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Clases de Residentes 12/06/2008 Desarrollo embrionario: ecografía del primer trimestre

Dra. Guerrero / Dr. García - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

DESARROLLO EMBRIONARIO: ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE. Tatiana B. Guerrero Sáez

12 de Junio de 2.008 INTRODUCCIÓN

La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian

Donald en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en

una herramienta imprescindible para los obstetras. Constituye un método

seguro y no invasivo para el diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal

como anormal. La seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por

diversos estudios epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer

o recién nacido, hayan resultado directamente afectados por el uso de la

ecografía.

Tradicionalmente, la gestación precoz se examinaba por sonda

transabdominal, sin embargo, usando este método, más del 42 % de las

mujeres requerían una ecografía vaginal.

La ecografía transvaginal fue introducida en los años 1980, obteniendo

imágenes superiores en a cuanto gestaciones más precoces y órganos

pélvicos vecinos. La ecografía vaginal mostró ser superior a la ecografía

abdominal en gestaciones de menos de 10 semanas, en mujeres con útero en

retroversión, o en mujeres obesas. Sin embargo, existen limitaciones. Por

ejemplo, algunas mujeres rechazan la ecografía vaginal por la creencia de que

pueda dañar el embarazo.

La utilidad de la exploración ecográfica durante el primer trimestre de la

gestación se basa en:

- Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.



- Determinar la edad gestacional.

- Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.

- Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de

cromosomopatías.

- Determinar el número de embriones y en caso de gestación múltiple la

corionicidad de la misma.

- Explorar el útero y anejos en busca de patología concomitante.

DESARROLLO EMBRIONARIO

Actualmente para las estrictas nomenclaturas embriológicas, el concepto de

embrión llega hasta las 9 semanas de gestación.

Aproximadamente 3 días después de la fertilización, una masa de 12 o más

blastómeras llamada mórula, entra en el útero. Los espacios intercelulares de

la mórula se van ocupando de líquido y forman el blastocisto, que está

compuesto por 3 componentes: el embrioblasto, que da lugar al embrión y

algunas estructuras extraembrionarias; la cavidad del

blastocisto; y el trofoblasto, otra pequeña parte de

células dará lugar a estructuras extraembrionarias y a

la parte embrionaria de la placenta. Al final de la

primera semana de fertilización (tercera semana

postmenstrual), el blastocisto se implanta superficialmente en el endometrio.

Durante la cuarta semana

postmenstrual, el blastocisto completa

la implantación en el endometrio, al

que ahora nos referimos como

decidua.

Ecográficamente, se pueden apreciar

una serie de cambios en el endometrio

durante este tiempo. Las mujeres que

tienen una línea endometrial

heterogénea menor de 6 mm

raramente conciben. Las condiciones



óptimas de implantación han sido descritas como una línea endometrial mayor

de 7 mm y un endometrio hipoecogénico con 5 capas bien definidas en un

ecógrafo de alta resolución. También, la visualización del flujo sanguíneo

subendometrial es un buen factor pronóstico.

El primer cambio ecográfico ocurre

aproximadamente a las 4 semanas

postmenstruales cuando se puede comenzar

a visualizar un pequeño saco gestacional. El

saco gestacional o coriónico, se encuentra

en un extremo dentro del grueso endometrio

hacia el fondo uterino. El diámetro principal

del saco se obtiene con la media de las medidas anteroposterior, longitudinal y

transversal.

Antes incluso de que el saco vitelino o el embrión se puedan visualizar,

aparece una colección de flujo sanguíneo subendometrial. Este flujo constituye

un signo de presencia de un embarazo intrauterino. El signo de la “doble

decidua” o del “doble anillo”, fue descrito como dos anillos concéntricos de

tejido alrededor del saco intrauterino que protuyen en la cavidad intrauterina.

Esta morfología difiere del pseudosaco gestacional que se puede observar en

el embarazo ectópico, y excluye su presencia. Los dos anillos concéntricos

representan la decidua capsular que queda sobre el saco gestacional y la

decidua parietal (decidua vera). Cuando esta estructura mide 2-5 mm

corresponde a niveles de βHCG de entre 400-800 mIU/ml. Cuando los niveles

de βHCG alcanzan las 2400 mIU/ml, el saco gestacional debe ser visualizado.

