SEMIOLOGIESEMIOLOGIE MALAISES MALAISES SYNCOPES SYNCOPES LIPOTHYMIESLIPOTHYMIES PERTE DE PERTE DE CONNAISSANCECONNAISSANCE

Pr Bernard GROSBOISPr Bernard GROSBOISService de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU RennesService de Médecine Interne - Hôpital Sud – CHU Rennes

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Les malaises et les pertes de connaissances brèves sont desLes malaises et les pertes de connaissances brèves sont des motifs fréquents de consultations et d’hospitalisation enmotifs fréquents de consultations et d’hospitalisation en médecinemédecine

Notamment des personnes âgéesNotamment des personnes âgées

• Ils peuvent ne pas être spontanément décrits par le patient Ils peuvent ne pas être spontanément décrits par le patient ou son entourageou son entourage

Il faut savoir les rechercher par l’interrogatoireIl faut savoir les rechercher par l’interrogatoire

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Syncope :Syncope :

3 % des hommes et 3,5 % des femmes3 % des hommes et 3,5 % des femmes

- Framingham, suivi de 26 ansFramingham, suivi de 26 ans

• SAUSAU

3 % PC brève3 % PC brève

4,9 % syncope ou lipothymie4,9 % syncope ou lipothymie

13 % malaise13 % malaise

1 – DEFINITIONS1 – DEFINITIONS

2 – PHYSIOPATHOLOGIE2 – PHYSIOPATHOLOGIE

3 – INTERROGATOIRE3 – INTERROGATOIRE

4 – EXAMEN CLINIQUE4 – EXAMEN CLINIQUE

5 – PRINCIPALES ETIOLOGIES5 – PRINCIPALES ETIOLOGIES

DEFINITIONSDEFINITIONS

PERTE DE CONNAISSANCEPERTE DE CONNAISSANCE

Interruption complète et transitoire des fonctions Interruption complète et transitoire des fonctions de relation :de relation :

ConscienceConscience MobilitéMobilité SensibilitéSensibilité

Brève ou prolongéeBrève ou prolongée

LA SYNCOPELA SYNCOPE

Elle réalise une perte de connaissance :Elle réalise une perte de connaissance :

• < 3 minutes < 3 minutes • complète soit chute brutale soit affaissement progressifcomplète soit chute brutale soit affaissement progressif• en général sans mouvements anormaux, ni morsure de la en général sans mouvements anormaux, ni morsure de la

langue ou perte d’urinelangue ou perte d’urine• avec une reprise de conscience rapide et totale sans avec une reprise de conscience rapide et totale sans

obnubilationobnubilation• survenant le plus souvent en position deboutsurvenant le plus souvent en position debout

LA PERTE DE CONNAISSANCE PROLONGÉELA PERTE DE CONNAISSANCE PROLONGÉE

Sa durée dépasse 3 minutes et peut atteindre plusieurs dizainesSa durée dépasse 3 minutes et peut atteindre plusieurs dizaines de minutesde minutes

Elle peut s’accompagner de mouvements tonico-cloniques, Elle peut s’accompagner de mouvements tonico-cloniques, d’une morsure de la langue et d’une perte d’urined’une morsure de la langue et d’une perte d’urine

Pouvant survenir en toute positionPouvant survenir en toute position

Le retour à la conscience est souvent progressif avec Le retour à la conscience est souvent progressif avec obnubilationobnubilation

LIPOTHYMIELIPOTHYMIE

Elle peut précéder la perte de connaissance ou rester isoléeElle peut précéder la perte de connaissance ou rester isolée réalisant un équivalent mineur de la syncoperéalisant un équivalent mineur de la syncope

La symptomatologie est riche et variée : fatigue extrême, La symptomatologie est riche et variée : fatigue extrême, brouillard visuelbrouillard visuel

acouphènes, étourdissement, oppression respiratoire, acouphènes, étourdissement, oppression respiratoire, palpitations, sueurspalpitations, sueurs

MALAISEMALAISE

• Terme peu précisTerme peu précis

• Sensation subjective de mal êtreSensation subjective de mal être

Difficile à décrire par le patientDifficile à décrire par le patient

Sensation de chute ou de PC imminente, d’instabilitéSensation de chute ou de PC imminente, d’instabilité

PHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPEPHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPE

BAISSE TRANSITOIRE BAISSE TRANSITOIRE DU DÉBIT SANGUIN CÉRÉBRAL +++DU DÉBIT SANGUIN CÉRÉBRAL +++

• Diminution du débit cardiaqueDiminution du débit cardiaque MécaniqueMécanique Trouble du rythme ou de la conductionTrouble du rythme ou de la conduction

• Diminution des résistances périphérique (SNA)Diminution des résistances périphérique (SNA) Orthostatisme…Orthostatisme…

