senkop hastasına yaklaşım [uyumluluk modu]acil.tip.akdeniz.edu.tr/_dinamik/132/451.pdf · •...
TRANSCRIPT
27.09.2012
1
Senkop Hastasına YaklaşımSenkop Hastasına Yaklaşım
17.07.12
Dr. DERYA YILMAZ
TANIMTANIM
Eski nörolojik duruma tıbbi müdahale olmaksızın dönülmesi ile karakterize, postural tonus kaybı ile beraber olan ani ve geçici bilinç kaybıdır.
– Vertigo, nöbet, koma ile karışabilir
Near senkop durumundaki yaklaşım ve tedavi senkop ile aynıdır.
EpidemiyolojiEpidemiyoloji
Acil servis başvurularının %1 – 2 si
% 6 sı hastaneye yatış.
PatofizyolojiPatofizyoloji
Beyin sapında retiküler aktive edici sisteme veya serebral kortekse giden kan akımının azalması sonucu 10 – 15 sn bilinç ve tonus kaybı meydana gelir.
Genellikle hemen düzeltilemeyen kardiyak outputda
ani bir azalma söz konusudur.
Hastanın yere düşmesi ve otoregülatuar
mekanizmaların devreye girmesi ile serebral
perfüzyon düzeltilir ve bilinç normale döner.
PARASEMPATİK SİSTEM KOLİNERJİK RESEPTÖRLERİ UYARIR KAN BASINCI OTONOMİK KONTROLÜ
27.09.2012
2
SENKOPVAGAL MANEVRALAR
Senkop nedenleriSenkop nedenleri Senkop nedenleriSenkop nedenleri
27.09.2012
3
EtyolojiEtyoloji
Framingam heart study :– 7814 hasta 17 yılda izlemiş.822 senkop bildirilmiş.
• Vazovagal % 21
K di k % 10• Kardiyak % 10
• Ortastatik % 9
• İlaç ilişkili % 7
• Nöbet % 5
• Nörolojik %4.1
• Sebebi bilinmeyen % 37
Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop
Kardiyak senkop sonrası 6 ay içinde mortalite % 10
Neden 2 ana başlık altında toplanabilir Neden 2 ana başlık altında toplanabilir• Kariopulmoner lezyon
• Disritmiler
– İki durumda da kardiyak outputun azalmasına bağlı serebral perfüzyon azalması
Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop
Fiziksel aktivite ile genelde agreve olur
Vazodilatasyona (ilaç, sıcak ) neden olan olaylarda kompansasyon içinolan olaylarda kompansasyon için gerekli CO sağlanamaz.
Klasik triad• Egzersiz ile artan göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• senkop
Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop
Pulmoner embolide geniş enfark nedenli obstriksiyona bağlı CO azalır
Akut myokard enfarktüste akinetik Akut myokard enfarktüste akinetik alanlar nedeniyle CO azalır
Bradikardi – taşikardiler perfüzyonu azaltarak senkop nedeni
Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop
Disritmiler çoğunlukla yapısal kalp hastalığı olanlarda karşımıza çıkar– KonjenitalKonjenital
• Brugada sendrom, uzun QT sendrom, ketokalamine ilişkili PVT
– Edinilmiş• İskemik, elektrolit bozukluğu, lyme hastalığı
Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop
Disritmi nedenli senkop tipik olarak ani başlangıçlıdır.
Eşlik eden prodromal bulgular olmaz.
Yaşlı hastada AS ekarte edilmeli.
