Sequência Rápida de Intubação

Thalita Grossman – R4UTI Pediátrica – Icr HCFMUSP

Definição Laringoscopia e IOT : apnéia, náusea, tosse,

laringoespasmo e BCE, RGE, dificuldade em visualizar a laringe, obstrução da via aérea, hipóxia, hipercapnia, edema pulmonar e diminuição do DC.

Altera função cardiovascular : hipertensão arterial, taquicardia ou bradiarritmia e aumento significativo da PIC e PIO.

Definição SRI : uso de medicamentos para diminuir a

duração da laringoscopia, facilitar a passagem da COT e reduzir os efeitos adversos do procedimento. Abordagem organizada com uso de analgésicos, sedativos e paralisantes.

Indicações de IOT• Urgência :1. Insuficiência respiratória2. Bradipneia ou apneia3. Alterações morfofuncionais de caixa to´rácica4. Suporte ventilatório em distúrbios hemodinâmicos, metabólicos

e/ou neurológicos5. Obstrução de vias aéreas

• Eletiva :1. Coleta de ST2. Broncoscopia3. Anestesia geral4. Outros procedimentos eletivos

Indicações SRI

Todos que necessitarem de IOT e que estejam com consciência plena ou parcial, com suspeita de estômago cheio, convulsões, hipertensão intracraniana, intoxicação medicamentosa ou traumatismo.

"6 p": preparação, pré-oxigenação, pré-medicação, paralisia, posicionamento (introdução) da COT, e pós-IOT.

Contra Indicações SRI Possibilidade de insucesso da intubação ou VPP

Trauma facial / laríngeo grave

Obstrução de via aérea superior

Distorção de anatomia facial ou da via aérea

Via aérea difícil

Preparação

Mesmo na situação de urgência, uma anamnese rápida e dirigida pode ser realizada.

AMPLE : Alergias, Medicações, história Pregressa, Lunch, Evento.

Sangramento TGI ou alimentação recente : aspiração.

Se possível passar SNG e descomprimir se risco de aspiração. O uso da SRI pode prevenir o refluxo passivo do conteúdo gástrico para a faringe.

Preparação Menores de 1 ano : coxim subescapular

Maiores de 1 ano : coxim occipital

Avaliação da via aérea : Mallampati e Cormack e Lehane

Material Material preparado e organizado com

antecedência. Iniciar apenas quando tudo disponível e funcionando adequadamente :

Aspirador e vácuo Luvas/máscara/óculosPA/ acesso venoso medicaçõesambu/máscara/O2 Capnógrafo/seringa

ML/ crico monitor cardíaco

Laringoscópio e MacGill sat de oxigênio

COT e fixação fio-guia e SNG

Tubo Tubos com cuff : se altas pressões, medidas confiáveis

de mecânica respiratória, menor contaminação ambiental, menor aspiração de conteúdo gástrico.

Fator limitante : forma de funil da via aérea criada pelo estreitamento localizado na altura da cartilagem cricóide.

Tubo A partir de 2 anos :

Diâmetro do tubo = idade (anos) / 4 + 4 (sem cuff)Diâmetro do tubo = idade(anos) / 4 + 3 (com cuff)

Sempre manter disponíveis tubos de tamanhos imediatos (maior e menor) do que o estimado por cálculo.

Comparação da falange média do quinto dedo da mão com o diâmetro interno do tubo.

Tubo e Lâminas A profundidade de inserção em centímetros em

maiores de dois anos : idade (anos) / 2 + 12

Multiplicando-se o diâmetro interno do tubo por três.

Lâmina reta (Miller) para menores e curva (Macintosh) em crianças maiores (de 8 anos) e adultos.

Lâminas

0 (RN)

1 (RN e lactente)

2 (pré escolar e escolar)

3 (escolar e adolescentes)

Fio Guia e Aspiração IOT difícil : estilete maleável e rígido, que pode ser

inserido na COT antes da intubação para dar ao tubo a configuração desejada.