No obstante, hay muchos factores que pueden impedir la correcta visualización

del saco gestacional, tales como, utero en retroversión, obesidad materna,

experiencia limitada del ecografista y baja resolución del equipo.



La vesícula vitelina es la primera

estructura visible dentro del saco

gestacional y confirma la presencia

de embarazo intrauterino. Si

usamos una sonda

transabdominal, la vesícula vitelina

se visualiza con frecuencia en un

saco con un diámetro principal de

10-15 mm, y se debería ver

siempre en un saco de 20 mm. Con la sonda transvaginal, la vesícula vitelina

se visualiza normalmente en un saco de 8-10 mm. El límite superior de

normalidad del diámetro del saco vitelino, entre las 5-10 semanas

postmenstruales es 5.6 mm, diámetros superiores son de mal pronóstico. El

amnios y la vesícula vitelina se diferencian aproximadamente al mismo tiempo,

pero la vesícula vitelina es visible ecográficamente mientras la membrana

amniótica aún no lo es. Incluso cuando la membrana amniótica no se visualiza,

la presencia de dos vesículas vitelinas implica la existencia de dos sacos

amnióticos.

Uno de los primeros signos de

evidencia de la presencia del embrión

ha sido descrito como el signo del

“double-bled”. Este signo tiene la

apariencia de dos pequeñas burbujas

(el saco amniótico y la vesícula

vitelina) pegadas al muro del saco

gestacional. El disco embrionario se

encuentra entre las dos burbujas. Se

debe

visualizar embrión en un saco de 15 mm. Un

saco mayor de 16 mm sin embrión, indica una

gestación no evolutiva. Cuando el diámetro

principal del saco está en el límite, es juicioso

correlacionarlo con niveles seriados de βHCG

Signo “Double-bled”



(que si disminuyen indican una gestación no evolutiva) o hacer un seguimiento

ecográfico que determine la presencia o ausencia del crecimiento del saco, el

desarrollo de la vesícula vitelina, el embrión, y la visualización del latido

cardiaco.

Se puede visualizar el embrión a las 5 semanas postmenstruales. En este

tiempo el embrión aparece como una estructura lineal pegada a la vesícula

vitelina y a la pared uterina. El embrión mide ahora 2-3 mm.

Ecográficamente, la actividad cardiaca del embrión puede ser identificada

como muy precozmente a los 34 días o con un CRL 1-2 mm. En la ecografía

transvaginal, la ausencia de actividad cardiaca en un embrión con CRL mayor

de 5 mm indica pérdida embrionaria. Sin embargo, la ausencia de actividad

cardiaca en embriones de 3 mm o menos, no es diagnóstica y se debe

garantizar un seguimiento ecográfico.

En la sexta semana postmenstrual, el saco gestacional mide aproximadamente

15-40 mm, el embrión de 4-9 mm. La actividad cardiaca ronda los 130 lpm.

Hacia el final de la sexta semana postmenstrual, el embrión comienza a

separarse de la vesícula vitelina y se empiezan a distinguir las estructuras

anatómicas. La primera estructura que aparece ecográficamente en el

embrión, durante el final de la sexta semana y principio de la séptima, es el

tubo neural primitivo. La apariencia ecográfica es una estructura hipoecogénica

y longitudinal a lo largo del embrión entre dos líneas ecogénicas paralelas. La

membrana amniótica comienza a ser visible.

En la séptima semana postmenstrual, el embrión y el cordón umbilical pueden

visualizarse dentro de la cavidad amniótica, en el espacio extraamniótico,

quedan la vesícula vitelina y la

arteria vitelina. El embrión tiene un

CRL aproximado de 10-15 mm. Es

en esta semana cuando la cabeza

fetal comienza a distinguirse del

resto del cuerpo. Dentro de la

cabeza aparece un espacio

sonoluscente que se corresponde



con el romboencéfalo. El corazón late con una frecuencia entre 130-160 lpm.

En la octava semana postmenstrual el embrión tiene un CRL de 16-22 mm. Se

observan distintas sonoluscencias que se

correponden al prosencéfalo (futuros

ventrículos y ventrículos laterales),

mesencéfalo (futuro acueducto de Silvio) y

romboencéfalo (futuro cuarto ventrículo)

respectivamente. El estómago, por primera

vez puede verse. La frecuencia cardiaca

fetal ha alcanzado los 160 lpm.

