior vine n raport cu traheeapn la T5 (bifurcaiatraheii) i cu atriulstng.

posterior este situat prevertebral pn la T8, unde este

deviat anterior i la stnga de ctre aort, care se aeazntre esofag i coloan.

la stnga, de sus n jos, vine n raport cu vena subclavie

stng, crosa aortei, bronhia stng, aorta descendenti pleura mediastinalstng.

la dreapta vine n raport cupleura mediastinaldreapt

pnla nivelul crosei venei azygos(T4).


37/196

37

Fig. 7 Anatomia esofagului toracic (vedere posterioar)

Nervii vagi se apropie de esofag pe msurce acesta coboarspre abdomen, vagul

drept intr n contact cu esofagul la nivelul vertebrei T5, iar vagul stng la nivelul

vertebrei T8. De la acest nivel, ei rmn n contact intim cu esofagul, pn aproape de

cardia unde vagul stng devine anterior, iar vagul drept devine posterior.

3. Esofagul abdominal, cu o lungime de cca. 3 4 cm, ncepe la nivelul inelului

diafragmatic i se ntinde pn la cardia. El abordeaz stomacul supero-medial, unde

formeazcu marea tuberozitate unghiul lui Hiss. Este acoperit anterior de peritoneu sub


38/196

38

care se gsete nervul vag stng (anterior). Posterior, esofagul vine n contact cu aorta

abdominal. Pe faa sa posterioar, se gsete nervul vag drept(posterior).

Esofagul are 3 strmtori fiziologice: cricoidian, bronho-aortic, diafragmatic,

acestea fiind locurile de oprire a unor eventuali corpi strini ingerai. Distana de la

arcada dentaripnlacardia, este de cca. 40 cm.

Mijloacele de fixare ale esofagului sunt: muchiul crico-faringian (sus) i jos

diafragmul, prin intermediul membranei fibro-elasticeBertelli (freno-esofagian).

Structural, esofagul este constituit din 3 straturi: mucoasa, format la rndul ei

dintr-un epiteliupavimentos multistratificat nekeratinizatpe aproape toatlungimea i un

epiteliu cilindric pe ultimii 3-4 cm. Delimitarea celor dou tipuri de epitelii nu estentotdeauna foarte neti ia in general conturul unei linii neregulate, cu aspect zimat.

Situaia patologic n care epiteliul malpighian esofagian distal este nlocuit de epiteliu

cilindric de tip gastric pe o distanapreciabilpoartnumele de esofag Barretti este de

obicei consecutivunei esofagite de reflux.

Submucoasaconine numeroase fibre de colagen, fibre elastice, dar i o important

vascularizaie sanguini limfatic.

Tunica musculareste dispusn doustraturi: unul intern circular i altul extern

longitudinal.

Fig. 8 Anatomia jonciunii faringo-esofagiene. 1-cartilajul tiroid; 2-cartilajul cricoid; 3-

traheea; 4-muchiul constrictor inferior a faringelui; 5-muchiul crico-esofagian; 6-musculatura

circulara esofagului; 7-musculatura longitudinala esofagului.


39/196

39

Musculatura esofagian se fixeaz n partea de sus pe cartilagiul cricoid i

delimiteaz mpreun cu muchiul crico-faringian triunghiul lui Laimer. Tot la nivelul

esofagului cervical mai exist o alt zon de mic rezisten, ntre muchii constrictor

inferior al faringelui i crico- faringian, numit triunghiul lui Killian. La acest nivel pot

apare diverticulii Zencker.

Seroasa (prezentca atare numai la nivelul esofagului abdominal) este nlocuitde

adventice,formatdintr-un esut conjunctiv elastic.

Vascularizaia arterial are originea n arterele tiroidiene inferioare, bronice,

aorta toracic, intercostale, diafragmatice, coronara stomahici splenic.

Vascularizaia venoaseste tributarvenelor tiroidiene inferioare, venei azygos isistemului port. Important pentru patologie este prezena n 1/3 inferioara esofagului a

unei bogate reele anastomotice porto-cave, responsabile de apariia varicelor esofagiene

n cadrul sindroamelor de hipertensiune portal.

Vascularizaia limfaticeste asiguratde o abundentreea submucoasi de una

peri-esofagian, care dreneazlimfa n ganglionii cervicali, mediastinali, traheo- bronici,

diafragmatici, pericardiali i celiaci.

Inervaiaeste furnizatde lanul simpatic i de cei doi nervi vagi.

2.2 DATE DE FIZIOLOGIE

Esofagul are rolul de a asigurapasajulalimentelor (bolul alimentar) din cavitatea

bucal n stomac, se opune intrrii aerului n tubul digestiv i reflurii coninutului

gastric n esofag (reflux gastro-esofagian).