Syncope

↓ Tonus sympathique

↑ Tonus sympathique

↓ Retour veineux

Réponse inhibitrice

Vasodépression Bradycardie

Orthostatisme

↑ Tonus vagal

Mécano-récepteurs (paroi inférieure du ventricule gauche)

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA SYNCOPE VASO-VAGALE

PHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPEPHYSIOPATHOLOGIE SYNCOPE

Troubles de l’électrogénèse cérébraleTroubles de l’électrogénèse cérébrale

Crise épilepsieCrise épilepsie

Troubles métaboliques ou toxiquesTroubles métaboliques ou toxiques

Hypoglycémies – Intoxication COHypoglycémies – Intoxication CO

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

L’interrogatoire est absolument fondamental L’interrogatoire est absolument fondamental celui du malade mais aussi celui de son entourage familial celui du malade mais aussi celui de son entourage familial

et/ou socio-professionnelet/ou socio-professionnel

Souvent difficile dans le contexte de l’urgenceSouvent difficile dans le contexte de l’urgence

il doit être repris à distance dans le calme et en revenant il doit être repris à distance dans le calme et en revenant sur les points qui paraissent litigieux.sur les points qui paraissent litigieux.

« Un bon interrogatoire fait la moitié du diagnostic »« Un bon interrogatoire fait la moitié du diagnostic »

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

Existence d’antécédents analoguesExistence d’antécédents analogues

Durée de l’épisode Durée de l’épisode

Tendance à la surestimationTendance à la surestimation

Circonstances d’apparition : heure, lieu, position du corps,Circonstances d’apparition : heure, lieu, position du corps, activitéactivité

Eléments déclenchants possibles : émotion, jeûne, effort, miction, Eléments déclenchants possibles : émotion, jeûne, effort, miction, toux, lever, pression latérale du cou, toux, lever, pression latérale du cou,

atmosphère confinée et surchaufféeatmosphère confinée et surchauffée

INTERROGATOIREINTERROGATOIRE

• Les prises médicamenteuses : Les prises médicamenteuses :

traitement habituel, traitement habituel,

traitement récemment introduit, posologie, horaire des prisestraitement récemment introduit, posologie, horaire des prises

• Les antécédents personnelsLes antécédents personnels

cardio vasculairescardio vasculaires neurologiques…neurologiques…

EN CAS DE PERTE DE CONNAISSANCE, EN CAS DE PERTE DE CONNAISSANCE, IL FAUDRA EN PARTICULIER RECHERCHER :IL FAUDRA EN PARTICULIER RECHERCHER :

une éventuelle une éventuelle phase PRODROMIQUE phase PRODROMIQUE (lipothymies,(lipothymies, palpitations…)palpitations…)

LES SIGNES DE LA PÉRIODE ICTALE LES SIGNES DE LA PÉRIODE ICTALE : pâleur, sueurs,: pâleur, sueurs, secousses tonico-clonique, bradycardiesecousses tonico-clonique, bradycardie

LA PHASE DE RÉCUPÉRATIONLA PHASE DE RÉCUPÉRATION : :

- rapide ou lente, avec ou sans obnubilation, rapide ou lente, avec ou sans obnubilation,

- les signes accompagnateurs (nausées, perte d’urines, les signes accompagnateurs (nausées, perte d’urines, morsure de langue, céphalée)morsure de langue, céphalée)

L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE

EXAMEN CARDIOVASCULAIREEXAMEN CARDIOVASCULAIRE

Rythme cardiaque au repos (régulier ou non) et éventuellement Rythme cardiaque au repos (régulier ou non) et éventuellement après massage sino-carotidienaprès massage sino-carotidien

Auscultation cardiaque, des vaisseaux cervicaux et des creuxAuscultation cardiaque, des vaisseaux cervicaux et des creux sus-claviculairessus-claviculaires

Tension artérielle aux deux bras en position couchée puis aprèsTension artérielle aux deux bras en position couchée puis après passage en position debout toutes les minutes pendant cinqpassage en position debout toutes les minutes pendant cinq minutesminutes

Recherche d’une insuffisance veineuse des membres inférieursRecherche d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs (varices)(varices)

L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE

EXAMEN NEUROLOGIQUEEXAMEN NEUROLOGIQUE

Paires crâniennesPaires crâniennes Réflexes ostéo-tendineuxRéflexes ostéo-tendineux Fibres longues motrices, sensitives, cérébelleusesFibres longues motrices, sensitives, cérébelleuses

