T.C.

ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

SEREBRAL PALSĠLĠ HASTALARDA EPĠLEPSĠ

BERABERLĠĞĠNĠ VE EPĠLEPSĠ PROGNOZUNU

ETKĠLEYEN FAKTÖRLER

Dr. Gülen GÜL MERT

UZMANLIK TEZĠ

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. ġakir ALTUNBAġAK

ADANA - 2010

I

TEġEKKÜR

Pediatri uzmanlık eğitimim boyunca verdikleri emek ve destekleri için tüm

hocalarıma özellikle bu tezi hazırlamamda çok büyük emeği, katkısı ve desteği olan tez

hocam sayın Prof. Dr. Şakir ALTUNBAŞAK‟a sabrından ve özverisinden dolayı

teşekkür ederim.

Tezime olan katkılarından dolayı sayın Doç. Dr. Özlem HERGÜNER‟e, Uzm.

Dr. Faruk İNCECİK‟e, istatistiksel değerlendirmeleri yapan Arş. Gör. İlker ÜNAL‟a,

psikometrik değerlendirmeleri yapan psikolog Nurcihan KİRİŞ‟e, teknik

yardımlarından dolayı kardeşim A. Emre GÜL‟e, yoğun bakım sekreterimiz Belma

ACIMIŞ‟a sonsuz teşekkür......

Özellikle her türlü zorluğu beraber göğüslediğim aileme, değerli eşim Dr. M.

Kurthan MERT‟e ve varlığıyla bana güç veren oğluma teşekkür ederim.

II

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

TEŞEKKÜR ..................................................................................................................... I TABLO LİSTESİ .......................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................................. V

ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ........................................................................... VI ABSTRACT and KEY WORDS ................................................................................ VII KISALTMALAR LİSTESİ ....................................................................................... VIII 1. GİRİŞ .......................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 2

2.1. Serebral Palsi ....................................................................................................... 2 2.1.1. Tanım ........................................................................................................ 2 2.1.2. Epidemiyoloji ............................................................................................ 2

2.1.3. Etyoloji ...................................................................................................... 3 2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler .............................................................. 3 2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler ............................................................. 4

2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi .......................................................... 4

2.1.3.2.2. Neonatal Strok ............................................................. 4 2.1.3.2.3. Travma ......................................................................... 5

2.1.3.2.4. İntrakraniyal Hemoraji ................................................ 5 2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı ............................... 5 2.1.3.2.6. Nörogelişimsel Anomaliler ......................................... 6

2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar .......................................................... 6 2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler ............................................................. 7

2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması ................................................... 7 2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri .......................................................... 8

2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi .......................................................... 8

2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik ................................................... 8 2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik .................................................. 9

2.1.5.1.3. Spastik Diparetik ........................................................ 9

2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi .......................... 10 2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP ......................................................... 10 2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi .............................................. 11 2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi ................................... 11

2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi .......................................................... 12

2.1.6. Serebral Palsi İle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar ........................... 12 2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme ................................................. 12

2.1.7.1. Görüntüleme ............................................................................ 14 2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı ................................................................... 14 2.1.9. Serebral Palside Tedavi ........................................................................... 15

2.1.9.1. Fizyoterapi ............................................................................... 16 2.1.9.2. Spastisite Tedavisi ................................................................... 16

2.1.9.3. Ağızdan İlaç Tedavisi .............................................................. 16 2.1.9.4. Botulinum Toksini ................................................................... 17 2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi ......................................................... 18 2.1.9.6. Ortopedik Yaklaşım ................................................................. 18 2.1.9.7. Tıbbi Tedavi ............................................................................. 18

III

2.1.10. Serebral Palside Prognoz ...................................................................... 19

2.2. Epilepsi .............................................................................................................. 19 2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması ............................................................... 20 2.4. Jeneralize Nöbetler ............................................................................................ 22

2.4.1 Absans Nöbetler ....................................................................................... 22 2.4.2. Miyoklonik Nöbetler ............................................................................... 23

2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) ............................................ 23 2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler ........................................................................ 23 2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler...................................................................... 24 2.4.6. Atonik Nöbetler....................................................................................... 24

2.5. Parsiyel Nöbetler ................................................................................................ 24

2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler............................................................................ 24 2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler ................................................................... 26

2.6. Tedavi ................................................................................................................ 28

2.6.1. Antiepileptik İlaç Tedavisi: ..................................................................... 28 2.7. Epilepside Prognoz ............................................................................................ 28

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ..................................................................................... 29 3.1. İstatistiksel Analiz .............................................................................................. 31

4. BULGULAR ............................................................................................................. 32 5. TARTIŞMA .............................................................................................................. 44

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ................................................................................... 51 KAYNAKLAR ............................................................................................................. 53 ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 58

EKLER .......................................................................................................................... 59

IV

TABLO LĠSTESĠ

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri .................................................................................................. 3 Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması .................................................................................................... 7 Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar ......................................................................... 7 Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama .................. 8 Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme ................................................................................. 14 Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar .................................................................................. 15 Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) ................................................................ 21 Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması ...................................................................... 27 Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı .............................................................. 32 Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı. .......................................... 33 Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. ........................................... 34 Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................... 34 Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. .......................... 35 Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu

Olarak Görünümü. ............................................................................................................... 35 Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre

Dağılımı. ................................................................................................................................. 36 Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı. .......................................................... 38 Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı. .................................................................... 38 Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. .............................................. 39 Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................. 39 Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. ........................ 39 Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı. ........................................ 39 Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı. .................................. 39 Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre

Dağılımı. ................................................................................................................................. 40 Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre

Dağılımı. ................................................................................................................................. 40 Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları. ............................... 41 Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı. ........................ 41 Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri. ................................. 42 Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları.................. 43

V

ġEKĠL LĠSTESĠ

ġekil No: Sayfa No:

ġekil 1. Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı ............................................................................................ 29

ġekil 2. YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması ....................... 32

ġekil 3. Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması .................. 33

ġekil 4. Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı. ............................................ 34

ġekil 5. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının

Ģematik görünümü ...................................................................................................................... 37

ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı. .......................... 38

ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı. ........................... 40

ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre

dağılımının Ģematik görünümü. ................................................................................................. 41

VI

ÖZET

Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu Etkileyen Faktörler

Amaç: Bu çalışma, serebral palsili hastalarda epilepsi beraberliğini ve epilepsi prognozunu

etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 42 serebral palsi (19 kız, 23 erkek), 56 serebral palsi+ epilepsi (23

kız, 33 erkek) tanısı alan 2 grup hasta alındı. Grup I olgularının yaş ortalaması 7,7±3,3 (minimum 3,

maksimum 15), Grup II olgularının ise 8,9±3,7 (minimum 3, maksimum 16) idi. Grup II olgularından bir

veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet

kontrolü olmayanlar ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi.

Bulgular: Grup II olgularında yenidoğan nöbeti varlığı, ailede epilepsi öyküsü varlığı ve orta-

ağır mental retarde olma olasılığı anlamlı olarak daha yüksek oranda bulundu (p<0,05). Grup I ve Grup II

olguları arasında cinsiyet, prematür doğum veya düşük doğum ağırlığı öyküsünün varlığı, anne-baba

akrabalığı, etyolojik nedenler, serebral palsi tipi, Palisano skoru, manyetik rezonans görüntüleme bulgusu

açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl

arasında (ortalama: 3,4±3,6 yıl) bulundu. Tek değişkenli analizde, yenidoğan dönemde nöbet varlığı,

elektroensefalografide epileptik aktivite varlığı ve politerapi almanın epilepsi prognozunu anlamlı

derecede olumsuz etkilediği bulundu (p<0,05). Ayrıca nöbet kontrolünün sağlanması için geçen süre

uzadıkça nöbet prognozunun kötü olma olasılığının anlamlı derecede arttığı (p<0,05), prematür doğum

öyküsü, düşük doğum ağırlığı, etyoloji, serebral palsi tipi, zeka bölümü skoru, Palisano skoru, manyetik

rezonans görüntüleme bulgusu, nöbet tipi, cinsiyet ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde

anlamlı etkisinin olmadığı saptandı (p>0,05). Lojistik regresyon analizi sonucunda ise yenidoğan nöbet

öyküsünün varlığı ve interiktal elektroensefalografide epileptik aktivite olması bağımsız prognostik faktör

olarak bulundu. Ayrıca yine lojistik regresyon analizinde, tedavi sırasında hasta yaşı büyüdükçe

nöbetlerin kontrole girmesinin daha zorlaştığı saptandı (p<0,05).

Sonuç: Serebral palsili hastalarda yenidoğan nöbeti, ailede epilepsi öyküsü olması ve mental

retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü olduğunu; serebral palsili epileptik

hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal elektroensefalografi bulgusunun,

hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının nöbet

prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.

Anahtar Kelimeler: Epilepsi, prognoz, serebral palsi.

VII

ABSTRACT

Factors Affecting Epilepsy Formation and Epilepsy Prognosis in Cerebral Palsy

Aim: This study was conducted between November 2006 and October 2009 to determine the

factors predicting the presence and prognosis of epilepsy in cerebral palsy patients.

Material and Method: We enrolled 42 cerebral palsy patients (19 female, 23 male ) in the first

group and 56 cerebral palsy patients with epilepsy (23 female, 33 male) in the second group. The mean

age of the first group was 7.7±3.3 (minimum 3, maximum 15), and 8.9±3.7 (minimum 3, maximum 16)

for the second group. The subjects in the second group were considered to have good prognosis if they

were free of seizures for the last year otherwise they were considered to have poor prognosis.

Results: In the second group, neonatal epilepsy, family history of epilepsy and moderate to

severe mental retardation was significantly higher than the first group (p<0.05). Gender, prematurity, low

birth weight, parental consanguinity, etiologic factors, type of cerebral palsy, Palisano scoring, magnetic

resonance imaging findings were similiar between the two groups (p>0.05). The onset of seizures was

found between 5 months and 13.5 years in the second group (average 3.4±3.6 years). In univariate

analysis, neonatal seizure, epileptic activity in electroencephalography, polytherapy was found to be

predictors of poor prognosis. Additionally, need for long term medication to control seizures affects

prognosis badly. Prematurity, low birth weight, type of cerebral palsy, intelligence quotient, Palisano

scoring, magnetic resonance imaging findings, type of seizure, gender and parental consanguinity were

not related with prognosis. In logistic regression analysis, neonatal seizure and interictal epileptic activity

in electroencephalography were found to be independent predictors of worse outcome. In addition logistic

regression analysis revealed that the increasing age decreases the success of epilepsy treatment.

In conclusion: Neonatal seizure, family history of epilepsy and mental retardation was found to

be important and independent predictors of epilepsy formation in cerebral palsy. Neonatal seizure,

interictal epileptic electroensefalogram, polytheraphy and long time to control seizures were independent

predictors of poor prognosis for cerebral palsy patients with epilepsy.

Key Words: Cerebral palsy, epilepsy, prognosis.

VIII

KISALTMALAR LĠSTESĠ

AEĠ : Antiepileptik ilaç

AGA : Gestasyon yaşına göre normal doğum ağırlıklı

BBT : Bilgisayarlı beyin tomografisi

BPN : Basit parsiyel nöbet

DTR : Derin tendon refleksi

EEG : Elektroensefalografi

EMG : Elektromiyografi

GA : Güven aralığı

GABA : Gama amino butirik asid

HĠE : Hipoksik iskemik ensefalopati

KPN : Kompleks parsiyel nöbet

LGA : Gestasyon yaşına göre büyük ağırlıklı

MR : Mental retarde

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme

SGA : Gestasyon yaşına göre düşük ağırlıklı

SJN : Sekonder jeneralize nöbet

SP : Serebral palsi

SSS : Santral sinir sistemi

TORCH : Toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks

USG : Ultrasonografi

YD : Yenidoğan

ZB : Zeka bölümü

1

1. GĠRĠġ

Serebral palsi (SP) ilk defa 1840 yılında William Little tarafından

tanımlanmıştır. Serebral palsi, bir hastalık değil, ilerleyici olmayan, motor işlev kaybı

gösteren, farklı etyoloji ve nörolojik bulguları içine alan tanımlayıcı bir terimdir.

Prematürlerde ve düşük doğum ağırlığı olanlarda sıklığı artmaktadır.1 Genellikle motor

bozukluk ön planda olmakla birlikte serebral fonksiyon bozukluğunu gösteren diğer

semptomlar da görülebilir. Mental retardasyon, epilepsi, oral-motor yetmezlik, görme

bozuklukları, işitme azlığı, ortopedik bozukluklar, dil-konuşma bozuklukları, davranış

bozuklukları, kronik akciğer sorunları ve uyku problemleri eşlik edebilir.2

Serebral palsili hastalarda epilepsi sıklığı % 15-% 90 arasında değişmektedir.3

Son on yılda serebral palsili hastalarda epilepsi gelişme riskini arttıran faktörleri

araştıran birçok çalışma bildirilmiştir.4-9

Bu çalışmalarda bildirilen epilepsi sıklığı,

epilepsi gelişimini etkileyen risk faktörlerinin bazıları benzerlik göstermekle beraber,

çalışılan popülasyonun büyüklüğü, özellikler, çalışmanın prospektif mi, retrospektif mi

olduğu gibi faktörlere bağlı olarak çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir.3-10

Ayrıca SP‟li hastalarda epilepsi pronozunu etkileyen faktörleri bildiren çalışma sayısı

oldukça kısıtlıdır.3,6

Bu nedenlerle biz de SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişimini ve epilepsi

prognozunu etkileyen faktörleri araştırmak amacı ile bu çalışmayı planladık.

2

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. Serebral Palsi

2.1.1. Tanım

Serebral palsi (SP), ilerleyici olmayan motor işlev kaybı gösteren, farklı etyoloji

ve nörolojik bozuklukları içine alan tanımlayıcı bir terimdir.11,12

Bethesda‟da 2004

yılında yapılan uluslararası SP Tanım ve Sınıflama Çalıştayı‟nda en son önerilen

sınıflama şu şekildedir:13

“Serebral palsi, gelişmekte olan beyinde doğum öncesi, doğum ve doğum

sonrası zedelenme sonucu gelişen ilerleyici olmayan, ancak yaşla birlikte değişebilen,

hareketi kısıtlayan kalıcı motor işlev kaybı, postür ve hareket bozukluğudur.”

2.1.2. Epidemiyoloji

Serebral palsi gelişmiş ülkelerde erken okul çağındaki çocuklarda 1000 canlı

doğumda 1,2–2,5 sıklığında, Türkiye‟de ise 2–16 yaş çocuklarındaki SP sıklığını 1000

canlı doğumda 4,4 olarak bildirilmiştir.14

Serebral palsi insidansını etkileyen bir diğer etmen de tanının konulduğu yaştır.

Çocuklarda beyindeki lezyonla motor kaybı arasındaki ilişki yaşla orantılı olarak

değişebilir. Hareket ve tonus anormallikleri düzelebilir, aynı kalabilir ya da

belirginleşebilir. Bu nedenle SP tanısı iki yaşından önce konmamalıdır. Ellenberg ve

Nelson‟un yaptığı araştırmaya göre yenidoğan dönemindeki riskli bebeklerin bir yaşta

SP gelişme sıklığı 5,2/1000 iken, yedi yaşına kadar izlendiklerinde daha önce SP için

tipik kabul edilen motor kayıpların fonksiyonel olarak düzeldiği ve bu çocukların ancak

yarısında SP tanısının doğrulandığı saptanmıştır.15

Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde SP görülme sıklığında artış

bildirilmektedir. Bu artış, medikal bakım ve teknolojik gelişmeler sonucu immatür ve

prematür infantların yaşama şanslarının artmış olması nedeniyle başlıca spastik ve

ataksik diparetikk vakalarda gözlenmiştir. Kernikterus insidansının azalmasıyla birlikte

koreoatetoik SP oranı da azalmıştır.16

3

2.1.3. Etyoloji

Serebral palsiye yol açan beyin hasarı, prenatal, perinatal ve postnatal dönemde

gelişebilir. Hastaların yaklaşık % 70-80‟inde prenatal etkenler sorumludur (Tablo 1).16

Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri16

Prenatal risk faktörleri

Maternal korioamnionit

İntrauterin gelişme geriliği

Toksik etkilenme

TORCH (toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks) enfeksiyonları

Perinatal beyin zedelenmesi

Hipoksik iskemik ensefalopati (% 6–28)

Neonatal strok (arteriyel, sinovenöz)

Travmatik beyin zedelenmesi

İntrakraniyal kanama

Prematürite ile ilgili beyin zedelenmesi

İntraventriküler kanama

Periventriküler lökomalazi

NörogeliĢimsel anormallik

Santral sinir sistemi malformasyonları

Genetik anormallik

Metabolik anormallik

Postnatal beyin zedelenmesi

Santral sinir sistemi enfeksiyonları

Bilirubin ensefalopatisi

2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler

Epidemiyolojik çalışmalar maternal intrapartum ateş, klinik ve histolojik olarak

tanımlanmış koryoamnionitin SP için risk oluşturduğunu gösterir. Ancak amniyonit

olanların % 80‟inde SP tablosunun ortaya çıkmaması, diğer etmenlerin de rolünü

düşündürmektedir. Korioamnionitte olduğu gibi annenin kendisindeki enfeksiyonda da,

plasentadan geçen sitokinler ve diğer inflamatuvar moleküllerin fetus beyninde hasara

ve/veya kanamaya yol açabildiği bildirilmektedir.17-19

İntrauterin alkol etkisi, benzil alkol, prezervatif gibi birçok toksinin SP‟ye neden

olduğu bildirilmiştir. İntrauterin enfeksiyonlar (örnek: toksoplazma, rubella,

sitomegalovirus, herpes simpleks) da fetus beyninde önemli hasarlar oluşturarak SP‟ye

yol açabilirler. Bunların dışında intrauterin dönemde fetusun maruz kaldığı kronik

hipoksi, travma, X ışını, toksik etkiler (ilaç, çevresel toksinler, doğuştan metabolizma

4

bozukluklarında ortaya çıkabilecek toksik metabolitler), genetik bozuklukların olumsuz

etkileri de önemli prenatal SP nedenleri arasında sayılabilir.16

2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler

2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi

Perinatal asfiksi SP vakalarının sadece küçük bir bölümünde gerçek sebeptir,

ancak orantısız bir sıklıkla suçlanmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar SP‟li çocukların

% 6-% 28‟inde perinatal asfiksi olduğunu gösterir. Neonatal ensefalopati sonucu ortaya

çıkan bir klinik sendromu tanımlamak için kullanılır ve genellikle perinatal asfiksi

olarak isimlendirilir. Neonatal ensefalopati kliniği, ilk 48 saatte düşük apgar skoru,

solunumun başlamaması veya idame ettirilememesi, bilincin deprese olması, tonus

anormalliği (genellikle flask), gelişimsel reflekslerin depresyonu ve nöbetler

şeklindedir. Bu klinik sendromun temelinde muhtelif prenatal ve intrapartum risk

faktörleri bulunabilir ve genellikle perinatal dönemde meydana gelen akut beyin

zedelenmesiyle birliktelik gösterir. 5. dakikada apgar skorunun 5 veya daha düşük

olması, hayatın ilk gününde nörolojik anormallikler ve nöbetlerin devam etmesi SP

gelişimi açısından güçlü haber verici bulgulardır.16

2.1.3.2.2. Neonatal Strok

Perinatal arteriyel iskemik infarkt genellikle neonatal strok olarak isimlendirilir.

