sequência rápida de intubação thalita grossman – r4 uti pediátrica – icr hcfmusp

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Sequência Rápida de Intubação Thalita Grossman – R4 UTI Pediátrica – Icr HCFMUSP

Author: geovane-facundo

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  • Sequncia Rpida de IntubaoThalita Grossman R4UTI Peditrica Icr HCFMUSP

  • DefinioLaringoscopia e IOT : apnia, nusea, tosse, laringoespasmo e BCE, RGE, dificuldade em visualizar a laringe, obstruo da via area, hipxia, hipercapnia, edema pulmonar e diminuio do DC.

    Altera funo cardiovascular : hipertenso arterial, taquicardia ou bradiarritmia e aumento significativo da PIC e PIO.

  • DefinioSRI : uso de medicamentos para diminuir a durao da laringoscopia, facilitar a passagem da COT e reduzir os efeitos adversos do procedimento. Abordagem organizada com uso de analgsicos, sedativos e paralisantes.

  • Indicaes de IOTUrgncia :Insuficincia respiratriaBradipneia ou apneiaAlteraes morfofuncionais de caixa torcicaSuporte ventilatrio em distrbios hemodinmicos, metablicos e/ou neurolgicosObstruo de vias areas

    Eletiva :Coleta de STBroncoscopiaAnestesia geralOutros procedimentos eletivos

  • Indicaes SRITodos que necessitarem de IOT e que estejam com conscincia plena ou parcial, com suspeita de estmago cheio, convulses, hipertenso intracraniana, intoxicao medicamentosa ou traumatismo.

    "6 p": preparao, pr-oxigenao, pr-medicao, paralisia, posicionamento (introduo) da COT, e ps-IOT.

  • Contra Indicaes SRIPossibilidade de insucesso da intubao ou VPP

    Trauma facial / larngeo grave

    Obstruo de via area superior

    Distoro de anatomia facial ou da via area

    Via area difcil

  • PreparaoMesmo na situao de urgncia, uma anamnese rpida e dirigida pode ser realizada.

    AMPLE : Alergias, Medicaes, histria Pregressa, Lunch, Evento.

    Sangramento TGI ou alimentao recente : aspirao.

    Se possvel passar SNG e descomprimir se risco de aspirao. O uso da SRI pode prevenir o refluxo passivo do contedo gstrico para a faringe.

  • PreparaoMenores de 1 ano : coxim subescapular

    Maiores de 1 ano : coxim occipital

    Avaliao da via area : Mallampati e Cormack e Lehane

  • MaterialMaterial preparado e organizado com antecedncia. Iniciar apenas quando tudo disponvel e funcionando adequadamente :

    Aspirador e vcuoLuvas/mscara/culosPA/ acesso venosomedicaesambu/mscara/O2Capngrafo/seringaML/ cricomonitor cardacoLaringoscpio e MacGillsat de oxignioCOT e fixaofio-guia e SNG

  • TuboTubos com cuff : se altas presses, medidas confiveis de mecnica respiratria, menor contaminao ambiental, menor aspirao de contedo gstrico.

    Fator limitante : forma de funil da via area criada pelo estreitamento localizado na altura da cartilagem cricide.

  • TuboA partir de 2 anos : Dimetro do tubo = idade (anos) / 4 + 4 (sem cuff)Dimetro do tubo = idade(anos) / 4 + 3 (com cuff)

    Sempre manter disponveis tubos de tamanhos imediatos (maior e menor) do que o estimado por clculo.

    Comparao da falange mdia do quinto dedo da mo com o dimetro interno do tubo.

  • Tubo e LminasA profundidade de insero em centmetros em maiores de dois anos : idade (anos) / 2 + 12

    Multiplicando-se o dimetro interno do tubo por trs.

    Lmina reta (Miller) para menores e curva (Macintosh) em crianas maiores (de 8 anos) e adultos.

  • Lminas0 (RN)1 (RN e lactente)2 (pr escolar e escolar)3 (escolar e adolescentes)

  • Fio Guia e AspiraoIOT difcil : estilete malevel e rgido, que pode ser inserido na COT antes da intubao para dar ao tubo a configurao desejada.