En el paso de la octava a la novena

semana postmenstrual la espina dorsal y el contorno posterior del feto pueden

ser intuidos bien como para detectar anomalías mayores del tubo neural. Los

tres vasos del cordón umbilical pueden ser vistos con claridad.

En la novena semana postmenstrual, el embrión tiene un CRL de 23-30 mm.

En esta semana, el embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los

plexos coroideos se ven dentro del cerebro. El contorno anterior de la pared

abdominal se puede visualizar, incluyendo el cordón umbilical y su inserción.

La hernia umbilical fisiológica está presente. Los esbozos de los miembros

superiores e inferiores se ven. La actividad cardiaca está entre 170-180 lpm.

EL FETO: 10-14 SEMANAS DE GESTACIÓN

En la ecografía realizada entre las 11 y las 14 semanas deben obtenerse de

forma sistemática las imágenes para examinar los órganos que se mencionan

a continuación:

Cráneo Evaluación de la integridad y de la forma normal del cráneo.

Encéfalo Demostración del eco en la línea media y la forma de mariposa de los plexos coroideos.

Cara Vista sagital y media para revelar el hueso nasal y vista transversal para demostrar las órbitas.

Cuello Medición de la traslucencia nucal.

Columna vertebral Vista sagital y media para revelar la



alineación normal de las vértebras y la piel que cubre toda la columna vertebral.

Tórax Demostración de la forma normal del tórax y examen de las cuatro cámaras del corazón y los tractos de salida cardíacos.

Abdomen Observación del estómago, los riñones y la vejiga y demostración de la inserción normal del cordón umbilical en la pared abdominal.

Miembros Examen del fémur, la tibia y el peroné, el húmero, el radio y el cúbito, las manos y los pies y evaluación de los movimientos y de las articulaciones.

En esta etapa, todo lo visto con

anterioridad ahora se visualiza con

mucha mayor facilidad. El CRL

ahora es de 31-40 mm (10

semanas de gestación) a 41-52

mm (11 semanas de gestación) y

es posible medir diferentes partes

del feto, como el diámetro

biparietal, la circunferencia

cefálica, la longitud del fémur y la circunferencia abdominal. La cavidad

amniótica ocupa la mayoría de la coriónica, contactando ambas en la semana

11-12.

Durante la semana 12 ocurre la resolución de la hernia umbilical fisiológica.

Pudiendo persistir hasta las semanas 13-14. Así mismo, ocurre con el saco

vitelino. En este tiempo el CRL es 53-66 mm. La inserción del cordón umbilical

así como los tres vasos es evidente. Los órganos internos como estómago,

diafragma, riñones, vejiga, y las cuatro cámaras cardiacas pueden ser vistos

en el 90% de los fetos.

En la décima semana de gestación, el cerebelo se puede distinguir en el 80%

de los fetos, y en la 11ª semana en todos. Usando una combinación de sonda

transvaginal y transabdominal, Braithwaite et al (1) fueron capaces de obtener



exitosamente imágenes de las vértebras y la piel supradyacente, en el corte

transversal y en cortes coronales en todos los fetos examinados entre las 12-

13 semanas postmenstruales.

Las estructuras óseas de la cara, incluyendo el paladar, las órbitas, y el hueso

nasal pueden verse en este tiempo de gestación. (12-13 semanas) Los

cristalinos pueden intuirse desde la semana 10 en adelante. La apariencia es

de anillos hiperecogénicos dentro de las órbitas fetales.

Al final de la semana 11 el corazón fetal late por debajo de 165 lpm.

Grembruch et al (2) obtuvieron imágenes adecuadas de las cuatro cámaras

cardiacas y el cruce de la pulmonar con la aorta en el 44% de los fetos de 10

semanas de gestación, en el 75% de 11 semanas de gestación, en el 93% de

los de 12 semanas de gestación y en el 100% de los fetos de 13-17 semanas

de gestación. Haak et al (3) concluyeron que la ecocardio fetal se podía

realizar con éxito durante el primer trimestre. Una ecocardio fetal completa

(cuatro cámaras, el tronco de la pulmonar, corte de 3 vasos, salida de la aorta,

recorrido de la aorta y cruce de las arterias), por vía transvaginal fue posible en

el 20% de los casos a las 11 semanas, 60% a las 12 semanas, y 92% a las

trece semanas. Concluyeron que el mejor momento para realizar una

ecocardio fetal precoz es a las 13 semanas de gestación.