Buna doğumdan önceki yedinci günden ve doğumdan sonraki 28 gün sonuna kadar olan

sürede meydana gelen arteriyel iskemik stroklar dahil edilir. Term infantlardaki

hemiparetik SP‟lerin yarısından çoğundan perinatal arteriyel iskemik infarkta bağlı

neonatal strok sorumlu olabilir. Arteriyel iskemik infarkt olan yenidoğanlarda neonatal

dönemde nöbet gibi nörolojik semptomlar olabilir veya birkaç ay klinik olarak

asemptomatik kalabilir. Neonatal sinüs ven trombozu gibi diğer serebrovasküler olaylar

da SP‟ye neden olabilir. Neonatal sinüs ven trombozunun temelinde ise sistemik

hastalıklar, polisistemi, koagülopatiler, ekstrakorporeal membran oksijen (ECMO)

tedavisi gibi faktörler bulunabilir. Periventriküler venöz infarkt, intraparankimal

kanama, doğum travması da SP‟ye neden olabilir.16

5

2.1.3.2.3. Travma

Doğum travmasına bağlı serebral hasar, beyin dokusunun direk olarak

zedelenmesi ve/veya kanamaya bağlı olarak gelişir. Doğum travmasına neden

olabilecek risk faktörleri arasında baş-pelvis uygunsuzluğu, prezentasyon anormallikleri

(örnek: makat gelişi), vakum ve forseps kullanımı sayılabilir. Doğumlarda forseps,

vakum kullanınımı gibi girişimlere başvurulması azaldıkça travmatik beyin

zedelenmeleri azalmıştır. Bu girişimlere fetusun normal baş gelişi ile gelmediği, anne

yaşının yüksek olmasına bağlı olabilecek uzamış doğum veya bunun aksine hızlı doğum

eylemlerinde daha sık başvurulduğu düşünülebilir. Doğum travmasına bağlı SP % 10–

15 oranında bildirilmektedir.20

2.1.3.2.4. Ġntrakraniyal Hemoraji

İntrakraniyal hemoraji özellikle prematür bebeklerde hipoksi-iskemi ile

bağlantılı olabileceği gibi, doğum travması veya koagulasyon bozukluğundan da

kaynaklanabilir.16

2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı

Çok düşük doğum ağırlıklı infantların hayatta kalanlarının % 5-% 15‟inde SP

gelişir. Prematür infantları ağırlıklı olarak etkileyen ve SP‟ye neden olan faktörler ciddi

intraventriküler kanama ve periventriküler hemorajik infarktlardır. İntraventriküler

kanama ve beyaz cevher nekrozu doğum öncesi veya doğum sonrasında olabilir.

Prematür infantlarda kistik periventriküler lökomalazinin olması SP için güçlü risk

faktördür. Klinik olarak prematürlerde daha çok spastik diparetik SP ortaya çıkar. Çok

düşük ağırlıklı SP‟li infantlarda hipoksi-iskemi nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.

Serebral kan akımı otoregülasyonundaki immatürite ve postnatal risk faktörleri olarak

akciğer hasarı, hipotansiyon gibi nedenler önemli katkıda bulunan risk faktörleri

olabilir. Bronkopulmoner displazisi olan infantlarda motor bozukluk riski daha yüksek

olarak bulunmuştur. Prematür infantlarda beyaz cevher hasarına inflamasyon da katkıda

bulunur.16

6

2.1.3.2.6. NörogeliĢimsel Anomaliler

Termde doğan bebeklerde SP sıklıkla prenatal kaynaklıdır21

. Konjenital

anomalilerin SP‟li çocuklarda normallere göre daha fazla olması bunu

desteklemektedir.22,23

Serebral palsili hastaların % 9-14‟ünde beyin malformasyonları

vardır. Bizzat malformasyonlara bağlı statik motor disfonksiyon oluşabileceği gibi,

malformasyonlu pek çok fetus makad prezentasyonu ile doğar, bu da SP için dolayılı bir

risk faktörüdür. Serebral palsili term bebeklerde kortikal displazi/polimikrogri,

şizensefali, pakigri/lizensefali; preterm infantlarda da kompleks beyin malformasyonları

yaygın görülür. Genetik ve metabolik hastalıklar spesifik beyin malformasyonlarına

zemin hazırlayarak SP‟ye neden olurlar. Zellweger‟s sendromunda polimikrogri ve

diğer kortikal malformasyonlar; Miller Dieker sendromunda lizensefali görülür.

Progresif veya atipik özellik gösteren SP‟li hastalar metabolik ve genetik bozukluk

yönünden araştırılmalıdır.16

Bazı anomaliler (şizensefali gibi) genetik ve mendelyan

kalıtım paterni gösterirler.24,25

Bazı kromozomal anomalileri bazı serebral

malfarmosyonlarla birliktelik gösterebilir (trizomi 13, 18 ve holoprozensefali gibi).

Benzer şekilde bazı nörokutanöz sendromlar da beyin malfarmosyonlarıyla birliktelik

gösterir (hemimegelaensefali ve hipomelonosis ito veya lineer sebase nevus sendromları

gibi).26

2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar

Çoğul gebelikler SP'nin önemli risk etmenlerinden birisidir. İkiz doğumlar

sıklıkla düşük doğum ağırlığı ve prematür doğumla birlikte seyreder. İkizlerde, özellikle

monozigotik ikizlerde, konjenital malformasyon insidansı yüksektir. Bu

malformasyonlar (anensefali, hidranensefali, holoprosensefali, periventriküler

lökomalazi, renal kortikal defektler, at nalı böbrek, intestinal atrezi, terminal ekstremite

defektleri, aplasia kutis) anostomoz gibi vasküler problemlere bağlıdır. İkizlerden biri

intrauterin dönemde eks olursa diğerinde multikistik ensefalomalazi oluşur. Yine ikiz

transfüzyon sendromunda optik sinir hipoplazisi ve ensefalopati tanımlanmıştır.16

7

2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler

Serebral palsi neonatal dönemdeki bir beyin hasarı sonucunda gelişebilir. Bu

hasarın etyolojik temelinde çok sayıda faktör bulunabilir. Bunlar arasında SSS

enfeksiyonları (menenjit, ensefalit), travmalar, bilirubin toksisitesi (kernikterus),

hipoglisemi, hipoksi-iskemi, kanama, hiperpireksi, önemli derecedeki asit-baz ve

elektrolit denge bozuklukları, solunum ve dolaşım yetersizlikleri bulunur. Kernikterusta

indirek bilirubin mitokondriyal hasar yapar, nöron ve astrositler için toksiktir.

Hiperbilirubinemi, bazal ganglionlar, serebellar ve beyin sapındaki işitme

çekirdeklerinin bilirubin toksisitesine maruz kalması koreoatetoz, distoni, tremor,

spastisite ve rijidite ile seyreden diskinetik SP‟ye yol açar. Sensoriyonöral işitme kaybı

yaygındır. Ek olarak mental retardasyon, mikrosefali olabilir.16

2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması

Serebral palside sınıflama nöropatolojik, etyolojik, klinik ve fonksiyonel

kısıtlamanın şiddetine göre yapılabilmektedir. En sık kullanılan sınıflama motor

bozukluğun vücuttaki dağılımı ya da bulgusuna göre yapılan sınıflamadır (Tablo2).

2

Serebral palsi tipleri ile ilgili tanımlamalar Tablo 3‟te gösterilmiştir. Motor fonksiyon

kaybının şiddetine göre yapılan sınıflama Palisano ve ark. tarafından düzenlenmiştir

(Tablo 4). 27

Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması2

1. Spastik Tip (% 75): Kuadriparetik, Hemiparetik, Diparetik, Monoparetik, Triparetik

2. Diskinetik Tip (% 10–15): Atetozis, Korea, Distoni.

3. Ataksik/Atonik Tip (nadir)

4. Mikst Tip (% 10–15)

Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar2

Kuadriparetik: Dört ekstremitenin tutulması, parezi üstte daha belirgindir.

Hemiparetik: Aynı taraf üst ve alt ekstremitede parezi varlığı

Monoparetik: Tek ekstremitenin tutulması

Tripleji: Üç ekstremitenin tutulması

Korea: Ekstremitelerin proksimalinde irregüler yüksek amplitüdlü, sıçrayıcı istem dışı hareketler

Atetoz: Ekstremitelerin distalinde düşük amplütüdlü kıvrımsal istem dışı hareketler

Distoni: Ekstremitelerin yüksek amplütüdlü, kıvrımsal dönüşüm yapan, yavaş istem dışı hareketlerdir.

Genellikle omuz ve kalça adele gruplarını tutar.

8

Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama27

Seviye 1: Kısıtlama olmaksızın yürür; daha gelişmiş motor becerilerde kısıtlılık vardır

Seviye 2: Yardımcı cihaz olmaksızın yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır.

Seviye 3: Yardımcı hareket cihazları ile yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır.

Seviye 4: Kendi başına yürürken kısıtlılık (desteksiz yürüyemez) vardır. Dışarıda ya kucakta taşınırlar, ya

da motorlu, tekerlekli sandalye ile hareketleri sağlanır.

Seviye 5: Yardımcı aletler, cihazlar kullanılsa bile kendi kendine hareketleri ileri derecede kısıtlıdır.

2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri

2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi

Serebral palsinin en sık rastlanan klinik formudur. Kas tonusu ve derin tendon

reflekslerinde (DTR) artma, klonus, artmış germe refleksleri ve pozitif babinski refleksi

ile karakterizedir. Primitif refleksler sona ermesi gereken zamanda sona ermez ve

devam eder. Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi vardır. Eklem kontraktürleri ve

dislokasyonlar gelişebilir. Yüzeyel reflekslerin azalması, ince ve istemli hareketlerin

ayırımında ve kontrolünde güçlük, artmış kas tonusunun maskelediği kas güçsüzlüğü

mevcuttur.2,16

2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik

Genellikle kol bacaktan daha fazla etkilenir. Spastik hemiparetik SP‟nin % 70-

90‟ı konjenitaldir; doğum öncesi, doğum sonrası vasküler inflamasyon ve travma

sonucu nedenlere bağlıdır. Hemiparetik 3–5 aydan önce fark edilmez. Bir yaştan önce

erken el tercihi olması ve yakalama refleksinin tek taraflı devam etmesi

kuşkulandırabilir. Başlangıçta ilk bulgu tutulan ekstremitede hipotoni olabilir.

Çocuklarda hemiparetik postür yaklaşık iki yaşında yerleşir (el, dirsek ve dizde

fleksiyon, ayakta ekin pozisyonu).2,28

Yürümeye başlandığında tutulan tarafta parmak

ucuna basarak ve oraklayarak yürürler. Piramidal tutuluşa bağlı olarak hemiparetik

tarafta tonus, DTR artmıştır, babinski ve klonus (+) olabilir. Oturma gecikmez, yürüme

gecikir. Elde objeleri kavramada ve ince motor becerilerde güçlük vardır. Hastaların 2/3

„ünde sol hemisfer etkilenmiştir ve perinatal strok solda daha sık görülür. Fasiyal

tutulum nadirdir.2,16

İnfantil hemiparetik hastaların % 28‟inde mental retardasyon vardır. Mental

retardasyon epilepsi ile ilişkilidir. Spastik hemiparetik hastaların 1/3‟ünde nöbet

9

görülür. En sık görülen patoloji orta serebral arter tıkanıklığına bağlı infarkttır.

Miadında doğan SP‟lilerin % 44‟ünde, prematürlerin % 9‟unda görülür. Miadında

doğan bebeklerde konjenital hemiparetik SP‟nin en sık nedenleri doğum öncesi

dönemdeki arteriyal iskemik lezyonlar, annedeki hemodinamik bozukluklar, plasenta

embolileri, fetal dolaşım anormallikleri ve ikizden ikize transfüzyon; postnatal infantil

hemiparetik SP‟nin ise doğum sonrası vasküler inflamasyon, perinatal asfiksi, kanama,

polisitemi, dehidratasyon, trombofilik koagülopatidir. Prematürlerde neden çoğu kez

asimetrik PVL‟dir.2

2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik

Spastik SP‟nin en ağır tipidir. Genellikle düşük doğum ağırlıklı term infantlarda

serebral disgenezi veya infeksiyon gibi prenatal nedenlerle birlikte görülür.29,30

Ağır

olgularda ileri yaşlarda spastisiteye bağlı eklem kontraktürleri gelişebilir.

Ekstremitelerde vazomotor değişiklikler görülür. Erken süt çocukluğu döneminde

opustotonik postur ve ilkel reflekslerin kaybolmadığı gözlenir. Bebeğin kafasını hareket

ettirdiğinde deserebre rijiditeye benzer postur (kafayı geri atma, kol ve bacakların

ekstansiyona geçmesi ) oluşur. Eller yumruk şeklindedir. Ağır spastik SP‟de istemli

hareket ya da bir uyaranla moro refleksine benzer ani istemsiz jeneralize ya da fokal kas

kontraksiyonları görülebilir ve çoğu kez konvülsiyonla karıştırılabilir.2 Hastaların %

50‟sinde jeneralize nöbet görülür.16

Vizüel ve vizyomotor bozukluklar daha sıktır.

Mikrosefali, konuşma bozukluğu ve strabismus görülür. Kortikobulbar yolların

tutulması ile (psödobulbar palsi) yutma ve konuşma güçlüğü, orafaringeal kaslardaki

yetersizlik nedeniyle beslenme güçlüğü, aspirasyon pnömonisi ve malnutrisyon sıktır.

Aşırı spastisite nedeniyle kalça çıkığı ve asetabuler patoloji gelişebilir.2

2.1.5.1.3. Spastik Diparetik

Alt ekstremitelerde üstten daha fazla spastisite ve motor kayıp görülür. En sık

preterm bebeklerde görülür. Ayaklarda ekinavarus pozisyonu vardır. Hastalarda tipik

diparetik yürüyüş biçimi gelişir (kalçada, dizde yarı fleksiyon ve addüksiyon, ayak

bileğinde ekinovarus pozisyonu). Alt ekstremitelerde vazomotor bozukluklar

görülebilir. Hafif olgular sadece parmak ucunda yürür.2,16

Süt çocukluğu döneminde

10

koltuk altlarından tutup kaldırıldıklarında bacaklarda çaprazlama olması spastik

diparetik SP için tipiktir. Erken süt çocukluğu döneminde ilk bulgu hipotoni olabilir ve

ilk yılda spastisite yavaş gelişebilir. Bacaklardaki ekstansiyon nedeniyle ara bezi

değiştirmede güçlük, anormal emekleme (göbeğine dayanıp kolları öne çekerek ya da

tavşan gibi zıplayarak) görülebilir. Spastik diparetik hastaların % 45‟inde strabismus ve

görme azlığı, % 25‟inde konvülsiyon görülür, mental retardasyon nadirdir.2

Spastik diparetik hastaların beyin MRG‟sinde sıklıkla periventriküler lökomalazi

ve değişik derecelerde ventriküler dilatasyon görülür.16

2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi

Ekstrapiramidal SP anormal kas tonusu, otomatik hareketlerin

koordinasyonunda, istemli hareketlerin organizasyonunda ve postural kontrolde

bozuklukla karakterizedir.

Ekstrapiramidal tipte çocuk yenidoğan döneminde hipotoniktir. Hareket

bozukluğu 1–3 yaş arasında ortaya çıkar. Ciddi etkilenmiş çocuklarda hipotoni daha

uzun sürer. Üst ekstremite tutulumu daha fazladır. Stres ve amaca yönelik hareket

yapmaya çalışıldığında anormal hareket şekilleri (atetozis, korea, ballismus, distoni)

artış gösterir, yorgunluk ve diğer faktörlere bağlı olarak günün her saatinde durum farklı

olabilir.16,31

Uyurken kas tonusu normal olup, istemsiz hareketler yoktur. Derin tendon

refleksleri normal veya hafif artmıştır. Asimetrik tonik boyun refleksi kaybolmaz. Genel

görünüşleri, harekete teşebbüs ettiklerinde anormal adele kasılmaları, yüz buruşturma

hareketleri karakteristiktir. Konuşma; yüz, larinks ve farinks kaslarının tutulmasından

dolayı bozulmuştur. Konuşma başladıktan sonra değişik hızlarda patlar tarzda kelimeler

söyleyerek devam eder. 2,16

2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP

Atetoz ve koreiform hareketlerin kombinasyonudur. Asfiktik ve bilirubin

ensefalopati öyküsü olanlarda görülür. Koreoatetoik istemsiz hareketler ve yüz

kaslarındaki koordinasyon bozukluğu nedeniyle anormal mimikler gözlenir. Dudaklar,

dil, damak ve solunum kaslarındaki inkoordinasyon nedeniyle dil ve konuşma

becerilerinde gerilik, oromotor becerilerin bozukluğu nedeniyle salya akması ve yutma

11

güçlüğü görülür. Atetoik hareketler bir yaştan sonra objeye uzandığında parmakların

istemsiz açılması şeklinde görülür. Konuşma becerilerinde gerilik saptanır. Lisan

becerilerindeki gecikme ve kaba motor gerilik nedeniyle yeterli iletişim kurulamaz.

Etyolojide hiperbilirubinemi olduğunda çocukların % 50‟sinde sinirsel tip işitme kaybı

saptanabilir. % 27-40‟ında konvülsiyon, 1/3‟ünde strabismus saptanır.2

2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi

Daha nadir, ancak daha ağır bulgu verir. Kas tonusu artmıştır. İstemli hareketle

artan yavaş torsiyonel (gövdenin bükülmesi gibi) kasılmalar ve anormal duruş gözlenir.

İstemsiz hareketler daha çok gövde kasları ve ekstemitelerin proksimalinde etkilidir.

Boyunda ve kafada yavaş ve kalıcı distonik duruş görülebilir.2,16

Distonik SP sıklıkla perinatal akfiksisi olan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de

görülür. Bu hastalarda korteks ve bazal ganglionlar birlikte tutulur. Beynin patoloik

incelenmesinde kaudat nükleusta kistik değişiklikler, putamende kanama görülebilir.

Venöz konjesyon ve obstrüksiyon, status marmoratus (mermer görünüm) görünüme yol

açar. Koreoatetozlu çocuklarda kortikospinal yollara ait bulgular belirgindir.

Mikroskobik incelemede kortekste yamalı nekroz ve venöz kojesyon ventrikül

dilatasyonu ve beyaz cevher kaybı görülür.2,16

2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi

Çok nadirdir. Ataksik SP, motor gerilikle birlikte serebellar bulgular olduğunda

düşünülmelidir. Özellikle yürürken belirginleşen koordinasyon bozukluğu vardır. Erken

aylarda hipotoni görülebilir. Çocuk oturtulmaya çalışıldığında gövde ataksisi ve kas

inkoordinasyonu görülür. Motor gerilik bir yaşa kadar belirgin olmayabilir. 2–3 yaştan

sonra tonus düzelir, ancak ataksi belirginleşir. Nörolojik muayenede nistagmus,

dismetri, hipotoni ve geniş tabanlı yürüme ve romberg bulgusu saptanır. İnce motor

becerilerde gerilik vardır. Yürüme 3-4 yaşa kadar gecikebilir.2

Ataksik SP‟deki patoloji çok iyi anlaşılamamıştır. Etyoloji heterojendir. Birçok

vakada erken prenatal nedenlere bağlıdır. Bazı vakalar genetik nedenlidir. Serebellar

hipoplazi, granül hücre defekti ve Joubert sendromu gibi otozomal resesif durumlar

gözlenmiştir.32,33

Otozomal dominant form progresif olmayan ataksi olarak tarif

12

edilmiştir. Serebellumun konjenital hipoplazisi ve saf ataksi nadir gözlenir.28,34

Doğum

öncesi nedenler (gelişimsel serebellar bozukluklar) rol oynayabilir. Çocukluk çağında

ataksi ile birlikte giden diğer bozukluklardan ayırtedilmesi gerekir, MRG çoğu kez

normal bulunur.2

Atonik SP‟nin patofizyolojisi bilinmemektedir. Hipotoni ve alt ekstremitelerde

güçsüzlük vardır. Çoğu kez hipotoniden sonra diskinetik SP gelişebilir. Birçok hastada

serebral disgenezi, mikrosefali ve derin mental retardasyon vardır. Gelişim ileri

derecede geridir, etkilenmiş çocuklar ayakta duramaz veya oturamazlar.2,16

2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi

Spastik ve koreoateoik, bazen de ataksik SP bulgarının bir arada olduğu tiptir.

Spastik kuadriparetik SP‟de sıklıkla değişik derecelerde koreoatetoik bulgular olabilir.

Daha nadir ise koreoatetoik tipte spastik özellikler bulunabilir.2,16

2.1.6. Serebral Palsi Ġle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar

Serebral palside temel bozukluk motor gerilik olmasına karşın beyindeki

zedelenme sadece motor alanla sınırlı olmaz. Hareket sistemi dışında sinir sistemi ile

ilgili diğer bozukluklar da görülebilir. Bunlar arasında epilepsi (1/3–1/2‟sinde), mental

retardasyon (% 65‟inde), oral-motor yetersizlik, malnütrisyon, vizüel ve vizyomotor

bozukluklar (% 50–80), işitme azlığı, kronik akciğer sorunları, dil ve konuşma

bozuklukları, davranış bozuklukları, uyku bozuklukları, ortopedik bozukluklar ve üriner

sistem sorunları sayılabilir. Bu bozuklukların saptanıp tedavi edilmesi SP‟li çocukların

gelişimini de olumlu etkiler.35,36

Nöbet başlama yaşı genelde ilk iki yıldır. En sık

görülen nöbet tipi sekonder jeneralize olan parsiyel nöbetlerdir. Nöbetli SP tiplerinde

nöbetsizlere göre mental retardasyon daha sık gözlenir.37

2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme

Serebral palsi, bir klinik sendromdur. Tanıda motor disfonksiyonu ve buna bağlı

olarak postür bozukluğunun bulunması esastır. Buna ilaveten motor gelişim

basamaklarında gecikme, primitif reflekslerin sona ermesi gereken zamanda sona

ermemesi, paraşüt refleksi gibi koruyucu reflekslerin ortaya çıkmasında gecikme ve

13

bazı hastalarda patolojik refleks mevcudiyeti ile tanı konur. Lezyon statiktir, ancak

fonksiyon kaybı zaman içinde azalabilir veya artabilir. Yine SP denebilmesi için

lezyonun SSS‟nin gelişim döneminde meydana gelmesi gerekir.2,16

Doğumda klinik bulgular yoktur, spastik tipte 3-4. aylarda, ekstrapiramidal tipte

ise 6–18 aylar arasında ortaya çıkar.2

Ġlk 6 ayda SP için erken belirtiler Ģunlardır.2,38

Tiz sesle ağlama, letarji, emme, yutma güçlükleri

Dil ile gıdaları dışarı itme

Gülmenin gecikmesi

Spontan motor aktivite anomalileri

Anormal tonus ve duruş

İlkel reflekslerin kaybolmaması

Gelişim basamaklarına geç ulaşma

Altı aylıktan sonra ise motor geriliğin saptanması ve uyarıcı diğer bulgular

Ģunlar olmalıdır.2,38

Gelişim basamaklarına ulaşmada gecikme

İlkel reflekslerin kaybolmaması

El tercihinin olması

Anormal hareket paterni

Gövde ataksisi olması

Parmak ucuna basma

W pozisyonunda oturma

İstemsiz hareketler

Spastisite, DTR artması, patolojik refleksler

Serebral palsi tanısı klinik değerlendirme ile konulur

Serebral palsi tanısında özgün bir laboratuvar tetkiki yoktur. Tetkikler etyoloji

ve prognozu belirleme, tedaviye katkı sağlama ve ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.2,39,40

(Tablo 5 )

14

Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme2

1.Rutin Önerilenler

- Kan-idrar aminoasitleri

- Transfontanel ultrasonografi

- MRG

- İşitme testi

- Görme muayenesi

- Yutmanın değerlendirilmesi

- Dil-konuşma değerlendirilmesi

2. Bulguya Göre Önerilenler

- EEG

- Metabolik/Genetik çalışma

- Koagülasyon testleri

- Nöropsikolojik testler

- EMG, kas enzimleri, TORCH, Tiroid fonksiyon testleri

2.1.7.1. Görüntüleme

Serebral palside beyin MRG‟si ile % 89 patoloji gösterebildiği için SP kuşkusu

olan her çocukta, eğer yenidoğan döneminde USG ya da MRG yapılmamışsa, MRG

yapılmalıdır.41,42

Risk etmenleri olan ya da nörolojik bulgu saptanan yenidoğanlarda ya da

prematürelerde ilk haftalarda uygulama kolaylığı olduğu için fontanelden USG

yapılabilir. MRG prematürelerde % 99, miadındaki bebeklerde % 92 anormal

bulunur.41-43

Serebral palsi tiplerindeki değişik etyolojiye göre MRG bulguları farklılık

gösterir.2 Ayrıca herhangi bir tip SP‟de SSS‟ye ait malformasyonları MRG‟de (kortikal

displazi, polimikrogiri, korpus kallosum agenesisi, araknoid kist, serebellar hipoplazi,

hidrosefali) görüntülemek mümkündür.42

2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı

Serebral palside hafif motor disfonksiyonlarda yaş ilerledikçe motor

disfonksiyon düzelebilir, ya da motor fonksiyon ileri derecede olup çocuğun hareketini

kısıtlıyorsa ve yeterli fizik tedavi uygulanmazsa bulgular belirginleşerek postur ve

hareket bozukluğu, ikincil kontraktürler, kalça çıkığı, kifoskolyoz gelişebilir. Bu

nedenle beynin erken gelişme döneminde SP‟ye benzeyen nörodejeneratif ya da

metabolik hastalıklardan ayırt edilmesi önem arzeder. Ayrıcı tanıda SP ile karışan

bozukluklar Tablo 6‟da gösterilmiştir.2

15

Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar2

Yavaş ilerleyen nörodejeneratif hastalıklar

Ataksi ile giden herediter hastalıklar (Örnek: Ataksi Telanjiektazi, Freidreich Ataksisi, vs.)

Nöromüsküler hastalıklar

Spinal kord lezyonları ve konjenital malformasyonları

Genetik bozukluklar (Örnek: Herediter spastik paraparetik)

SSS malformasyonları

Brakiyal pleksus zedelenmesi, periferik sinir hastalıkları

2.1.9. Serebral Palside Tedavi

Serebral palsinin kesin tedavisi yoktur. Tedavinin amacı motor işlevi arttırmak

ve gelişebilecek ikincil kusurları önlemektir. Tedavide günlük etkinliklerin

yapılabilmesi için kasların güçlendirilmesi, istemli hareketin kontrolü, vücut dengesinin

sağlanması, spastisitenin azaltılması, istemsiz hareketlerin baskılanması ile en üst motor

kapasiteye ulaşılması ve yaşam kalitesinin bozan ek sorunların giderilmesi amaçlanır.44

Motor gerilikle birlikte mental retardasyon, epilepsi, görme-işitme sorunları, konuşma,

beslenme güçlüğü gibi bozukluklar da bulunabileceği için tedavi programı her hastanın

gereksinimine göre düzenlenmelidir ve bunun için ailenin de içinde olacağı ekip

çalışmasının önemi büyüktür.2

Bu ekipte çocuk nörolojisi uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı, fizyoterapist,

konuşma terapisti, odyoloji uzmanı, özel eğitim uzmanı, psikolog, ortopedist ve

diyetisyen bulunmalıdır.2

Kas tonusu erken aylarda değişebileceği için serebral palside tedavi programı

yaşa göre düzenlenmelidir. Serebral palside de yaşa göre tedavi programı aşağıdaki

gibidir:2,45

Ġlk 3 yaĢta: Erken uyarılma prgramı, fizyoterapi, ortez, anormal refleks ve

duruşun düzeltilmesi, nöromotor gelişimin attırılması

3–5 yaĢta: Kontraktürleri azaltmak için kas germe ve eklem sınırını arttıran

hareketler, ortez-protez, ilaç tedavisi

5–10 yaĢ: Fizyoterapi/ortopedik cerrahi

Ergenlerde: Fizyoterapi, özbakım becerileri, sekonder ağrının giderilmesi,

psikoterapi

16

2.1.9.1. Fizyoterapi

Fizyoterapinin amacı varolan nöromotor kapasitenin en üst düzeye çıkarılması,

kontraktürlerin önlenmesi ve günlük yaşamda bağımsızlığın sağlanmasıdır. Çocuğun

yaşına göre yeteneklerini fark etmesi, çevreyi tanıması, özbakım becerilerinin

kazandırılması sağlanır.2,45

2.1.9.2. Spastisite Tedavisi

Spastisite tedavisinin amacı motor işlevi en üst düzeye çıkarmak, kontraktür ve

ağrı gibi ikincil sorunları azaltmaktır. Spastisitenin negatif (güçsüzlük ve beceri kaybı)

ve pozitif (kas tonusunun artması, hiperrefleksi ve fleksorspazm) belirtileri vardır.2

Spastisite tedavisinin zamanlanması çok önemlidir. Çocuğun yaşı, eşlik eden

diğer bozukluklar dikkate alınmalıdır. Yorgunluk, kaygı, hormonal değişikler,

uykusuzluk, hareketsizlik, idrar yolu enfeksiyonu, üst solunum yolu enfeksiyonu,

spontan kırıklar spastisiteyi arttıran etmenlerdir. Spastisite 6 yaşna kadar fizyoterapi

uygulamaları, ortez-protez, ağızdan alınan ilaçlar ve kas içine botulinum toksini

verilerek azaltılabilir. Yürümenin olgunlaşması ile 6 yaştan sonra ortopedik yaklaşımlar

uygulanır.2,44

2.1.9.3. Ağızdan Ġlaç Tedavisi

Spastisiteyi azaltmada yardımcı olmasına karşın kas güçsüzlüğü ve

inkoordinasyonda az etkilidir. Spastisite tedavisinde kullanılan ilaçlar:

Benzodiazepinler: Santral etkili kas gevşeticidir. Pre ve postsinaptik GABA-A

benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak GABA‟nın postsinaptik etkisini arttırır. Spinal

kord ve supraspinal düzeyde de etkilidir. Spastisiteyi ve kuadriparetik SP‟de görülen

istemsiz kas spazmlarını önlemede yararlıdır. Yan etkileri uykuya eğilim, salya akması,

konstipasyon, kilo artışıdır.2,46

Baklofen: GABA-B reseptör antagonistidir. Beyin sapı ve spinal kord arka

boynuzunda etkilidir. Distonik hastalarda daha yararlıdır. Kaslarda gevşeme ve

sedasyona neden olur. Yan etkileri, uykuya meyil, ortostatik hipotansiyon, baş dönmesi,

ataksi, halsizlik ve ani kesildiğinde epileptik nöbetlerdir.2,46

17

Ġntratekal Baklofen, fizyoterapi ve ağızdan ilaç tedavisinin yetersiz olduğu,

yaygın spastisite nedeniyle dik duramayan, yürüme güçlüğü çeken hastalarda uygulanan

yöntemdir. İntratekal bağlantısı olan bir infüzyon pompası deri altına yerleştirilerek

belirli aralıklarla baklofenin spinal subaraknoid aralığa salınması sağlanır. Baklofen

doza bağımlı olarak spastisiteyi azaltır. Oral baklofene göre sedasyon, halsizlik, baş

dönmesi daha azdır. Kateterin katlanması, yerinden çıkması, enfeksiyon gibi

komplikasyonlar görülebilir. Maliyeti yüksek olduğu için uygun hastalar

seçilmelidir.2,47

Dantrolen Sodyum: Doğrudan kas üstüne etkilidir. İskelet kasında kalsiyumun

sarkoplazmik retikuluma girmesini önleyerek antispastik etki yapar, ayrıca halsizlik

uyku, iştahsızlık, ishal, kusma gibi yan etkileri vardır.48

2.1.9.4. Botulinum Toksini

Botulinum toksini kas-sinir kavşağından asetilkolin salınımı baskılayarak kas

sinir iletimini bozar. Kaslarda paralizi yaparak spastisite ve distoniyi azaltır. Botulinum

toksini enjeksiyonlarının yararları; ağrılı kas spazmlarının azaltma, düzgün yürümeyi

sağlamak, fizyoterapinin uygulanmasını kolaylaştırmak, cerrahiyi geciktirmek,

cerrahinin yararlı olup olmayacağını önceden belirlemek, alçılama ve atel değişimini

azaltmak şeklinde özetlenebilir.

Botulinum toksininin hangi hastalara uygulanacağını belirlemek, yan etkilerin

değerlendirmek için ekip çalışması yapılmalı ve endikasyon uzmanların ortak kararına

göre konmalıdır. Deformite olasılığı olan az sayıdaki kas guruplarına (fokal spastisite)

uygulandığında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Spastisite sadece alt ya da üst

ekstremitede ya da tek ekstremitede olduğunda (örneğin hemiparetik, spastik diparetik

gibi) yararlanma olasılığı daha yüksektir.

Botulinum toksinin kas kitlesi içine kolayca enjekte edilebilir. Dozu çocuğun

yaşı, kas hacmi ve spastisite derecesine göre 4-10 Ü/kg‟a kadar arttırılabilir.

Yan etkileri azdır. Nadiren kas güçsüzlüğü, kramplar, ağrı, koordinasyon

bozukluğu yapabilir.

Botulinum toksini spastisiteyi geçici olarak azaltır. Bu nedenle 3–6 ay ara ile doz

tekrarlanmaktadır. Bir aydan kısa sürede tekrarlanırsa antikor oluşabilir.2,49

18

2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi

Spastisitede kalıcı düzelme sağlar. Lumbal 2 ile sakral 2 arasındaki sinir kökleri

EMG ile uyarılarak kas grupları saptandıktan sonra sinirlerin çoğunluğu kesilir. Böylece

uyarının kaslara gitmesi önlenerek spastisite azaltılır. Bu tedavi alt ekstremitede

spastisitesi olan, diğer yöntemlerden yarar görmeyen ve yürüyebilen, spastik diparetik

olan 4–8 yaştaki çocuklarda uygulanmaktadır.51

2.1.9.6. Ortopedik YaklaĢım

Yoğun fizyoterapi uygulanmasına karşın spastik SP‟li çocukların yarısında

ortopedik cerrahi girişim gerekebilir. Özellikle yürüyemeyen kuadriparetik SP‟li

çocuklarda spastisiteye ikincil kalça çıkığı, eklem kontraktürleri, skolyoz, kifoz

gelişebilmektedir. Tendon, kas, kemik ve yumuşak dokuda gelişebilecek bozukluklar

için SP‟de 2 tip cerrahi operasyon uygulanır:

a) Kas-tendon uzatma ya da serbestleştirme, tenotomi vb gibi

b) Kemik ve yumuşak dokuya uygulanan cerrahi girişimler (büyük çocuklarda

deformitelerin tedavisi için)

Cerrahiden sonra da yoğun fizyoterapi programına devam edilmelidir.

Çocuklarda yürüme 6 yaşa kadar olgunlaştığı için 6 yaş altında cerrahiden

kaçınılmalıdır. Ancak kalça çıkığı vb. gibi bazı komplikasyonlar geliştiğinde 6 yaşa

kadar beklenmemelidir.2,45

2.1.9.7. Tıbbi Tedavi

Epilepsi olanlarda antikonvülzif ilaç tedavisi verilir, mental retardasyonu varsa

zeka düzeyine uygun özel eğitim olanaklarından yararlanması sağlanır. Görme, işitme

ile ilgili sorunlara yönelik tedavi uygulanır. Artikülasyon bozukluğu için konuşma

terapisi uygulanır.2

Serebral palside malnütrisyon çok önemli bir sorundur. En önemli nedeni

yetersiz gıda alımıdır. Diyet uzmanları ile birlikte beslenme düzenlenir, yutma güçlüğü

nedeniyle katı gıdaları alamayan çocuklara besinler uygun kıvamda verilmelidir.

Gastroözefageal reflüsü varsa uygun pozisyonda beslenmeli, motilite düzenleyiciler

verilmelidir. Bu yöntemlerden yararlanmayan çocuklarda nazogastrik uygulama ve ağır

19

hastalarda gastrostomi yapılabilir. Salya akması varsa antikolinerjikler, örneğin

skopolamin 5 mg/gün verilebilir.

Serebral palsili çocukların diğer engellilerde olduğu gibi ev ve çevre koşullarının

düzenlenmesi için önlemler alınması gerekmektedir.2

2.1.10. Serebral Palside Prognoz

Serebral palsinin prognozu SP tipine, şiddetine eşlik eden mental retardasyon,

epilepsi, malnütrisyon gibi bozukluklara ve rehabilitasyon olanaklarından yararlanma

durumuna göre değişebilir. Hastaların çoğu erişkin yaşa kadar yaşayabilir. İngiltere‟de

SP‟li çocukların yirmi yıllık yaşam süresi % 87-94 olarak tespit edilmiştir.51

Dirençli

epilepsi gelişmesi prognozu olumsuz etkileyebilir.

Bu çocuklardaki yürüme olasılığı motor işlev kaybının derecesi, SP tipi ve

gelişim basamaklarına ulaşma yaşına göre önceden tahmin edilebilir. Ne kadar fazla

ekstremite etkilenirse prognoz o kadar kötüdür. Örneğin kuadriparetik ve diskinetik

SP‟de prognoz hemiparetik ve diparetik SP‟ye göre daha kötüdür.

Yürüme için en iyi belirleyiciler 2 yaşa kadar desteksiz oturma ve ilkel

reflekslerin 18 aya kadar kaybolmasıdır. Genel olarak 9 aya kadar boyun kontrolünü

kazanan, 24 aya kadar desteksiz oturabilen, 30 aya kadar emekleyebilen çocukların

yürümesi beklenir. Buna karşın 20 aya kadar boyun kontrolü olmayan ve 4 yaşına kadar

desteksiz oturamayanların yürüme olasılığı çok düşüktür. Spastik diparetiklerin % 50‟si

3 yaşa kadar yürüyebilir, ancak yürüyüş anormal olup yardım gerekebilir. Spastik

kuadriparetiklerin % 25‟i bağımlıdır, % 35‟i 3 yaşta yardımla yürüyebilir. Mental

retardasyon eşlik ediyorsa yaşam süresi kısalabilir.

Spastik hemiparetik SP‟de başka sorun yoksa 2 yaşta yürüyebilir. Diskinetik

SP‟de atetoza spastisite eşlik etmiyorsa ve 2 yaşta desteksiz oturabiliyorsa yürüme

gerçekleşebilir. Buna karşın asimetrik tonik boyun refleksi ya da moro refleksi

kaybolmayan, paraşüt refleksi gelişmeyen çocuklar yürümeyi öğrenemezler.2,52

2.2. Epilepsi

Tanım: Değişik nedenlerle beyinde nöronal hücrelerin anormal elektriksel

boşalımı ile ortaya çıkan epizodik serebral disfonksiyondur. Epileptik atak bir hastalık

20

olmayıp, farklı etkenlere bağlı bir semptomdur. Klinik ve elektriksel bulgular olayın

başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında görülebilen

bilinç kaybı, anormal duyusal veya motor aktivite (tonik veya klonik kasılma), vejetatif

ve entellektüel fonksiyon bozukluğu, tekrarlayıcı nitelikte (paroksismal) ise „epilepsi‟

terimi kullanılır.53

Konvülsiyonlar, sürekli (tonik) ya da kesintili (klonik) istemsiz kas

kontraksiyonları ile giden ataklardır. Spesifik bir mekanizmayı belirtmez. Her

konvülsiyon epilepsi olmadığı gibi, epileptik atakların bir kısmı da konvülsiyon ile

seyretmeyebilir. İnsan beyni bazı presipitan faktörlerle nöbet oluşturabilir. Özellikle

çocuklarda SSS dışındaki bazı metabolik değişiklikler epileptik nöbeti uyarabilir.

Epilepsi ise, çocuklarda iki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet geçirdikten sonra

veya tek provoke olmayan nöbet geçirmesine rağmen tekrarlama riski yüksek ise

tanımlanabilir. Provoke edilmemiş teriminden eş zamanlı hastalık, ateş, akut metabolik

bozukluk (hipoglisemi, hipokalsemi gibi) veya akut beyin hasarlanmasının olmaması

ima edilir.53

2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması

Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırması Uluslararası Epilepsiyle Savaşım Birliği

(ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir. Bu ilk sınıflandırma, 1981 yılında

yeniden düzenlenmiş olup, bazı anlaşmazlıklar olmakla birlikte, günümüzde halen

kullanılmaktadır (Tablo 7). Bu sınıflandırmada bir öncekinden farklı olarak sadece

klinik nöbet tipi, iktal ve interiktal EEG bulguları kriter olarak alınmıştır. Parsiyel

nöbetlerin basit ve kompleks olarak ayrımı, bilinç bozulması esasına dayandırılmıştır.54

21

Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981)54

1-Parsiyel (Fokal, lokal) Nöbetler

A. Basit parsiyel nöbetler (BPN)

1. Motor semptomlu

a. Fokal motor

b. Jacksonian

c. Versif

d. Postural

e. Fonotuvar

2. Somotosensoryel veya Özel Duysal Semptomlu

a. Somatosensoryel

b. Vizüel

c. Odituvar

d. Olfaktör

e. Gustatör

f. Vertijinöz

3. Otonomik Semptomlu

4. Psişik Semptomlu

a. Disfazik

b. Dismnezi

c. Kognitif

d. Affektif

e. İllüzyonlar

f. Yapısal halüsinasyonlar

B. Kompleks parsiyel nöbetler (KPN)

1. BPN → Ardından bilinç kaybı

a. BPN bulguları şeklinde başlayan

b. Otomatizma olmayan

2. Başlangıçta bilinç kaybı

a. Sadece bilinç kaybı olan

b. Otomatizmalarla giden

C. Parsiyel Nöbet → Sekonder Jeneralize Nöbet (SJN)

1. BPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize olan

2. KPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize (SJ) olan

3. BPN → KPN → SJN

2. Jeneralize Nöbetler

A. Absans Nöbetleri

1. Tipik Absans

A. Sadece bilinç kaybı

B. Hafif klonik komponentli

C. Atonik komponentli

D. Tonik komponentli

E. Otomatizmalı

F. Otonomik komponentli

2. Atipik Absans

A. Miyoklonik Nöbetler

B. Klonik Nöbetler

C. Tonik Nöbetler

D. Tonik-klonik Nöbetler

E. Atonik Nöbetler

3. Sınıflandırılamayan Grup

22

2.4. Jeneralize Nöbetler

2.4.1 Absans Nöbetler

Eskiden petit mal olarak isimlendirilen absans nöbetlerinin ayırt edici özellikleri

ani bilinç kaybı ile kendini göstermesi, süregelen aktivitenin kesintiye uğraması, boş bir

bakış ve olasılıkla gözlerin yukarıya doğru kısa deviyasyonudur. Hasta konuşuyorsa

konuşma yavaşlar veya kesintiye uğrar, yürüyorsa donup kalır, yemek yiyorsa lokma

ağzında kalır. Hastalık 2–13 yaşları arasında ortaya çıkar, 6–7 yaşlarında pik yapar.

Tipik absans nadiren 2 yaşından önce ve 10 yaşından sonra başlar. Otozomal geçiş

gösterdiği ve poligenik faktörlerin etkili olduğu düşünülen bu nöbet türünün çok tipik

bir EEG paterni vardır; 3 cyc/sn diken-yavaş dalga kompleks deşarjları bilateral senkron

ve jeneralize olarak ortaya çıkar. Bu bulgu en iyi hiperventilasyon sırasında gözlenir.

Tüm nöbet tiplerinin %10‟undan azdır.55-59

Tipik nöbetler de basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılmıştır. Tipik basit

absans; postüral tonusta değişiklik olmadan bilinç bozulmasıyla seyreder. Bu sırada

hasta karşısındaki bir noktaya dalgın dalgın bakar, göz kapaklarında flutter tarzında

hareketler ve ağız çevresinde hafif çekilmeler görülür. Bu hareketler 5–20 saniye,

nadiren 30 saniye kadar sürebilir. Aynı gün içinde 50 ile 100 arasında absans nöbeti

görülebilir. Nöbetlerin sonunda hasta aniden normale döner ve hiçbir şey olmamış gibi

nöbet başlamadan önce yaptığı işe bıraktığı yerden devam eder. Postiktal konfüzyon ve

halsizlik görülmez. Çocuk nöbet geçirdiğini farketmez. Çocuklar nörolojik ve mental

yönden normaldir.

Kompleks absans basit olanından daha sık görülür. Atipik absans nöbetler hem

klinik, hem de EEG bulgusu olarak tipik absanstan farklıdır. Tonus değişiklikleri daha

belirgindir. Başlangıç ve bitiş ani değildir. Elektroensefalografide 3 Hz‟lik deşarjlar

yerine 2–2,5 Hz‟lik deşarjlar ortaya çıkar. Simetri düzgün olarak görülmez, hızlı

aktivite ve düzensiz diken ve yavaş dalga kompleksleri veya diğer paroksistik

değişiklikler görülebilir. Bazı vakalarda mental retardasyon (MR) ve tedaviye direnç

vardır.55

23

2.4.2. Miyoklonik Nöbetler

Miyoklonus, kısa süreli sıçrama tarzında ani, istemsiz kas kontraksiyonlarıdır.

EEG‟de epileptik aktivite eşlik ediyorsa epileptiktir. Miyoklonik nöbet olarak

isimlendirilir. Miyoklonik nöbet, vücudun bir veya her iki tarafındaki kol ve bacakta 1–

3 sn süreli jerkler şeklinde hareketlerdir. Elektroensefalografide senkronize diken, çoklu

diken deşarjlarla karakterizedir. Selim gidişli, herediter olabileceği gibi progresif

nörolojik bir sendromun komponenti şeklinde veya ensefalopatik bozukluklar veya

fokal beyin lezyonları zemininde de gelişebilir.60,61

2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN)

Tonik ve klonik olmak üzere iki evresi vardır. Bilinç kapanması genelde tamdır.

Bilinç kaybı fleksör ve ekstansör kasların kasılmasından oluşan tonik faz ile eş zamanlı

başlar. Tonik fazda genelde sırt, boyun ve ekstremitelerde zorlu bir ekstansiyon

mevcuttur. Hasta yere düşerken bazen kendini yaralar. Gözler açıktır, göğüs kaslarının

kasılmasına bağlı bir çığlık duyulur. Hasta dilini ısırabilir, idrar ve gaita inkontinansı

olabilir. Tonik faz tipik olarak 10–30 saniye sürer. Klonik faz hızlı bir tremor ile başlar.

Ekstremite ve gövdede yaygın jerkler görülür. Jerkler giderek azalır. Klonik faz tipik

olarak 30–60 saniye sürer.62

Jeneralize tonik klonik nöbetlerde interiktal EEG normal olabilir veya değişik

sıklıkta bilateral epileptiform deşarjlar görülebilir. İktal EEG‟de nöbet başlangıcında

tonik fazla korelasyon gösteren bilateral senkron jeneralize diken börstleri görülür.

Tonik fazın sonuna doğru diken dalga sıklığı giderek azalır ve yerini klonik faza eşlik

eden bilateral senkron ve jeneralize yavaş dalga aktivitesine bırakır. Bu deşarjlar bitip

klinik olarak nöbet sona erdiğinde EEG‟de de jeneralize voltaj supresyonu görülür.62

2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler

Sadece tonik komponentin hakim olduğu nöbetlere denir. Genellikle 60

saniyeden kısa süreli nöbetlerdir. Ani ekstansör kas tonusu artışı ile karakterizedir.

Genellikle boyun kaslarının kasılması ile başlar. Baş dik ve sabit bir pozisyon alır,

gözler açılır, çene kilitlenir. Yüzün rengi solgunlaşır, ardından kızarır ve morarır. Bunu

solunum ve abdominal kasların kasılması takip eder ki, bu da yüksek sesli bir çığlık ve

24

kısa süreli apneye neden olur. Postiktal bilinç kapanması, konfüzyon, yorgunluk ve baş

ağrısı sık görülür. Tonik nöbetler tipik olarak uyku ile aktive olur. Uykunun non-REM

fazında sıktırlar.58,59

2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler

Jeneralize nöbet yalnızca klonik komponent şeklinde görülebilir ve jeneralize

klonik nöbetler olarak adlandırılır. Tüm kas gruplarında görülebilirse de en fazla

ekstremite, boyun ve yüz kaslarında görülürler. Genellikle asimetrik ve irregülerdir.

Postiktal faz genellikle kısadır. Bazı jeneralize konvülzif nöbetler klonik faz ile başlar

ve tonik faza geçer, böylece „klonik-tonik-klonik‟ nöbetler oluşur.63,64

2.4.6. Atonik Nöbetler

Kas tonusunda ani bir azalma, başın düşmesine, çenenin gevşemesine, bir

ekstremitenin sarkmasına yol açabilir veya tüm kas tonusu etkilenerek ani yere düşmeye

neden olabilir. Bu ataklar çok kısa süreli ise düşme atakları olarak isimlendirilir. Ciddi

travma ile sonuçlanabilir. Tonik nöbetlerin aksine bu hastalar öne doğru düşerler. Bilinç

kaybı çok kısa sürer. Genellikle statik veya progresif bir ensefalopati zemininde ortaya

çıkar.55,56,65

2.5. Parsiyel Nöbetler

Basit parsiyel nöbetler ile kompleks parsiyel nöbetler arasındaki temel fark,

bilincin açık olması veya bozulmasıdır.57,65

Basit veya kompleks parsiyel nöbetlerin

kaynaklandığı anatomik bölgeye göre (temporal, frontal, parietal ve oksipital lob) klinik

belirtileri ve elektroensefalik bulguları değişkenlik gösterir.66

2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler

Basit parsiyel nöbetlerde görülen motor belirtiler klonik veya tonik olabilir,

vücudun herhangi bir bölümünü tutabilir. Klonik motor nöbetler, motor homongulustaki

vücut parçasının hacmi ile direkt ilişkili spesifik vücut bölgesini etkiler. Fokal klonik

nöbetlerin çoğu yüz ve eli tutar.

25

Tonik motor nöbetler klonik olanlara göre daha az anatomik korelasyon gösterir.

Bunlar genellikle gözler, baş ve bütün vücudun bir tarafa yavaş dönmesini içeren versif

hareketlerdir. Ekstremitelerde asimetrik, distonik postür olabilir. Suplementer motor

nöbetlerin klasik görünüşü bir kolda fleksiyon ile başın dönmesi ve diğer kolun

ekstansiyonudur. Bunlar genellikle konuşmada duraklama veya ses çıkartma, bacak

postürü ile birliktedir.

Basit parsiyel nöbetlerde duyu semptomları negatif veya pozitif olabilir ve

genellikle primer duyu korteksi civarındaki epileptik bir lezyonun varlığını gösterir.

Pozitif vizüel semptomlar beyaz ve renkli parlak noktalar veya ışık çakmaları

şeklindedir. Küçük skotomlar, görme alanı defektleri veya körlük şeklinde negatif

vizüel semptomlar da olabilir.

İşitsel semptomlar, sıklıkla lateral temporal lobtaki lezyonlarla birlikte olur.

Tıslama, çınlama, vızıldama, seslerde artma, azalma şeklindeki pozitif semptomlar,

nadir olarak da sağırlık şeklindeki negatif semptomlar görülebilir.

Olfaktor semptomlar, anterior mezial temporal ve orbital frontal yapılardaki

lezyonlarda görülür. İktal koku alma duyusu (parosmi) uygunsuz kokular şeklindedir.

Anosmi nadiren görülür ve genellikle fark edilmez.

Vertiginöz semptomlar, lateral temporal ve parietal lobların epileptojenik

lezyonlarından oluşur. Hastalar hafif bir baş dönmesinden şikayet ederler.

Otonomik semptomlar, temporal ve frontal lobların limbik yapılarının

epileptiform deşarjları ile birliktedir. İktal otonomik semptomların en yaygın olanları

abdominal huzursuzluk, bulantı, sıklıkla boğaza doğru yükselen huzursuzluk hissi

(epigastrik yükselme), mide ağrısı, guruldama, geğirme, gaz çıkarma, kusma gibi

gastrointestinal semptomlardır.

Dismnezik semptomlar hafızadaki tecrübelerin unutulması, bilinenlerin

tanınamaması (deja vu) veya yabancılaşması (jamais vu), geçmişteki bir olayı hatırlama,

zorlu düşünme, geçmişteki epizodların hızla yeniden hatırlanması şeklinde olabilir.

Kognitif semptomlar zaman duyusunda bozulma, rüya aleminde olma,

depersonalizasyon, hoşnutsuzluk, değersizlik hissi, şiddetli bir depresyon şeklinde

olabilir.

26

En yaygın iktal affektif semptom korkudur, sıklıkla uygun otonomik

değişikliklerle birliktedir. Öfke, depresyon, ani gülme ve şaşkınlık şeklinde

görülebilir.66,67

2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler

Şuur bozulması ile birlikte olan bütün parsiyel nöbetler kompleks parsiyel nöbet

olarak adlandırılır. Bütün nöbet tiplerinin çocuk yaş grubunda % 20-40‟ı, yetişkinlerde

% 55‟ten fazlası kompleks parsiyel nöbetlerden oluşur. Tipik KPN‟lerin çoğunun

kaynağı bir mezial temporal lobdaki epileptojenik odaktır. Bununla beraber bu tür

nöbetler frontal lobun limbik kısmından, lateral temporal ve ekstratemporal non-limbik

bölgelerden kaynaklanıp temporal limbik yapılara yayılma ile de ortaya çıkabilir.67,68

Kompleks parsiyel nöbetler izole olarak gelişebileceği gibi çoğunlukla basit

parsiyel nöbetlerden sonra gelişir. Kompleks parsiyel nöbetlerin klinik özelliklerini

temel alarak, iki farklı tipten bahsedilmektedir. Tip I nöbetler en yaygın olanıdır.

Sıklıkla bir duraklama reaksiyonu ve/veya hareketsiz donuk bakış ile başlar. Bunu,

stereotipik otomatizmler (özellikle oroalimenter) takip eder. Bu peryot sırasında şuur

büyük oranda bozulur. Tip II nöbetlerde ise duraklama reaksiyonu ve stereotip

otomatizma görülmez, nöbet yarı amaçlı motor aktivite ile başlar.67,68

Auralar, temporal lob kaynaklı KPN‟lerin % 70-90‟ında bildirilmiştir. Genelde

epigastrik yükselme hissi şeklindedir ve temporobazal limbik yapıların tutulduğunu

gösterir.

Otomatizmalar, şuur bozulduğu anda ortaya çıkan, amaca yönelik olmayan istem

dışı, otomatik motor hareketleri içerir. Spontan veya reaktif formda olabilen

otomatizmler, iktal veya postiktal dönemde görülebilir. Otomatizmalar, stereotipi

göstermeye meyillidir ve hastanın nöbetlerinin değişmez bir parçasını oluşturur.

Spontan otomatizmlerin en yaygın örneği oroalimenter otomatizmlerdir (dudak emme,

çiğneme, yutkunma gibi hareketler). Elbisenin toplanması, giyinme, soyunma veya

objelerin yeniden düzenlenmesi şeklinde gestural, aniden ayağa kalkarak yürüme veya

koşma şeklinde ambulatuvar, sürekli bazı kelime veya cümlelerin tekrarlanması

şeklinde verbal, pelvik sıkıştırma ve masturbasyon şeklinde seksüel otomatizmler de

görülebilir. Seksüel otomatizmlerin frontal lobla ilişkili olduğuna dair deliller vardır.67

27

Epilepsiler ve Epileptik Sendromların sınıflandırması 1989‟da Uluslararası

Epilepsi İle Savaş Ligi (ILAE)54

tarafından yapılmıştır ve halen bu sınıflama

kullanılmaktadır (Tablo 8).

Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması54

I) Lokalizasyon ile iliĢkili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve epileptik sendromlar

A) Ġdiopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı)

1. Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi

2. Primer okuma epilepsisi

B) Semptomatik

1. Çocukluk çağının kronik ilerleyici “devamlı parsiyel epilepsisi” (Kojewnikow sendromu)

2. Özel uyarılma yoluyla ortaya çıkan nöbetlerle karakterize sendromlar

3. Temporal lob epilepsileri

4. Frontal lob epilepsileri

5. Pariyetal lob epilepsileri

6. Oksipital lob epilepsileri

C) Kriptojenik

II) Jeneralize Epilepsiler ve Sendromları

A) Ġdiyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı)

1. Benign neonatal ailesel konvülsiyonlar

2. Süt çocukluğunun benign miyoklonik epilepsisi

3. Çocukluk çağı absans epilepsisi (Piknolepsi)

4. Juvenil absans epilepsi

5. Juvenil miyoklonik epilepsi (İmpulsif petit mal)

6. Uyanma sırasında grand mal nöbetlerle karakterize epilepsi

7. Diğer jeneralize epilepsiler (yukarda tanımlanmamış)

8. Özel aktivasyon modelleri ile uyarılan nöbetlerle giden epilepsiler

B) Kriptojenik veya semptomatik

1. West sendromu (infantil spazmlı)

2. Lennox-Gastaut sendromu

3. Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi

4. Miyoklonik absanslı epilepsi

C) Semptomatik

1.Nonspesifik etyoloji

2. Erken miyoklonik ensefalopati

3. EEG‟de baskılanma-boşalım (suppression-burst) ile giden erken infantil ensefalopati

4. Yukarda tanımlanmayan diğer semptomatik jeneralize epilepsiler

5. Özel Sendromlar (nöbetlerin hastayı getiren veya en belirgin bulgu olduğu hastalıkları içerir)

III) Fokal mi jeneralize mi olduğu tam belirlenemeyen epilepsiler ve epileptik sendromlar

A) Hem jeneralize hem fokal nöbetlerle olanlar

1. Neonatal nöbetler

2. Süt çocukluğunun ciddi miyoklonik epilepsisi

3. Yavaş uykuda devamlı diken-dalga aktivitesi ile olan epilepsi

4. Edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner Sendromu)

5. Yukarda tanımlanmayan, diğer belirsiz epilepsiler

6. Kesin jeneralize veya fokal özellikleri olmayanlar

IV) Özel Sendromlar: Duruma bağlı nöbetler

1. Febril konvülsiyonlar

2. İzole nöbetler veya izole status epileptikus

3. Sadece akut metabolik veya toksik bir olay varlığında olan nöbetler

28

Serebral palsili hastalarda semptomatik gruba ve semptomatik-kriptojenik gruba

ait nöbetler ortaya çıkar.

2.6. Tedavi

Epilepsi tedavisinin amacı hastanın nöbetlerini kontrol altına almak, tıbbi ve

psikososyal komplikasyonlardan uzak kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamaktır.

Tedavinin esasını antiepileptik ilaç tedavisi oluşturmaktadır. AEİ tedavisine dirençli

olgularda ketojenik diyet, epilepsi cerrahisi ve vagus sinir uyarımı yöntemleri diğer

tedavi seçenekleridir.69,70

2.6.1. Antiepileptik Ġlaç Tedavisi:

Genel olarak en az iki veya daha fazla nöbetten sonra AEİ tedavisi başlanır71

.

Sadece tekrar riski yüksek olan hastalara ilk nöbetten sonra tedavi önerilir. Bu grupta

önceden beyin hasarı ya da nörolojik bozukluğu (SP, mental gerilik...vs.) bulunanlar,

ilerleyici nörolojik hastalığı olanlar ve EEG‟de belirgin patoloji saptanan olgular yer

almaktadır.

Antiepileptik ilaç seçimi, başta epileptik sendromun tipi, sınıflanamaz ise

nöbetin tipi, ilacın etki ve yan etki profili, başka hastalık varlığı, başka ilaç kullanımı,

hastanın yaşı, sosyo-ekonomik durum, hekimin ilaç deneyimi dikkate alınarak

yapılmalıdır.69-71

2.7. Epilepside Prognoz

Çocuklarda epilepsi prognozu birçok faktöre bağlıdır. Bunlar arasında nöbet tipi,

epileptik sendrom, hastanın yaşı, nöbet başlangıç yaşı, hastanın nörolojik durumu ve

mental durumu, etyoloji, nöbet sıklığı, status epileptikus varlığı gibi birçok faktör

sayılabilir. Epileptik sendromun semptomatik mi, idyopatik mi olduğu prognoz

açısından önem arzeder.72

SP‟li hastalardaki epilepsi prognozunda ise tüm hastalar

semptomatik olduğu için belirleyici faktörler genel epilepsi popülasyonundaki

hastalardan farklılık gösterebilir.

29

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER

Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanesi Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde düzenli takibe gelen, serebral palsi ve serebral

palsi+epilepsi tanılı hastalar bu çalışma kapsamına alındı. Serebral palsi tanısı,

gelişmekte olan beyinde ilerleyici olmayan, statik, bir lezyonun neden olduğu motor

disfonksiyon tanımı kriterine göre konuldu.12

Serebral palsili hastalarda epileptik

nöbetler genellikle ilk iki yaşta çıktığı için8 ve epilepsi prognozunu belirleyebilmek

amacı ile çalışmaya 3 yaş ve üzeri SP hastaları ile SP‟li epileptik hastalar alındı.

Nörometabolik veya nörodejeneratif kökenli progresif ensefalopatiler, motor

disfonksiyonu olmayanlar, serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar

çalışma kapsamından çıkarıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup-I: 42 SP‟li hasta,

Grup-II: 56 (SP+epilepsili) hasta. Her iki gruptaki hastaların yaş ve cins dağılımı: Grup

I‟deki 42 olgunun 19‟u (% 45,2) kız ve 23‟ü (% 54,8) erkekti, yaşları 3 yıl ile 15 yıl

arasında değişmekteydi (ortalama 7,7±3,3 yıl ). Grup II‟deki 56 olgunun 23‟ü (% 41,1)

kız ve 33‟ü (% 58,9) erkekti, yaşları 3 yıl ile 16 yıl arasında değişmekteydi (ortalama

8,9±3,7 yıl). Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu

(p>0,05) (ġekil 1).

ġekil 1. Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı

30

Serbral palsi+epilepsili 56 olgudan bir veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir

yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet kontrolü olmayanlar

ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi.

Her iki grubun demografik bilgileri, doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, yenidoğan

dönemi nöbet öyküsü, anne-baba akrabalığı, ailede epilepsi öyküsü ailelerden ayrıntılı

anamnez alınarak kaydedildi. Serebral palsi etyolojisi, serebral palsi tipi, motor-mental

gerilik şiddeti belirlendi. Ayrıca serebral palsi+epilepsi grubunun nöbet tipi, nöbet

başlama yaşı, kullanılan antiepileptik ilaçların adı, kullanım süresi ve dozu, interiktal

EEG bulguları, nöbet kontrolü için geçen zaman ve nöbet kontrol süreleri kaydedildi.

Nöbet tipi Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği‟nin (ILAE) sınıflandırmasına göre

belirlendi.54

Prematürite 37. Gebelik haftasını tamamlamadan önce doğan bebekler

olarak kabul edildi.73

Çok düşük doğum ağırlığı, 1500 gram altında doğan bebekler

olarak tanımlandı.74

Tüm hastalara ayrıntılı sistemik ve nörolojik muayene, toplam zeka

bölümü incelemesi (Standford-Binet Zeka Ölçeği veya Bayley Zihinsel, Motor ve

Sosyal Ölçekler ile) ve SP etyolojisine yönelik laboratuvar tetkikleri (serebral

bilgisayarlı tomografi veya MRG, TORCH enfeksiyonlarına ait seroloji gibi) yapıldı.

Özellikle anne-baba akrabalığı olan hastalara kanda ve idrarda aminoasit

kromatografisi, idrarda metabolik tarama, kanda laktik asit, kanda pürivik asit, Tandem

Mass Spektrometre ile metabolik tarama, idrar organik asit tarama tetkikleri yapıldı.

Serebral palsili hastalara ait nörolojik disfonksiyonun şiddetini belirlemek amcıyla

Palisano Skorlaması kullanıldı27

. Tüm bilgiler yapılandırılmış hasta kayıt föyleri

kullanılarak kayıt altına alındı. Hastanemiz Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde daha önce

düzenli takibe gelen ve çalışmaya alınma kriterlerine uyan hastaların takibi normal

tedavi seyri içerisinde en az üç yıla kadar uzatıldı. Hastayı çalışmaya almadan önce her

aileden aydınlatılmış onam formu alındı.

Grup II‟deki tüm hastalara interiktal EEG kaydı yapıldı. Kayıtlar için 10 kanallı

EEG cihazı (Nihon-Kohden) kullanıldı ve yüzeyel elektrodlar uluslararası 10–20

sistemine göre takıldı. Küçük çocuklara spontan veya sedasyonla sağlanan uykuda,

diğerlerine uyanıkken çekim yapıldı. Bipolar ve referans montajlar kullanıldı. Kayıtlar,

zemin aktivitesi ve patolojik aktiviteler açısından incelendi.

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı‟nda tıpta uzmanlık tez çalışması

olarak yürüttüğümüz „Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi

31

Prognozunu Etkileyen Faktörler‟ başlıklı proje, araştırma etiği yönünden

değerlendirildi; uygunluğuna etik kurulun 06.01.2009 tarihli birinci toplantısında,

katılan üyelerin oybirliğiyle karar verildi.

3.1. Ġstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli

ölçümlerin karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi istatistiği kullanıldı.

Univariate analizlerde önemli bulunan veya p değeri 0.1‟in altında olan değişkenler

kullanılarak prognozu etkileyen faktörleri belirlemek için multivariate yöntem olan

lojistik regresyon analizi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak

alındı.

32

4. BULGULAR

Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cinsiyet

parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı

olmadığı (p>0,05), yenidoğan dönemde nöbet varlığı ve ailede epilepsi öyküsü

parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın ise anlamlı olduğu (p<0,05)

saptandı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat

daha fazla olduğu, (% 95 G.A.: 1,726-37,090), ailede epilepsi öyküsü olanlarda

olmayanlara göre epilepsi gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95

G.A.: 1,176–26,498) (Tablo-9) (ġekil–2, 3).

Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı

Özellik Grup I Grup II

P Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Yenidoğan nöbet varlığı 2 4,8 16 28,6 0,003

Anne-baba akrabalığı 19 45,2 17 30,4 0,144

Prematür doğum öyküsü 14 33,3 16 28,6 0,662

Erkek cinsiyet 23 54,8 33 58,9 0,686

Ailede epilepsi öyküsü varlığı 2 4,8 13 23,2 0,021

Düşük doğum ağırlığı(<1500gr) 9 21,4 8 14,3 0,423

ġekil 2. YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması

33

ġekil 3. Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması

Her iki gruptaki hastaların SP etyolojisi araştırıldı. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1,

Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile

ikinci sıklıkta olduğu görüldü (Tablo–10).

Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı.

Etyoloji Grup I Grup II

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

HİE 19 45,1 26 46,4

Prematürite 10 23,8 9 16,1

Kernikterus 6 14,3 1 1,8

SSS enfeksiyonu 1 2,4 4 7,1

İntrakraniyal kanama 2 4,8 7 12,5

SSS malformasyonu 1 2,4 4 7,1

Strok 2 4,8 3 5,4

Doğum travması 1 2,4 2 3,6

Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre

sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP, 34‟ü (% 34,6) spastik

kuadriparetik SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP idi.

Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–11).

34

Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı.

SP Tipi Grup I Grup II P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,234

Spastik Kuadriparetik 12 28,6 22 39,3

Spastik Hemiparetik 17 40,5 24 42,9

Spastik Diparetik 11 26,2 10 17,8

Ekstrapiramidal 2 4,7 0 0

Tüm hastalara zeka testi uygulandı. Sonuçlara göre hastalar her iki grupta

normal, hafif MR, orta MR ve ağır MR olarak sınıflandırıldı. Hastalarda mental

retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası fark anlamlı bulundu (P<0,05).

Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır mental retarde olma riski 4,020

kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla bulundu (Tablo–12) (ġekil 4).

Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı.

ZB

Skorlaması

Grup I Grup II Risk Ölçütü

% 95 Güven Aralığı P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Alt Sınır Üst sınır

0,011

Normal 12 28,6 7 12,5

4,020 1,711 9,443 Hafif MR 13 31,0 8 14,3

Orta MR 4 9,4 14 25,0

Ağır MR 13 31,0 27 48,2

ġekil 4. Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı.

35

Tüm hastalar nörolojik disfonksiyonun şiddetine göre Palisano skorlaması

kullanılarak seviye-l, seviye–2, seviye–3, seviye–4, seviye–5 olarak sınıflandırıldı. Grup

I olgularının 13‟ü (% 31) seviye–1 iken, Grup II olgularının 17‟si (% 30,4) seviye–5 idi,

her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–13).

Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı.

Palisano

Skorlaması

Grup I Grup II P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,760

Seviye 1 13 31 13 23,2

Seviye 2 8 19,0 14 25,0

Seviye 3 6 14,3 5 8,9

Seviye 4 4 9,5 7 12,5

Seviye 5 11 26,2 17 30,4

SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkilemesi muhtemel parametrelere ait tüm

bulgular Tablo-14‟te topluca görülmektedir.

Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu Olarak

Görünümü.

Özellikler Grup I Grup II P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Cinsiyet Erkek 23 54,8 33 58,9 0,686

Kız 19 45,2 23 41,1

Anne-baba akrabalığı Var 19 45,2 17 30,4 0,144

Yok 23 54,8 39 69,6

Doğum Ağırlığı <1500gr 9 21,4 8 14,3 0,423

>1500gr 33 78,6 48 85,7

Yenidoğan nöbeti Var 2 4,8 16 28,6 0,003

Yok 40 95,2 40 71,4

Ailede epilepsi öyküsü Var 2 4,8 13 23,2 0,021

Yok 40 95,2 44 78,6

Gestasyonel yaş >37GH 14 33,3 16 28,6 0,662

<37 GH 28 66,7 40 71,4

Etyoloji

HİE 19 45,2 26 46,4

0,199

Prematürite 10 23,8 9 16,1

Kernikterus 6 14,3 1 1,8

SSS enfeksiyonu 1 2,4 4 7,1

İntrakraniyal kanama 2 4,8 7 12,5

SSS malformasyonu 1 2,4 4 7,1

Stroke 2 4,8 3 5,4

Travma 1 2,4 2 3,6

36

Tablo 14’ün devamı SP Tipi Spastik Kuadriparetik 12 28,6 22 39,3

0,234 Spastik Hemiparetik 17 40,5 24 42,9

Spastik Diparetik 11 26,2 10 17,8

Ekstrapiramidal SP 2 4,7 0 0

ZB Skorlaması Normal 12 28,6 7 12,5

0,011 Hafif MR 13 31,0 8 14,3

Orta MR 4 9,4 14 25,0

Ağır MR 13 31,0 27 48,2

Palisano Skorlaması Seviye 1 13 31 13 23,2

0,760

Seviye 2 8 19,0 14 25,0

Seviye 3 6 14,3 5 8,9

Seviye 4 4 9,5 7 12,5

Seviye 5 11 26,2 17 30,4

MRG Bulgusu Var 35 83,3 50 89,3 0,549

Yok 7 16,7 6 10,7

Serebral palsili ve epilepsi gelişen hastalarda epilepsi prognozunu belirlemek

amacıyla sadece Grup-II olguları, metodda tanımladığımız iyi ve kötü prognoz kriterine

göre iki alt gruba ayrıldı; epilepsi prognozu iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5)

nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun (% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol

altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı,

kötü prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına

alındığı, 5 hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında

olmadığı saptandı (Tablo 15) (ġekil 5).

Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre Dağılımı.

Nöbet kontrolü için

geçen süre

İyi prognoz Kötü prognoz P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Hemen 10 34,5 0 0

0,001

6ay içinde 5 17,2 0 0

12 ay içinde 14 48,3 0 0

12 aydan sonra 0 0 22 81,5

Nöbet kontrolü yok 0 0 5 18,5

37

ġekil 5. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının Ģematik

görünümü

Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP tipi,

ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, ailede epilepsi öyküsü varlığı, cins

ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı

(p>0,05) (Tablo–16, 17, 18, 19, 20, 21, 22); yenidoğan dönemde nöbet varlığı, ,

EEG‟de epileptik aktivite varlığı, politerapi alma ve nöbet kontrolü için geçen sürenin

bir yıldan uzun olmasının epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı

(p<0,05). Yenidoğan döneminde nöbet gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre kötü

prognozlu olma riskinin 3,30 kat (% 95 GA: 0,963–11,312), EEG‟si epileptik olanların

kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat (% 95 GA:1,834–30,398) ve politerapi alan

hastaların monoterapi alanlara göre kötü prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha

fazla olduğu bulundu (% 95 GA:1,247–11,692) (Tablo–16, 23, 24, 27) (ġekil–6, 7, 8).

38

Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı.

Özellik İyi prognoz Kötü prognoz

P Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Yenidoğan nöbet varlığı 5 17,2 11 40,7 0,052

Anne-baba akrabalığı 7 24,1 10 37,0 0,386

Prematür doğum öyküsü 9 31,0 7 25,9 0,771

Erkek cinsiyet 18 62,1 15 55,6 0,786

Ailede epilepsi öyküsü varlığı 5 17,9 8 28,6 0,528

Düşük doğum ağırlığı (<1500gr) 3 10,3 5 18,5 0,462

ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı.

Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı.

Etyoloji İyi prognoz Kötü prognoz

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

HİE 11 37,9 15 55,6

Prematürite 5 17,4 4 14,8

Kernikterus 1 3,4 0 0

SSS enfeksiyonu 2 6,9 2 7,4

İntrakraniyal kanama 6 20,7 1 3,7

SSS malformasyonu 2 6,9 2 7,4

Stroke 1 3,4 2 7,4

Doğum travması 1 3,4 1 3,7

39

Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı.

SP Tipi İyi prognozlu Kötü prognozlu P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,220 Spastik Kuadriparetik 11 37,9 11 40,8

Spastik Hemiparetik 15 51,8 9 33,3

Spastik Diparetik 3 10,3 7 25,9

Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı.

ZB Skorlaması İyi prognoz Kötü prognoz P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,196

Normal 6 20,7 1 3,7

Hafif MR 4 13,8 4 14,8

Orta MR 5 17,2 9 33,3

Ağır MR 14 48,3 13 48,2

Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı.

Palisano

Skorlaması

İyi prognoz Kötü prognoz P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,952

Seviye 1 6 20,7 7 26,0

Seviye 2 8 27,6 6 22,2

Seviye 3 3 10,3 2 7,4

Seviye 4 4 13,8 3 11,1

Seviye 5 8 27,6 9 33,3

Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı.

Nöbet Tipi

Serebral Palsi + Epilepsi (grup II)

İyi Prognoz Kötü Prognoz

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Jeneralize tonik-klonik nöbet 16 55,3 9 33,3

Basit parsiyel nöbet 0 0 4 14,8

Kompleks parsiyel nöbet 11 37,9 12 44,4

Myoklonik nöbet 1 3,4 2 7,5

Atonik nöbet 1 3,4 0 0

Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı.

MRG bulgusu İyi Prognoz Kötü Prognoz

P Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Normal 4 13,8 2 7,4 0,671

Anormal 25 86,2 25 92,6

40

Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre Dağılımı.

İnteriktal EEG bulgusu

İyi Prognoz Kötü Prognoz Risk

Ölçütü

% 95 Güven

Aralığı P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Alt

sınır Üst sınır

0,003 Normal 14 48,3 3 11,1

7,46 1,834 30,398 Epileptik 15 51,7 24 88,9

ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı.

Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre Dağılımı.

Antiepileptik

ilaç kullanımı

İyi Prognoz Kötü Prognoz Risk

Ölçütü

% 95Güven

Aralığı P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Alt

Sınır

Üst

Sınır

Monoterapi 21 72,4 11 40,7 3,818 1,247 11,692 0,030

Politerapi 8 27,6 16 59,3

41

ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre dağılımının

Ģematik görünümü.

Grup II‟deki 56 olgunun nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında

değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki

hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri

arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05) (Tablo 25). Ayrıca iyi ve

kötü prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de

anlamlı fark saptanmadı (P>0.05) (Tablo 26).

Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları.

Prognoz Ortalama Nöbet

Başlama Yaşı Standart Deviasyon P

İyi prognozlu 4,05 3,82 0,111

Kötü prognozlu 2,74 3,33

Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı.

Nöbet başlama yaşı İyi prognoz Kötü prognoz P

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

0,280 1 yaş ve altı 10 34,5 14 51,9

1 yaş üzeri 19 65,5 13 48,1

42

Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri. Özellikler İyi Prognoz Kötü Prognoz

P Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Cinsiyet Erkek 18 62,1 15 55,6

0,786 Kız 11 37,9 12 44,4

Anne-baba akrabalığı Var 7 24,1 10 37

0,386 Yok 22 75,9 17 63

Doğum Ağırlığı <1500gr 3 10,3 5 18,5

0,462 >1500gr 26 89,7 22 81,5

Yenidoğan nöbeti Var 5 17,2 11 40,7

0,052 Yok 24 82,8 16 59,3

Ailede epilepsiöyküsü Var 23 82,1 20 71,4

0,528 Yok 5 17,9 8 28,6

Gestasyonel yaş <37GH 9 31,0 7 25,9

0,771 >37 GH 20 69,0 20 74,1

Etyoloji

HİE 11 37,9 15 55,6

0,591

Prematürite 5 17,2 4 14,8

Kernikterus 1 3,6 0 0

SSS enfeksiyonu 2 6,9 2 7,4

İntrakraniyal kanama 6 20,7 1 3,7

SSS malformasyonu 2 6,9 2 7,4

Stroke 1 3,4 2 7,4

Travma 1 3,4 1 3,7

SP Tipi

Spastik Kuadriparetik 11 37,9 11 40,8

0,220 Spastik Hemiparetik 15 51,7 9 33,3

Spastik Diparetik 3 10,4 7 25,9

Ekstrapiramidal SP 0 0 0 0

ZB Skorlaması

Normal 6 20,7 1 3,7

0,196 Hafif MR 4 13,8 4 14,8

Orta MR 5 17,2 9 33,3

Ağır MR 14 48,3 13 48,2

Palisano Skorlaması

Seviye 1 6 20,7 7 25,9

0,952

Seviye 2 8 27,6 6 22,2

Seviye 3 3 10,3 2 7,4

Seviye 4 4 13,8 3 11,1

Seviye 5 8 27,6 9 33,4

Nöbet Başlama Yaşı 1 yaş ve altı 10 34,5 14 51,9

0,280 1 yaş ve üzeri 19 65,5 13 48,1

MRG Anormal 25 86,2 25 92,6

0,671 Normal 4 13,8 2 7,4

EEG Bulgusu Normal 14 48,3 3 11,1

0,003 Epileptik 15 51,7 24 88,9

Antiepileptik ilaç

kullanımı

Monoterapi 21 72,4 11 40,7 0,030

Politerapi 8 27,6 16 59,3

Nöbet kontrolü için geçen

süre

Hemen 10 34,5 0 0

0,001

6ay içinde 5 17,2 0 0

12 ay içinde 14 48,3 0 0

12 aydan sonra 0 0 22 81,5

Nöbet kontrolü yok 0 0 5 18,5

Nöbet tipi

Jeneralize tonik-klonik nöbet 16 55,3 9 33,3

0,122

Basit parsiyel nöbet 0 0 4 14,8

Kompleks parsiyel nöbet 11 37,9 12 44,4

Myoklonik nöbet 1 3,4 2 7,5

Atonik nöbet 1 3,4 0 0

Tek değişkenli analizle nöbet prognozunu anlamlı olarak etkileyen

parametrelerin birbirine bağımlı olup olmadığını araştırmak ve bağımsız değişkenleri

43

saptamak amacıyla multivariate yöntem olan lojistik regresyon analizi uygulandı. Bu

analiz sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik aktivite varlığı ve hastanın

yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak etkilediği bulundu (P<0,05)

(Tablo–28)

Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları.

Değişkenler Risk

Katsayıları

% 95 Güven Aralığı P

Alt Sınır Üst Sınır

YD Nöbet varlığı 4,365 1,012 18,822 0,003

EEG epileptik 11,402 2,301 56,502 0,048

Yaş (her yıl artışı) 0,831 0,693 0,997 0,046

44

5. TARTIġMA

Genel popülasyonda epilepsi prevalansının 1000‟de 3–6 arasında olduğu

bilinmektedir.75

SP‟li hastalarda ise epilepsi prevalansı, % 41,4–89,9 arasında

bildirilmektedir.3,6,76

Bizim çalışmamızda bu oran % 57,1 olarak bulundu. Literatürde

bu konuda verilen oranlar görüldüğü gibi geniş bir yelpaze içinde değişmektedir.

Çalışmalar arasındaki bu farklılık, çalışmaya alınan hastaların takipte kalma oranları ve

hastaların yaş ortalamalarının farklı olması ile açıklanabilir.

Biz bu çalışmada SP‟li hastalarda epilepsi birlikteliğini ve epilepsi prognozunu

etkileyen faktörleri inceledik.

Biz çalışmamızda Grup II olgularının % 28,6‟sında, Grup I olgularının %

4,8‟inde yenidoğan dönemde nöbet öyküsü olduğunu, sonradan epilepsi gelişen hasta

grubumuzda ise iyi prognozlu hastalarımızın % 17,2‟sinde, kötü prognozluların ise %

40,7‟sinde yenidoğan nöbet öyküsü olduğunu saptadık. Yani yenidoğan dönemde nöbet

öyküsü varlığının SP‟li hastalarda epilepsi gelişmesi yönünden olumsuz risk faktörü

olduğunu, epilepsi gelişmesi halinde ise epilepsi prognozunun bu öykü varlığından

olumsuz etkilendiğini ve yenidoğan nöbeti gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre

kötü prognozlu olma riskinin 3,30 kat artmış olduğunu saptadık. Serebral palsili

hastalarda yapılan birçok çalışmada yenidoğan nöbeti olanlarda epilepsi riski artmış

olarak bildirilmiştir.8,76-78

Levene ve ark.79

da neonatal nöbet varlığının kognitif,

davranışsal, epileptik komplikasyonlar açısından kötü bir faktör olduğunu

bildirmişlerdir. Zelnik ve ark.10

SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkileyen risk

faktörlerini belirlemek amacıyla 132 SP‟li, 65 SP+epilepsili hastaları 2 yıl takip

etmişler. Yenidoğan nöbet öyküsü olan 27 SP‟li hastanın 22‟sinde (% 81,5) epilepsi

geliştiğini bildirmişlerdir. Bu konuda yaptığımız literatür araştırmasında aksi bulgu

bildiren bir çalışmaya rastlamadık. Yani yenidoğan nöbeti öyküsünün SP‟de gerek

epilesi gelişimi yönünden, gerekse epilepside kötü prognoz yönünden anlamlı risk

faktörü olduğu görülmektedir.

Biz çalışmamızda Grup I olgularının % 28,6‟sının normal, Grup II olgularının %

48,2‟sinin ağır MR olduğunu, Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır

mental retarde olma olasılığının yaklaşık 4 kat fazla olduğunu saptadık. Epilepsi gelişen

hasta grubumuzda ise iyi prognozlu hastaların % 20,7‟sinin normal, kötü prognozlu

45

hastaların % 48,1‟inin ağır MR olmakla beraber, MR varlığının SP‟de epilepsi

prognozunu anlamlı olarak etkilemediğini saptadık. Yapılan çalışmalarda bizim ilk

bulgumuzla uyumlu olarak SP+epilepsili hastalarda SP‟li hastalara göre mental

retardasyon daha sık görülmüştür. Ayrıca mental retardasyonun olduğu SP‟li hastalarda

epilepsi gelişme riski daha yüksek bulunmuştur.80-83

Birçok literatür çalışmasında da

mental retardasyon, motor gerilik ve epilepsi arasında ilişki gösterilmiştir.76,84

Wallace

ve ark.85

SP+epilepsili hastaların SP‟li hastalara göre daha düşük zeka seviyesinin

olduğunu ve EEG‟de paroksismal anormallikleri olan olguların da daha düşük zeka

seviyesi veya öğrenme güçlükleri olduğunu göstermiştir. Singhi ve ark9. yapmış

oldukları bir çalışmada ise bizim bulgumuzun aksine, SP+epilepsili hastalar ile SP‟li

hastaların zeka seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlar ve bu farklılığın bu

konudaki çalışmaların sayısının az olması ile ilişkili olduğu yorumunu getirmişlerdir.

Ancak bizim çalışmamızın aksine mental retardasyonun varlığı ile nöbet kontrolünün

zor olması ve nöbet sıklığı arasında ilişkinin varlığı bildirilmiştir.83

Diğer çalışmaların

aksine bizim çalışmamızda nöbet prognozu ile MR varlığı arasında ilişki bulunmaması,

çalışma grubumuzun küçük olması ve bizim nöbet kontrolünün varlığını nöbet

başlangıcından sonraki 1 yıl sonunda yapmış olmamızla ilgili olabilir. Örneğin epilepsi

prognozu ile MR arasındaki ilişkiyi müspet bulan bir çalışmada6, SP+epilepsili

hastalarda nöbet kontrolü için nöbet başlangıcından sonraki 2 yıl değerlendirme zamanı

olarak alınmıştır.

Çalışmamızda Grup I olgularının % 4,8‟inde, Grup II olgularının % 23,2‟sinde

ailede epilepsi öyküsü olduğunu ve ailede epilepsi öyküsü bulunanlarda epilepsi

gelişme riskinin 5,5 kat artmış olduğunu saptadık. Literatürde yer alan tüm çalışmalarda

da bizim bulgumuzla uyumlu olarak, ailede epilepsi öyküsü varlığının SP‟li hastalarda

epilepsi gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir.3,85,86

Ailede epilepsi öyküsü olan SP‟li

hastalarda epilepsi gelişme riski artmış olduğundan bu hastaların tedavisinin zamanında

yapılabilmesi için yakın takip etmeliyiz.

Biz çalışmamızda gerek prematür doğum, gerekse düşük doğum ağırlığı

öyküsünün, SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riski açısından anlamlı olmadığını bulduk.

Zelnik ve ark.10

term SP‟li infantlarda epilepsi sıklığını daha fazla saptamışlardır ve

bunu da kendi hasta popülasyonlarındaki term infantların daha düşük Apgar skoruna ve

preterm bebeklerinin %50‟sindeki intraventriküler hemorajinin düşük dereceli olmasına,

46

dolayısıyla nöron migrasyonunu etkileyerek epileptogenezise yol açma olasılığının

düşük olmasına bağlamışlardır. Çalışmamız retrospektif olduğu için biz hastalarımızda

intraventriküler ve/veya periventriküler lökomalazi derecelendirmesi yapmadık. Bizim

SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişme riskinin prematüriteden etkilenmediği bulgusunun

da aynı nedene bağlanabileceğini düşünüyoruz. Kulak ve ark.3 da epilepsi gelişme riski

ile gestasyonel yaş arasında ilişki bulamamışlardır. Zelnik ve ark.10

yapmış oldukları

çalışmada 173 SP‟li hastayı doğum kilolarına göre, AGA (% 76,9), SGA (% 12,1) ve

LGA (% 11) olarak kategorize etmişler ve doğum kilosu ile epilepsi gelişme riski

arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Bunların aksine, düşük doğum ağırlığı ve

prematüritenin SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığını bildiren çalışmalar da

vardır.85,87-90

Bu çalışmalarda Apgar skoruna da bakılmış ve prematür bebeklerin daha

düşük apgar skoru ile doğduğunu saptamışlar ve prematür bebeklerde epilepsi gelişme

riskinin yüksek olmasının asıl olarak düşük apgar skorundan kaynaklandığı yorumunu

getirmişlerdir. Biz çalışmamızda SP ve epilepsili hastalarımızda gestasyonel yaş ve

düşük doğum ağırlığını faktörlerini epilepsi prognozu yönünden değerlendirdik ve bu

faktörlerin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. SP‟li epileptik hastalarda

epilepsi prognozu daha önce Kulak ve ark.3 tarafından araştırılmıştır, ancak bu

çalışmada da gestasyonel yaş faktörü değerlendirmeye alınmamıştır.

Bizim çalışmamızda nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında ve ortalama

nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl idi. Literatürde SP popülasyonunda nöbet başlama yaşı

ilk 12 ay içinde olan hastaların oranı % 36,7-% 69,7 arasında bildirilmektedir.6,9,91

Bazı

çalışmalarda nöbet başlama yaşının SP tipine bağlı olarak farklılık gösterebileceği

bildirilmiştir. Örneğin, Carlsson ve ark.92

yapmış olduğu çalışmada nöbet başlama

yaşını kuadriparetik SP‟de ortalama 6 ay, diparetik SP‟de 1 yaş, hemiparetik SP‟de 2,5

yaş olarak bulmuşlardır. Bu bulgu SP tipine göre çalışmalar arasındaki popülasyon

farklılığının nöbet başlama yaşına da yansıyarak farklılık oluşturabileceğini akla

getirmektedir. Ayrıca bizim hastalarımızdaki nöbet başlama yaşı standart sapmasının

yüksek olması, ortalamanın yüksek bulunmasına katkıda bulunmaktadır.

Çalışmamızda SP‟li hastalarda anne-baba akrabalığının varlığı ile epilepsi

gelişme riski ve epilepsi prognozu arasında ilişki bulunmadı. “Genetik zeminli epilepsi

mevcudiyeti olan ailelerde akrabalar arası evlilikler bu genetik zemini potansiyalize

47

eder” düşüncesinden hareketle “anne-baba akrabalığı” parametresini çalışmamıza dahil

ettik. Ancak literatürdeki çalışmalarda bu konu ile ilgi bir bulguya rastlayamadık.

Çalışmamızda SP‟nin klinik tipi ile epilepsi gelişme riski ve epilepsi prognozu

arasında anlamlı bir ilişki bulamadık. Serebral palsili hastalarda epilepsi insidansının SP

tipine göre değiştiğini bildiren çalışmalar vardır. Singhi ve ark.9 452 SP‟li ve 160

SP+epilepsili hasta popülasyonunda epilepsi sıklığını hemiparetik hastalarda % 65,9,

kuadriparetik hastalarda % 42,6, paraparetik hastalarda ise % 15,8 olarak bildirmişler ve

bunu da beyin hasarının şiddeti ile ilişkilendirmişlerdir. Yine Hadjipanayis ve ark.4

epilepsi gelişen hastaların yaklaşık yarısının kuadriparetik ve hemiparetik SP olduğunu

bildirmişlerdir. Yapılan diğer literatür çalışmalarında epilepsi % 54 kuadriparetik, %

34-60 hemiparetik, % 27 diparetik, % 23-26 distonik SP‟de görülmüştür.93-96

Biz

çalışmamızda Grup-I ve II hastalarından oluşan genel hasta popülasyonumuzda SP

klinik tipine göre gruplandırma yaptık ve SP tipi ile epilepsi oluşma yüzdeleri arasında

anlamlı fark bulamadık. Ancak her gruptaki hasta sayısının dört katı alındığında

hemiparetik ve kuadriparetik hastalarda diparetiklerden anlamlı olarak daha fazla

epilepsi geliştiğini bulduk. O halde bizim çalışmamızdaki bu farkın popülasyonumuzun

küçüklüğünden kaynaklandığını söyleyebiliriz.

Biz çalışmamızda SP tipinin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. Jacobs

ve ark.97

kuadriparetik ve ekstrapiramidal SP‟lilerde epilepsi prognozunun daha iyi

olduğunu bildirmiştir. Delgado ve ark.98

SP+epilepsili hastalarda, en az iki yıl nöbet

kontrolü sağlandıktan sonra antiepileptik ilacı kestiklerini, ilaç kesimini takiben

hastaların % 41,5‟inde relaps görüldüğünü ve hemiparetik SP‟li hastalarda relaps

oranının en yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda SP etyolojisinde, HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de %

46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta

olduğu görüldü. Epilepsi prognozu kötü olan 27 hastanın 15‟inin (% 55,6), iyi

prognozlu 29 hastanın 11‟inin (% 37,9) etyolojisinde HİE vardı. SP etyolojisi epilepsi

prognozu ve epilepsi gelişme riski açısından anlamlı değildi. Carlsson ve ark.92

‟nın

yapmış olduğu çalışmada SSS enfeksiyonu, SSS malformasyonu ve gri cevher hasarı

olan SP‟li hastalarda epilepsi sıklığının arttığı görülmüştür. Bu hastalarda beyaz cevher

hasarı olan ve etyolojisi belli olmayan SP‟li hastalara göre epilepsi prognozunun daha

kötü olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık bizim hastalarımızın etyolojik gruplandırılması

48

ile Carlsson‟un yaptığı gruplandırmanın farkından kaynaklanmaktadır. Biz

gruplandırmada özgül etyolojileri esas aldık, onlar ise nörogörüntüleme bulgusuna göre

etyolojik gruplandırma yapmışlardır.

Biz çalışmamızda Palisano skorlaması ile belirlediğimiz motor disfonksiyon

şiddetinin Grup-I ile Grup-II arasında anlamlı fark oluşturmadığını ve epileptik hasta

grubunda prognozu etkilemediğini saptadık. Bu bulgu, Palisano skorlaması ile

oluşturulan derecelendirmenin motor disfonksiyonu ve dolayısı ile beyaz cever

hasarlamasının derecesini yansıttığı düşüncesi ile açıklanabilir.

Bizim çalışmamızda 56 SP+epilepsili hastanın % 44,6‟sıında jeneralize tonik-

klonik, % 41,1‟inde kompleks parsiyel, % 7,1‟inde basit parsiyel, % 5,4‟ünde miyolonik

ve % 1,8‟inde atonik nöbet görüldü. Buradaki jeneralize tonik-klonik nöbet tipi, tabiidir

ki sekonder jeneralizedir. Yani SP‟li hastalarımızda en fazla sekonder jeneralize ve

kompleks parsiyel nöbet tipleri görülmüştür. Bu bulgu literatürle uyum içindedir.3,92

Singhi ve ark.9‟nın yapmış olduğu çalışmada tüm SP‟li hastaların % 58,1‟inde nöbet

kontrolü sağlanmıştır. Bizde bu oran % 51,8 olarak bulundu. Hemiparetik SP‟lilerin %

75‟inin, kuadriparetik ve diparetik SP‟lilerin ise yaklaşık yarısında nöbet kontrolü

sağlanmıştır, % 5,7‟sinin antiepileptik ilacı kesilmiştir. Ancak bu çalışmada nöbet

tipinin epilepsi prognozunu etkileyip etkilemediği bildirilmemiştir. Kulak ve ark.3‟nın

çalışması nöbet tipinin epilepsi prognozunu anlamlı olarak etkilediği bir çalışma

örneğidir. Bu çalışmada, hipsaritmi ve Lennox-Gastaut sendromulu vakaların olduğu ve

kötü prognozun bu vakalarda olduğu bildirilmiştir. Bizde ise böyle vakalar yoktu.

Bizim çalışmamızda Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu

iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5) nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun

(% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol altına alındığı, bir yıldan sonraki takip

sürecinde, iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı, kötü

prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına

alındığı, beş hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda (3 yıl) halen kontrol

altında olmadığı saptandı. Nöbet kontrolü için geçen sürenin bir yıldan uzun olmasının

epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı (p<0.05). Yani SP‟li ve epilepsi

gelişen hastalarda nöbetin kontrolsüz geçtiği süre uzadıkça prognoz kötüleşmektedir.

Bu bulgumuzla uyumlu olarak böyle epilepsisi dirençli hale geldiği saptanan hastaların

3 yıldan fazla beklemeden epilepsi cerrahisi için yönlendirilebileceğini söyleyebiliriz.

49

SP+epilepsili hastalarda EEG anormalliği değişik oranlarda (% 66, % 70,5, %

92,6) bildirilmektedir.3,6,9

Bizde bu oran % 69,6 olarak bulundu. Biz zemin ritmi

bozukluğunu anormallik olarak almadık. Sadece epileptik aktiteyi EEG anormalliği

olarak aldık. Ayrıca biz çalışmamızda EEG‟de epileptik aktivitesi olanların olmayanlara

göre kötü prognozlu olma olasılığının daha yüksek olduğunu, yani epileptik aktivitenin

epilepsi prognozunda önemli rol oynadığını saptadık. Literatür araştırmamız sonunda bu

anlamlı bulgunun ilk kez bizim tarafımızdan tespit edildiğini belirledik.

Bizim tüm SP‟li hastalarımızda MRG anormalliği % 86,7 idi. MRG‟deki

anormal bulgu değişkeninin epilepsi gelişmesini ve epileptik prognozu anlamlı olarak

etkilemediğini saptadık. MRG‟deki anormal bulgu oranı diğer çalışmalarda bizimle

uyumlu olarak % 84-% 88 arasında bildirilmiştir.42,99

Literatürde SP‟li epileptik

hastalarda epilepsi prognozunu anlamlı etkileyen anormal nörogörüntüleme (BBT ve

MRG) bulgusu olarak serebral infarkt bildirilmiştir.6 Bir başka çalışmada ise anormal

nörogörüntüleme bulgusunun SP‟de epilepsi gelişimini anlamlı olarak arttırdığı

bildirilmiştir, ancak bu çalışmada bu bulgunun epilepsi prognozu üzerindeki etkisi

bildirilmemiştir.3

Bizim çalışmamızda kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü, iyi prognozlu

hastaların % 27,6‟sı politerapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların epilepsi

prognozunun anlamlı olarak daha kötü olduğunu bulduk. SP‟li epileptik hastalarda bu

parametreyi prognostik faktör olarak çalışan iki çalışmada da bizim çalışmamızla

uyumlu sonuç bildirilmiştir.3,6

Bizim çalışmamızda Grup II olgularında yapmış olduğumuz lojistik regresyon

analizi sonucunda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal EEG

bulgusunun ve hasta yaşının artışı ile prognozun kötü olması arasında anlamlı ilişki

saptandı. SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu çalışan diğer otörlerden Kulak ve

ark.3 da bizde olduğu gibi lojistik regresyon analizini yaparak, düşük doğum ağırlığı,

yenidoğan dönemde nöbet öyküsü, bir yaş altındaki nöbet başlama yaşı, ailede epilepsi

öyküsünün varlığı, mental retardasyon varlığı, SP şiddeti ve nöroradyolojik anormallik

bulgusunun varlığı ile epilepsi riskinin arttığı gösterilmiştir. Yenidoğan dönemde nöbet

varlığı her iki çalışmada bulunan uyumlu bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Diğer

parametrelerin iki çalışma arasında uyumlu olmaması ise, çalışma popülasyonlarının

büyüklüğü ve niteliklerindeki farklarla açıklanabilir.

50

Sonuç olarak; SP‟li hastalarda ailede epilepsi öyküsü olmasının, yenidoğan

nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü

olduğunu, SP+epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik

interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi

için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu

olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.

51

6. SONUÇLAR ve ÖNERĠLER

1. Bu çalışma 42 SP‟li (Grup-I), 56 SP+epilepsili (Grup-II) hastalarda yapıldı.

Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05).

2. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cins

parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı

olmadığı saptandı (p>0,05).

3. Grup II‟deki 56 olgunun 16‟sında (% 28,6), Grup I‟deki 42 olgunun 2‟sinde

(% 4,8) yenidoğan döneminde nöbet öyküsü vardı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü

olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat daha fazla olduğu saptandı (p<0,05) (% 95

G.A: 1,726-37,090).

4. Grup I olgularının 2‟sinde (% 4,8), Grup II olgularının 13‟ünde (% 23,2)

ailede epilepsi öyküsü vardı ailede epilepsi öyküsü olanlarda olmayanlara göre epilepsi

gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (p<0,05) (% 95 G.A: 1,176–

26,498).

5. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden,

prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta olduğu görüldü. Grup-I ve Grup-

II‟deki olguların etyolojiye göre dağılımında yüzdeler arası farkın anlamlı olmadığı

görüldü (p>0,05).

6. Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre

sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP, 34‟ü (% 34,6) spastik

kuadriparetikk SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP

idi. Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

7. Hastalarda mental retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası

farkın anlamlı olduğu ve Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır

mental retarde olma riskinin 4,020 kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla olduğu

bulundu (p<0,05) (% 95 GA: 1,711–9,443).

8. Grup I olgularının 13‟ü (% 31) seviye-1 iken, Grup II olgularının 17‟si (%

30,4) seviye-5 idi, her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

52

9. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP

tipi, ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, cins, ailede epilepsi öyküsü

varlığı ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin

olmadığı görüldü (p>0,05).

10. Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında

değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki

hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri

arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Ayrıca iyi ve kötü

prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de anlamlı

fark saptanmadı (P>0.05).

11. Sadece Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu iyi olan

29 olgudan % 34,5‟inin nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, % 65,5‟inin nöbetinin 12

ay içinde kontrol altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan

hastanın olmadığı, kötü prognozlu 27 olgudan % 81,5‟inin nöbetinin 12 aydan sonra

kontrol altına alındığı, % 18,5‟inin nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında

olmadığı saptandı. Nöbet kontrol süresi uzun olan hastaların kötü prognozlu olma riski

artmış bulundu (p<0,05) .

12. EEG‟si epileptik olanların kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat fazla

olduğu saptandı (p<0,05) (% 95 GA:1,834–30,398).

13. Kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü politerapi, iyi prognozlu hastaların %

72,4‟ü monoterapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların monoterapi alanlara göre kötü

prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95 GA: 1,247–

11,692) (p<0,05).

14. Lojistik regresyon analizi sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik

aktivite varlığı ve hastanın yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak

etkilediği bulundu (P<0,05).

15. Bizim sonuçlarımıza göre; serebral palsili hastalarda ailede epilepsi öyküsü

olmasının, yenidoğan nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için

önemli risk faktörü olduğunu, SP+ epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü

varlığının, epileptik interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin

kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet

prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.

53

KAYNAKLAR

1. Sankar C, Mundkur N. Cerebral Palsy- Definition, Classification, Etiology and Early Diagnosis.

Indian Journal of Pediatrics 2005; 72 (10): 865-868.

2. Yakut A. Serebral Palsi. In: Aysun S Eds. Çocuk Nöroloji. 1. Baskı, Ankara: Alp Ofset Matbaacılık

Makine Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti, 2006: 420-465.

3. Kulak W, Sobaniec W. Risk factors and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy in

North-eastern Poland. Brain and Devolepment 2003; 27: 499-506.

4. Hadjipanayis A, Hadjichristodoulou C, Yourokos S. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Dev

Med Child Neurol 1997; 39: 659-663.

5. Kwong K, Wong SN, So K. Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol 1998; 19: 313-

316.

6. Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tsikoulos I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children

with cerebral palsy. J Child Neurol 1999; 14: 289-294.

7. Wallace SJ. Epilepsy in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001; 43:713-717.

8. Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, Dawadou A, Eapen V. Epilepsy in children with cerebral palsy.

Seizure 2003; 12: 110-114.

9. Singhi P, Jagirdar S, Khandelwal N, Malhi P. Epilepsy in children with cerebral palsy. J Child

Neurol 2003; 18: 174-179.

10. Zelnik N,Konopnicki M, Bennett-Back O, Castel-Dutch T, Tirosh E. Risk factors for epilepsy in

children with cerebral palsy. European Journal of Pediatric Neurology 2009; 30: 1-6.

11. Badawi N, Watson L, Petterson B, Blair E, Slee J, Haan E, Stanley F. What constitutes cerebral

palsy? Dev Med Child Neurol 1998; 40: 520-7.

12. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat MV. Cerebral palsy epidemiology: where

are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992; 34: 547-551.

13. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of

cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47(8): 571-576.

14. Serdaroğlu A, Cansu A . Prevalance of cerebral palsy in Turkish children between the ages of 2

and 16 years. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 413-416.

15. Nelson KB, Ellenberg JH. Children Who „outgrew‟ cerebral palsy. Pediatrics 1982; 69(5): 529-36.

16. Swaimann KF, Wu Y. Cerebral Palsy. In: Swaimann KF, Ashwal S. Eds. Pediatric Neurology:

Principles and Practice. 3th

ED. St.Louis: Mosby, 1999: 491-501.

17. Nelson KB, Grether JK. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.

JAMA 1997; 278: 207.

18. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Univariate analysis of risks. Am J Dis

Child 1985; 139: 1031-1039.

19. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term

infants. JAMA 2003; 290: 2677-2689.

20. Noetzel MJ. Perinatal trauma and cerebral palsy. Clin Perinatol. 2006; 33: 355-66.

21. Gaffney G, Sellers S, Flavell V. Case-control study intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal

death. BMJ 1994; 308: 743-748.

22. Croen LA, Grether JK, CurryCJ, Nelson KB. Congenital abnormalities among children with

cerebral palsy: More evidence for prenatal antecedents. J Pediatr 2001; 138: 804-811.

54

23. Pharoah PO. Prevalance and pathogenesis of congenital anomalies in cerebral palsy. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 489-498.

24. Hilburger AC, Willis JK, Bouldin E, Henderson-Tilton A. Famillial schizencephaly. Brain Dev

1993; 15: 234-250.

25. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobins WB. A classification scheme for malformations of cortical

development. Neuropediatrics 1996; 27: 59-63.

26. Dodge NN, Dobyns WB. Agenesis of the corpus callosum and Dandy-Walker malformation

associateted with hemymegalencephaly in the sebaceous nevus syndrome. Am J Med Genet 1995;

56: 147-151.

27. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability

of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol

1997; 39: 214-23.

28. Crothers B, Paine S. The Natural History of Cerebral Palsy. Harvard University Press, Cambridge,

MA 1959

29. Edobol-Tysk K. Epdemiology of spastik tetraplejic cerebral palsy in Sweden. I. Impairments and

disabilities. Neuropediatrics 1989; 20: 41-48.

30. Ferrara TB, Hoekstra RE, Gaziano E. Changing outcome of extremely premature infants (less

than or equal to 26 weeks gestation and less than equal to 750 gm): survival and follow-up at a

tertiary center. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1114-1119

31. Harbord MG, Kobayashi JS. Fever producing ballismus in patients with choreoathetosis. J Child

Neurol 1991; 6: 49-57.

32. Mathews KD, Afifi AK, Hanson JW. Autosomal recessive cerebellar hypoplasia. J Child Neurol

1989; 4: 189-193.

33. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, Andermann F. Familial agenesis of the cerebellar vermis. A

syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, atxia and retardation. Neurology 1969;

19: 813-818.

34. Kornberg AJ, Shield LK. An extended phenotype of an early-onset inherited nonprogressive

cerebellar ataxia syndrome. J Child Neurol 1991; 6: 20-24

35. Murphy CC, Yeargin-Allsoap M, Decoufle P, Drews CD. Prevalence of cerebral palsy among

ten-year-old children in metropolitan Atlanta, 1989 through 1987. J Pediatr 1993; 123: 13-19.

36. Lipkin PH. Epidemiology of the developmental disabilities. Caupte AJ, Accardo PJ, Eds. In:

Developmental Disabilities in Infancy and Childhood, Baltimore: Brookes Co, 1993; 43-55.

37. McQuillen PS , Ferriero DM. Selective vulnerability in the developing central nervous system.

Pediatr Neurol. 2004; 30: 227-35

38. Palmer FB. Strategies fort he early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 8-11.

39. Plamer FB, Hoon AH. Cerebral Palsy. In: Parker S, Zuckerman B, Augustyn M Eds.

Developmental and Behavioral Pediatrics, Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins Co, 2005:

145-151

40. Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(1): 47-

57.

41. Accardo J, Kammann H, Hoon AH. Neuroimaging of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 19-27.

42. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R; Quality

Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Commitee of the Child

Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy:

report the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology and Practice

Commitee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62(6): 851-63

55

43. Russman BS, Ashwal S. Evalution of the child with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004;

11(1): 47-57

44. Landau WM. Clinical neuromythology II. Parables of palsy pills and PT pedagogy: a spastik

dialectic. Neurology 1988; 38: 1496-1501.

45. Dennis J.M, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar GE.,Alexander MA, Eds. Pediatric

Rehhabilition, Philadelphia: Hanley-Belfus Inc, 1999: 193-217.

46. Davidoff RA. Antispasticity drugs: mechanisms of action. Ann Neurol 1985; 17: 107-112.

47. Albright AL, Cervi A, Singletary J. Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy. JAMA

1991 ; 265-1418

48. Aysun S. Serebral Palsi: Medical Tedavi. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Sayısı, 2003: 1(2): 100-

105

49. Tilton AH. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol

2004;11(1): 58-65.

50. McLaugjlin J, Bjornson K, Temkin N,Steinbok P, Wright V, ReinerA, Roberts T, Drake J,

O’Donnell M, Rosenbaum P, Barber J, Ferrel A. Selective dorsal rhizotomy: metaanalysis of

three randomized control trials. Dev Med Child Neurol 2002; 44(1): 17-25.

51. Hemming K, Hutton JL, Colver A, Platt MJ. Regional variation in survival of people with

cerebral palsy in United Kingdom. Pediatrics 2005; 116-1383.

52. Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. In: Roland B.David. Child and

Adolescent Neurology , St. Louis: Mosby Co, 1998; 453-46

53. Jackson JH. On a particular variety of epilepsy: One case with symptoms of organic brain disease.

Selected writhing of Hughlings Jackson. Brain Dev, 1979; 1: 19-31.

54. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy

Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia, 1989; 30:

389-99.

55. Halsam RHA. Seizures in childhood. In: Nelson WE. Ed. Nelson Text Book of Pediatrics, 15th

Ed.,

Philadelphia: WB. Saunders Company, 1996: 1686-1699.

56. Kotagal S. Essentials of Child Neurology. 1st Ed., St.Louis: Ishiaku EuroAmerica Inc., 1990: 49-59.

57. Fisch BJ. Spehlamann’nın EEG El Kitabı. 6. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1997: 591-605.

58. Camfield PR,Camfield CS. Pediatric Epilepsy. In: Swaiman KF, Ashwal S. Eds. Pediatric

Neurology: Principles and Practice. 3th

Ed. St.Louis: Mosby, 1999; 629-660.

59. Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsy. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, MArsden CD.

Neurology in Clinical Practice. 3th

ED.,Boston: Butterworth Heinemann, 2000: 1745-1779.

60. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology A Sign and Symptoms Approach, 3th

Ed.,

Phialadelphia: Saunders Co., 1997; 1-46.

61. Fahn S, Marsten CD, Van Woert MH: Definiation and classification of myoclonus. Adv Neurol,

1986: 43-48.

62. Laidlaw J, Richens A, Oxley J. Textbook of Epilepsy. 3th Ed., Edinburgh: Churchill Livingstone,

1998: 78-136.

63. Menkes JH, Sankar R. Paroxysmal Disorders In: Textbook of Child Neurology. Menkes JH. 5th

Ed., Philadelphia: Williams and Wilkins, 1995; 725-814.

64. Yalçınkaya C. İdiopatik jenaralize epilepsiler ve epileptik sendromlar. Eşkazan E. Epilepsilerde

Tanı ve Tedavi. 1. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1998: 23-37.

65. Chokroverty S. Management of Epilepsy. 1st Ed.,Boston:Butterworth-Heinemann, 1996.

66. Ataklı D. Epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılması. In: Eşkazan E, Dervent A, Eds:

Aicardi‟nin Çocuklarda Epilepsi, İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2007: 7-13.

56

67. Williamson PD,Weiser HG, Delgado-Escuata AV. Clinical characteristics of partial seizures, In:

Engel J ed. Surgical Treatment of the Epilepsies, New York: Raven Pres, 1987: 101-120.

68. Turanlı G. Parsiyel Epilepsiler. Katkı, 1994: 15(6): 476-486.

69. Camfield PR,Camfield CS. Treatment of children with „ordinary‟ epilepsy. Epileptic Disorders

2000; 2: 45-52.

70. Guerrini R, Arzimanouglu A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children. Epileptic

Disorders 2002; 4: 9-22.

71. Consensus statements. Medikal management of epilepsy. Neurology 1998; 51 (Suppl 4); 39-43.

72. Shinnar S, Pellock MJ. Update on the epidemiology and prognosis of pediatric epilepsy. J Child

Neurol 2002; 17: 4-17.

73. Dağoğlu T. Prematürite. In: Dağoğlu T, Ovalı F, Eds. Neonatoloji, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri

Ltd. Şti, 2007: 221-228.

74. Walsh CM, Fanaroff AA. Epidemiology and perinatal services. In: Martin JR, Walsh CM, Fanaroff

AA, Edds. Neonatal-Perinatal Medicine, Philadelphia: Mosby Co, 2006: 19-34.

75. Forsgren L. Epidemiology: incidence and prevelance. In: Wallace S, Ed. Epilepsy in children.

London: Chapman and Hall.1996: 27-37

76. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG. Epilepsy in children

with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 35-39.

77. Ronen GM, Buckley D, Penney S, Streiner DL. Long-term prognosis in children with neonatal

seizures: a population based study. Neurology 2007;69:1816-1822.

78. Ellenberg JH, Hirtz DG, Nelson KB. Age at onset of seizures in young children. Ann Neurol 1984;

15: 127-134.

79. Levene M. The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;

86 : 75-77.

80. Goulden KJ, Shinnar S, Koller H. Epilepsy in children with mental retardation: A chort study.

Epilepsia 1991; 32: 690-697.

81. Corbett JA, Harris RG, Robinson R. Epilepsy. In: Wortis J, Ed. Mental Retardation and

Developmental Disabilities. New York: Bruner Mazel, 1975: 79-111.

82. Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK, et al: Epilepsy in a population of mentally retarded

children and adults. Epilepsy Res 1990;6: 234-248.

83. Steffenberg U, Hagberg G, Kyllerman M: Characteristics of seizures in a population-based series

of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 850-856.

84. Vargha-Khadem F, Issac E, Van der Werf S, Robb S, Wilson J. Development of intelligence and

memory in children with hemiplejic cerebral palsy: The deleterious consequences of early seizures.

Brain 1992; 115: 315-329.

85. Curatolo P, Arpino C, Stazi MA, Medda E. Risk factors for the co-occurence of partial epilepsy,

cerebral palsy and mental retardation. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 776-782.

86. Arpino c, Curatolo P, Stazi MA, Pellegri A, Vlahov D. Differing risk factors for cerebral palsyin

the presence of mental retardation and epilepsy. J Child Neurol 1999; 14: 151-155.

87. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB, Christensen J, Olsen J. Apgar scores and long-term risk of

epilepsy. Epidemiology 2006; 17: 296-301.

88. Ehrenstein V, Sorensen HT, Pedersen L, Larsen H, Holsteen V, Rothman KJ. Apgar score and

hospitalization for epilepsy in childhood: a registry-based chort study. BMC Public Health 2006; 6:

23-32.

89. Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments

and risk factors. Disabil Rehabil 2006; 28: 183-191.

57

90. Kuenneth CA, Boyle C, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. Reproductive risk factors for epilepsy

among ten-year-old children in metropolitan Atlanta. Pediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 186-196.

91. Aksu F. Nature and prognosis of seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol

1990; 32: 661-668.

92. Carlsson M, Hagberg G, Olsson I. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with

cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 371-376.

93. Uvebrandt P. Hemiplegic cerebral palsy: Aetiology and outcome. Acta Pediatr Scand 1998; 77: 65-

68.

94. Steffenberg U, Hagberg G,Viggedal G, Kyllerman M. Active epilepsy in mentally

retardedchildren. 1. Prevalence and additional neuro-impairments. Acta Pediatr 1995; 84: 1147-

1452.

95. Aicardi J. Epilepsy in brain injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 191-202.

96. Hosting G, Mites R. Seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990; 32:

1026-1027.

97. Jacobs IB. Epilepsy. In: Thompson GH, Rubin IL, Bilenker RM, Eds. Comprehensive management

of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983: 131-137.

98. Delgado MR, Riela AR, Mills J, Pitt A, Browne R. Discontinuation of antiepileptic drug treatment

after two seizure-free years in children with cerebral palsy. Pediatrics 1996; 97: 192-197.

99. Robinson MN, Peake JL, Ditchfield MR, Reid MS, Lanigan A, Reddihough DS. Magnetic

resonance imaging findings in apopulation based cohort of children with cerebral epilepsy. Dev Med

Child Neurol 2008; 51: 39-45.

58

ÖZGEÇMĠġ

Adı Soyadı : Gülen GÜL MERT

Doğum Tarihi : 13/05/1980

Medeni Durumu : Evli

Adres : Toros Mahallesi 78172 Sokak Sandıkkaya

Apt. A\Blok Kat:4 Daire:7 Seyhan\Adana

Telefon : 0 (322) 2337735

E-posta : dr_gulen@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : ÇÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Yabancı Dil : İngilizce

59

EKLER

Ek 1: Tez ÇalıĢma Föyü

Protokol No:

Adı-Soyadı:

Yaşı-Cinsi:

Doğum Ağırlığı:

Gestasyonel Yaşı(Hafta):

YD Nöbet: Var Yok

ABA: Var Yok

Etyoloji:

Ailede Epilepsi:

CP Tipi:

Motor ve Mental Gerilik Şiddeti (Palisano Skorlaması):

IQ Skorlaması (SB veya Baley) :

NBY:

Nöbet Tipi:

Nöbet kontrolü için geçen zaman:

-Hemen

-6 ayda

-12 ayda

-12 aydan sonra

Kaç AEİ ile kontrole girdiği:

İnteriktal EEG:

Nöbet kontrol süresi:

Yok 6ay 12 ay >12 ay

ÇalıĢmaya Alma Kriteri:

1) Motor Disfonksiyon

2) 3 yaş ve üzeri

ÇalıĢmaya Alınmayanlar:

1) Nörometabolik veya nörodejeneratif kökenli progresif

ensefalopatiler

2) Motor disfonksiyonu olmayanlar

3) Serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar

ÇALIġMA PLANI

GRUPLAR:

Grup I: Sadece CP‟si olanlar.

Grup II: CP + Epilepsisi olanlar

Çalışma sırasında Grup I‟de olan hasta epilepsi tanısı alırsa Grup II‟ye aktarılacak.

AraĢtırılması Hedeflenen ĠliĢkiler

1)Epilepsi ile diğer parametreler arası

2)Epileptik nöbetlerin prognozu ile diğer parametreler arası ilişki

60

EK-2

ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

ÇOCUK NÖROLOJĠ BĠLĠM DALI

‘Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu

Etkileyen Faktörler’

ÇALISMASI BĠLGĠLENDĠRME ve RIZA FORMU

Sayın veli,

Hastanıza serebral palsi tanısı konuldu. Tanısının kesinleşmesi ve takibi

esnasında hastanız için tıbbi olarak yapılması gerekenler aynen yapılacaktır. Bunun

yanında hastanıza ve diğer serebral palsi tanısı alan hastalara ait bilgiler tarafımızdan

toplanarak bir çalışma yapılacaktır. Bu çalışmanın amacı serebral palsi ile epilepsi

beraberliğini ve bu hastalardaki epilepsinin prognozunu etkileyen risk faktörlerini

araştırmak ve elde edilecek bulguları yorumlayarak dünya literatürüne katkıda

bulunmaktır.

Çalışma esnasında tıbbi endikasyonlar dışında hastanıza hiçbir işlem

uygulanmayacaktır.

Araştırma esnasında size de bilgi verilecek ve istediğiniz zaman çalışmadan

ayrılma hakkına sahip olacaksınız.

Epilepsi, serebral palsi ve çalışma hakkında bana yeterli bilgi verilmiştir, bu

koşullar altında araştırmaya katılmayı kabul ediyorum.

Adı-Soyadı (Hasta yakını):

İmza :

Tarih :

Adı-Soyadı (Hekim):

İmza :

Tarih :