Sergio Salmeron

Service de Pneumologie - Allergologie

Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris

Asthme Aigu GravePrise en charge initiale

Asthme aigu aux urgences - les questions -

• Ampleur du problème, mortalité ?

• Évaluation - critères de gravité ?

• Traitement prioritaire ?

• Critères de réponse ?

• Mesures de prévention ? « Plan d’action

écrit »

AAG – Mortalité surtout extra-hospitalière

McFadden, AJRCCM 2003

2000 décès par an en France

ASUR - Gravité à l’arrivée n = 37721997-1998

• Asthme aigu grave n = 975 26 %DEP ≤ 30 % pred ± s. d’alarme

• Exacerbation sévère n = 1834 49 %DEP 30 - 50 % pred

• Légère / modérée n = 963 25 % DEP > 50 % pred

3 décès à l’hôpital

Lancet 2001; 358: 629-35

75%

Signes de gravité - AAG

Signes d’alarme

Troubles de vigilance

Pauses respiratoires

Silence auscultatoire

Cyanose

Signes de gravité

Orthopnée

Contraction SC

Sueurs

Parole impossible

Agitation

FC ≥ 110 / min

FR ≥ 30 / min

DEP < 30 % th

PaCO2 > 40 mm Hg

Attention discordanceClinique – DEP (jeunes)

150 l/min

AAG – Ventilation

Mc Fadden, NEJM 1968

VA L

/min

Pred-FEV1 %

16

12

10

8

6

4

2

0

VA L

/min

14

16

12

10

8

6

4

2

0

14

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

VA

VE

Point d’inflexion de la ventilation en cas d’obstruction sévère

AAG : Relation obstruction bronchique et PaO2

Mac Fadden, N Engl J Med, 1968

Relation assez lâcheentre PaO2 et obstructionBronchique

Mac Fadden, N Engl J Med, 1968

AAG : Relation obstruction bronchique et PaCO2

Une PaCO2 > 40 mmHgTémoigne d’une obstructionMajeure VEMS < 30% pred

Traitement de l’AA aux Urgences

Traitement conventionnel

– Première ligne : BD inhalés β2+, Antichol, corticoïdes, – Deuxième ligne : idem + β2+ IV, adré, amino…

Traitement non conventionnel– Sulfate de Magnésium– Heliox– Ketamine– Halogénés

AAG – β2 agonistes nébulisés vs IVSupériorité de la voie inhalée dans l’AAG hypercapnique

PEF Pa CO2

**p 0.001**p 0.001

Clinical Index

NEB GroupNEB Group IV GroupIV Group NEB : 5mg x 2NEB : 5mg x 2IV : 0.5mg en 1hIV : 0.5mg en 1h

*p 0.05*p 0.05

200200

150150

100100

5050

5050

4040

15

10

5

1 hr0 0 01 hr 1 hr

L/m

inL

/min

mm

Hg

mm

Hg

****

**

**** ****

**

Salmeron, AJRCCM 1994

N = 47

salbutamol

2 Agonistes - Visualisation scanner

Tamura G, NEJM 2005

3G

5G

4G

6G

7G

8G

VEMS = 1.27 L (50%) + 0.49 L

7 methodologically strong studies Evidence is lacking to support the use of IV β2 -agonists in

ED patients with severe acute asthma. Clinical benefit appears questionable, Potential clinical risks are obvious. The only recommendations for IV β2+ use :

when inhaled therapy is not feasible,

controlled clinical trial

Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt

Travers, Chest 2002

240

TIME (minutes)

2.500

60 90 120 180 300 360300

2.300

2.100

1.900

1.700

1.500

1.300

1.100

0.900

0.700

0.500

0.300

FE

V1

2 Agonistes - Autres modalités d’administrationAD + Chambre d’inhalation

Raimondi, Chest 1997

Dry powder

MDI

Nebulizer

225

175

125

75

25

Nébulisation : adrénaline vs salbutamol

Abroug Intens Care Med 1995

Adrenaline 2mg

Salbutamol 5 mg

Pea

k ex

pira

tory

flo

w (

l/m

in)

40 min

N = 22

Base 20 min

***

***

***

***

Pas de preuve de la supériorité de l’adrénaline

Adrenaline vs β2 agonistes

• BTS 2003

• GINA 2004Although adrenaline is sometimes considered if a severe exacerbation is unresponsive to inhaled β2 +, amore logical approach would be to add an IV β2 + Evidence B

180

160

140

120

0

Ellul Micaleff 1975

% o

f pr

etre

atm

ent

PE

FR

Hours

8 patients mean SEM

Placebo I.V. saline

2 4 6 8 10 12100

Prednisolone oralePlacebo oralHydrocortisone I.V.