Los riñones fetales adquieren su posición adulta dentro de la fosa renal en la

semana 11. Usando una sonda transvaginal los riñones fetales se observarán

en la semana 12-13. Usando sonda tranabdominal, Green et al (4) fueron

capaces de visualizar los riñones en el 60% de los casos en 10 semanas, en

98% a las 11 semanas, y en el 100% a las 12 semanas. La vejiga fetal puede

verse a las 11 semanas. En la semana 12 la vejiga se puede identificar en el

50% de los casos. Usando sonda transvaginal, Rosati et al (5) fueron capaces

de visualizar los riñones y la vejiga fetal en el 92% de los casos en la semana

13.

En la doceava semana, los dedos de las manos, y en la 13ª semana los dedos

de los pies pueden ser visualizados y contados. Sin embargo, en ciertas

situaciones como una paciente obesa, puede ser imposible ver estas

estructuras en esta edad gestacional.



El sexo fetal puede ser evaluado; hasta este tiempo de gestación hay presente

un tubérculo genital, que dará lugar al pene en el hombre y al clítoris en la

mujer. En las mujeres el tubérculo genital señalará hacia abajo y en los

hombres hacia arriba. Whitlow et al (6) concluyeron que se puede realizar un

correcto diagnóstico del sexo fetal entre las 11 y 14 semanas de gestación con

éxito.

TABLA-RESUMEN DE ACONTECIMIENTOS ECOGRÁFICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN

SG IMAGEN ECOGRÁFICA CRL(mm) FCF(lpm)4 Pequeño saco gestacional dentro del

endometrio decidualizado hacia el fondo del útero.

5 Pequeño saco gestacional conteniendo vesícula vitelina. Polo embrionario adyacente a la vesícula vitelina con latido positivo.

2-3 100

6 El polo embrionario, el saco vitelino y la actividad cardiaca están siempre presentes.

4-8 130

7 La cavidad amniótica se hace visible. En el espacio extraamniótico queda la vesícula vitelina. Dentro de la cabeza aparece el romboencéfalo.

9-14 130-160

8 Prosencéfalo, mesencéfalo, romboencéfalo. Se puede visualizar estómago. Cordón umbilical.

15-22 160

9 El embrión comienza a desplegarse de su forma curvada. Los plexos coroideos se ven. Se ve el contorno de la pared abdominal anterior y la hernia umbilical fisiológica. Se ven los miembros superiores e inferiores.

23-31 170-180



10

32-40

11

41-52

12

13

14

MALFORMACIONES FETALES DETECTABLES POR ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE

Gracias al avance de la tecnología, cada vez son más las malformaciones

fetales que se pueden diagnosticar de manera muy precoz, en el primer

trimestre de la gestación. No obstante, la mayoría de ellas precisan una

confirmación posterior.

Las malformaciones que han podido diagnosticar mediante ecografía

transvaginal en el primer trimestre son:

Sistema nervioso central

Son las terceras en frecuencia de aparición.

- Espina bífida.

- Anencefalia.

- Encefalocele.

- Holoprosencefalia.

- Quistes de los plexos coroideos.

165Todo lo visto anteriormente se ve con mayor facilidad. Es posible hacer biometrías. Los dedos de las manos y de los pies se visualizan.

Examen anatómico fetal rutinario: cerebro, TN, tórax, corazón, abdomen, aparato urinario, extremidades.

Contactan las membranas de cavidad amniótica con la coriónica. Se produce la resolución de la hernia umbilical fisiológica. Desaparece el saco vitelino. Estructuras óseas de la cara. Posible ecocardio- fetal.



- Malformación de Dandy-Walker.

- Iniencefalia.

- Exencefalia.

- Hidranencefalia.

- Síndrome de Apert.

Cabeza, cara y cuello

- Acrania.

- Labio leporino y fisura palatina (14 SG)

- Alteraciones de la distancia interorbitaria (11-12 SG)

- Catarata congénita, enoftalmos y microftalmos (principio del 2º

trimestre)

Sistema cardiovascular

- Cardiopatía hipertrófica.

