Turk Ndro§irurji Dergisi 9: 76 - 80, 1999 Oner: Serebral ve Serebellar Enfarktlar

..l<;lnSerebellar Enfarktlar

KraniektomiSerebral ve

Dekompresif

(Decompressive Craniectomy For Cerebral And Cerebellar InfarctIon)

KAZIM ONER, iZZET OVUL, SERTAC; i$LEKEL, VEHBi CULMEN

Ege Universitesi Tip Fakiiltesi, Naro§iriirji Anabilim Dah, Bornova, Izmir

Geli§ Tarihi: 9.7.1998 ~ Kabul Tarihi: 1.6.1999

Ozet: Serebral enfarkt somasl kitle etkisi gasteren akutbeyin §i§mesi slk degildir. Bayle hastalar alUmciildiizeyde olup klinisyene slmrh tedavi sec;enegi blraklr.Tam konulur konulmaz operasyon dl§l tutucu tedavi(hiperventilasyon, ozmotik ajanlar) hemen tatbikedilmelidir. Serebellar ya da serebral enfarkt somaSI akutbeyin sap I baslsl geli§tiren ve tJbbi tedaviye yamtalmamayan olgularda dekompresif kraniektomi hayatkurtanCldlr. Biz serebral ve serebellar enfarkt nedeniyleakut beyin sapl kompresyonu geli§en 14 hasta opere ettik.Tlbbi tedaviden yamt almamaml§ bu olgulann tUmiinedekompresif kraniektomi uygulandl. Dart olgu haric; tUrnolgular ya§amaktadlr. Iki Yllhk takip sonucunda olgulannc;ogu 00 olgudan Tsi) yiiriiyebilmekte ve bir ba§kasmmyardlml olmakslzm giinliik aktivitelerini saglamaktadlr.

Abstract: Acute massive brain swelling after cerebralinfarction is not common. For patients experiencing thisuncommon, but lethal phenomena, however, fewmanagement options are available to the clinician.Nonoperative therapy using hyperventilation, osmoticagents must be instituted soon after the diagnosis ismade. Decompressive craniectomy for acute brain stemcompression either from cerebral or cerebellar infarctionis life saving in cases when medical therapy is insufficent.We have managed 14 patients (8 men and 6 women withan avarage age of 57 years) with acute brain stemcompression due to cerebral and cerebellar infarction. Allwere treated with decompressive craniectomy afterconventional medical therapy failed to achieve aresponse. All patients survived except 4. At the 2 yearfollow up examination, most of them (7 of 10) are able towalk and do their activities without help.

Anahtar Kelimeler: Serebral enfarkt, serebellar enfarkt,kraniektomi

Key Words: Cerebral infarction, cerebellar infarction,craniectomy

GiRi$

Kii<;iik seriler halinde bildiriler olmasma kar~m

kraniektomi enfarkta sekonder olarak geli~en malignserebral ve serebellar odemin tedavisinde etkili ve

hayat kurtanCl bir giri~im olarak gorulmektedir (3,5, 6, 10, 12, 15, 17). Cerrahi dekompresif i~lemenfarkth olgularda medikal tedavinin yetersiz kaldlgIdurumlarda kullamlan alternatif bir tedavi ~eklidir.Akut enfarkt periyodunda olu~an ~iddetli beyinodemi alUm nedeni olarak bilinmektedir 0, 2, 4).

Bir<;ok klinik, deneysel <;ah~malar ve otopsi

<;ah~malan iskemik enfarktm akut fazmdaki olumun

herniasyon sonucunda olu~tugunu bildirmektedir(8). Bu cerrahi giri~imin en onemli ozelligizamanlamadlr. Herniasyon bulgulanmn ortaya<;lkmasmdan once yapIlacak olan giri~im hayatkurtanCl olabilmektedir.

HAST ALAR VE YONTEM

Ege Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~irurjiAnabilim Dalmda 1995-1997 yIllan arasmda 14 masifenfarkth olguya dekompresif cerrahi uygulanml~tlr.

