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Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)
X Jornada Neurológica
Fisiopatología del ictus isquémicoRafael Bustamante ToledoHotel Alay, Benalmádena
Mayo 2002
Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)
Conceptos PreliminaresConceptos Preliminares
El cerebro consume el 15% del GC No hay reserva, se precisa aporte
ininterrumpido de glucosa y oxígeno Carencia de metabolismo anaerobio eficaz Alta sensibilidad a la isquemia
Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)
Fisiopatología de la Fisiopatología de la IsquemiaIsquemia
DisminucióDisminución del flujon del flujo
Alteración Alteración de la de la
funciónfunción
IsquemiIsquemia a
CerebralCerebral
Necrosis Necrosis celularcelular
EquilibrioEquilibriode factoresde factores
hemodinámichemodinámicosos
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Flujo Sanguíneo CerebralFlujo Sanguíneo Cerebral
Actividad neuronal Presión arterial
(autorregulación) Factores neurogénicos Factores sistémicos
Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)
Actividad NeuronalActividad Neuronal
La actividad cerebral modifica el flujo sanguíneo
Se ve tanto en el cerebro en reposo como ante estimulación de la actividad cerebral
Agentes vasoactivos mediados por la actividad sináptica (NO, adenosisna, VIP...)
Mecanismos vasculares intrínsecos
Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)
AutorregulaciónAutorregulación
Capacidad de mantener un flujo cerebral constante pese a las variaciones de la PAS
Amortiguador de la presión de perfusión PAS: VSC arteriolar y arterial PAS: VSD arteriolar y arterial
No es un mecanismo instantáneo Rango de regulación: 50-160 mm Hg
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Factores NeurogénicosFactores Neurogénicos
Inervación vascular de la resistencia vascular
Inervación adrenérgica: protección (general)
Inervación colinérgica: función (local)
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Factores SistémicosFactores Sistémicos
Variación de la presión de perfusión mediada por metabolitos, que regulan el diámetro vascular
La pCO2, uno de los estímulos VSD más potentes
Hipertermia: VSD Activación simpática: Desplaza a la derecha Oxígeno, pH, Potasio, Adenosina
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Fisiopatología de la Fisiopatología de la IsquemiaIsquemia
Sustancia GrisSustancia Gris
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Infarto CerebralInfarto Cerebral
Perdida de la autorregulación No reactividad al CO2
Intolerancia al descenso de TA “Robo intracerebral” (hipercapnia) Síndrome de Robin Hood
(hiperventilación) Hipoperfusión postisquémica
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Umbrales de IsquemiaUmbrales de Isquemia
Dos umbrales de hipoxia para el flujo cerebral Fallo de la función eléctrica (15-35 ml/100 gr/min) Fallo de membrana (10-12 ml/100 gr/min)
PENUMBRPENUMBRA A
ISQUÉMICISQUÉMICAA
Tejido cerebral, en torno al núcleo Tejido cerebral, en torno al núcleo central del infarto, metabólicamente central del infarto, metabólicamente comprometido pero potencialmente comprometido pero potencialmente
viableviable
PenumbrPenumbraa
InfartoInfarto
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Zona de PenumbraZona de Penumbra
Alteración funcional Preservación estructural temporal Alteración parcial de la
autorregulación Capacidad de recuperación
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La reducción del flujo sanguíneo cerebral provoca una cascada de fenómenos que da lugar a la producción y acumulación de compuestos tóxicos y a la muerte cerebral
IsquemiaIsquemiaGlicólisis Glicólisis anaerobiaanaerobia
DespolarizacióDespolarizaciónn
Fallo de la Fallo de la bomba de ionesbomba de iones
La hiperglucemia La hiperglucemia acentúa la acentúa la acidosisacidosis
La Cascada IsquémicaLa Cascada Isquémica
Glicólisis Glicólisis anaerobiaanaerobiaEntrada de Calcio Entrada de Calcio
DespolarizacióDespolarizaciónn
Fallo de la Fallo de la bomba de ionesbomba de iones
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Glicólisis AnaerobiaGlicólisis Anaerobia
Producción de ácido láctico Depende de la glucosa disponible
Reducción del pH intra y extracelular
Radicales libres Oxidación LESIÓN NEURONAL
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Lesión Mediada por CalcioLesión Mediada por Calcio
Entrada de Calcio Entrada de Calcio
DespolarizacióDespolarizaciónn
Fallo de la Fallo de la bomba de ionesbomba de iones
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Lesión Mediada por CalcioLesión Mediada por Calcio
Incapacidad de mantener la polarizaciónIncapacidad de mantener la polarizaciónCanales de Canales de
CaCa++++ voltaje- voltaje-depdep
Canales de Canales de CaCa++++ receptor- receptor-
depdepAumento de Aumento de
CaCa++++ intracelularintracelular
Despolarización brusca de la Despolarización brusca de la membranamembrana
Liberación de Liberación de glutamatoglutamato
Receptor Receptor NMDANMDA
CaCa++++
Receptor Receptor AMPAAMPA
NaNa++
Edema CelularEdema Celular Cascada Cascada IsquémicaIsquémica
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Vía Final de la Muerte Vía Final de la Muerte CelularCelular
El acúmulo de Ca++ citoplásmico parece ser la vía final que lleva a la muerte celular, mediante la fosforilación y desnaturalización proteica, activación de endonucleasas, lipasas, fosfolipasas, proteinasa... precipitando el daño irreversible de la membrana y la muerte celular
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Vía del CalcioVía del CalcioIsquemiaIsquemia
Glutamato
Ca++
Membrana Neuronal
Receptor NMDA
Fosfolipasas
Endonucleasas
Proteasas
Sintetasa de NO
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DiasquisisDiasquisis
Alteración de la función neuronal remota a un infarto cerebral hemisférica contralateral y simétrica cerebelosa contra o ipsilateral
Disminución secundaria del metabolismo y flujo
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Fisiopatología de la Fisiopatología de la IsquemiaIsquemia
Sustancia BlancaSustancia Blanca
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Fallo de la Bomba IónicaFallo de la Bomba Iónica
AnoxiaAnoxia
Disminución de ATPDisminución de ATP
Fallo de la Fallo de la bomba bomba iónicaiónica
Entrada Entrada masiva masiva
de calciode calcio
Lesión AxonalLesión Axonal
Liberación de GABALiberación de GABA
Proteína G Proteína G Proteincinasa Proteincinasa
CC
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ConclusionesConclusiones
Las características fisiológicas del tejido nervioso lo hacen especialmente sensible a la isquemia
Los mecanismos reguladores del flujo sanguíneo cerebral son múltiples y complejos
La pérdida de la autorregulación en el territorio infartado agrava los procesos fisiopatológicos
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ConclusionesConclusiones
El concepto de Penumbra Isquémica lleva asociada su transitoriedad, llevando al concepto de ventana terapéutica, durante la cual la actuación médica adecuada tiene expectativas de minimizar la lesión definitiva, y por tanto sus secuelas posteriores
Ello provoca la necesidad imperiosa de abandonar actitudes nihilistas, considerando el ictus isquémico agudo como una auténtica emergencia médica
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ConclusionesConclusiones
El conocimiento de la bioquímica de la cascada isquémica nos ha de proporcionar fármacos capaces de intervenir sobre ella, con el objeto de minimizar el daño tisular (Neuroprotección)
Pese a las consideraciones más sugerentes, es de vital importancia el control de factores más cotidianos, como el control de la hiperglucemia o el adecuado control de la presión arterial
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