Não ultrapassar a porção distal da COT, posicionada a 1 cm da extremidade. Mesmo com este cuidado, há maior risco de trauma (sangramento, laceração).

Aspirar secreções, sangue ou vômito da orofaringe, nasofaringe ou traquéia com sondas maleáveis de com diâmetros de n° 4 a 10. Não ultrapassar 120 mmHg de pressão e 5 segundos e usar pré-oxigenação a 100% para reduzir hipoxemia. Monitorizar FC e sat.

Monitorização

Monitorização cardíaca, oximetria de pulso e PA antes e durante a SRI.

Taquicardia : primeiro sinal de hipoxemia (bradicardia é tardio).

Pré - Oxigenação

Aumentar a sat de oxigênio da Hb com oxigênio a 100% através de máscara, com o paciente respirando espontaneamente, por 3 minutos.

Eliminação do nitrogênio = reservatório de oxigênio. Permite 3 a 4 minutos de apnéia, sem VPP.

Se respiração espontânea inadequada ou apnéia, pré-oxigenar com VPP por 1 a 2 minutos. Pode levar à distensão gástrica e deve ser realizado somente com pressão cricóide (manobra de Sellick).

Pré-Medicação

A laringoscopia e a COT podem desencadear várias respostas fisiológicas. A tosse e o reflexo do vômito podem levar à taquicardia, à hipertensão arterial sistêmica, à hipóxia tecidual e ao aumento da PIC e PIO.

Algumas drogas administradas antes do procedimento podem minimizar e reduzir esses efeitos : LAD (Lidocaína, Atropina e droga para Defasciculação) .

Lidocaína - HIC

Atenua as respostas adrenérgicas, diminui a PA, FC, PIC e PIO.

Dose : 1,5 a 3 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.

Efeito máximo : em 3 a 5 minutos.

Efeito anestésico tópico X reação tipo corpo estranho.

Atropina Resposta vagal pode ser causada por hipóxia,

laringoscopia ou succinilcolina : minimizadas com atropina.

Diminui produção de secreções.

Atropina Indicada em : 1. < 1 ano (desde que não taquicárdicos)2. entre 1 a 5 anos se recebeu succinilcolina3. adolescentes e adultos que recebem a segunda dose

de succinilcolina4. se bradicardia antes da intubação.

Dose : 0,02 mg/kg (máximo 1 mg, dose mínima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubação.

Defasciculação - Succinilcolina

Miorrelaxante, produz fasciculações musculares e paralisia neuromuscular.

Prevenir fasciculação (aumento da PIC) : usar 10% da dose normal de um relaxante muscular não despolarizante, como o pancurônio, rocurônio ou vecurônio, administrados 1 a 3 minutos antes da dose de succinilcolina ou 0,1mg/kg da dose da succinilcolina antes da sedação.

Compressão cricóidea Manobra de Sellick ou deslocamento posterior da

laringe : pressão contínua na cartilagem cricóide.

Visualização das cordas vocais

Obstrução do esôfago (efeito que não foi suficientemente demonstrado), prevenindo refluxo do conteúdo do estômago para a orofaringe.

Analgesia - Opióide Sedação consciente e analgesia em paciente com

respiração espontânea, apnéia apenas em altas doses.

Fentanil : analgésico opióide sintético de curta ação e reversível.

Dose : 2-4 µg/kg EV.

Duração : 30 minutos.

Analgesia - Opióide

Bloqueia respostas adrenosimpaticomiméticas com mínimo efeito cardiovascular.

Neonatos e lactentes são mais sensíveis, usar doses menores.

Administração lenta.

Sedação/Analgesia - Cetamina

Derivado da fenciclidina, anestésico dissociativo, rápida sedação, amnésia, analgesia, mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratória.

Dose : 1-4 mg/kg EV e IM.

Melhora a ventilação e diminui o BCE nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberação de catecolaminas.