- Canal atrio-ventricular.

- Bloqueo cardiaco completo.

- Transposición de grandes vasos.

- Derrame pericárdico.

- Hipoplasia de ventrículo izquierdo.

- Ectopia cordis.

Aparato digestivo y pared abdominal

Son las cuartas en frecuencia de aparición.

- Hernia diafragmática.

- Onfalocele.

- Atresia duodenal.

- Malformaciones de la pared abdominal.

Tracto genito urinario



Son las segundas en frecuencia de aparición.

- Riñón multiquístico.

- Riñón poliquístico.

- Obstrucción urinaria baja.

- Hidronefrosis.

- Riñón pélvico.

- Megavejiga.

Sistema esquelético

- Cifoescoliosis.

- Artrogriposis.

- Osteogénesis imperfecta.

- Acondrogénesis.

- Pie equinovaro.

- Síndrome de regresión caudal.

- Pie zambo.

- Agenesia de miembros.

Sistema linfático

Son las más frecuentes.

- Traslucencia nucal aumentada.

- Hygroma colli.

- Edema difuso.

- Síndrome de Bonnevie-Ulrich (anasarca).

Anomalías transitorias

- Higroma quístico.

- Hidronefrosis.

- Quistes de los plexos coroideos.



- Oligoamnios.

- Polihidramnios.

- Quistes abdominales.

- Quistes del cordón umbilical.

- Hipertrofia placentaria.

- Hidrops fetal.

EMBARAZO ECTÓPICO

Ocurre en 1.9% de los embarazos documentados y constituye una causa

importante de muerte materna en el primer trimestre de embarazo.

La exploración ecográfica juega un papel importante en el diagnóstico y

localización del embarazo ectópico, así como en facilitar, junto con la clínica y

el estado de la paciente, la decisión del tratamiento a seguir.

Una edad gestacional precoz no debe hacernos descartar el diagnóstico de

embarazo ectópico, ya que la fecha de la última menstruación es con

frecuencia incierta.

Una gestación intrauterina reduce considerablemente el riesgo de embarazo

ectópico pero no hay que olvidar, si bien rara, la posibilidad de embarazo

heterotópico, con una incidencia de 1/2100 a 1/30000.

La secreción de βHCG comienza muy precozmente en el embarazo y alcanza

sus valores máximos entre las 9-11 semanas de gestación. Mediante ecografía

transvaginal se debe ser capaz de visualizar un saco gestacional intrauterino

en el 100% de las gestaciones normales cuando la βHCG excede 2400 mIU/ml

en sangre. Cuando la βHCG está por debajo de ese límite y no hay saco

gestacional intrauterino, el diagnóstico puede ser un embarazo intrauterino

precoz, un aborto, o un embarazo ectópico, y por tanto está indicado un

seguimiento cercano.

La localización más común del embarazo ectópico son las trompas de Falopio.

De estos, el 75-80% están localizados en la región ampular, 10% en la porción

ístmica, 5% en las fimbrias y 2-4% en la porción intersticial. La imagen

ecográfica más frecuente es una masa anexial extraovárica. El movimiento



independiente de la masa y el ovario, inducido por un ligero movimiento con la

sonda, está fuertemente asociado con el embarazo ectópico. Hay que tener en

cuenta que un 26% de los embarazos ectópicos presentan una ecografía

vaginal normal.

Ecográficamente en un embarazo ectópico podemos encontrar:

- Hallazgos intrauterinos:

o Normal.

o Decidua engrosada sin saco gestacional o conteniendo

pseudosaco gestacional.

- Hallazgos extrauterinos:

o Normal.

o Embrión vivo.

o Masa anexial conteniendo vesícula

vitelina o embrión sin latido cardiaco.

o El signo del anillo tubárico.

o Líquido libre en fondo de saco de Douglas.

o Fluido ecogénico (Hemorragia)

o Quiste anexial simple.

o Masa anexial compleja o sólida, sin contener vesícula vitelina o

embrión.

Otras localizaciones infrecuentes incluyen los ovarios, abdomen, cuello uterino

y cicatrices uterinas.

No hay que olvidar el papel del Doppler-color que nos ayuda a confirmar el

diagnóstico, teniendo en cuenta, no obstante, que una imagen de

vascularización alrededor del quiste puede corresponder también a un folículo

o cuerpo lúteo.