76

Tark Noro~iriirji Dergisi 9: 76 - 80, 1999

Olgulann tumu hastanemiz Noroloji AnabilimDalmdan konsultasyon sonucunda almml§lardlr. Buolgularm 8'i erkek, 6'Sl ise kadmdl. Olgulann ya§lan31-77 arasmda degi§mekteydi. Hastalann 5'inde saginternal karotid arter alanmda, 3'unde sol internalkarotid alamnda ve 2'sinde de sol arteria serebri

media alanmda enfarkt mevcut iken 4 olgudaserebellar enfarkt saptanml§b. Olgulanmlzm 4'undeetiyolojik faktor olarak kardiyolojik patolojisaptanml§br. Olgulann tumu yapIlan bbbi tedavilereyamt ahnamaml§ olgulardl. Serebral enfarkb olanolgularda ilerleyici bilin~ kotUle§mesi, tentoriyelherniasyon bulgulanmn ortaya ~lkmasl, bilgisayarhtomografi CBT)de 1 cm den daha fazla orta hat §iftininbulunmasl, ilk ve operasyon oncesi BT'lerindekifarkhhklar C$ekil1, 2, 3, 4, 5, 6) cerrahi endikasyonkriterleri olarak kabul edilirken serebellar enfarkth

olgularda ilerleyici bilin~ kotUle§mesi, tonsillerherniasyon bulgulanmn ve ba§langl~ta mevcutolmayan beyin sapl bulgulannm ortaya ~lkmasl veBT de 4.ventrikul basIs mm olmasl olgulan cerrahiyegoturen kriterler olmu§tur.

Cerrahi endikasyon konan turn olgulannyakmlanna hastanm prognozu ve sag kahmdurumunda olasl sekeller hakkmda aynnbh bilgiverilmi§tir. Operasyonda at nah veya soru i§areti§eklinde cilt flebi kaldmlml§ olup, frontal, temporalve parietal kemikleri i~eren geni§ bir kraniektomiuygulanml§tu. Mediobazal temporal lobunherniasyonunu onlemek amaClyla orta fossadekompresyonuna ozen gosterilmi§tir. Bunu takibendura yIldlZ §eklinde a~Ilml§ ve perikranial greft veyaTutoplast<·) dura yardlmlyla ~ok geni§ bir duraplasti

$ekill: Bir internal karotid arter enfarktl olgusunun ilkgun alman bilgisayarh tomografisi

(')Tutoplast Dura Biodynamics International, Deutschland

Oiler: Serebral ve Serebellar Ellfarktlar

$ekil2: Aym olgunun 3.gun ahnan bilgisayarhtomografisinde enfarkt alam gorulmektedir.

$ekil3: Aym olgunun opere edilip kemik flebin yerinekonulmasmdan sonraki bilgisayarh tomografisigorulmektedir.

$ekiI4: Bir serebellar enfarkt olgusunun bilgisayarhtomografisi goriilmektedir.

1

Tiirk Nijro~ir(irji Dergisi 9: 76 - 80, 1999

;iekil 6: A YI1l serebellar enfarkt olgusunun operasyon

somasl bilgisayarlI tomografisi gbriilmektedir

yapIlarak korteksin ortulmesine ozen gosterilmi~tir.C::lkartIlan kemik greft bacaga konularak kranioplastii<;in saklanml~tIr. Ya~ayan serebral enfarktholgularda 3-6.aylar arasmda kemik greft yerinekonulurken kemik korunamadlgl durumlarda akrilikyardm11yla kranioplasti yapIlnl1~tIT. Serebellarenfarkth olgularda ise suboksipital kraniektomi veservikal 1.vertebramn posterior arkusununahnmasml takiben dura a<;llmasl yapIlml~tJr.Olgulann operasyon sureleri, 45-60 dakika arasmdadegi~mekte olup kan kullamlmaml~tlr. Olgulannortalama hastanede kah~ sureleri 28 gundur.Olgulann ek sorunlan ve rehabilitasyonlan busurenin uzamasmda etkin olmu~tur. Olgulanmlzdan4 u erken postoperatif devrede kaybedilmi~tir. C::e~itlisekellerle taburcu edilen 10 olgudan 3'u ya~amlanm

Oner: Serebral ve Serebellar Ellfarktlar

bir ba~kasmm yardlmlyla surdurmektedir.Olgulann hastaneye ahm~ ve <;lkl~lanndaki norolojiktablolan Glasgow Koma Skalasma uygun olarakdegerlendirilmi~ ve Tablo-I de ozetlenmi~tir (15).