Sedação/Analgesia - Cetamina

É relativamente contra-indicada em hipertensão, lesão cerebral – aumento da PIC, problemas psiquiátricos, glaucoma – aumento da PIO.

Laringoespasmo

↑ secreção da via aérea (usar com atropina?).

Sedação - Midazolam

Benzodiazepínico de ação rápida, tem potente propriedade amnésica (anterógrada) e sedativa.

Início de ação rápido e curta duração.

Efeito sedativo relacionado com a dose (0,1 a 0,4 mg/kg – EV/IM/IN/IR), com a velocidade de infusão, presença de outras drogas sedativas e com a idade.

Redução moderada no fluxo sangüíneo cerebral, comprometimento cardiovascular.

Sedação - Tiopental

Barbitúrico de curta duração, com rápido início de ação, que reduz a PIC e a demanda metabólica e de oxigênio, produzindo um efeito protetor ao SNC (TCE, estado convulsivo e meningite).

Hipotensão por vasodilatação e depressão miocárdica. Efeitos dependem da dose e da velocidade da infusão, podendo ser fracionados (1 a 3 mg/kg) e em infusão lenta.

Em pacientes conscientes : 1 a 4 mg/kg EV.

Se hipotensão, hipovolemia ou suspeita de choque : evitar ou usar dose reduzida.

Sedação - Propofol

Indutor anestésico e sedativo, altamente lipofílico, que se distribui rapidamente pelo cérebro, tem início de ação rápida e curta duração (10-15 minutos).

Reduz hiperreatividade brônquica

Sd de infusão do propofol

Sedação - Propofol

Diminui a PIC e reduz o metabolismo cerebral.

Reduz a PAM.

Dose : 1 a 2 mg/kg EV, sendo recomendado para > 3 anos.

Sedação - Etomidato

Sedativo hipnótico não barbitúrico de curta duração.

Dose : 0,2-0,4 mg/kg EV.

Causa menos depressão cardiovascular que os barbitúricos ou o propofol.

Aprovado para > de 10 anos.

Sedação - Etomidato

Reduz a PIC, diminui o FSC e o metabolismo cerebral.

Efeito mínimo na PA.

Supressão suprarrenal (transitória da síntese de cortisol e de aldosterona).

Paralisia – Succinilcolina (despolarizante) Liga-se aos receptores pós-sinápticos, com

despolarização, levando a excitação repetitiva, com fasciculações musculares transitórias, bloqueio da transmissão neuromuscular e paralisia flácida.

Hipercalemia (0,5 a 1mEq/L).

Aumento da PIC.

Início de ação em menos de 1 minuto e duração de 5 a 10 minutos

Paralisia - Succinilcolina

Dose : 1 mg/kg/dose.

Hipertermia maligna : T > 43º C, CIVD, acidose metabólica, rabdomiólise.

Tratamento : diminuir temperatura e dantrolene.

É importante verificar a T 10 minutos após a succinilcolina.

Contra-indicado : queimados, miopatias, paralisia, falência renal, AF hipertermia maligna, traumas e dç neuromusculares.

Paralisia - BMN não despolarizantes Competem com a acetilcolina pelos receptores pós-

sinápticos, porém sem ativá-los, não induzindo a fasciculações.

Início mais lento e duração de ação mais longa que succinilcolina., mais seguros, com menos efeitos colaterais.

Rocurônio : duração intermediária, relaxamento muscular em 30-45 s na dose de 0,6-1,2 mg/kg EV (ou IM), duração de 30 a 45 minutos. Mínimos efeitos cardiovasculares, ação longa se insuf. Hepática.

Paralisia - BMN não despolarizantes Atracúrio : duração intermediária,queda de PA,

liberação de histamina. Dose de 0,5 mg/kg EV.

Vecurônio : mínimos efeitos cardiovasculares e não produz liberação de histamina, curta duração. Dose de 0,1-0,2 mg/kg EV, início de ação de 30-90 s, duração de 90-120 minutos.