GESTACIÓN MÚLTIPLE

Se puede identificar muy precozmente, con tan sólo, la visualización de 2

vesículas vitelinas. Hay que tener cautela porque existe una tasa elevada de

reducciones espontáneas.

Es muy importante el estudio de corionicidad, por los riesgos de

complicaciones durante la gestación, según sea el embarazo bicorial o

monocorial. A partir de la octava semana es el momento adecuado para

apreciar la fina membrana que separa las gestaciones biamnióticas

monocoriales o la más gruesa que separa las biamnióticas bicoriales.



En el embarazo bicorial, el signo lambda (entre la semana 10-14), aparece

como una lengüeta de tejido coriónico que se proyecta hacia la base de la

membrana intergemelar donde se une

a la placenta. En la gestación

monocorial aparece el signo de la T.

EMBARAZO Y PATOLOGÍA CONCOMITANTE EN ÚTERO Y ANEJOS

Patología uterina y gestación

• Mioma uterino

La frecuencia de presentación es del 1-6% de todas las gestaciones, aunque la

mayoría son asintomáticos, localizándose con más frecuencia en fondo y en

cara anterior y de forma intramiometrial. En las mujeres con miomas uterinos

se deben considerar los

exámenes ecográficos durante

todo el embarazo.

El mioma tiende a ser

hipoecogénico con respecto al

miometrio. Tiende a distorsionar

el contorno seroso y el

endometrial.

Signo “Lambda”

Signo de la “T”



La degeneración edematosa, que es la más frecuente durante el embarazo, se

caracteriza por una imagen homogénea de aspecto hipoecogénico. En el

infarto del mioma se aprecia una tumoración con áreas líquidas irregulares con

fuerte refuerzo posterior, o con un área central heterogénea y econegativa con

fuerte refuerzo posterior.

• Malformaciones uterinas

La incidencia de defectos müllerianos en la población general es de

aproximadamente el 5%. La gestación puede poner de manifiesto

malformaciones uterinas durante la exploración ecográfica, ya que la reacción

decidual de la gestación producida en el útero o cuerno no gestante facilita el

diagnóstico ecográfico. Las anomalías más frecuentes son el útero bicorne

(37%), y arcuato (15%), también están

el tabique incompleto, útero didelfo,

tabique completo y el útero unicorne.

Las alteraciones müllerianas se asocian

a abortos recurrentes, así como

pérdidas gestacionales tardías y/o

partos prematuros.

Patología ovárica y gestación

• Quistes funcionales

Cuerpo lúteo

Es la masa anexial más frecuente en el embarazo, es una causa común de

dolor pélvico, lateralizado hacia el lado del quiste del cuerpo lúteo. El dolor

puede estar causado por un cuerpo lúteo hemorrágico, torsión o rotura del

mismo. Se considera quiste cuando el diámetro excede los 3 cm midiendo

normalmente menos de 6 cm de diámetro, pero puede ser mayor.

La pared del quiste puede tener un grosor que varía entre 2 y 22 mm. El

cuerpo lúteo es una estructura muy vascular, y es típica la imagen de anillo por

el flujo a su alrededor. Este signo también se puede visualizar en un embarazo

ectópico.

Cuerpo lúteo hemorrágico



El cuerpo lúteo hemorrágico se diagnóstica por la presencia de tiras de fibrina,

septos y contornos irregulares. Se debe hacer diagnóstico diferencial con

embarazo ectópico como causa del dolor.

Quistes secundarios a hiperestimulación ovárica

Ovarios aumentados de tamaño, de más de 5 cm y quistes en su interior. Uno

de los problemas en el diagnóstico de hiperestimulación ovárica es que si la

paciente está embarazada, el diagnóstico de embarazo ectópico es una

posibilidad. Si el dolor es intenso, la torsión también es una posibilidad.

• Tumores orgánicos

Quistes dermoides o teratomas

Cistoadenomas serosos

Cistoadenomas mucinoso

Endometriomas

Otros hallazgos ecográficos

• Aborto espontáneo precoz

Los abortos espontáneos en el primer trimestre ocurren en un 10-12% de las

gestaciones clínicamente reconocidas.