CONSÉQUENCES ÉVENTUELLES D’UNE CHUTE :CONSÉQUENCES ÉVENTUELLES D’UNE CHUTE :Fractures Fractures

Hématomes,EcchymosesHématomes,EcchymosesPlaiesPlaies

PRINCIPALES ETIOLOGIES DES PRINCIPALES ETIOLOGIES DES SYNCOPESSYNCOPES

Syncopes vasculaires réflexesSyncopes vasculaires réflexes

Syncopes cardiaquesSyncopes cardiaques

Syncopes neurologiques et psychiatriquesSyncopes neurologiques et psychiatriques

Syncopes métaboliques et toxiquesSyncopes métaboliques et toxiques

LES SYNCOPES VASCULAIRES LES SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXESREFLEXES

Elles font appel à une intervention du système nerveux Elles font appel à une intervention du système nerveux autonome et/ou à une sensibilité anormale des structuresautonome et/ou à une sensibilité anormale des structures vagalesvagales

La syncope vaso-vagale ou vaso-dépressive ou La syncope vaso-vagale ou vaso-dépressive ou essentielle est la cause la plus fréquente.essentielle est la cause la plus fréquente.

Elle est souvent déclanchée par des évènements particuliersElle est souvent déclanchée par des évènements particuliers (choc émotif, peur, douleurs) ou des situations évocatrices(choc émotif, peur, douleurs) ou des situations évocatrices (atmosphère confinée, station debout immobile prolongée)(atmosphère confinée, station debout immobile prolongée)

LES SYNCOPES VAGALES DE SITUATION LES SYNCOPES VAGALES DE SITUATION

• Leur diagnostic repose le plus souvent sur l’interrogatoire :Leur diagnostic repose le plus souvent sur l’interrogatoire :

- syncopes mictionnellessyncopes mictionnelles

- syncope de défécationsyncope de défécation

- syncope de la toux ou ictus laryngésyncope de la toux ou ictus laryngé

- syncope réflexe de la déglutitionsyncope réflexe de la déglutition

SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES

SYNCOPES VASCULAIRES SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXESREFLEXES

L’HYPERSENSIBILITÉ SINO-CAROTIDIENNEL’HYPERSENSIBILITÉ SINO-CAROTIDIENNE

Mouvement de rotation brutale de la têteMouvement de rotation brutale de la tête

Survenue lors du massage du sinus carotidien d’une pauseSurvenue lors du massage du sinus carotidien d’une pause sinusalesinusale

d’au moins 3 secondes et/ou d’une chute tensionnelle d’au moins 3 secondes et/ou d’une chute tensionnelle d’au moins 50 mm de mercured’au moins 50 mm de mercure

L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUEL’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

• DéfinitionDéfinition

Baisse tensionnelle Baisse tensionnelle

- atteignant ou dépassant 20 mm de mercureatteignant ou dépassant 20 mm de mercure pour la systolique et 10 mm pour la diastolique pour la systolique et 10 mm pour la diastolique chez le sujet âgé chez le sujet âgé

- ou dépassant 30 mm de mercure pour la systolique ou dépassant 30 mm de mercure pour la systolique et 20 mm pour la diastolique chez l’adulteet 20 mm pour la diastolique chez l’adulte

• TechniqueTechnique

• Prise de la TA en position couchée puis lors du passage Prise de la TA en position couchée puis lors du passage à la station debout (0’ → 5’) + mesure du rythme cardiaqueà la station debout (0’ → 5’) + mesure du rythme cardiaque

SELON LA VARIATION CONCOMITTANTE DU POULSSELON LA VARIATION CONCOMITTANTE DU POULS ON DISTINGUE :ON DISTINGUE :

• HYPOTENSION SYMPATHICOTONIQUEHYPOTENSION SYMPATHICOTONIQUE

Accélération du rythme cardiaqueAccélération du rythme cardiaque L’arc baro-réflexe est anatomiquement intact mais ses capacitésL’arc baro-réflexe est anatomiquement intact mais ses capacités d’adaptation sont dépassées par l’intensité de la perturbationd’adaptation sont dépassées par l’intensité de la perturbation périphérique : hypovolémie globale (diminution du volumepériphérique : hypovolémie globale (diminution du volume extra-cellulaire) ou relative (diminution du volume sanguinextra-cellulaire) ou relative (diminution du volume sanguin efficace) souvent en rapport avec des causes médicamenteusesefficace) souvent en rapport avec des causes médicamenteuses (vaso dilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs…)(vaso dilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs…)

HYPOTENSIONS ASYMPATHICOTONIQUES HYPOTENSIONS ASYMPATHICOTONIQUES Pas d’accélération du rythme cardiaquePas d’accélération du rythme cardiaque Beaucoup plus rares elles témoignent d’une lésion de l’arcBeaucoup plus rares elles témoignent d’une lésion de l’arc réflexe.réflexe.

