sensus kependudukan desa kedungjaran 2014
TRANSCRIPT
SENSUS KEPENDUDUKAN DESA KEDUNGJARAN 2014
Nama Pemilik Rumah : ................................................. Milik Sendiri Numpang Kepemilikan Surat Hak Milik Lahan / Tanah di Desa Kedungjaran : ................... buah.
Alamat : Desa Kedungjaran Dusun .............RT .........RW ......... No. Rumah ......... Kepemilikan Tanah Darat : ................... bidang.
No. Telepon : ............................................. / .................................... .............. Kepemilikan Tanah Sawah : ................... petak Kartu Jamkesmas BPJS Mandiri PKH BLT / JPS Asuransi Lain
No Status Nama Tpt/Tgl Lahir Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Penghasilan Rata-rata /
bulan
Hamil / tidak
( utk ibu )
Penyakit Yg
diderita
Kondisi Cacat
Mnetal / fisik
Kelas Sekolah
( utk anak )
1. Suami
2. Istri
3. Anak
4. Anak
5. Anak
6. Anak
7. Anak
8. Anak
9. Lain :
10. Lain :
11. Lain :
Kondisi Rumah Kendaraan & Elektronik Kepemilikan Hewan Kepemilikan Usaha
Bangunan Terbuat
Dari Keadaan
Nama Barang Jlh Nama Hewan Jlh
Sendiri
/ Gaduh Nama Usaha
Di
Desa
Luar Desa
sebutkan
Lantai Mobil
Sapi perah
Rumah Makan
Dinding Colt ompreng / Doplak Sapi biasa Warung Wedang
Atap Bus / Truk Kerbau Rias / Salon / Layos Keadaan Rusak, Rusak Parah, baru Motor Roda 3 Kambing/domba Bengkel Motor
Kamar Mandi
Motor Roda 2 Kuda Bengkel Sepeda
Sepeda Gowes Babi Service Elektronik
Jenis Punya Tidak Komputer / Laptop Ayam kampong Toko / Kios Sembako
Televisi Ayam ras Sewa Mobil
WC Radio Itik Konfeksi di Rumah Kalau Tdk punya sebut buang hajatnya di mana
Listrik Telepon / HP / Ipad Itik manila Makanan
Andong / Dokar / Becak Burung Material Bangunan
Jenis
Biasa
Pulsa
........................ Watt
........................ Watt
Gerobak dorong Kelinci Meubel / Kusen
Becak: Lain : MC / Penyanyi
AC / Kulkas Lain : Lain :
Nyalur ke : Lain : Lain : Lain :
Sebutkan Nyalur kepada siapa Kalau di Luar Desa Sebut Nama Kotanya
Keterangan :
1. Bi la satu rumah ada 2 Kepala
Keluarga, masing-masing Kepala Keluarga mengisi sendiri.
2. Kolom La in pada Daftar
Keluarga = menantu, keponakan, Adik, Kakak, Simbah, Saudara dan lainnya.
3. Nomor Telepon bisa diisi lebih dari satu Nomor
4. Kepemilikan Barang atau Hewan dan Usaha bisa diisi la innya bila tak ada dalam daftar
5. Kartu KK 1 lembar / Keluarga 6. Dikumpulkan dalam waktu 1
minggu
7. Bantuan 085695441575
Pengisi Sensus
( ............................................. )