    No ultrapassar a poro distal da COT, posicionada a 1 cm da extremidade. Mesmo com este cuidado, h maior risco de trauma (sangramento, lacerao).

    Aspirar secrees, sangue ou vmito da orofaringe, nasofaringe ou traquia com sondas maleveis de com dimetros de n 4 a 10. No ultrapassar 120 mmHg de presso e 5 segundos e usar pr-oxigenao a 100% para reduzir hipoxemia. Monitorizar FC e sat.

  • MonitorizaoMonitorizao cardaca, oximetria de pulso e PA antes e durante a SRI.

    Taquicardia : primeiro sinal de hipoxemia (bradicardia tardio).

  • Pr - OxigenaoAumentar a sat de oxignio da Hb com oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando espontaneamente, por 3 minutos.

    Eliminao do nitrognio = reservatrio de oxignio. Permite 3 a 4 minutos de apnia, sem VPP.

    Se respirao espontnea inadequada ou apnia, pr-oxigenar com VPP por 1 a 2 minutos. Pode levar distenso gstrica e deve ser realizado somente com presso cricide (manobra de Sellick).

  • Pr-MedicaoA laringoscopia e a COT podem desencadear vrias respostas fisiolgicas. A tosse e o reflexo do vmito podem levar taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual e ao aumento da PIC e PIO.

    Algumas drogas administradas antes do procedimento podem minimizar e reduzir esses efeitos : LAD (Lidocana, Atropina e droga para Defasciculao) .

  • Lidocana - HICAtenua as respostas adrenrgicas, diminui a PA, FC, PIC e PIO.

    Dose : 1,5 a 3 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.

    Efeito mximo : em 3 a 5 minutos.

    Efeito anestsico tpico X reao tipo corpo estranho.

  • AtropinaResposta vagal pode ser causada por hipxia, laringoscopia ou succinilcolina : minimizadas com atropina.

    Diminui produo de secrees.

  • AtropinaIndicada em : < 1 ano (desde que no taquicrdicos)entre 1 a 5 anos se recebeu succinilcolinaadolescentes e adultos que recebem a segunda dose de succinilcolinase bradicardia antes da intubao.

    Dose : 0,02 mg/kg (mximo 1 mg, dose mnima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubao.

  • Defasciculao - SuccinilcolinaMiorrelaxante, produz fasciculaes musculares e paralisia neuromuscular.

    Prevenir fasciculao (aumento da PIC) : usar 10% da dose normal de um relaxante muscular no despolarizante, como o pancurnio, rocurnio ou vecurnio, administrados 1 a 3 minutos antes da dose de succinilcolina ou 0,1mg/kg da dose da succinilcolina antes da sedao.

  • Compresso cricideaManobra de Sellick ou deslocamento posterior da laringe : presso contnua na cartilagem cricide.

    Visualizao das cordas vocais

    Obstruo do esfago (efeito que no foi suficientemente demonstrado), prevenindo refluxo do contedo do estmago para a orofaringe.

  • Analgesia - OpiideSedao consciente e analgesia em paciente com respirao espontnea, apnia apenas em altas doses.

    Fentanil : analgsico opiide sinttico de curta ao e reversvel.

    Dose : 2-4 g/kg EV.

    Durao : 30 minutos.

  • Analgesia - OpiideBloqueia respostas adrenosimpaticomimticas com mnimo efeito cardiovascular.

    Neonatos e lactentes so mais sensveis, usar doses menores.

    Administrao lenta.

  • Sedao/Analgesia - CetaminaDerivado da fenciclidina, anestsico dissociativo, rpida sedao, amnsia, analgesia, mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratria.

    Dose : 1-4 mg/kg EV e IM.

    Melhora a ventilao e diminui o BCE nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberao de catecolaminas.

  • Sedao/Analgesia - Cetamina relativamente contra-indicada em hipertenso, leso cerebral aumento da PIC, problemas psiquitricos, glaucoma aumento da PIO.