27.09.2012
4
Hipertrofik kardiyomyopati Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP )(HTKMP )
Asimetrik sol ventrikül hipertrofisi
60 yaş önce ilk senkop
İlk tedavi β blokör
Hipertrofik kardiyomyopati Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP )(HTKMP )
Çoğunlukla anormal EKG– QRS voltajında artış
– SDB,sol aks, sol atriyal genişlemeSDB,sol aks, sol atriyal genişleme
– İnferolateral leadlerde belirgin Q
– Göğüs derivasyonlarındaki T inversiyonuyla birlikte QT uzaması
Brugada sendromuBrugada sendromu
OD geçiş %15- 20’sinde kardiyak Na+ kanallarını
kodlayan SCN5A geninde mutasyonlarC k ll li l 3 f f t d hid j Ca+ kanalları ve gliserol 3 fosfat dehidrojeaz 1 geninde de defektler
EKG’de sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) sağ dal bloğu paterni ile birlikte ST segment yuksekliğinin olması sendromun tipik EKG bulgusudur.
Brugada sendromuHasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu
Sinüs nodu dejenerasyonuna bağlı bradikardi – taşikardi ataklarıyla karakterize sendromdur.
Karotis arter masajını takiben 3 sn' nin üzerinde duraklamala meydana gelir
27.09.2012
5
Hasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu Hasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu
Uzun QT sendromUzun QT sendrom
Konjenital uzun QT sendromu (LQTS), membran iyon kanallarındaki yapısal ve fonksiyonel defektlere bağlı olduğunu göstermiştir
12 farklı tipi mevcuttur Akkiz formu genellikle ilaçlara, elektrolit
bozukluklarına, bradikardiye, toxinlere ve miyokardiyal iskemi bağlıdır.
Ani kardiyak ölüm, senkop ve presenkop, sendromun Torsade de pointes meydana gelebilir.
İlk tedavi β blokör.
Uzun QT sendromUzun QT sendrom
%30 unda ise QTc süresi 450-470 msn
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Patofizyoloji– Normal koşullarda fiziksel veya
emosyonel stres artmış sempatik y pdeşarja yol açar:
– Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar.
– Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi vardır.
27.09.2012
6
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Bu refleks iki şekilde olabilir:
– En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha sonra bunun yerini vagal tonus alır.
– Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus artışı olur.
– Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>> senkop
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop
Prodromal belirtiler vardır:– Bulanık görme, sersemlik, solukluk,
bulantı,terleme
Koku, ses, ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur.
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Durumsal senkop:– Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya
hipersensitif cevapA t i t k i l i t t ik b– Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlı serebral perfüzyonda azalma– Durumsal senkopta ise tetikleyici :
• Öksürme• Miksiyon• Defekasyon• Yutkunma
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop
Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince senkop sonlanır.p
Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz.
Tilt table testi tanıda yardımcıdır.
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop
Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir.
• İsoprotrenol veya sublingual nitrogliserin ile stimulasyonnitrogliserin ile stimulasyon
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Reflex ilişkili senkoplardan biri karotis
sinüs hipersensivitesidir.– Karotid cisimciği karotid bifurkasyosuna
l i tiyerleşmiştir
– Uyarılmasıyla 2 durum ortaya çıkar• Sıklıkla vagal cevaba bağlı bradikardi ve >3 sn
asistoli
• Daha nadir kalp hızı değişmeksizin > 50 mmHg kan basıncında düşme
• Bazen 2 yanıt birden görülür
27.09.2012
7
Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop
Karotis sinüs hipersensivitesi– Yaşlı, erkek, eşlik eden HT, KAH, baş ve
boyun malignitesi olanlarda sıky g
– 40 yaş altı nadiren görülür
– Tıraş olurken, başın ani hareketiyle senkop
– Yaşlı tekrarlayan senkop ile gelip, kardiyak neden bulunamayan hastalarda düşünülmelidir.
ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP
Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır:– Kardiyak output/kan basıncı düşer,– Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır,– Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar,– Tansiyon ve kardiyak debi artar.– Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur.
VC cevabındaki yetersizlik asıl problem Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk
içinde olur. Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş, kulakta
çınlama – uğultu, terleme, bulantı, çarpıntı.
ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP
Ortostatik tansiyon ölçerken :– Hasta 5 dk supine pozisyonda kalmalı
– Sonra 1-3 dk ayağa kaldırılmalıSonra 1 3 dk ayağa kaldırılmalı
– Sistolik KB >20 mmHg ve diyastolik > 10 mmHg düşme veya sistolik KB 90 mmHg altına düşmesi, nabzın 20/dk artma olarak tanımlanır.
ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP
Ortostatik tansiyon ölçümü duyarlılığı ve özgüllüğü düşük
Asemptomatik 70 yaş üstü hastaların Asemptomatik 70 yaş üstü hastaların %40’ ında pozitif
ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP
Nedenleri– En sık intravasküler volüm açığı
• Dehidratasyon, kanamay ,
– Azalmış vasküler tonus• α reseptör hastalıkları
• İlaçlar ( diüretik, β blokör )– İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem
de hacim kaybı yaparak neden olabilirler.
ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP
Çoğu ciddi senkop nedenlerinde de ortostatik senkop bulguları mevcuttur.
Bu nedenle ortostatik senkop demeden Bu nedenle ortostatik senkop demeden önce İYİ DÜŞÜN !
27.09.2012
8
PSİKİATRİK HASTALIKLARPSİKİATRİK HASTALIKLAR
Organik nedenler dışlandıktan sonra düşünülmelidir.
Birçok psikiatrik hastalıktaHiperventilasyonHiperventilasyon
Hipokarbi
Serebral VC
Senkop meydana gelir
Nörolojik senkopNörolojik senkop
Nadiren primer senkop nedeni– Gerçek senkopta bilinç eski düzeyine dönmeli ve
geçici olmalıdır
Di l i b dö i k lik d bili– Diplopi, baş dönmesi, kusma eşlik edebilir
SAK’da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisitle birlikte senkop
intrakranial basınç artar
serebral perfüzyon basıncı azalır
Nörolojik senkopNörolojik senkop
Subklavian çalma sendromu
Vertebrobaziler ateroskeroz
Vertebrobaziler migren Vertebrobaziler migren• Beyin sapı iskemisi
• RAS kan akımında azalma
• Senkop
Nörolojik senkopNörolojik senkop
Subklavian Çalma Sendromu• Subklavyen arterin vertebral arterden orjinarterden orjinaldığı proksimalde anormal daralması
İLAÇ İLİŞKİLİ SENKOPİLAÇ İLİŞKİLİ SENKOP
Kalp hızını azaltarak
Table 56-2 Drugs Commonly Implicated in Syncope
– Antihypertensives– Β Blockers– Cardiac glycosides– Diureticsp
Volüm kaybı ile Proaritmik etki
– Antidysrhythmics– Antipsychotics– Antiparkinsonism drugs– Antidepressants– Phenothiazines– Nitrates– Alcohol– Cocaine
GEBELİKTE SENKOPGEBELİKTE SENKOP
Kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım volümü artmıştır.
Uterusun VCİ basısına bağlı venöz Uterusun VCİ basısına bağlı venöz dönüş azalır.
Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. – senkop ile korelasyonu yok
27.09.2012
9
HİKAYEHİKAYE
Olay anında – Pozisyon, çevresel etmenler, egzersiz
Kardiyak öykü Kardiyak öykü– Göğüs ağrısı ( ACS, aort diseksiyon, aort stenoz, pulmoner emboli )
– Çarpıntı ( disritmi )
– Nefes darlığı ( pulmoner emboli, ACS )
HİKAYEHİKAYE
Baş ağrısı ( SAK )
Karın ağrısı ( abdominal aort anevrizma, ektopik gebelik
rüptürü )rüptürü )
Prodromal bulguların varlığı
Özgeçmiş ( yapısal kalp hastalığı, ACS, HTKMP, ventriküler
disritmiler, pulmoner emboli, kapak hastalığı )
HİKAYEHİKAYE
Kullandığı ilaçlar ( laksatifler dahil )
1 yılda 5 ten fazla senkop öyküsü (vazovagal, y p y
psikiatrik )
Aile öyküsü ( uzun QT sendrom, ani kardiyak ölüm, disritmi, diğer
kardiyak nedenler )
Diyet , kilo kaybı ( elektrolit bozuklukları )
HİKAYEHİKAYE
Nöbet ile ayırımda– Postiktal dönem ( uzun olması )
– Extremite hareketleri ( daha az güvenilir )
• Epilepside hareketler ~1 dakika sürer ve senkopta saniyeler içinde gerçekleşir.• Kasılmalar epilepside sert, ritmik ve genellikle senkronize olduğu halde, senkopta
genellikle asenkronize, küçük çaplı ve düzensizdir.g , ç ç p
– Üriner inkontinans ayırımda yardımcı değil– Geçici geniş anyon gap asidoz bakılabilir– Terleme ve solgunlaşma epilepside yaygın değildir.– Dili ısırmak epilepside daha yaygın olarak ve dilin
yanlarında meydana geldiği halde, senkopta dil ucu ısırılmaktadır
– Baş ağrısı, kas ağrısı, ayrıca kreatin kinaz ve prolaktin yükselmesi epilepsiden sonra daha sıktır.
