SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0212R02512150000088

0001306326982 No.MR : 14-001653faiqotul himmah

21/12/2015

30/07/1968

P

Disruption of perineal obstetric wound

Rawat Inap

RSIA GALERI CANDRA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas I

Cetakan ke 1 - 23/12/2015 10:47:39

COB :

Asal Faskes Tk. I : POLRES MALANG KOTA

Peserta : KEPOLISIAN RI