TARTI~MA

Masif hemisferik enfarkt nedeniyledekompresif cerrahi uygulamasl, BT nin 1980'liYlllardan itibaren <;okyaygm kullamm ala m bulmaslile daha da fazla uygulamr hale gelmi~tir. 1968Ylhndan itibaren yaymlar literaturde bulunmaktaolup 2 yaym hari<; olgu sayIlan 14'u ge<;memektedir(6,8,9, 10, 13, 18, 22). Wirtz 1997 yIlmda 43 olguluk,Schwab 1995 yIlmda 37 olguluk birer seriyisunmu~tur (5, 20, 22). Bizim serimizdeki olgu saYIsI14'tur. Olgulann ya~lan bu giri~imde onemli birprognostik bir faktor olup bizim olgulanmlZm ya~ortalamasl 57'dir. Gen<; olgularda prognozun dahaiyi oldugu bilinen bir gen;ektir. Literaturde buyuk<;ogunlukla ya~ ortalamasmm 50'nin altmda oldugugorulmektedir (11, 12, 18). Serebral ve serebellarmasif enfarkt olgulannda en onemli nokta hangiolgulann ne zaman operasyona almacaklandu.Geriye donu~u olmayan beyin sapl bulgulannmyerle~mesinden sonra yapIlacak operatifgiri~imlerden bir sonu<; ahnamayacagl a~ikardu.EnfarktJ takip eden 2-5.gunler arasmda vazojenikbeyin odeminin en ust seviyeye ula~tJgl Shaw vearkada~lan tarafmdan bildirilirken, Baund vearkada~lan herniasyona neden olan masif odeminiskemiyi takibeden ilk 48 saat i<;inde geli~tigini ifadeetmi~lerdir (2,19).

Rengachary kraniektomiye agresif bir ~ekildemedikal tedavinin uygulanmasmdan onceba~vurulmamasml, fakat geriye donu~un olmadlglbeyin harabiyetine kadar da beklenilmemesinionermektedir (18). Young ise intrakranial basm<;monitorizasyonunu onermekte ve bunun yardlmlylacerrahiye gidilmesini bildirmektedir (22).

Bizim olgulanmlzda uyguladlglmlz tedaviprotokolUnde ~u kriterler yer almaktadlr: 1. Agresif

Glaskow sonu<; skalasl:

Skor Anlam

5iyi derecede iyile~me

4

Orta derecede sakathk

3

Ciddi sakathk

2Persistan vejetatif durum

1

GlUm

TlIrk Noro§irllrji Dergisi 9: 76 - 80, 1999

Tablo-I: Hastalann ozeti goriilmektedir.

Oiler: Serebral ve Serebellar El1farktlar

Hasta no Enfarkt alal1lYa~,Ilk GKS*Operasyon oncesiOperasyona kadarGSS**cinsiyet

GKS*ge<;ensure (saat)]

SerebeIlum44,e7 4 4812

Sol internal karotis31,k13 7 9643

Sol internal karotis60,e13 9 19234

Sag internal karotis77, k13 9 14435

Sag internal karotis58,e14 3 4816

Sol medial serebral arter59, k12 9 4847

Serebellum66, k14 9 4838

Sag internal karotis64,e14 9 7239

Sol internal karotis51, e10 7 48310

SerebeIlum55, k14 9 72311

Sag internal karotis48, e9 4 48312

Sag internal karotis61, e12 9 96313

SerebeIlum68, k12 3 48114

Sol medial serebral arter70,e12 7 963

* GKS:Glaskow Koma Skoru**GSS: Glaskow Sonu<;Skoru

medikal tedaviye kar~;nn bilincin kohile;;mesi(enhibasyon, hiperventilasyon, mannitol vefurosemid uygulanmasl). 2. Tentoriyel herniasyonbulgulannm ortaya <;Ikmasl. 3. BT de 1 cm den fazlaorta hat ;;iftinin varhgl. Serebellar enfarkt olgulanndaise 1. ilerleyici bilin<; kbtule;;mesi. 2. Ba;;langl<;taolmayan beyin sapl bulgulanmn olmasl. 3. BT de4.ventrikul baslsmm ortaya <;Ikmasl. Cerrahigiri;;imde turn yaymlar geni;; bir kraniektomiyapllmasmm fakat kraniektomiye bzelliklesub temporal kemik dekompresyonunun da ilaveedilmesini bildirmektedir (5, 20, 21). Bizim de turn