    Laringoespasmo

    secreo da via area (usar com atropina?).

  • Sedao - MidazolamBenzodiazepnico de ao rpida, tem potente propriedade amnsica (antergrada) e sedativa.

    Incio de ao rpido e curta durao.

    Efeito sedativo relacionado com a dose (0,1 a 0,4 mg/kg EV/IM/IN/IR), com a velocidade de infuso, presena de outras drogas sedativas e com a idade.

    Reduo moderada no fluxo sangneo cerebral, comprometimento cardiovascular.

  • Sedao - TiopentalBarbitrico de curta durao, com rpido incio de ao, que reduz a PIC e a demanda metablica e de oxignio, produzindo um efeito protetor ao SNC (TCE, estado convulsivo e meningite).

    Hipotenso por vasodilatao e depresso miocrdica. Efeitos dependem da dose e da velocidade da infuso, podendo ser fracionados (1 a 3 mg/kg) e em infuso lenta.

    Em pacientes conscientes : 1 a 4 mg/kg EV.

    Se hipotenso, hipovolemia ou suspeita de choque : evitar ou usar dose reduzida.

  • Sedao - PropofolIndutor anestsico e sedativo, altamente lipoflico, que se distribui rapidamente pelo crebro, tem incio de ao rpida e curta durao (10-15 minutos).

    Reduz hiperreatividade brnquica

    Sd de infuso do propofol

  • Sedao - PropofolDiminui a PIC e reduz o metabolismo cerebral.

    Reduz a PAM.

    Dose : 1 a 2 mg/kg EV, sendo recomendado para > 3 anos.

  • Sedao - EtomidatoSedativo hipntico no barbitrico de curta durao.

    Dose : 0,2-0,4 mg/kg EV.

    Causa menos depresso cardiovascular que os barbitricos ou o propofol.

    Aprovado para > de 10 anos.

  • Sedao - EtomidatoReduz a PIC, diminui o FSC e o metabolismo cerebral.

    Efeito mnimo na PA.

    Supresso suprarrenal (transitria da sntese de cortisol e de aldosterona).

  • Paralisia Succinilcolina (despolarizante)Liga-se aos receptores ps-sinpticos, com despolarizao, levando a excitao repetitiva, com fasciculaes musculares transitrias, bloqueio da transmisso neuromuscular e paralisia flcida. Hipercalemia (0,5 a 1mEq/L).

    Aumento da PIC.

    Incio de ao em menos de 1 minuto e durao de 5 a 10 minutos

  • Paralisia - Succinilcolina

    Dose : 1 mg/kg/dose.

    Hipertermia maligna : T > 43 C, CIVD, acidose metablica, rabdomilise.

    Tratamento : diminuir temperatura e dantrolene.

    importante verificar a T 10 minutos aps a succinilcolina.

    Contra-indicado : queimados, miopatias, paralisia, falncia renal, AF hipertermia maligna, traumas e d neuromusculares.

  • Paralisia - BMN no despolarizantesCompetem com a acetilcolina pelos receptores ps-sinpticos, porm sem ativ-los, no induzindo a fasciculaes.

    Incio mais lento e durao de ao mais longa que succinilcolina., mais seguros, com menos efeitos colaterais.

    Rocurnio : durao intermediria, relaxamento muscular em 30-45 s na dose de 0,6-1,2 mg/kg EV (ou IM), durao de 30 a 45 minutos. Mnimos efeitos cardiovasculares, ao longa se insuf. Heptica.

  • Paralisia - BMN no despolarizantesAtracrio : durao intermediria,queda de PA, liberao de histamina. Dose de 0,5 mg/kg EV.

    Vecurnio : mnimos efeitos cardiovasculares e no produz liberao de histamina, curta durao. Dose de 0,1-0,2 mg/kg EV, incio de ao de 30-90 s, durao de 90-120 minutos.

    Pancurnio : durao de 1h, usado durante manuteno em VM e pouco na SRI, dose 0,1mg/kg EV.

