Primer apellido:

NIF/NIE: Nombre/razón social:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

Firma:

Datos del/de la solicitante

Órgano al que se dirige el documento:

Descripción del contenido del documento

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero 2081680003, Base de Datos de Terceros, cuya finalidad es la gestión de personas que tienen o han tenido alguna relación con el Ayuntamiento y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es el Concejal Delegado de Medio Ambiente y Nuevas Tecnologías. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Servicio de Atención al Ciudadano, Av Gibraltar 2, 28912 Leganés (Madrid). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

NIF/NIE: Nombre:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

Segundo apellido:

Datos del/de la representante (2)

Casa del Reloj. Avda. de Gibraltar, 2, 28912 Leganés (Madrid) Tel.: 91 248 90 00 Fax 91 248 97 12 www. leganes.org

196

SA

C10

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EB

Primer apellido: Segundo apellido:

nº/ km:

nº/ km:

Alcaldía Presidencia del Excmo. Ayuntamiento de Leganés

Lugar y fecha

a / /

Domicilio a efectos de notificación:

Domicilio a efectos de notificación:

Dirección

Instrucciones al dorso

www.leganes.org

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

nº/ km:

Administración General del Estado Comunidad de

Nº de expediente

EmpresaRegistrada

ER-0572/2003

Servicio de atención al ciudadanoVentanilla única

Ayuntamiento de

Organismo: (3)

Documentos que se aportan123456

Ejemplar para el organismo destinatario

Primer apellido:

NIF/NIE: Nombre/razón social:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

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Datos del/de la solicitante

Órgano al que se dirige el documento:

Descripción del contenido del documento

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero 2081680003, Base de Datos de Terceros, cuya finalidad es la gestión de personas que tienen o han tenido alguna relación con el Ayuntamiento y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es el Concejal Delegado de Medio Ambiente y Nuevas Tecnologías. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Servicio de Atención al Ciudadano, Av Gibraltar 2, 28912 Leganés (Madrid). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.

Ejemplar para el Ayuntamiento

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

NIF/NIE: Nombre:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

Segundo apellido:

Datos del/de la representante (2)

Casa del Reloj. Avda. de Gibraltar, 2, 28912 Leganés (Madrid) Tel.: 91 248 90 00 Fax 91 248 97 12 www. leganes.org

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EB

Primer apellido: Segundo apellido:

nº/ km:

nº/ km:

Alcaldía Presidencia del Excmo. Ayuntamiento de Leganés

Lugar y fecha

a / /

Domicilio a efectos de notificación:

Domicilio a efectos de notificación:

Dirección

Instrucciones al dorso

www.leganes.org

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

nº/ km:

Administración General del Estado Comunidad de

Nº de expediente

EmpresaRegistrada

ER-0572/2003

Servicio de atención al ciudadanoVentanilla única

Ayuntamiento de

Organismo: (3)

Documentos que se aportan123456

Primer apellido:

NIF/NIE: Nombre/razón social:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

Firma:

Datos del/de la solicitante

Órgano al que se dirige el documento:

Descripción del contenido del documento

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero 2081680003, Base de Datos de Terceros, cuya finalidad es la gestión de personas que tienen o han tenido alguna relación con el Ayuntamiento y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es el Concejal Delegado de Medio Ambiente y Nuevas Tecnologías. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Servicio de Atención al Ciudadano, Av Gibraltar 2, 28912 Leganés (Madrid). Todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999.

Ejemplar para el/la solicitante

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

NIF/NIE: Nombre:

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Teléfono/s: Correo electrónico:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

/

Segundo apellido:

Datos del/de la representante (2)

Casa del Reloj. Avda. de Gibraltar, 2, 28912 Leganés (Madrid) Tel.: 91 248 90 00 Fax 91 248 97 12 www. leganes.org

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EB

Primer apellido: Segundo apellido:

nº/ km:

nº/ km:

Alcaldía Presidencia del Excmo. Ayuntamiento de Leganés

Lugar y fecha

a / /

Domicilio a efectos de notificación:

Domicilio a efectos de notificación:

Dirección

Instrucciones al dorso

www.leganes.org

Tipo vía: (1)

Municipio:C. postal:

Esc: Planta: Puerta: Vía:

Provincia:

nº/ km:

Administración General del Estado Comunidad de

Nº de expediente

EmpresaRegistrada

ER-0572/2003

Servicio de atención al ciudadanoVentanilla única

Ayuntamiento de

Organismo: (3)

Documentos que se aportan123456

El impreso debe cumplimentarlo en mayúsculas tipo imprenta.

(1) Tipo de Vía: Indique lo que proceda: av: Avenida;c/: Calle; cn: Camino; cj: Callejón;cr: Carretera; ps: Paseo; pl: Plaza; tr: Travesía

Vía: Indique el nombre completo de la vía.

(2) Representante: Deberá presentar original y aportar fotocopia del documento que acredite tal representación y fotocopia de su DNI/NIE y de su representado.

Una vez firmado puede presentarlo en el Registro de

Entrada del Ayuntamiento de Leganés (Casa del Reloj, Juntas de Distrito y SAC Móvil).

Para cualquier información puede dirigirse al teléfono 010 desde Leganés, o al 91 248 90 10 si lo hace desde fuera de Leganés.

(3) Especifique el organismo al que dirige el documento,p.ej. : Ministerio de Educación, Consejería de Asuntos Sociales, Agencia Tributaria del Ayuntamiento de Madrid, Diputación Provincial de León, Concejalía de Festejos del Ayuntamiento de Santander, Dirección General del Libro, Archivos y Bibliotecas del Ministerio de Cultura, etc.

Instrucciones generales

Normativa aplicable

El Real Decreto-Ley 8/2011 de 7 de julio de 2011que modifica el art. 38.4 b) de la Ley 30/92.

Información del procedimiento

- Las Oficinas del Registro de Ayuntamientos de gran población (entre los que se encuentra el Ayuntamiento de Lega-nés) han de recoger los escritos dirigidos a cualquier órgano administrativo, ya sea de la Administración General del Estado, de la Administración Autonómica o de la Administración Local, salvo las excepciones contempladas por diversas normas.

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Servicio de atención al ciudadano

Ventanilla única