Hasta un 25% de todas las embarazadas sangran en algún momento durante

el embarazo, sólo la mitad de ellas abortan.

Criterios de gestación no evolutiva:

- Pobre reacción endometrial. Con una línea endometrial heterogénea

menor de 6 mm raramente se concibe.

- Ausencia de signo del doble saco decidual.

- Posición baja del saco gestacional en el útero.

- Saco gestacional mediante ecografía transvaginal con diámetro medio

de 13 mm o más sin vesícula vitelina o mayor de 18 mm de diámetro

medio sin embrión visible.

- Embrión con CRL mayor o igual a 6 mm sin latido cardiaco.



- Ausencia de crecimiento tras 7-10 días.

• Hemorragia subcoriónica

La hemorragia subcoriónica se ve

mediante ultrasonidos en el 4-22% de las

pacientes que tienen síntomas de dolor y

sangrado en gestación precoz. Es

causado por un despegamiento parcial

del trofoblasto de la pared uterina.

Una pequeña colección no tiene

significancia clínica, mientras que

moderados o grandes hematomas tienen

un pobre pronóstico.

El 70% de los hematomas se resuelven espontáneamente al final del segundo

trimestre.

• Gestación molar

Puede asociarse con dolor pélvico por el rápido crecimiento dentro del útero,

por el tamaño de los quistes teca-luteínicos, o por torsión de los ovarios por los

mismos.

La apariencia clásica de una mola

completa es la de múltiples espacios

quísticos que representan las

vellosidades hidrópicas; sin

embargo, la gestación molar precoz

frecuentemente no tiene la

apariencia clásica ecográfica.

También puede presentar otras morfologías durante el primer trimestre tales

como, una colección intrauterina anecoica de fluido similar a un saco

gestacional; una colección de fluido con una compleja masa ecogénica similar

a una placenta edematosa; un endometrio engrosado y heterogéneo; y niveles

líquidos ecogénicos dentro del endometrio.

• Hemoperitoneo



Tiene un valor predictivo positivo (86-93%) en el diagnóstico de embarazo

ectópico; sin embargo, una rotura de un cuerpo lúteo hemorrágico puede

derivar también en hemoperitoneo.

CONCLUSIONES

- Con el constante desarrollo de los ultrasonidos, la ecografía transvaginal

ha revolucionado el diagnóstico y seguimiento de la gestación precoz,

tanto normal como anormal. Pero debe ser siempre interpretada dentro

del contexto clínico, para asegurar el diagnóstico y la eficacia, y

disminuir el riesgo innecesario de intervenciones.

- Como profesionales sanitarios tenemos que tener en cuenta la ansiedad

materna innecesaria que podemos crear en el intento de confirmación

ecográfica de gestación intrauterina precoz, si no podemos hacer el

diagnóstico con una única ecografía y se precisa de ecografías

seriadas.

- El conocimiento de embriología es esencial para identificar y

comprender los diferentes hallazgos ecográficos en el seguimiento de la

gestación precoz y poder diferenciar hallazgos normales de anormales.

- Se han descrito diferentes signos que intentan poder diferenciar, de

manera muy precoz, si los cambios intrauterinos indican la presencia de

embarazo intrauterino o no.

- Cualquier aberración en el proceso de desarrollo de la organogénesis

permite la identificación de anomalías como muy tempranamente a las 9

semanas de gestación.

- Desde el inicio de las 10 semanas de gestación un número significante

de estructuras embrionarias pueden ser vistas, y en la semana 14, una

evaluación anatómica más completa es posible. Sin embargo, es

importante recordar que ciertas estructuras anatómicas aún no están

completamente desarrolladas y puede haber malformaciones de estas

estructuras que no se detecten.



- La clásica revisión anatómica a las 20 semanas de gestación se puede

adelantar a la semana 12-14, teniendo en cuenta que se precisa una

segunda ecografía más detallada en la semana 20-23.

- Ambos, pacientes y obstetras, están interesados en la detección de

malformaciones fetales en el primer trimestre de gestación o inicio del

segundo trimestre.

- El dolor pélvico en el primer trimestre de la gestación es frecuente, la

exploración ecográfica es una modalidad de imagen muy útil en la

evaluación de estas pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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anatomy at 12 to 13 weeks of gestation by transabdominal and

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