olgulanmlzda subtemporal dekompresyona bzengbsterilmi;;tir. Bazl yaymlarda kraniektomiyeilaveten temporal lop rezeksiyonundanbahsedilmekteysede taraftar toplamayan birtutum oldugu yaymlardan anla;;Ilmaktadlr (16).Hi<;bir olgumuzda temporal lop rezeksiyonuuygulanmaml;;tIr. Ouramn Ylldlz ;;eklindea<;Ilmasmdan sonra literaturde bildirildigi gibikorteksin temporal adale fasyasl veya fasya latadanalman greft yardlmlyla geni;; bir ;;ekilde kapatIlmasluygundur (3, 5, 21). Serebellar enfarkt olgulanmlzdaduraplasti uygulanmaml;;tJr. Wirtz'in yaymmdaopere edilen 43 olgudan 31'nin ya;;adlgl (%72.1)bunlardan 7 olgunun yataga baglmh oldugubildirilirken ya;; farkmm prognozda bnemli olduguvurgulanml;;tIr (5). Schwab ve arkada;;lan ise 1995

te yaptIklan yaymlarmda cerrahi giri;;im uygulanan37 olguluk serileriyle tlbbi tedavi uygulanan 21olguluk serilerini sunmu;; ve opere olanlarda

mortalite %7 iken konservatif tedavi uygulananlardamortalitenin %76 oldugunu bildirmi;;tir (21).Oelashaw 9 olguluk serisinden 6 tanesinin ya;;adlgml,Carter ve arkada;;lan ise 14 olguluk serilerinden11 'nin ya;;adlgml ve bu 11 olgudan da S'inin minimalyardlmla hayatIm devam ettirdigini ifade etmektedir(3, 6). Ogasawara ve arkada;;lan 1995 te yaptIklanyaymlannda 10 serebellar enfarkth olguyadekompresif cerrahi uyguladlklanm ve 7 olgununya;;adlgml bildirmi;;tir (14). Bizim 14 olgumuzdan 4'uerken postoperatif devrede kaybedilmi;;tir. iki yIlmsonunda 10 olgumuz ya;;amlanm surdurmektedir.Sonu<; olarak biz dekompresif cerrahinin etkili birtedavi ;;ekli oldugunu ve mortaliteyi azalttlgl gibinbrolojik olarak iyile;;meyi de sagladlgwlvurgulamak isteriz.

Yazl§ma Adres: Kazlm OnerEge Universitesi Tip FakiiltesiNoro§iriirji Anabilim DahBornova, 35100 izmir, TurkiyeTel: +90-232-3883042Faks: +90-232-3731330

KAYNAKLAR

1. Arnd D, Michael F: Decompressive craniectomy in arat model of malignant cerebral hemispheric stroke:experimental support for an aggressive therapeuticapproach. J Neurosurgery 85: 853-859, 1996

2. Bounds JV, Wiebers DO: Mechanism and timing ofdeaths from cerebral infarction. Stroke 12:474-477, 1996

1:::1

TOrk Noro§irOrji Dergisi 9: 76 - 80, 1999

3. Carter BS, Ogilvy CS: One year outcome afterdecompressive surgery for massive nondominanthemsipheric infarction. Neurosurgery 40: 1168-1176,1997

4. Chen HJ, Wei CP: Treatment of cerebellar infarctionby decompressive suboccipital craniectomy. Stroke 23:957-961, 1992

5. Christian RW, Thorsten S: Hemicraniectomy withdural augmentation in medically uncontrollablehemispheric infarction. Neurosurgical Focus 2 (5),Sayfa no. 1997

6. Delashaw JB, Broaddus WC: Treatment of righthemispheric infarction by hemicraniectomy. Stroke 21:874-881, 1990

7. Forsting M, Reith W: Decompressive craniectomy forcerebral infarction: An experimental study in rats.Stroke 26: 259-264, 1995

8. Greenwood J: Acute brain infarction with highintracranial pressure. Surgical indication. JohnHopkins Med J 122: 254-260, 1968

9. HerosRC: Surgical treatment of cerebellar infarction.Stroke 23: 937-938, 1992

10. Ivamato HS, Numoto M, Donaghy RM: Surgicaldecompression for cerebral and cerebellar infarcts.Stroke 5: 365-370, 1974

11. Jourdan C, Convert J, Mottolese C: Evaluation ofclinical benefit of decompression hemicraniectomy inintracranial hypertension not controlled by medicaltreatment. Neurochirurgie 39: 304-310, 1993

