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Lesioni parziali e complete dei tendini

della spalla

Piero Piero SerperoSerpero

complete dei tendini della spalla

Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla

Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli:

•Sovraspinoso

•Sottospinoso

•Sottoscapolare

•Piccolo rotondo

Anche il capo lungo del bicipite omerale può essere interessato nella lesione della cuffia dei rotatori in quanto passa sotto l’arco acromion-coracoideo.

•La cuffia dei rotatori svolge tre importanti funzioni:

• rotazione della testa dell’omero

• compressione e stabilizzazione dellatesta dell’omero nella cavità glenoidea testa dell’omero nella cavità glenoidea

• bilanciamento muscolare stabilizzando la GO quando altrimuscoli che incrociano l’articolazione si contraggono.

Le lesioni della cuffia dei rotatori hanno una genesi multifattoriale, includendo

fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress

ripetitivi, e fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un'alterazione

delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche durante

l'invecchiamento.

Mentre in passato la lesione della C.R. si osservava generalmente in sportivi in

età media avanzata, attualmente tale patologia è in continua evoluzione nella

popolazione più giovane,in particolare nei lanciatori, compromettendo la

funzionalità della spalla.

La maggior gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2caratteristiche comuni:

� il tendine del sopraspinoso e' quasi sempre la sede iniziale della lesione

Il sovraspinato ha una emivita che si aggira fra i 40 e 50 anni. A partire da questaetà inizia una fisiologica degenerazione fibrotica delle fibre muscolo-tendinee.

� la zona articolare-inserzionale localizzata a circa un centimetro di distanza dallasua inserzione sull’omero è quella più frequentemente interessata in quantosede meno vascolarizzata di tutta un’area ricca di capillari che servono a fornireal tendine l’ossigeno ed i substrati energetici

L‘apporto di sangue al tendine diminuisce con l’uso eccessivo ma soprattutto facendolavorare il braccio tra i 60° e 120° per riduzione dello spazio tra la testa dell’omero el’acromion della scapola

Successivamente, nel corso dell’osteogenesi il capo distale si allunga a seguire la testaomerale. Queste variazioni (aumento braccio resistenza e spostamento del fulcro)finiscono per modificare gli elementi costitutivi della leva.

Mentre il deltoide alla nascita non esplica alcuna funzione perché l’acromion,l’estremo laterale della clavicola e la parte esterna della spina della scapola non hannoancora il nucleo di ossificazione, il sovraspinato inizia la sua attività già prima dellanascita in quanto fa parte di quel gruppo di muscoli responsabili dei movimentifetali. Ciò è possibile perché la sua zona di ancoraggio (fossa sovraspinata) è giàpresente e solida negli ultimi mesi di gravidanza.

finiscono per modificare gli elementi costitutivi della leva.In pratica, a differenza degli altri muscoli dell’organismo, l’accrescimento interferiscesulla attività del sovraspinatoPertanto mentre la funzione abduttoria del deltoide inizia molto dopo la nascita, sirafforza ed aumenta progressivamente in sintonia con lo sviluppo dell’organismo edesercita la sua funzione per tutta la vita, il sovraspinato è già attivo prima della nascitama a partire dai 40 anni perde progressivamente la capacità contrattile per sostituzione

delle fibrocellule muscolari con tessuto ialino – connettivale – lasso (che non èestensibile) cioè inizia un processo di fibrotizzazione del tendine sovraspinato cheporta alla morte funzionale del muscolo.Il sovraspinato pertanto nasce muscolo e muore fibra (Dottor Perrino Claudio)

Le lesioni della cuffia possono essere classificate in varimodi:� A seconda della causa:• Primitive: sono causate da un trauma (ad es. una cadutaoppure uno sforzo eccessivo) oppure dalla ripetizione diparticolari movimenti in iper-abduzione ed extrarotazionedella spalla con il braccio continuamente portato sopra la

CLASSIFICAZIONE

della spalla con il braccio continuamente portato sopra latesta, come accade in molte attività sportive come nelbaseball, lancio del peso e del giavellotto, nuoto, tennis,pallavolo, ginnastica, etc.