Alimentele trec din faringe n esofag prin propulsia pompei faringiene, iar

naintarea se datoreazgravitaiei i contraciilor peristaltice. n mod normal, exist un

sinergism ntre unda propulsiv esofagian i sfincterul gastro-esofagian, n virtutea

cruia cardia se destinde la ptrunderea bolului alimentar n stomac.

n repaus, esofagul este delimitat la cele douextremiti de dousfinctere :

- sfincterulfaringo-esofagian, lung de 2-3 cm, cu o presiune de repaus de cca. 30-

35 mmHg;


40/196

40

- sfincterulgastro-esofagian, limitat la ultimii 4-5 cm ai esofagului, cu o presiune

de cca. 20 mm Hg. Acest din urm sfincter este competent numai n condiiile n care

situaia lui este intraabdominal.

Exist factori care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior (SEI): gastrina,

prostaglandinele F 2-alfa, vasopresina, angiotensina, cofeina, metoclopramidul,

noradrenalina, intervenii chirurgicale antireflux, distensia gastric, alimente bogate n

proteine. Ali factori scad tonusul SEI: secretin, VIP, prostaglandinele E i A, atropina,

adrenalina, alcoolul, morfina, nicotina, xilina, benzodiazepinele, hernia hiatal, prezena

sondei nazo-gastrice, aciditate gastricsporit, gastrectomii n antecedente, ciocolat.

2.3 SEMIOLOGIA GENERALA ESOFAGULUI

Metodele de explorare clinicamintite nu pot fi aplicate n cazul esofagului dect n

poriunea cervical. Segmentele intratoracic i abdominal pot fi evaluate clinic prin

interogatoriu, care orienteazdiagnosticul i explorrile paraclinice complementare.

2.3.1 EXAMENUL CLINIC

ANAMNEZAAntecedentele personale patologice pot include esofagite caustice, termice, corpi

strini, diverticuli, anemie feripriv, traumatisme cranio-cerebrale i vertebro- medulare,

tumori benigne, sindroame nevrotice, etc.

Condiiile de viai muncpot releva consumul de tutun, alcool, lucrul n mediu

toxic, consumul de buturi fierbini.

Simptomele subiective ale afeciunilor esofagiene sunt grupate n sindromul

esofagian: disfagia, durerea retrosternalla deglutiie, regurgitaia, sialoreea.Datorit rapoartelor esofagului toracic cu organele din mediastin pot aprea unele

manifestri clinice specifice acestor organe de vecintate: tuse seac, tuse sufocant cu

expectoraie, dispnee, voce bitonal, aritmii cardiace, etc. Invers, suferina unor organe

mediastinale se poate manifesta uneori clinic ca un fals sindrom esofagian. Modul de

instalare a bolilor esofagiene este diferit: brusc n afeciunile acute i n sindroamele

funcionale; lent i progresiv n cancer.


41/196

41

EXAMENUL OBIECTIV

Inspecia, palparea, percuia sunt aplicabile numai esofagului cervical.

INSPECIA- este utilnumai n cazul diverticulului faringo-esofagian sau n caz

de malignitaii esofagiene cervicale. n prima situaie se evideniaz la inspecie o

tumefiere a regiunii latero-cervicale stngi, cu volum variabil, n funcie de ingestia

alimentar. n cea de a doua situaie, la inspecia regiunii cervicale se poate constata o

formaiune tumoralcare deformeazunilateral aspectul gtului.

PALPAREA- poate pune n evidenzgomote hidro-aerice, micorarea tumorii prin

evacuarea parial i regurgitarea coninutului su, n cazul diverticulului Zencker. O

formaiune dur, neregulat, fixn raport cu anul carotidian stng, pledeazpentru uncancer de esofag cervical.

Palparea n regiunea cervical sau toracic superioar a unui emfizem subcutanat

este un semn clinic important pentru diagnosticul unei perforaii iatrogene sau spontane

pe teren patologic a esofagului cervical sau toracic sau a existenei unei mediastinite cu

germeni anaerobi.

PERCUIA - poate nregistra modificri n raport cu starea de plenitudine a unui

diverticul Zencker.

2.3.2 SINDROMUL ESOFAGIAN

Sub acest nume se reunesc cele mai comune simptome ale bolilor esofagiene:

Disfagia este cel mai constant i mai caracteristic simptom de suferin

esofagian. Const n senzaia nedureroas de oprire sau de progresiune dificil a

alimentelor, care apare imediat dupdeglutiie. Cauzele disfagiei sunt :

afeciuni neurologice: tetanos, scleroz n plci, encefalite,

siringomielie, sindroame nevrotice, sechele de accident vascular cerebral, etc.boli ale esofagului: esofagite acute, diverticuli, tumori benigne sau

maligne, esofagita peptic, stenoze postcaustice sau posttraumatice, esofag Barrett.

afeciuni ale cardiei: cardiospasmul, hernii hiatale, cancerul

jonciunii eso-gastrice, anomalii de poziie cardio-tuberozitar, intervenii anterioare pe

jonciunea eso-gastric.


