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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica –– 09/04/201809/04/2018

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino HauajiHauaji

Relatora: Relatora: DrªDrª. . Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2Fernandes Duarte Costa(R2))

Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araújo dos Santos Araújo (R1)(R1)

Caso clínicoCaso clínico

� Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes - RJ

� Queixa principal: Tosse

� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse

ANAMNESE

� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosseseca, associada a dispnéia aos grandes esforços e dor pleurítica àinspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital deemergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada comantibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notouedema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento derouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo. Negahemoptise.

� HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas.Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria.Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

� História Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarcaaos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamentoginecológico

ANAMNESE

� História Familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringee pai falecido por causas externas.

� História Social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente,mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína.Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição àfumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

EXAME FÍSICO

� Ao exame: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+) e taquipneica.

� ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90 mmHg

� AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpmprincipalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm

� Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis

� MMII: sem edema, panturrilhas livres

� MMSS: edema (++/4+)

EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Exames adicionais para a condução do caso

Discussão Clínica

Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes – RJ

Queixa principal: Tosse

HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandoHDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandotosse seca, associada a dispneia aos grandes esforços e dorpleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médicoem hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumoniae tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relataainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Negaemagrecimento significativo e hemoptise.

Discussão Clínica

HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico

História familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas.

História social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista socialatualmente, mas com relato de consumo excessivo dedestilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílicaconhecida. Refere uso de cocaína. Comportamentoheterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça

Discussão Clínica

heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaçade material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão àlenha.

Exame Físico:

Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial(+++/4+), taquipneica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg

Discussão Clínica

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHgAR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV

diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos;SatO2: 94% e FR: 28 irpm

Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficiale profunda, sem visceromegalias palpáveis

MMII: sem edema, panturrilhas livresMMSS: edema (++/4+)

Discussão Clínica

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6

VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%

Exames Laboratoriais:

Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

Discussão Clínica

Tosse Crônica Dispneia e dor pleurítica

Pletora e edema facial

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR

Rouquidão, Astenia e Anorexia

Tuberculose Síndrome de Cushing

Câncer de PulmãoDPOC

Fibrose Pulmonar Idiopática

Discussão Clínica

Diagnósticos diferenciais:

# Tuberculose

• Favoráveis: Tosse crônica + Dor pleurítica + Prevalência• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Negaemagrecimento.

# DPOC

• Favoráveis: Tabagista (30 maços/ano) + Dispneia aosesforços + Tosse Crônica + Sibilos + Exposição fogão àlenha• Contra: Pletora + Edema de MMSS + Anemia

Discussão Clínica

# Fibrose Pulmonar Idiopática

• Favoráveis: Tabagista + Exposição à queima de lenha

• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamentodigital + Evolução não característica

Discussão Clínica

# Câncer de pulmão

• Favoráveis: Tosse + Dispnéia + História familiar +Tabagista (30 maços/ano) + Metais pesados (Cr, Ni, As...)• Contra: Nega emagrecimento e hemoptise

Oat Cell

# Síndrome de Cushing

• Favoráveis: HAS, intolerância à glicose,pletora facial, edema, eosinopenia,linfopenia

• Contra: Hiperandrogenismo, estrias, tossecrônica

ACTH

Discussão Clínica

Síndrome da Veia Cava Superior

• Contra: Sem sufusão conjuntival (80%)

Principais Etiologias

Neoplasia de pulmão

• 70% dos casos• 38% Carcinoma indiferenciado de pequenas células (maisassociado)associado)• Câncer de pulmão não pequenas células (maior númerode casos)


Mediastinite Fibrosante

• Histoplasmose• Idiopática• Mycobacterium Tuberculosis• Sífilis• Sífilis• Silicose• Outras Micoses sistêmicas (Actinomicose, Aspergillusflavus,Paracoccidioidomicose, zigomicose)• Nocardiose• Metisergida• Sarcoidose


Outras Etiologias:

• Aneurisma de Aorta torácica• Linfoma• Tumor mediastinal primário/ metastático• Tumor mediastinal primário/ metastático• Timoma• Dispositivos intravasculares• Trombose• Síndrome de Behçet• Mesotelioma• Mixoma atrial

Condução do caso

Condução do caso

Exames de imagem:1- Venografia convencional/ Venografia por RM• Identificar local, extensão e significância hemodinâmica da

lesão.• Ajuda a planejar o posicionamento do stent.• Não mosta a causa da obstrução � Exceto trombo2- Radiografia de tórax: 84 % alteração, 64 % alargamento do

mediastino, 26 % derrame pleural3- TC tórax com contraste: Vasos colaterais, extensão do

bloqueio venoso4- Histopatológico (Broncoscopia, mediastinoscopia,

toracoscopia, toracotomia)

Condução do caso

Mulher, tabagista, história de câncer na família, apresentando síndrome daveia cava superior. No momento com tosse, edema de face e MMSS,rouquidão astenia e anorexia.