• Secondarie: conseguenza di altre patologie della spallacome il conflitto subacromiale, le tendinopatie calcifiche ol’instabilità.

� A seconda del tempo nel quale si instaurano:�Acute: improvvisa comparsa del dolore ed impotenzafunzionale.• Croniche: persitenza dolore da mesi.

� In base alla profondità della lacerazione:• Parziali:

bursali

CLASSIFICAZIONE

bursalitendinee

• Complete: in base alle dimensioni della lacerazione(espressa in cm2):

piccole (0-1 cm2)medie (1-3 cm2)grandi (3-5 cm2)massive (>5 cm2).

Le lesioni che si verificano all'improvviso, come in seguito ad una caduta, disolito causano dolore intenso. Ci può essere una sensazione di blocco e didebolezza immediata nella parte superiore del braccio; si cerca di evitarel’apertura dell’arto verso l’esterno; il movimento passivo di solito èconservato ma può provocare crepitii sottoacromiali.Una rottura della C.R. non impedisce di portare anche un peso importantepurchè aderente al corpo mentre si avrà difficoltà o incapacità a portare unpeso anche minimo con l’arto superiore aperto

SINTOMI

peso anche minimo con l’arto superiore aperto

Le lesioni invece che si sviluppano lentamente a causa di un usoeccessivo possono essere asintomatiche (lacerazioni della cuffia sono statetrovate nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni) oppure causare dolore edebolezza del braccio che peggiora col tempo. Si può avere dolore allaspalla quando si solleva il braccio di lato, oppure dolore che migra verso ilbasso lungo il braccio. In un primo momento, il dolore può essere lieve epresente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, come ad esempio,raggiungendo il cassetto di un armadio posizionato in alto. In genere ildolore all'inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi dibenessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale.dolore all'inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi dibenessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale.

Il dolore spesso si acutizza durante le ore notturne tanto da non permettere diriposare sul lato coinvolto dalla patologia; nei casi più seri il dolore può essereanche causa di risveglio notturno.

Farmaci antiinfiammatori non steroidei in un primo momento possono dareFarmaci antiinfiammatori non steroidei in un primo momento possono daresollievo dal dolore. Nel tempo, il dolore può diventare continuo e più grave e lo siavverte anche a riposo, e i farmaci iniziano a non fare più effetto. Il dolore e ladebolezza alla spalla possono compromettere le normali attività di routine comepettinarsi i capelli e raggiungere la schiena con le mani, come ad esempioallacciarsi un reggiseno, diventa difficile.

I test contro resistenza dei muscoli affetti (prove muscolari segmentarie) sonodi fondamentale importanza per poter formulare una corretta diagnosi.Test di Jobe: l’esaminatore si pone davanti al paziente che mantiene le bracciaatteggiate a 90° di abduzione, 30° di flessione anteriore ed in massimaintrarotazione (pollici rivolti al suolo). L’esaminatore abbassa le bracciacontro la resistenza del paziente esercitando una contro spinta verso il basso.Il test è positivo per il muscolo sovraspinato se l’arto interessato si abbassa,indipendentemente o meno dalla presenza di dolore.

ESAME OBIETTIVO

Test per il musc. sottospinoso: il paziente ha il braccioaddotto al corpo, gomito flesso a 90° ed avambracciosupinato. Il medico si pone di fronte al paziente ed offreresistenza al movimento di extrarotazione del braccio; incaso di dolore il test è positivo per patologia dei muscolisottospinoso e del piccolo rotondo.