42/196

42

afeciuni extraesofagiene: tumori mediastinale, limfoame, gui

plonjante, pericardite, anevrisme de aort, cardiomegalii, afeciuni sau traumatisme

vertebro- medulare.

n funcie de cauza determinant, disfagia poate mbrca mai multe aspecte:

Modul de instalare: lent n cancer, brusc n esofagite acute i n

tulburrile funcionale.

Felul alimentelor: disfagia pentru lichide n cardiospasmul

incipient, pentru solide n cancer; disfagie total n cancerul avansat i n stenozele

esofagiene postcaustice severe.

Modul de evoluie: caracter intermitent n cardiospasm i n unelestenoze benigne; progresivi ireversibiln stenozele neoplazice.

Disfagia de tip funcional se instaleaz brusc, paradoxal pentru

alimente lichide; este capricioas, apare i dispare.

Disfagia din afeciunile inflamatorii acute ale esofagului se

instaleaz brusc, dup ingestia de substane caustice; este total la nceput, se remite

parial sau total dupremisiunea inflamaiei iniiale. Reapare dupun timp, cu evoluie

progresivctre stenozcicatricial.

Disfagia din cancer are debut lent, la nceput pentru solide i

evolueazprogresiv, ireversibil, devenind total.

Regurgitaiile constau n revenirea alimentelor n cavitatea bucal imediat sau

tardiv dup ingestie fra efort de vrstur. Alimentele regurgitate provin din esofag,

unde stagneaz n condiiile unui obstacol funcional sau organic. n funcie de cauza

determinant, regurgitaiile au o serie de particulariti legate de: sediul, felul

obstacolului i gradul dilataiei esofagului supralezional.

Dup timpul scurs de la ingestia alimentelor pn la apariia

regurgitaiilor, regurgitaia poate fi: imediat (stenoze nalte) sau tardiv (obstrucii

joase).

Dupcantitatepot fi: abundente (megaesofag hipoton) sau reduse

(obstrucii nalte).

Dup coninut pot fi: cu alimente recente (obstacole nalte), cu

resturi alimentare i lichid de secreie tulbure, cu miros fetid n obstacole joase cu dilatare


43/196

43

esofagian suprajacent sau cu resturi alimentare, lichid de secreie tulbure, striuri

sanguinolente, sfaceluri tumorale cu miros putrid (obstacole tumorale).

Sialoreea (hipersalivaia)se datoreazunui reflex cu punct de plecare la nivelul

unei leziuni esofagiene.

Durerea retrosternaln timpul deglutiiei, apare precoce sau chiar imediat dup

deglutiie i se manifestprin arsuri intense sau impresie de constricie toracic. Avnd n

vedere iradierea sa n regiunile intercostale stngi, se poate confunda cu angina pectoral,

de care se difereniazprin apariia sa imediat dup ingestia alimentar, n cadrul unui

sindrom esofagian.

2.3.3 INVESTIGAII PARACLINICE

2.3.3.1 EXAMENUL RADIOLOGIC

Este necesar i obligatoriu atunci cnd la interogatoriu se pune n evidena o

posibil suferin esofagian. Ca regul general, orice disfagie trebuie investigat

radiologic.

Radioscopia/grafia toracicofer informaii asupra pulmonilor, mediastinului,

inimii, vaselor mari i esofagului. Pe filmul toracic, esofagul apare ca o band de

hiperclaritate. n caz de megaesofag, se observpe radiografie o dilataie sacciform, ce

poate avea nivel de lichid de staz. Pe radiografie se mai poate vedea pneumomediastin

n caz deperforaii esofagiene sau absena camerei cu aer a stomacului n acalazie.

Examenul baritat al esofagului poate evidenia modificri de dinamic i

morfologie esofagian. Sunt necesare mai multe incidene: fa, profil, OAD. Pe

esofagogram, esofagul normal apare ca o bandopac, cu traiect sinuos i perei supli,

elastici. Aspectele patologice pot mbrca urmtoarele aspecte:

diverticul esofagian: imagine sacular suspendat pe pereteleesofagului, ce comuniccu lumenul.

achalazie:aspect de megaesofag intratoracic, cu umplere filiformn

poriunea abdominal, culcat pe diafragm.

stenoza postcaustic: aspect de stenoze etajate pe lungimea

esofagului.


44/196

44

cancer de esofag: lacun cu aspect neregulat al conturului, cu

rigiditate de perete (cancer vegetant), stenozcu contur neregulat, cu rigiditate a peretelui

i dilataie esofagian n amonte (cancer infiltrativ), ni ovalar cu anco (cancer

ulcerat).

tumori benigne:imagine lacunarcu contur net, bine circumscris, cu

perete esofagian suplu.

varicele esofagiene: multiple imagini lacunare n distal a

esofagului: aspect de piele de leopard.