Elevação da cabeça, repouso, restrição de líquidos,antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Solicitar Venografia ou AngioTC/RM + BAAR + Testes rápidos paraDST

antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Histopatológico/ Tratar causa base

TC Tórax

DISCUSSÃO CLÍNICA

SÍNDROME DISPNEICA

TOSSE E ROUQUIDÃO

DERRAME PLEURAL

ALTA CARGA TABÁGICA

EDEMA E PLETORA FACIAL

EDEMA DE MEMBROS

vSÍNDROME DE VEIA CAVA

SUPERIOR / CA DE PULMÃO

TABÁGICAFACIALMEMBROS

SUPERIORES

CONDUÇÃO DO CASO

• Medidas de suporte: O2 suplementar, elevação da cabeça,uso de diuréticos e corticosteroides.

• Ivermectina 6 mg 2 cp VO dose única

• Dexametasona 4 mg IV 6/6 horas

• Solicitada TC de tórax com contraste

• Não se deve tratar empiricamente com radioterapia antes dese obter um diagnóstico definitivo de doença maligna.

TUMOR?

PARÊNQUIMA

DERRAME PLEURAL

ATELECTASIA

CARINA SECUNDÁRIA

INFILTRAÇÃO PARÊNQUIMA

ARTÉRIA PULMONAR

JUNÇÃO SUBCLÁVIA-CAVA

CAVA SUPERIOR

LESÃO COSTAL ESQUERDA

CONDUÇÃO DO CASO

• Drenagem de tórax em selo d’água

• Broncoscopia: lesão séssillocalizada em carina secundária combrônquio do LSD e brônquio do lobomédiomédio

• Realizada biópsia com retirada de 4fragmentos

• Dreno de tórax retirado após 4 dias

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

Fonte: New England Journal of Medicine, 2007


• Emergência oncológica

• Manifestações clínicas

• Derrame pleural em 2/3

• Diagnóstico clínico e radiológico

• Biópsia por broncoscopia

• Tratamento dos sintomas compressivos e da causa de base

Fonte: New England Journal of Medicine, 2007


Fonte: International Journal of Angiology, 2008

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Rápido crescimento, grande capacidade de disseminação

Fonte: AnatPat Unicamp, 2018

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Alta carga tabágica

• Localização central e infiltra mucosa, reduzindo calibre brônquico

• Tosse, dispneia, emagrecimento

• Metástase (70%): fígado, adrenais, osso, medula óssea e cérebro

• Altamente sensível a QT/RT

EVOLUÇÃO

� Estadiamento: acometimento ósseo

� QT- CAV (Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina)- Carboplatina e Etoposídeo

� Evolução com piora da dispneia

� RT dose única

� Mantendo seguimento com onocologia

Referências Bibliográficas

� GONÇALVES, T.H.C.S et al. Coma mixedematoso e trombo de veia cava superior. Relato decaso e revisão da literatura. Rev Soc Bras Clin Med. São Paulo, v.15, n.4, out-dez. 2017.Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/01/877190/154272-278.pdf. Acessoem: 07/04/2018.

� HARRISON, T.R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.� KANG, D.W.W. et al. Sclerosing mediastinitis in the differential diagnosis of mediastinal

tumors. J. bras. pneumol., São Paulo, v.32, n.1, p.78-83, fev. 2006. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000100015&lng=en&nrm=iso Acesso em: 05/04/2018.

� MACEDO, J.LS. Mediastinite fibrosante. J Pneumol v.24, n.3, mai-jun. 1998.� NOGUEIRA, T.A.; OOLIVEIRA, L.F. Síndrome da veia cava superior idiopática: relato de

caso. Medicina, Ribeirão Preto. v.48, n.4, p.408-411, 2015. Disponível em:https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/download/108307/106623. Acesso em 05/04/2018.

� PARASCHIV, B. et al. Superior vena cava syndrome. Archives of the Balkan MedicalUnion. v.52, n.1, p.39-43, mar. 2017. Disponível em: http://umbalk.org/wp-content/uploads/2017/03/ABMU_01207-Book-210x297-V6-39-43.pdf Acesso em: 07/04/2018

� STRAKA, C. et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for thesuperior vena cava syndrome. SpringerPlus v.29, n.5, fev. 2016. Disponívelem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4771672/. Acesso em 07/04/2018.

REFERÊNCIAS

� COHEN, R et al. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int JAngiol 2008;17(1):43-46.

� CORDEIRO, SZB. et al. Síndrome de veia cava superior. Jornal BrasileiroPneumologia. 2008; 288-293:28(5).

� Wilson, LD. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. NewEngland Journal Med 2007;356:1862-9.England Journal Med 2007;356:1862-9.

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