ESAME OBIETTIVO

Test per il musc. sottoscapolare: si posiziona il braccio delpaziente in intrarotazione con gomito flesso di 90° e spallaretroposta di 30° e abdotta di 50°. L’esaminatore posto dietroinvita il paziente ad allontanare la mano dalla schiena controresistenza. Se tale test evoca dolore o riduzione della forza,risulta positivo per patologia del tendine sottoscapolare

ESAME OBIETTIVO

Test di Neer: il medico è posto dietro all’atleta, con una mano solleva passivamente il braccio atteggiato in intrarotazione e abduzione, mentre con l’altra stabilizza la scapola. Se l’atleta avverte dolore in un arco di movimento compreso tra 70° e 120°gradi il test evidenzia un conflitto tra il trochite omerale e il bordo antero-inferiore dell’acromion

ESAME OBIETTIVO

ESAME OBIETTIVO

Test di Hawkins: si esegue con braccio a 90° di flessioneanteriore e gomito flesso a 90°; in tale posizione il medico,davanti al paziente, imprime un movimento di rotazione internaall’articolazione gleno-omerale. La comparsa di dolore evoca unconflitto tra il trochite omerale e il legamento acromion-coracoideo.

Test di Jocum: la mano della spalla esaminata va posta sullacontrolaterale e si chiede al paziente di alzare il gomito controresistenza senza muovere la spalla. In caso di positività del test sipone diagnosi di conflitto tra trochite omerale e parteesterna del legamento coraco-acromiale.

ESAME OBIETTIVO

ESAME OBIETTIVO

Palm-up test: l’esaminatore contrasta il movimento delpaziente di elevare il braccio con gomito in estensione e palmodella mano rivolto in alto. Se compare dolore il test è positivoper una lesione del capo lungo del bicipite omerale.

TRATTAMENTO

� CONSERVATIVO:� CONSERVATIVO:-- Terapia medica-- FKT

� CHIRURGICO: -- Riparazione a cielo aperto-- Artroscopia + Mini-open-- Artroscopia

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

� Lesioni a spessore parziale � Lacerazione cronica della cuffia riacutizzata� Lacerazione cronica con invalidità funzionale

Progetto e Programma riabilitativoPERSONALIZZATO

dopo valutazione fisiatrica globaledopo valutazione fisiatrica globale

Nella valutazione fisiatrica iniziale un particolare attenzione va posta allavalutazione della corretta mobilità e della stabilità della scapola, essenziali per unfunzionamento normale della spalla.

Nel predisporre un programma riabilitativo vanno sempre tenute inconsiderazione le influenze che i segmenti anatomici adiacenti, in condizione dialterata postura, possono esercitare sulle funzioni della spalla.Non si riesce a risolvere un problema di sovraccarico della C.D.R. qualora l’esamestatico e dinamico posturale rilevi rigidità del tratto cervicale, spalleanteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o pettorale contratto, senza apportareuna adeguata correzione posturale.

funzionamento normale della spalla.La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e unsuo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO siaefficiente e potente.Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia dellascapolotoracica, può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/osindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è unacomponente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesionedella spalla ed è indispensabile per un recupero

Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori

� STADIO 1� STADIO 1

� STADIO 2

� STADIO 3

STADIO 1

Progetto riabilitativo:-- diminuzione infiammazione acuta-- conservazione movimento articolare spalla


Programma riabilitativo:

� Breve immobilizzazione in reggibraccio� Controllo del dolore:

-- FANS-- Cortisonici a scalare-- Oppioidi ( tramadolo, idromorfone, tapentadolo, ecc..)-- Applicazione locale di ghiaccio-- Tecarterapia-- Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?)


Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?)

Solitamente nelle persone giovani o nei giovani adulti laddove si prevede lapossibilità di un intervento chirurgico, le infiltrazioni di corticosteroidi dovrebberoessere evitate per il loro potenziale effetto lesivo sui tendini. Nelle persone anzianeinvece o nelle persone in cui la chirurgia è controindicata per gravi motivi di salutegenerale questa è l'opzione di trattamento migliore perché allevia il dolore emigliora la funzione più che rispetto agli altri trattamenti.

-- taping neuromuscolare-- chinesiotape-- bendaggio funzionale

� Controllo del dolore:


STADIO 1

� Movimenti della spalla evitando manovre di provocazione o esercizi che causano disagio quali l’abduzione-rotazione (ricreano situazioni di conflitto).

-- Esercizi pendolari di Codman-- Esercizi passivi per il ROM con flesso-estensione ed iniziale

intrarotaz. ed extrarotazione della spallaintrarotaz. ed extrarotazione della spalla-- Esercizi con l’arto controlaterale utilizzando un bastone-- Esercizi con la carrucola-- Invitare ad utilizzare l’arto superiore per le attività della vita

quotidiana sotto il livello della spalla.