Examenul baritat al esofagului este contraindicat n atrezii esofagiene, fistuleso-

traheo-bronic, perforaii esofagiene sau gastrointestinale. n acest caz, se indicfolosirea unor substane radioopace hidrosolubile (Gastrografin).

Tomografia computerizat i imagistica de rezonan magnetic permit

evaluarea extensiei unor leziuni esofagiene n mediastin sau la distan. Nu sunt examene

foarte fidele pentru evaluarea invaziei tumorale n perete sau a atingerii ganglionare

periesofagiene. Pot aduce informaii utile n leziunile traumatice ale esofagului toracic,

perforaii, etc.

2.3.3.2 ESOFAGOSCOPIA

Se realizeaz cu ajutorul fibroscopului, care permite evaluarea corect vizual a

esofagului i cardiei, cu prelevare de biopsii i examen histopatologic. Esofagul normal

are o mucoas de culoare roie, neted, lucioas, cu pliuri ce se terg la trecerea

endoscopului.

Fig.9 Endoscopie digestivsuperioar: esofag normal


45/196

45

Tumorile benigne sunt sesile sau pediculate, au suprafaa neted, nu snger la

atingere, iar peretele esofagian adiacent este suplu, elastic.Cancerul esofagian se prezintendoscopic ca o ulceraie cu margini neregulate, cu

peretele esofagian adiacent rigid, care sngercu uurinn suprafa. Cancerul vegetant

are aspect conopidiform, cu bazlargde implantare, pe un perete infiltrat, care snger.

Principalele indicaii ale endoscopiei sunt cancerul i hemoragiile digestive

superioare (HDS). Endoscopia reprezint i o bun metod de tratament: extragere de

corpi strini, ablaia unor polipi, tratamentul varicelor esofagiene, instalare de proteze.

O alternativ mai nou a endoscopiei este ecoendoscopia sau ultrasonografia

esofagian intraluminal, metod foarte valoroas n aprecierea extensiei tumorale n

grosimea peretelui esofagian (categoria T), precum i aprecierea invaziei ganglionilor

juxtaesofagieni (categoria N1).

Fig. 10 Endoscopie digestivsuperioar: varice esofagiene

Endoscopia permite de asemenea efectuarea RMN endoesofagian, care mbin

acurateea celor 2 metode, cu maxim acuratee n aprecierea invaziei structurilor

periesofagiene (adventice) i a existenei fistulelor esotraheale sau esobronhice.


46/196

46

2.3.3.3 MANOMETRIA ESOFAGIAN

Permite determinarea presiunilor la mai multe niveluri, facilitnd aprecierea

motilitii i a tonusului sfincterelor esofagiene.

2.3.3.4 pH-METRIA

Contribuie la obiectivarea refluxului gastroesofagianacid. Presupune introducerea

unui traductor n lumenul esofagian, la cca 5 cm. deasupra cardiei. Msurarea se poate

face intermitrent sau continuu (24 ore).

2.3.3.5. SCINTIGRAFIA ESOFAGIANDE REFLUX

Presupune instilarea n stomac a unei substane ce conine un izotop radioactiv (Tc

99) i apoi msurarea intensitii i duratei refluxului gastroesofagian.

2.3.3.6 CITOLOGIA ESOFAGIAN

Se realizeazprin abraziune cu ajutorul unui burete sau prin periaj. Se pot astfel

identifica eventuale celule neoplazice. Aceast metod poate fi folosit n screeningul

cancerului esofagian.

2.4 SEMIOLOGIA CHIRURGICALA BOLILOR

ESOFAGIENE

2.4.1 ACALAZIA CARDIEI(CARDIOSPASM,

MEGAESOFAGUL IDIOPATIC,

SINDROMUL DE OBSTRUCIE FUNCIONALA ESOFAGULUI

INFERIOR).

Reprezint consecina unei stenoze funcionale a esofagului inferior, a crei

etiologie este ncincert. Cele mai multe preri afirmcaceasttulburare funcional

se datoreazdistrugerii plexurilor nervoase autonome (aganglionoz), care genereaz o

incoordonare motrice ntre sistemul de propulsie i cel de evacuare esofagian.


47/196

47

n esen, n acalazie lipsesc contraciile esofagiene de propulsie, iar SEI nu se

relaxeazadecvat ca rspuns la deglutiie (antagonism intermitent).

EXAMENUL CLINIC

Exist o triad simptomatic care caracterizeaz acalazia: disfagie, regurgitaii i

durere.

Disfagiaeste prima manifestare clinica bolii i poate fiparadoxal(la ingestie de

alimente lichide), este accentuat de emoii sau stres (capricioas), intermitent la

nceput, devenind treptat permanent.