LES SYNCOPES CARDIAQUESLES SYNCOPES CARDIAQUES

• Les syncopes cardiaques mécaniques obstructiveLes syncopes cardiaques mécaniques obstructive

La gêne à l’éjection ventriculaire gauche explique leur survenueLa gêne à l’éjection ventriculaire gauche explique leur survenue à l’effort, au cours des rétrécissements aortiques serrés à l’effort, au cours des rétrécissements aortiques serrés et des myocardiopathies obstructiveet des myocardiopathies obstructive

• L’angor syncopalL’angor syncopal

Douleur thoracique survenant à l’effort suivie d’une syncopeDouleur thoracique survenant à l’effort suivie d’une syncope

LES SYNCOPES CARDIAQUES RYTHMIQUES LES SYNCOPES CARDIAQUES RYTHMIQUES OU CONDUCTIVESOU CONDUCTIVES

• Troubles de la conductionTroubles de la conduction

Le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (syndrome de StokesLe bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (syndrome de Stokes Adams) est une cause fréquente en particulier chez lesAdams) est une cause fréquente en particulier chez les sujets âgéssujets âgés

Le bloc sino-auriculaireLe bloc sino-auriculaire

• Les troubres du rythme paroxystique : Les troubres du rythme paroxystique :

tachycardies ventriculaires, tachycardies ventriculaires, torsades de pointe, torsades de pointe, tachycardies supra-ventriculaires paroxystiquestachycardies supra-ventriculaires paroxystiques

LES SYNCOPES NEUROLOGIQUES LES SYNCOPES NEUROLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUESET PSYCHIATRIQUES

• les causes neurologiquesles causes neurologiques

Les accidents vasculaires cérébraux et la pathologie tumoraleLes accidents vasculaires cérébraux et la pathologie tumorale s’accompagnent exceptionnellement de syncopess’accompagnent exceptionnellement de syncopes

Le véritable problème est celui du diagnostic différentiel que posent Le véritable problème est celui du diagnostic différentiel que posent les crises d’épilepsie généralisée ou localisée qui entraînent des pertesles crises d’épilepsie généralisée ou localisée qui entraînent des pertes de connaissances en règle plus longuesde connaissances en règle plus longues

• Les causes psychiatriquesLes causes psychiatriques

L’hyperventilation associée à une attaque de panique peut L’hyperventilation associée à une attaque de panique peut éventuellement par le biais d’une hypocapnie entraîner une syncopeéventuellement par le biais d’une hypocapnie entraîner une syncope

L’hystérie où la perte de connaissance est simulée, constitue L’hystérie où la perte de connaissance est simulée, constitue un diagnostic différentielun diagnostic différentiel

LES SYNCOPES MÉTABOLIQUES ET TOXIQUESLES SYNCOPES MÉTABOLIQUES ET TOXIQUES

L’hypoglycémie entraîne le plus souvent des lipothymiesL’hypoglycémie entraîne le plus souvent des lipothymies

L’intoxication par l’oxyde de carboneL’intoxication par l’oxyde de carbone

SYNCOPE

Réflexes

Actes physiologiques (miction, toux), actes médicaux hypersensibilité sino-carotidisme

Progressive

vaso vagale

Brutales

Position

Hypo TA orthostatique

Avec circonstances déclenchantes

Spontanées

Effort

RA ,MCO

Cardiaques

Tr, conduction AV ou SA

Tr rythmiques ventriculaires ou supra ventriculaires

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES SYNCOPES

Neurologiques

Epilepsie ?

PERTES DE CONNAISSANCE PROLONGÉESPERTES DE CONNAISSANCE PROLONGÉES

• La principale étiologie est constituée par la crise La principale étiologie est constituée par la crise d’épilepsie généralisée:phase tonique,clonique,post-critiqued’épilepsie généralisée:phase tonique,clonique,post-critique

L’intoxication alcoolique aiguë est également une causeL’intoxication alcoolique aiguë est également une cause fréquente en sachant l’intrication avec les crisesfréquente en sachant l’intrication avec les crises d’épilepsied’épilepsie

Plus rarement, il peut s’agir d’une intoxication au CO, Plus rarement, il peut s’agir d’une intoxication au CO, d’une hypersomnie paroxystique (syndrome de Gélineau) d’une hypersomnie paroxystique (syndrome de Gélineau) ou d’un syndrome d’apnée du sommeilou d’un syndrome d’apnée du sommeil

MALAISE SANS PERTE DE CONNAISSANCEMALAISE SANS PERTE DE CONNAISSANCE

Il peut être secondaire à des chutes, des vertiges, des crisesIl peut être secondaire à des chutes, des vertiges, des crises névropathiques et des hypoglycémiesnévropathiques et des hypoglycémies

EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

L’interrogatoire et l’examen clinique constituent L’interrogatoire et l’examen clinique constituent la clé de voûte du diagnostic +++la clé de voûte du diagnostic +++

Mais… Difficultés du recueil des données, Mais… Difficultés du recueil des données,

Et Intrication des étiologies chez les sujets âgés.Et Intrication des étiologies chez les sujets âgés.