Il passaggio allo stadio 2 avviene quando il dolore è nettamente diminuito ed è

migliorato il ROM passivo.

Progetto riabilitativo:

STADIO 2

Progetto riabilitativo:-- miglioramento della forza, potenza e la resistenza

del complesso muscolare della spalla.

-- recupero completo del range articolare della spalla

Programma riabilitativo:� Esercizi di rinforzo di tutta la muscolatura della spalla dapprima in

isometria quindi contro modica resistenza per poi inserire schemi Kabat.

Esercizi in isometria per il deltoide

In piedi vicino ad un muro, stipite, ecc… con l’arto leso alfianco piegato a 90°, spingere con forza submassimale

Esercizi in isometria per i muscoli intrarotatori

In piedi davanti a una porta con gomito flesso a 90° spingere il braccio contro la porta in senso intrarotatorio

Esercizi in isometria per i muscoli extrarotatori

Come sopra spingendo l’avambraccio contro la porta in senso extrarotatorio

� Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti

� Esercizi attivi per il ROM

� Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta

� Ultrasuoni, laserterapia

� Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore

STADIO 2

� Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore

ed inferiore

Tutti gli esercizi di allungamento DEVONO rispettare 2 regole:

1. Fatti lentamente

2. Regola del “non dolore”

Allungamento superiore della cuffia dei rotatori e del deltoide

A) Con l’arto sano spingere il braccio indietro il più lontano possibile dalcorpo

B) Piegare completamente il gomito e spingerlo verso l’alto, portando lamano verso la scapola

C) Posizionare la mano da trattare dietro al corpo in modo che afferri untavolino e rimanga bloccata; piegare gli arti inferiori in modo da portare lascapola in basso verso la mano

Allungamento posteriore della cuffia dei rotatori

A) Raggiungere attraverso il torace la parte posteriore del collo (il piùdistante possibile) quindi stringere il gomito con la mano sana etrazionarlo

B) Raggiunta la massima trazione effettuare piccoli spostamenti delgomito dal basso verso l’alto e viceversa

Allungamento inferiore della cuffia dei rotatori e del

muscolo tricipite

Portare l’arto esteso sopra la testa e abbassare la mano alla regione

infrascapolare

Allungamento anteriore della cuffia dei rotatoriA) In piedi di lato a una porta tenere il gomito esteso e il braccio abdotto a 90°,

muoversi in avanti fino a che non si sente distendere la parte anteriore dellaspalla

B) Stringere le dita sul margine superiore della porta quindi piegarecautamente gli arti inferiori per estendere la spalla in massima flessione.Infine avvicinare quanto più possibile il cavo ascellare alla parete.

C) Stazione eretta, impugnare il bastone con entrambi le mani dietro laschiena e aiutandosi con l’arto sano spingere progressivamente il bastonecercando di incrementare l’escursione articolare in estensionecercando di incrementare l’escursione articolare in estensione


STADIO 2

� Proseguire il rinforzo in catena chiusa (esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla, può essere un muro, una porta,ecc..)

-- rotazione interna-- rotazione esterna-- rotazione esterna-- abduzione

Abduzione della scapola Adduzione della scapola.

� Rinforzo in catena aperta con Theraband con esercizi praticati a gomito flesso a 90°(sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 Kg, con incrementi di 0,5 Kg.)