Regurgitaiilesunt adesea ntlnite, iniial postprandial, iar ulterior tardiv, n raport

cu volumul esofagului dilatat n care stagneaz alimentele. Apar frecvent noaptea, au

coninut alimentar i sunt asociate cu hipersalivaieabundent. Se pot nsoi de accese de

tuse(iritaia nervilor recureni).

Durerea are sediul retrosternal, caracteriznd n general fazele iniiale ale bolii,

cnd existo peristalticesofagianvie.

Senzaia de asfixie, apare n clinostatism i este datorat compresiunii esofagului

dilatat pe trahee i bronhii.

Alte semne minore sunt:pirozis, scdere ponderal, eructaii.

Starea general este iniial bun, iar n stadiile avansate ale bolii bolnavul devine

astenic, adinamic, scade n greutate.

INVESTIGAII PARACLINICE

Examenul radiologic aduce date utile pentru diagnostic. Radiografia

toracic simpl arat un esofag lrgit, cu nivel hidro-aeric retrotraheal, n inciden

postero-anterioar. Lipsete punga cu aer a stomacului.

Examenul baritat al esofagului evideniaz aspecte diferite ale

esofagului, dintre care dousunt caracteristice:

esofag intratoracic dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin cu

lichid de secreie i bariu, care se depune n fulgi de zpad.

esofag abdominal n sticl de ampanie, prin care se scurge cu

dificultate bariul n stomac. n fapt, se pot descrie radiologic 4 tipuri de esofag: forme


48/196

48

frdistensie, cu distensie moderat, cu distensie importanti megadolicoesofag n care

aspectul clasic descris este cel n oset.

Endoscopiaeste importantpentru excluderea unui obstacol tumoral i

pentru evidenierea unor eventuale complicaii.

Manometriaeste o explorare esenialpentru diagnosticul diferenial al

acalaziei de spasmul difuz. Ea descrie absena undelor peristaltice primare i relaxarea

insuficienta sfincterului esofagian inferior dupdeglutiie. n mod normal presiunea SEI

este de 10 cm H2O, n timp ce n acalazie aceasta presiunea poate depi 40 cm H2O.

Examenele biologice pot evidenia gradul de anemie, denutriie i

tulburri ale metabolismului hidro-electrolitic, mai ales n etapele avansate ale bolii.

2.4.2 DIVERTICULII ESOFAGIENI

Sunt dilataii circumscrise, excentrice, situate pe pereii esofagului. Sediul lor este:

cervical (85%), mediotoracic (10%), epifrenic (5%). Dup modul de apariie pot fi

congenitali i ctigai. Diverticulii ctigai pot fi: de pulsiune (herniere a mucoasei

printre fibrele musculare), de traciune (pungformatprin traciune din exterior, ce are

toate straturile organului), micti.

diverticulul de pulsiune apare la nivelul unui punct slab n regiunile

faringo-esofagian(diverticul Zencker) i epifrenic.

diverticulul de traciune apare ntr-un loc unde peretele esofagian

este tracionat printr-un proces inflamator de vecintate, de regul situat mediotoracic.

Diverticulii de acest tip se ntlnesc la vrste medii i naintate, cu o frecven relativ

rar. Diverticulii sunt de regul descoperiri ntmpltoare, n cadrul unor examene

radiologice ale tubului digestiv. Apariia manifestrilor traduce o cretere de volum a

esofagului i apariia tulburrilor de compresiune.Disfagia este determinat de procesul inflamator al esofagului adiacent

diverticulului (esofagit), agravat de infecia intradiverticular. Este intermitent i

capricioasiniial, devenind permanentcnd punga diverticularcrete i se infecteaz.

Regurgitaiileapar rar n evoluia unui diverticul esofagian. Apar consecutiv golirii

pungii diverticulare.

Hipersalivaiaeste constantn diverticulii cervicali.


49/196

49

Simptomele de vecintatesunt urmarea compresiunii pe care punga diverticularo

exercitasupra organelor vecine. Apar astfel manifestri respiratorii, cardiace, etc.

2.4.2.1 DIVERTICULUL ZENCKER

Mai este numit i faringo-esofagian; reprezinto herniere a mucoasei esofagului pe

faa posterioara jonciunii faringo-esofagiene, ntre constrictorul inferior al faringelui i

muchiul criocofaringian (triunghiul lui Killian) sau ntre muchiul cricofaringian i

fibrele longitudinale ale esofagului(triunghiul lui Laimer)(fig.8).

Clinic, punga se manifestcel mai adesea prin apariia unei tumori care se dezvolt

ctre fosa supraclavicular dreapt sau spre mediastin, cu volum variabil, de la c ivamililitri pna la un litru.

Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i apare n jurul vrstei de 50 de

ani.

n fazele incipiente, diverticulul Zencker este asimptomatic.

Disfagia apare ca prim simptom, odat cu creterea n volum a diverticulului.

Disafagia este intermitenti capricioasla nceput, devenind permanentpe msurce

crete capacitatea pungii diverticulare care comprimastfel esofagul.

Regurgitaiile sunt precoce i n cantitate mic n stadiul I, ca urmare a golirii

pungii diverticulare; n stadii mai avansate devin abundente, coninnd resturi alimentare

i lichid de hipersalivaie, asociate cu halenfetid. n stadii foarte avansate, cu diverticul

gigant, regurgitaiile conin alimente ingerate cu cteva zile nainte.

Dup fiecare regurgitaie, bolnavul constat diminuarea volumului diverticular,

semn orientativ pentru diagnostic.

Sialoreeaeste un semn constant de la nceputul bolii.

SIMPTOME DE VECINTATE

senzaia de sufocare dupingestie alimentardatoritcompresiuii pe trahee;

tendina la lipotimie prin comprimarea glomusului carotidian;

Sindrom Claude-Bernard- Horner prin iritaia simpaticului cervical;

infecii pulmonare (abcese pulmonare, bronhopneumonii) datorit aspiraiei

lichidului regurgitat.


50/196

50

EXAMENUL OBIECTIV

Inspeciapoate evidenia o tumefiere rotund pe marginea stng a regiunii

cervicale, care variazcu gradul de umplere al pungii diverticulare i se modificde la un

examen la altul.

Palparea dovedete c tumora este moale, elastic i prin compresiune se poate

goli provocnd pacientului o regurgitaie, dupcare volumul tumorii se micoreaz. La

golirea pungii se pot percepe zgomote hidro-aerice.


Examenul radiologic baritat al esofagului evideniaz o pung diverticular

paraesofagian, care se umple cu bariu ncepnd din momentul deglutiiei. n diverticulii

care coboar n mediastin, imaginea se proiecteaz la acest nivel, deplasnd traheea i

esofagul cervico-toracic. Examenul radiologic trebuie sevidenieze i plmnul, datorit

frecventelor complicaii pulmonare prin aspiraia lichidului regurgitat.

Fig. 11 Diverticul Zenker


51/196

51

Esofagoscopiatrebuie fcutcu multprudenla aceti bolnavi, datoritriscului

crescut de perforaie. Este indicatatunci cnd se suspicioneazo degenerare malign.

Manometriapoate nregistra tulburri de motilitate esofagian.

2.4.2.2 DIVERTICULUL EPIFRENIC

Are sediul pe esofagul toracic inferior, la cca 2-5 cm. deasupra orificiului hiatal.

Este adesea asociat cu alte afeciuni ale esofagului, n special cu tulburri de motilitate

(cardiospasmul), dar i cu cancerul sau ulcerul esofagian sau hernia hiatal.

Disfagia, semnul cel mai constant, este capricioas i intermitent, fiind asociat

uneori cu senzaie de presiune postprandialla nivelul esofagului inferior.

Durerea retrosternal, regurgitaia i falsa deglutiie apar n timpul meselor i

dupmese.

Examenul radiologic baritatevideniazo pungdiverticularpe esofagul inferior

supradiafragmatic, adesea confundat cu o hernie hiatal paraesofagian. Examenul

baritat trebuie obligatoriu efectuat i n poziia Trendelenburg.

Fig. 12Diverticul esofagian epifrenic


52/196

52

Endoscopia este necesar pentru evidenierea unor patologii asociate sau

complicaii locale.

Fig. 13 Diverticuli esofagieni aspect endoscopic

Manometriaeste necesarpentru decelarea unor tulburri de motilitate esofagian

ce au stat adesea la originea apariiei diverticulilor de pulsiune.


53/196

53

2.4.3 TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUISunt afeciuni rare ale esofagului i se pot dezvolta din elementele tisulare ale

oricrei tunici esofagiene. n funcie de structura histologic aceste tumori pot fi:

leiomioame (50%), fibroame, lipoame, schwanoame, adenoame i papiloame.

Dintre toate acestea, papiloamele reprezintleziuni precanceroase.

EXAMENUL CLINIC

Disfagia apare cnd tumora crete de volum i micoreaz lumenul, comprim

peretele esofagian, se ulcereazsau se infecteaz. Disfagia este n general intermitenti

capricioas, mai mult pentru alimente solide.

Durerile retrosternale apar n tumorile complicate, sunt asociate disfagiei i se

exacerbeazn momentul deglutiiei.

Regurgitaiile sunt rare, inconstante i discrete, legate de apariia disfagiei i

duerilor retrosternale.

Transformarea malign a unei tumori benigne este marcat de apariia disfagiei

pentru alimentele solide, care capt un caracter permanent, progresiv i de semnelegenerale de impregnaie neoplazic: anemie, scdere ponderal.