12. Kalia KK, Yonas H: An aggressive approach to massivemiddle cerebral artery infarction. Arch Neurol50: 1293­1297, 1993

YORUM

Oner: Serebral ve Serebellar Enfarktlar

13. Konziolka D, Fazl M: Functional recovery afterdecompressive craniectomy for cerebral infarction.Neurosurgery 23: 143-147, 1988

14. Greenberg MS: Handbook of neurosurgery. Thirdedition, Lakeland Florida, 1994, 127 ve 379

15. Matthew P, Teasdale G, Bannan A: Neurosurgicalmanagement of cerebellar hematoma and infarct. JNeurol Neurosurg Psychiatry 59: 287-292, 1995

16. Nussbaum ES, Wolf AL, Sebring L: Complete temporallobectomy for surgical resuscitation of patients withtranstentorial Nerniation secondary to unilateralhemispheric swelling. Neursurgery 29: 62-66, 1991

17. Ogasawara K, Koshu K, Nagamine Y: Surgicaldecompression for massive cerebellar infarction. NoShinkei Geka 23: 43-48, 1995 (Eng Abstract)

18. Rengachary SS, Batnitzky S, Morantz RA:Hemicraniectomy for acute massive cerebral infarction.Neurosurgery 8: 321-328, 1981

19. Shaw CM, Alword EC, Berry GR: Swelling of the brainfollowing ischemic infarction with arterial occlusion.Arch Neuroll: 161-177, 1959

20. Schwab S, Aschoff A, Spranger M: The value ofintracranial pressure monitoring in acute hemisphericstroke. Neurology 47: 393-398, 1996

21. Schwab S, Rieke K, Kriger D: Kraniektomie beiraumfordernden media infakten. Nervenartz 66: 430­437,1995 ( Eng Abstract)

22. Young PH, Smith KR, Dunn RC: Surgicaldecompression after cerebral hemispheric stroke:Indication and patient selection. South Med J 75: 473­474, 1982

Bu c;ah;;maserebral enfarkt sonucu geli;;en ve tIbbi tedaviye yamt vermeyen malign beyin odemineyonelik olarak dekompressif cerrahi yonteminin uygulandlgl vakalan kapsamaktadIr. Bu yonteminuygulanmasl ile 14 hastadan 10'unun hayata dondiiriilmesi c;ah;;maYIdegerli kllan bir noktadu. Bu sonuc;Noroloji kIinigi iIe Noro;;iriirji kIiniginin yakm i;;birligi sayesinde gerc;ekIe;;tirilmi;;tir.

YazIda belirtildigi gibi uyguIanan bu teknigin herniasyon geli;;tiginde ve kahCl beyin hasanolu;;tugunda bir yaran olmamaktadu. Nitekim c;ah;;madamortalite, sadece operasyon oncesi GCS'u 3 ve4 olan hastaIarda ya;;anml;;tlr. Bu duruma varmadan hastaIarda kIinik gozlemin yam Slra intrakranyalbasmc;monitorizasyonunun ve beyin sapl evoked potansiyellerinin takibinin uygun olacagl kamsmdaYIm.(Ozellikle GCS'u 7 ve aItmdaki hastalarda).

Serebellar enfaktlarda kotiile;;me ve herniasyon tablosuna yol ac;an faktorlerden bir tanesi de

hidrasefaIi olu;;umudur. Bu nedenIe hidrosefalinin akIldan tutuImasmm ve gerektiginde ventrikiiler drenajuyguIanmasmm yararh olacagl kamsmdaYIm.

Dekompressif i;;lem gerc;ekle;;tirilmesine ragmen Glasgow Outcome Skorunun dii;;iik seyretmesindesadece cerrahinin suc;lanmamasl gerekir. Enfarkt ve sonrasmda geli;;en intrensek olaylann burada ralaIdlgl iyi biIinen bir noktadlr. Bu nedenle prognoz hakkmda preoperatif donemde aileye aynntlh bilgiverilmi;; olmasl takdir ediIecek bir husustur.

Do~. Dr. Bekta~ A<;:IKGOZ

80