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20/03/08 14:45
IV/ La technique
1) Le dessin
Un dessin classique de réduction mammaire est réalisé selon la
technique dérivée du patron de Wise(1) (Figure XX.) Les différentes
mesures (le site de la future aréole, les dimensions de la « clef », la
verticale) sont évaluées en fonction de la morphologie de la patiente. En
ce qui concerne les reconstructions de pertes de substance thoracique, le
volume est apprécié en fonction de la perte de substance. Le lambeau
porte mamelon peut être pédiculé en supérieur, supéro-interne ou supéro-
externe.
Les cicatrices finales seront en « T inversé.» Le lambeau mammaire
interne doit avoir une hauteur égale au moins à 2 espaces intercostaux.
Les limites du lambeau sont :
- En latéral : elle se situe dans la continuité de l’axe vertical l’aréole.
- En supérieur : elle est donnée par la résection théorique de « l’oreille »
lors d’une plastie mammaire.
- En inférieur : elle est située au niveau du sillon sous-mammaire.
- En interne : elle se situe au niveau du bord latéral du sternum.
2) Le Temps chirurgical
a. 1er temps opératoire
On débute l’intervention par la création du lambeau porte mamelon,
le site de la future aréole est désépidermisée. On lève le lambeau porte
mamelon sur un pédicule supérieur, supéro-interne ou supéro-externe.
On poursuit par la création du lambeau mammaire interne dermo-
glandulaire (Figure XX.) En interne, on incise la peau dans toute son
épaisseure jusqu’au plan glandulaire. En externe, on incise la peau et la
glande mammaire jusqu’au plan du muscle pectoral. La limite latérale du
lambeau peut dépasser au besoin de quelques centimètres en latéral l’axe
de l’aréole. La limite supérieure du lambeau correspond à « l’oreille de
résection » de la plastie mammaire, la limite inférieure est définie par le
sillon sous mammaire. Le lambeau est progressivement levé de latéral en
médial au ras du plan du muscle pectoral, emportant la peau et la glande
mammaire. Par sécurité, on arrête le décollement à 3 cm du bord latéral
du sternum, zone où les perforantes de l’artère thoracique interne
cheminent de la profondeur vers la superficie pour vasculariser le
lambeau. Le lambeau reste pédiculé en médial sur les perforantes de
l’artère mammaire interne venues de la profondeur. On essaie d’inclure
dans le lambeaux deux perforantes intercostales.
Le pied du lambeau est désépidermisé afin de pouvoir passer dans
le tunnel sous-cutané.
La peau médiane pré-sternale en dedans du dessin de la plastie
mammaire est décollée de façon superficielle, on réalise donc un tunnel
sous-cutané permettant le passage du lambeau vers le côté controlatéral.
Le lambeau, pédiculé en interne est transféré, grâce à une
tunellisation médiane, par rotation horaire ou antihoraire de 180°.
Un test de recoloration cutanée peut être effectué à ce moment. En
cas d’échec de ce lambeau, on peut avoir recours à d’autres techniques
de reconstruction plus classique.
Lors de reconstruction mammaire, on passe ensuite du côté du sein
à reconstruire. On effectue l’exérèse de la cicatrice de mastectomie qui
est envoyée en anatomopathologie pour examen histologique. On décolle
la peau au dessus du plan du muscle pectoral. Le lambeau mammaire est
placé à l’endroit de la perte de substance nouvellement créée. En cas
d’excès de peau au niveau du lambeau, celle-ci peut être desépidermisée
et enfouie, ceci permettant de redonner du galbe au niveau du segment
II.
On suture le lambeau en deux plans, avec des points séparés sous
cutanés de fil résorbable et des points cutanés simples. Un dispositif de
drainage à l’aide de redons aspiratifs est placé en sous-glandulaire. La
perte de substance au niveau du site donneur est ensuite fermée comme
dans une plastie mammaire selon la technique de Pitanguy(2,3). On termine
par symétriser le sein restant en fonction du volume du sein reconstruit.
Les redons sont retirés entre J2 et J4 post-opératoire. Les patientes
sortent entre J2 et J5.
b. 2ème temps opératoire
Le second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines après la 1ère
intervention. On reprend les incisions pour sectionner le pédicule médial
du lambeau qui crée une voussure médiane. En cas d’insuffisance de
volume, une prothèse mammaire peut être posée en rétro pectoral.
3) Surveillance et complications
a. Surveillance
La surveillance de ce lambeau est essentiellement clinique. Un test
de recoloration cutanée sera effectué toute les heures pendant les 6 1ère
heures puis toutes les 4h pendant 12h.
La surveillance carcinologique nécessite la réalisation de
mammographies régulières au niveau des deux seins. Les images
retrouvées au niveau du sein reconstruit sont similaires aux images
retrouvées lors de mammographie sur des seins ayant bénéficiés d’une
plastie mammaire.
b. Complications
On peut retrouver dans cette technique les complications classiques
de toute chirurgie : infection, hématome, désunion de cicatrices.
Le risque de nécrose partielle ou complète de ce lambeau est à
prendre en compte. Il peut être dû à une lésion iatrogène des perforantes
de l’artère thoracique interne lors de la chirurgie, un mauvais état artériel
chez un patient artériopathe ou encore un twist des vaisseaux.
Le dernier risque est la survenue d’un nouveau cancer du sein sur le
sein reconstruit. En l’absence d’envahissement du muscle pectoral, une
exérèse complète simple du lambeau est préconisée.
3) La plastie mammaire controlatérale
La technique à employer pour réaliser la plastie mammaire peut
être discutée. Dans notre technique, le sein donneur se trouve avec un
défect important du quadrant inféro-interne, dû au prélèvement du
lambeau glandulaire. Il faut donc réaliser une plastie mammaire de
réduction associée à un geste de comblement de ce defect. Un geste de
remodelage glandulaire est donc nécessaire.
La chirurgie oncoplastique combine l’exérèse tumorale et un geste
de comblement du défect glandulaire afin de préserver la morphologie du
sein et améliorer les résultats esthétiques. Dans les défects se situant
dans la partie inferieure du sein, il y a un risque accru d’invagination et de
bascule de l’aréole vers le bas (2).
On trouve la solution dans la technique proposée par le Dr Clough(5).
Cette technique a été initialement mise au point pour combler les pertes
de substance du cadran inféro-interne du sein lors de tumorectomie
élargie (Figure XX). Le lambeau porte mamelon est pédiculé en supérieur.
On desépidermise un lambeau dermo-glandulaire au niveau du pilier
externe qui est fixé au niveau du defect de la partie inféro-interne du sein,
permettant ainsi de combler la perte de substance.
Bibliographie :
1. Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the
mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956 ; 17 : 367-3752. Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastie mammaire. Étude de
245 cas consécutifs et présentation d’une technique personnelle.
AnnChirPlast 1962 ; 7 : 199-2083. Pitanguy I. Surgical treatement of breast hypertrophy.
BrJPlastSurg1967 ; 20 : 78-874. Cothier-Savey I, Rimareix F. Principes généraux de la chirurgie
oncoplastique du sein. Ann Chir Plast Esthet. 2008, 53, 102-1115. Fondrinier E., Remoue P., Vannier C., Paillocher N. Oncoplastie et
chirurgie conservatrice des cancers du sein (en dehors des lambeaux musculocutanés). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 871-A-27, 2008.