Examenul radiologic. Diagnosticul de tumorbenignde esofag se stabilete prin

examenul bariat al esofagului i endoscopie. Multe dintre tumorile benigne ale esofagului

sunt descoperiri radiologice ntmpltoare, cu ocazia unui examen baritat efectuat pentru

o altsuferindigestiv. Se pot evidenia aadar imagini lacunare cu contur regulat, cu

mucoasintacti perete esofagian adiacent suplu.

Endoscopiaprecizeazsediul tumorii, mrimea, aspectul nesngernd superficial al

tumorii i permite efectuarea de biopsii din formaiune.


54/196

54

Fig. 14 Tumori esofagiene benigne

2.4.4 TUMORILE MALIGNE ALE ESOFAGULUI

Cancerul de esofag reprezint 2% din totalitatea cancerelor i 5% din cancerele

digestive. Afecteaz mai frecvent brbatul dup decada a 5-a de via. n funcie de

localizarea topografic, cancerul esofagian se clasificn:

Cancerul esofagului cervical;

Cancerul esofagului mediotoracic;

Cancerul esofagului toracic inferior;

Cancerul esofagului abdominal;

Cancerul jonciunii eso-gastrice.

Cea mai frecventlocalizare este n treimea inferioara esofagului.

Din punct de vedere macroscopic, se prezint sub 3 forme: vegetant, ulcerat i

infiltrativ. Combinaii ale celor 3 forme descrise sunt adesea posibile.

Microscopic, cancerul de esofag este cel mai frecvent epiteliom malpighian

pluristratificat (epiteliom scuamos sau epidrmoid) n cazul tumorilor cu originea la


55/196

55

nivelul celor doutreimi proximale (superioare) ale esofagului, respectiv adenocarcinom

n cazul tumorilor cu originea la nivelul treimii distale (inferioare) sau al jonciunii eso-

cardiale.

Alte forme de tumori maligne esofagiene, mult mai rare, sunt: cilindromul, cancerul

coloid, sarcomul, limfomul, etc.

EXAMENUL CLINIC

Din nefericire, debutul cancerului esofagian este insidios.

Disfagia este semnul cardinal n peste 90% dintre cazuri. Iniial, disfagia este

intermitent, de regulpentru alimentele solide. Ulterior, disfagia devine permanenti

total. Din pcate, disfagia este un semn totdeauna tardiv.

Durerea retrosternal este un simptom de asemenea tardiv, aprnd imediat dup

deglutiie, la nceput sub formde arsur, apoi sub formde durere vie care iradiazn

spate. Durerea este accentuat de alimente acre, buturi fierbini, buturi alcoolice

concentrate.

Regurgitaiileapar tardiv. n localizrile inferioare, ele apar n momentul instalrii

stenozei i a megaesofagului supralezional, conin alimente vechi, lichid de hipersecreie

i uneori striuri sanguinolente cu miros fetid.

Sialoreea este un semn inconstant.

Falsa deglutiieifistulizarea tumorii n trahee sau n bronhii antreneaz infecii

respiratorii repetate. Invazia traheii determin stridor, invazia nervului recurent este

sugerat de o voce rguit, invazia simpaticului cervical produce sindromul Claude

Bernard-Horner, invazia pericardului determin semne de pericardit carcinomatoas,

iar invazia venei cave inferioare - edem cianotic n pelerin.

Simptomatologia poate varia n funcie de localizarea cancerului.Cancerul esofagului cervical: apar disfagia i regurgitaiile precoce,

n cantitate mic, sialoree abundent, tuse iritativinsoitde senzaie de sufocare imediat

dupingerare de alimente lichide.

Cancerul esofagului toracic superior: disfagie i regurgitaii precoce,

chinte de tuse, dureri retrosternale cu iradiere posterioar, sialoree inconstant.


56/196

56

Cancerul esofagului toracic inferior: disfagie cu evoluie lent,

progresiv, regurgitaii abundente cu resturi alimentare, striuri de snge i miros fetid;

dureri retroxifoidiene i dorsale n timpul deglutiiei, care apar intr-o fazprecoce a bolii.

Cancerul esofagului abdominal: disfagie precoce cu evoluie rapid

spre disfagie total, regurgitaii tardive cu coninut alimentar n cantitate mare, cu miros

fad, dureri retroxifoidiene n timpul deglutiiei, sughipersistent.

Examenul fizic poate descoperi semne de caexie sau emaciere, deshidratare,

paloare, adenopatie cervicalmetastatic, un ficat nodular mrit de volum, metastatic,

scdere ponderal marcat n timp scurt, astenie, adinamie, anemie, hipoproteinemie,

subfebriliti, denutriie accentuat.


Examenul radiologic trebuie s aduc date att asupra esofagului, ct i despre

mediastin i plmn. Radiografia baritatsimplsau cu dublu contrast, aratconfiguraia

leziunii (lacun, ulceraie n menisc, rigiditate sau stenozsegmentar).

Fig. 15 Cancer de esofag.


57/196

57

Endoscopiaevideniazcaracterele macro- i microscopice ale tumorii, ntinderea

leziunii. Permite prelevarea de biopsii din tumor, iar n formele incipiente poate folosi

soluie Lugol sau albastru de toluidindin fragmentul prelevat, prin citometrie de flux, se

poate efectua studiul ADN-ului tumoral (caracterul aneuploid al tumorii i indexul ADN).

Fig. 16 Endoscopie digestivsuperioar: cancer esofagian

Ecoendoscopia stabilete cel mai bine penetrarea tumorii n straturile esofagiene,

precum i invazia unor ganglioni adiaceni esofagului.

Tomografia computerizat i imagistica de rezonan magnetic sunt

indispensabile pentru bilanul de extensie local, de vecintate i la distan.

Endo-RMN permite puncionarea unor ganglioni paraesofagieni i aprecierea

invaziei tumorale n trahee sau bronhii.

Examenul ORL, laringoscopia i bronhoscopiapot aduce date preioase pentru

diagnostic, mai ales n formele avansate.

Ecografia hepaticpoate decela prezena MTS.

Examenele biologice se adreseaz constantelor biochimice, sanguine, pentru

aprecierea anemiei, denutriiei i tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice.


58/196

58

2.4.5 STENOZELE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

Sunt leziuni cicatriciale cu caracter benign, aprute ca urmare a unei ingestii

voluntare sau accidentale de substan caustic, dup unele plgi esofagiene prin corp

strin nghiit sau dup unele manevre endoscopice. Majoritatea stenozelor benigne de

esofag sunt consecina unor esofagite acute postcaustice. Substanele pot fi: acide (acid

clorhidric, acid azotic, acid sulfuric etc.) sau bazice (soda caustic).

Leziunile corozive ale esofagului afecteaz cavitatea bucal, faringele, esofagul,

precum i stomacul. Pentru esofag, leziunile cele mai avansate apar la nivelul

strmtorilor anatomice.Anatomopatologic, aceste leziuni pot aprea inelare, valvulare,

monoliforme sau tubulare.

EXAMENUL CLINIC

Din anamnezse va reine episodul accidental sau suicidar de ingestie de substan

caustic, cel mai frecvent pentru ara noastr soda caustic. Simptomatologia clinicde

stenoz apare de regul dup un interval de 1 - 4 luni, dar sunt cazuri la care

simptomatologia se instaleazchiar la civa ani de la accidentul acut.

Modul de debut i intensitatea simptomelor sunt direct proporionale cu ntinderea

i cu gradul stenozei.Disfagiaapare ca semn clinic n stenoza constituit. La nceput apare la alimente

solide, poate avea unele perioade de remisiune care alterneaza cu disfagie total, ceea ce

corespunde reactivrii inflamaiei la nivelul mucoasei esofagiene. Acest tip de disfagie

are drept trsturfaptul ccedeazparial dupcteva zile de repaos digestiv.

Hipersalivaiaprecede apariia disfagiei, ca rezultat al lezrii glandelor salivare

prin ingestia substanei caustice. Se vorbete chiar de un reflex eso-salivarcare face s

creasccantitatea de salivpe msura instalrii stenozei.

Regurgitaiile sunt ntlnite mai ales n stenozele jos situate, la care esofagul

suprastenotic nu este afectat de procesul acut iniial. Cantitatea regurgitaiilor nu ajunge

niciodatla volume foarte mari, datoritinstalrii rapide a stenozei, frsse ajungla

un megaesofag de retenie alimentar ca n cazul leziunilor maligne. n coninutul

regurgitaiilor se ntlnesc alimente, salivabundent, tulbure, cu aspect purulent, vscos

i cu miros fad.

Durerea retrosternal nu este constant.


59/196

59

Semnele generale sunt consecina malnutriiei, deshidratrii i a proceselor

inflamatorii cronice esofagiene i faringo-bronho-pulmonare. Ca urmare, apare scderea

ponderalcu deshidratare care merge pnla caexie. Anemia este frecvent ntlnit.

De la acidentul acut, semnele clinice evolueazn 3 faze:

1. Perioada de esofagit acut, imediat dup ingestia causticului, semanifest prin apariia durerii localizate la nivelul gurii i retrosternal, nsoit de de

sialoree i disfagie. n cazuri grave se instaleaz starea de oc. La copii, datorit

leziunilor caustice pot apare edemul epiglotei i asfixia. Starea de oc i ascensiunea

febril sunt semne de gravitate. n arsurile grave po

semiologie chirurgicala vol 1

Documents