  • Posicionamento da COT - IOT

    1. Posicionamento (alinhamento do eixo orofaringolarngeo).

    2. Pr-oxigenao a 100% (3-5 minutos).

    3. SRI.

    4. Abertura da cavidade oral e introduo do laringoscpio pelo lado direito da boca.

    5. Deslocamento da lngua para a esquerda.

    6. Se lmina reta: elevao da epiglote pela lmina.

    7. Se lmina curva: lmina inserida na valcula.

  • Posicionamento da COT - IOT8. Manobra de Sellick.

    9. Insero do tubo direita da lmina (no obstruir a concavidade da lmina).

    10. Fixao.

    Complicaes: maior dificuldade de fixao (extubao acidental), maior dificuldade na toalete de secrees de orofaringe, obstruo da ventilao por ocluso dentria.

    Contra-indicaes: ocluso de articulao temporomandibular, processo obstrutivo em cavidade oral.

  • Posicionamento do Tubo - Intubao Nasotraqueal1. Posicionamento.

    2. Toalete e aspirao nasal.

    3. Pr-oxigenao a 100% (3-5 minutos).

    4. SRI.

    5. Lubrificao do tubo.

    6. Passagem atravs da narina at a faringe posterior.

  • Posicionamento do Tubo - Intubao Nasotraqueal7. Abertura da boca e introduo do laringoscpio pelo lado direito da boca.

    8. Deslocamento da lngua para a esquerda.

    9. Se lmina reta: elevao da epiglote pela lmina.

    11. Se lmina curva: lmina inserida na valcula .

  • Posicionamento do Tubo - Intubao Nasotraqueal12. Manobra de Sellick

    13. Com o laringoscpio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do tubo na faringe conduzida com o auxlio de uma pina de Magill.

    14. A insero pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, aps o direcionamento adequado.

    16. Fixao.

  • Posicionamento do Tubo - Intubao NasotraquealComplicaes: epistaxe, necrose de asa do nariz, OMA, sinusites.

    Contra-indicaes: fratura de placa cribiforme, distrbios de coagulao, obstruo passagem do tubo por deformidade nasal ou compresso.

  • Ps Intubao : confirmao de IOTVisualizao direta do tubo passando pela laringe. Cuidado com a mobilizao da regio cervical aps a IOT, pois pode deslocar o tubo em at 2,5 cm .

    Exame fsico (simetria na expanso e ausculta torcica na linha hemiaxilar).

    Oximetria de pulso.

    Monitorizao do ETCO2.

    Raio X de trax.

  • Mscara LarngeaTubo plstico de silicone, conectado com um ngulo de trinta graus a uma mscara de forma ovalada com um balonete inflvel de borracha.

    Indicao : dificuldade de via area conhecida previamente ou no (material indispensvel na sala de emergncia), em PCR atendida por assistentes de sade sem habilidade da intubao, em procedimentos cirrgicos, de diagnsticos de imagem e fibrobroncoscopia. Em UTI para controle temporrio da via area at que se consiga uma via segura.

  • Mscara LarngeaDesinsuflar, aplicar a lubrificao apenas na superfcie posterior da mscara

    Colocar o paciente na "posio de cheirar". Inserida acompanhando o palato duro e com o dedo indicador pressionando a mscara contra a parede posterior da laringe e para baixo.

    Insuflar o cuff.

    A linha preta que percorre a extenso do tubo deve estar alinhada com o meio do lbio superior e o espao entre os dois incisivos centrais.

  • Mscara LarngeaContra-indicado : se alto risco de aspirao (aps ventilao manual, hemorragia digestiva, obesidade) e tambm quando necessrio Pinsp alta.

    Complicaes : raras (0,15% numa srie de 11.000 pacientes), incluem aspirao gstrica, irritao local, trauma de estruturas da via area superior e broncoconstrio.

  • BibliografiaAMANTEA, Srgio L. et al . Acesso rpido via area. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, 2010 . REIS, Amlia Gorete A. da Costa. Pr-medicao no procedimento de intubao traqueal. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 80, n. 5, 2004 .

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