Pancurônio : duração de 1h, usado durante manutenção em VM e pouco na SRI, dose 0,1mg/kg EV.

Posicionamento da COT - IOT

1. Posicionamento (alinhamento do eixo orofaringolaríngeo).

2. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos).

3. SRI.

4. Abertura da cavidade oral e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca.

5. Deslocamento da língua para a esquerda.

6. Se lâmina reta: elevação da epiglote pela lâmina.

7. Se lâmina curva: lâmina inserida na valécula.

Posicionamento da COT - IOT 8. Manobra de Sellick.

9. Inserção do tubo à direita da lâmina (não obstruir a concavidade da lâmina).

10. Fixação.

Complicações: maior dificuldade de fixação (extubação acidental), maior dificuldade na toalete de secreções de orofaringe, obstrução da ventilação por oclusão dentária.

Contra-indicações: oclusão de articulação temporomandibular, processo obstrutivo em cavidade oral.

Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal

1. Posicionamento.

2. Toalete e aspiração nasal.

3. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos).

4. SRI.

5. Lubrificação do tubo.

6. Passagem através da narina até a faringe posterior.

Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal

7. Abertura da boca e introdução do laringoscópio pelo lado direito da boca.

8. Deslocamento da língua para a esquerda.

9. Se lâmina reta: elevação da epiglote pela lâmina.

11. Se lâmina curva: lâmina inserida na valécula .

Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal 12. Manobra de Sellick

13. Com o laringoscópio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do tubo na faringe é conduzida com o auxílio de uma pinça de Magill.

14. A inserção pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, após o direcionamento adequado.

16. Fixação.

Posicionamento do Tubo - Intubação Nasotraqueal

Complicações: epistaxe, necrose de asa do nariz, OMA, sinusites.

Contra-indicações: fratura de placa cribiforme, distúrbios de coagulação, obstrução à passagem do tubo por deformidade nasal ou compressão.

Pós Intubação : confirmação de IOT Visualização direta do tubo passando pela laringe. Cuidado

com a mobilização da região cervical após a IOT, pois pode deslocar o tubo em até 2,5 cm .

Exame físico (simetria na expansão e ausculta torácica na linha hemiaxilar).

Oximetria de pulso.

Monitorização do ETCO2.

Raio X de tórax.

Máscara Laríngea

Tubo plástico de silicone, conectado com um ângulo de trinta graus a uma máscara de forma ovalada com um balonete inflável de borracha.

Indicação : dificuldade de via aérea conhecida previamente ou não (material indispensável na sala de emergência), em PCR atendida por assistentes de saúde sem habilidade da intubação, em procedimentos cirúrgicos, de diagnósticos de imagem e fibrobroncoscopia. Em UTI para controle temporário da via aérea até que se consiga uma via segura.

Máscara Laríngea

Desinsuflar, aplicar a lubrificação apenas na superfície posterior da máscara

Colocar o paciente na "posição de cheirar". Inserida acompanhando o palato duro e com o dedo indicador pressionando a máscara contra a parede posterior da laringe e para baixo.

Insuflar o cuff.

A linha preta que percorre a extensão do tubo deve estar alinhada com o meio do lábio superior e o espaço entre os dois incisivos centrais.

Máscara Laríngea

Contra-indicado : se alto risco de aspiração (após ventilação manual, hemorragia digestiva, obesidade) e também quando é necessário Pinsp alta.

Complicações : raras (0,15% numa série de 11.000 pacientes), incluem aspiração gástrica, irritação local, trauma de estruturas da via aérea superior e broncoconstrição.

Bibliografia

AMANTEA, Sérgio L. et al . Acesso rápido à via aérea. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre,  2010 .  

REIS, Amélia Gorete A. da Costa. Pré-medicação no procedimento de intubação traqueal. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre,  v. 80,  n. 5,   2004 .