MuayeneMuayene
Travma varlığı
Kardiyak ve nörolojik muayene önemli
Bilateral tansiyon farkı ( Bilateral tansiyon farkı ( aort diseksiyon, subklavian çalma sendromu )
Üfürüm
Ortostatik tansiyon
Rektal tuşe ( GIS kanama )
Yapılacak testlerYapılacak testler
12 derivasyon EKG• Uzun QT >470msn
Hastaya göre– Hb, βHcg, BK
PA Ac grafisi
Karotid sinüs masajı– Karotis stenoz , 3 ay içinden stroke ve MI
öyküsü olanda, VT / VF öyküsü olan hastalarda KE !
27.09.2012
10
Yapılacak testlerYapılacak testler
Hiperventilasyon manevrası
Nörolojik testler– İntrakranial patoloji düşünülüyorsa– İntrakranial patoloji düşünülüyorsa
• CT, MR, LP
Senkop hastasına yaklaşımSenkop hastasına yaklaşım
İlk soru – Hasta stabil mi? Değil mi ?
ABCD
Damar yolu, oksijen, monitör
EKG
Stick kan şekeri
Destek bakım
Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi
Tedavi Tedavi
Refleks senkop :
Fiziksel karşı basınç manevraları
Nedenden kaçınma Nedenden kaçınma
Tilt alıştırması denenebilir.
Farmakolojik tedavi gereksiz
Kardiyak pacing gereksiz
TedaviTedavi
Ortostatik hipotansiyon: Yeterli ölçüde su ve tuz alımının idamesi Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak midodrin
uygulanmalıdır Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak fludrokortizon
uygulanmalıdır PCM’ler endike olabilir Venöz göllenmeyi önlemek için karın kuşakları
(abdominal kuşaklar) ve/veya varis çorapları endike olabilir
Sıvı hacmini artırmak için baş yukarıda (>10°) uyku pozisyonu endike olabilir
TedaviTedavi
Kardiyak aritmilerde pacemaker :• Hasta sinüs sendromu
• Mobitz tip II ve ileri bloklarda
• Dal bloğu ve pozitif elektrofizyolojik çalışma
Kateter ablasyon• Kanıtlı SVT, VT ataklarında endike
• Senkoba neden olan hızlı ventrikül yanıtlı AF de kullanılabilir.
TedaviTedavi
Antiaritmik ilaçlar– Hızlı ventrikül yanıtlı AF
– SVT, VT
İmplante edilebilir kardioverter defibrilatör– Yapısal kalp hastalığı ve kanıtlanmış VT
– MI öyküsü olup EFÇ’de süreğen monomorfik VT’nin başlaması
– Kalıtımsal kardiomiyopatileri ( brugada, uzun QT,
HTKMP, sağ ventriküler kardiyomyopati )+ VT
27.09.2012
11
TABURCULUKTABURCULUK
% 40 hastada neden tespit edilemez
Risk sınıflamaları kısa dönem veya 1 yıl içindeki mortalite ve morbiditeyi gösteririçindeki mortalite ve morbiditeyi gösterir.