AAG – Corticoïdes systémiquesDélai d’action similaire de 3 à 4 heures pour les voies orale et IV

100

90

60

30

10

Anticholinergiques - AAG

FE

V1 (

% p

red)

90

40

80

70

20

50

6030 120 150 180Pre

TIME ( min)

C n = 92IB n = 88

C

IB

**********

**

Ipratropium

Controle

Rodrigo, AJRCCM 2000

Salbu : 400 μg/10 min± IB : 50 μg/10 minPendant 3 heures

Anticholinergiques - AAG

60

30

10

40

100

20

50

90

80

70

90

Rodrigo, AJRCCM 2000

6030 120 150 180Pre

FE

V1 (

% P

RE

DIC

TE

D)

TIME ( min)

FEV1 30%

60

30

10

40

100

20

50

90

80

70

906030 120 150 180Pre

FE

V1 (

% P

RE

DIC

TE

D)

TIME ( min)

C n = 70IB n = 58

FEV1 > 30%

IB bromure d’ipratropium C contrôle

Bénéfice de l’association aux 2 agonistes dans les formes les plus graves

Ipratropium Bromide - Guidelines

• GINA 2004

A combination of β2 agonist and IB may produce better bronchodilation than

either drug alone Evidence B

Combination therapy associated with lower admission rates (Evidence A)

and greater improvement in PEF and FEV1 Evidence B

• BTS 2003 - Nebulised IB (0.5 mg 4-6 hourly) should be added to β2

agonist treatment for patients with

–Acute severe asthma or life-threatening asthma

–or those with poor initial response to β2 agonist therapy.

Grade A recommendation based on strong RCT and meta-analyses I ++

300

200

100

00

Nébulisation 2 agonistes - AAG

Zainudin, Thorax 1994

Absence de bénéfice aminophylline I.V.P

eak

exp

irat

ory

flo

w (

l/m

in)

Time (hours)

Neb salbu + amino I.V.Neb salbu

6 12 18 24 30 36 42 48

n = 25

Methylxanthines in Severe Acute Asthma- Guidelines -

• GINA/NIH 2002

Methylxanthynes have equivalent bronchodialtor effect to inhaled β2

agonists (..!), but because of increased side effects, methylxanthines

should only be considered as an alternate therapy.

• BTS 2003

The use of IV aminophylline is not likely to result in any additional

bronchodilation compared to standard care with inhaled

bronchodilators and steroid tablets.

Evidence I++

• Side effects such as palpitations, arrhythmias and vomiting are

increased if IV amino is used.

• Use IV amino only after consultation with senior medical staff.

Réponse aux 2 agonistes aux urgencesRépartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 %

Admis n = 35

Non admis n = 81

PE

FR

(%

of

Pre

dic

ted

)

Salbutamol (mg)

80

70

60

50

40

30

20

10

00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

PE

FR

(%

of

Pre

dic

ted

)

Salbutamol (mg)

80

70

60

50

40

30

20

10

00.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2

Rodrigo, Chest 1998

1 heure

Magnésium IV – Réponse selon gravité

Block, Chest 1995

FE

V 1

(%

PR

ED

ICT

ED

)F

EV

1 (

% P

RE

DIC

TE

D)

70

40

20M

g G

IVE

N

180

60

50

30

10

Magnesium

TIME (MINUTES)

80

00 30 60 120 150 210 240

Placebo

SEVERE

MODERATE

TIME (MINUTES)

1800 30 60 120 150 210 240

Mg

GIV

EN

Magnesium

Placebo

70

40

20

60

50

30

10

80

0

IV Magnesium – AAG

N = 248Patients 18-60 yr

FEV1 < 30% pred

Placebo n = 126Magnesium n = 122

Neb Salbutamol 2.5 mg/30 minIV Cortisone 100 mg

IV Magnesium 2 g / 10-15 minor placebo

Silverman, Chest 2002

Magnésium IV – AA Urgences : Méta analyse

Alter,Ann Emerg Med 2000

Ciarello et al

Tiffany et al

Skobeloff et al

Devi et al

Combined

Skorodin et al

Green & Rothrock

Matusicwicz et al

Bloch et al

Silverman et al

44

45

3

48

46

47

50

43

49

-1 0 0.16 1

Sulfate de Magnésium nébulisé

Hughes, Lancet 2003

VEMS < 30%Mg Δ FEV1 = 0.83Saline Δ FEV1 = 0.19

VEMS > 30%Mg Δ FEV1 = 0.64Saline Δ FEV1 = 0.51

IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004

IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma

exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected

groups of patients :

- Adults with FEV1 25 – 30% pred at presentation

- Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A

IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min

One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further

studies…

Idem BTSBritish Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk

AAG – Prise en charge initiale Conclusions

Traitement initial

• ß2 + nébulisés fortes doses,

• anticholinergiques Niveau A

• corticoïdes

Traitement secondaire

• Sulfate de Mg IV Niveau A

• Autres traitements à évaluer

Bénéfice des corticoïdes inhalés

• Contrôle des symptômes

• Optimisation Fonction resp

• Réduction

– Exacerbations

– Consultation urgences

– Hospitalisations

• Réduction de la mortalité

Suissa, Ernst, JACI 2001

Corticothérapie orale courte durée

Days after Emergency Room TreatmentDays after Emergency Room Treatment

9090

8080

7070

6060

5050

00

Pro

bab

ility

of

Rem

ain

ing

R

eela

pse

-fre

e (%

)P

rob

abili

ty o

f R

emai

nin

g

Ree

lap

se-f

ree

(%)

22 44 66

Prevention des rechutes après consultation aux urgencesPrevention des rechutes après consultation aux urgences

100100

00 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020

25

4847

4645

4443

42

4039

38

45

4342 40

3938

37

3534

3231

30

2726

Chapmann, NEJM 1991