� Esercizi isotonici con manubri leggeri� Esercizi per gli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa

quindi aperta:-- retrazione della scapola: romboide, trapezio medio-- protrazione della scapola: dentato anteriore

STADIO 2

-- protrazione della scapola: dentato anteriore -- depressione della scapola: gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anter.-- rotazione della scapola: trapezio superiore

Il passaggio allo stadio 3 avviene quando :

1. I sintomi sono assenti o minimi sia ai massimi ROM sia negli esercizi di rinforzo

2. L’escursione articolare è completa

3. La forza è adeguata

STADIO 3Progetto Riabilitativo:

-- Recupero completo della spazialità sui tre piani ed assi dello spazio

-- Miglioramento della propriocettività spalla

-- Ricondizionamento allo specifico gesto sportivo

Programma Riabilitativo:� Esercizi pliometrici: movimento caratterizzato da

rapido susseguirsi di una contrazione concentrica

ed eccentrica per aumentare la potenza, rapidità

ed esplosività della forza massimale di un muscolo

� Esercizi in isocinetica per una stimolazione massimale delle fibre per tutto

l’arco di movimento

� Programma specifico progressivo per il ritorno allo sport

� Graduale ripresa dell’attività agonistica

TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO

� Rottura a pieno spessore della C.D.R.

� Lesioni parziali no responder ai programmi FKT

-- Riparazione a cielo aperto

-- Artroscopia + Mini-open

-- Artroscopia

Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che

consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino gradualeconsentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale

della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore

postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione

postoperatoria non è stata corretta.

FASE 1 (0 - 6 settimane)

Progetto Riabilitativo:-- controllo del dolore-- preservare l’integrità della cuffia riparata-- ridurre i danni da immobilità



Programma riabilitativo:� Immobilizzazione: dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i

tendini con poca o nessuna tensione:-- reggibraccio: da 1-3 sett. per lacerazioni piccole fino a 6-8 sett. per le grandi.-- ortesi in abduzione di 20°-40° per 6 sett. Per lacerazioni piccole e medie, 8

sett. per quelle grandi e massive


Fase 1

� Controllo del dolore sempre presente specie notturno anche se statisticamente minore nell’artroscopia rispetto a quelli con chirurgia mini-invasiva o aperta

-- Oppiacei per 5 – 7 giorni uniti o meno a FANS per poi passare all’utilizzo dianalgesici minori al bisogno.

-- Applicazioni locali di ghiaccio.-- Taping neuromuscolare-- Terapia fisica: ultrasuoni

� Esercizi passivi: � Esercizi passivi: -- Eseguiti lentamente e seguendo la regola del “non dolore” con

l’ausilio dell’altro arto sano a contatto diretto o tramite bastonefino ad un massimo di:flessione: 120°rotazione esterna: 30°abduzione: 70°rotazione interna: 70° (?)adduzione da evitare per pazienti con tutore in abduzione, cautaper chi ha reggibraccio

� Correggere ed eliminare l’elevazione compensatoria del moncone della spalla� NO esercizi attivi prima di 4 sett. per lacerazioni piccole fino anche a 12 sett. per

quelle massive� NO esercizi di rinforzo contro resistenza della spalla prima di 10 – 12 sett. dall’int. � Mobilizzazione passiva del gomito per poi passare all’attiva 0° - 130°� Prono-supinazione avambracciofino al limite del dolore � Riabilitazione in acqua


Fase 1


FASE 2 (6 – 12 settimane)

Progetto riabilitativo:-- recupero dell’articolarità attiva spalla-- ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero-- miglioramento della forza muscolare-- ripresa completa della funzionalità nelle ADL

Programma riabilitativo: Programma riabilitativo: � Rimozione del reggibraccio o ortesi in abduzione.� Esercizi di rinforzo muscolare in isometria quindi con l’utilizzo di theraband con

braccio a meno di 45° di abduzione� Esercizi attivi assistiti quindi attivi per il ROM per raggiungere:

Flessione 160°rotazione esterna 60°abduzione 90°

� Ripristinare l’equilibrio tra i vari gruppi muscolari della spalla.


FASE 3 (4 – 6 mesi)

Progetto riabilitativo:-- completa guarigione clinica con mobilità e forza uguale all’altra

spalla-- ripresa attività sportiva-- graduale avvio all’attività agonistica

Programma riabilitativo:� Rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla con Theraband e manubri� Rinforzo degli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa:

adduzione. Romboidi, trapezio medioabduzione: dentato anterioredepressione della scapola: grande dorsale, trapezio, dentato ant.elevatore: trapezio, elevatore

� Esercizi finalizzati a specifici gesti sportivi

G R A Z I E !

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