Taburculuk sonrası testlerTaburculuk sonrası testler
Holter • Yatışa neden olan aritmi tespit edilmemiş aritmiden şüphe edilen hastalarda
Eko • Öykü, FM veya EKG de yapısal hastalıktan şüphenilen hastalarda
Elektrofizyolojik çalışma• Dökümente disritmi, altta yatan ciddi kalp hastalığı
Stres testleri• Egzersiz ilişkili senkop
CT, MR , anjiyografi, carotis doppler• Nörolojik semptom ve bulgular
EEG • Nöbet düşünülen hasta
Tilt table test• Kardiyak neden dışlanmış tekrarlayan senkop durumunda
Psikiatrik testler
2010 by the American College of Emergency Physicians.
Metod Metod
İki bağımsız kişi metanaliz için tarama ve değerlendirme yapıyor
3 kişi tartışmalı durumlarda hakemlik 3. kişi tartışmalı durumlarda hakemlik yapıyor.
27.09.2012
12
Dahil etme kriterleriDahil etme kriterleri
Senkoplu hastalarda istenmeyen olayları takip eden prospektif veya retrospektif çalışmalar
Acil servise senkop veya near-senkop ile başvuran hastalar
Orijinal makale olması Orijinal makale olması Hikaye, fizik muayene ve temel tanısal testlerden en
az üçünün dahil edilmiş olması
Dışlama kriterleriDışlama kriterleri
Geçici bilinç kaybının diğer nedenleri
Dizziness
Kafa travması Kafa travması
Koma
Şok
Bilinç değişikliğine neden olan diğer durumlar.
Bulgular Bulgular
Toplam 18 çalışma, 10994 hasta 12 tanesi meta-analiz için uygun 13 çalışma 30 günlük sonuçları, bir çalışma
altı aylık sonuçları iki çalışma bir yıllıkaltı aylık sonuçları, iki çalışma bir yıllık sonuçları değerlendirirken, bir çalışmada süre belirtilmemiş.
Hastaların %41’I hastaneye yatırılırken, %13’ünde istenmeyen olay gelişmiş.
Hastaların %3’ünde istenmeyen olaylar acil servis değerlendirilmesi ile ortaya çıkartılmış.
BulgularBulgular
Dokuz adet klinik karar verme kuralı (clinical decision rule)
Hiçbirisi seviye 1 olarak sınıflanamamış
San Francisco senkop kuralları ve OESIL risk skoru seviye 2 olarak sınıflandırılmışlar
Diğerleri sevieye 4 olarak sınıflandırılmış.
27.09.2012
13
AMAÇAMAÇ
San Francisco Syncope Rule (SFSR), Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) and the Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) ve Anatolian Syncope Rule (ASR) kısa dönem sonuçları açısından karşılaştırmakkarşılaştırmak
Metod Metod
Tek hastane prospektif kohort çalışma Kasım 2010 – 2011 tarihleri arasındaki hastalar
çalışmaya alınmış Dışlama kriterleri
K d l– Kaydı alınamayan– Çalışmayı kabul etmeyen– 18 yaş altı– Gebe– İlaç ve alkol bağımlıları– Takip edilemeyen– Düşük sağ kalımı olan komorbid hastalığı olanlar– Senkop dışı nedenler– MI, pulmoner emboli, taşikardi- bradikardisi devam eden hastalar,
intrakranial hemorajisi olanlar
27.09.2012
14
MetodMetod
Tedavi eden edilen ve triajı yapan kişi kör
7 gün hastalar takip edildi 7 gün hastalar takip edildi
> 1 SKOR YÜKSEK RİSKLİ HASTA
KaynaklarKaynaklar
Tintinalli 7 th
TKD SENKOP KLAVUZU 2009 Comparison of existing syncope rules and newly proposed anatolian
syncope rule to predict shortterm serious outcomes after syncope in theTurkish population
Accuracy and Quality of Clinical Decision Rules for Syncope inthe Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis