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DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )

Palazzo Chiaramonte Steri

11-13 ottobre 2004

IImmaaggiinngg

della STEATOSI del della STEATOSI del FEGATOFEGATO

Vincenzo Alessi Vincenzo Alessi

STEATOSI – definizione ed etiologia

Accumulo di trigliceridi e colesterolo nel Accumulo di trigliceridi e colesterolo nel

citoplasma degli epatociticitoplasma degli epatociti , causata da: , causata da:

•• Intossicazione da farmaci (etere, cloroformio, Intossicazione da farmaci (etere, cloroformio, etcetc))

•• Intossicazione industriale (fosforo)Intossicazione industriale (fosforo)

•• Malattie endocrine (ipertiroidismo, diabete)Malattie endocrine (ipertiroidismo, diabete)

•• EtilismoEtilismo

•• IperalimentazioneIperalimentazione

•• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

•• ChemioterapiaChemioterapia

•• Gravidanza Gravidanza

•• CirrosiCirrosi

STEATOSI – metodoche di studio

StrumentaliStrumentali BiochimicheBiochimiche

1.ISTOLOGIA1.ISTOLOGIA

2.LAPAROSCOPIA2.LAPAROSCOPIA

3.IMAGING3.IMAGING

•• ECOGRAFIAECOGRAFIA

•• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

•• RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

•• MEDICINA NUCLEAREMEDICINA NUCLEARE

Prima dell’introduzione delle metodiche d’imaging, ovvero fino alla metà degli anni 70, la steatosi era

un riscontro solo autoptico, o laparascopico, e la diagnosi si basava fondamentalmente sulla

istologia.

L’avvento di queste metodiche, prima fra tutte l’ETG, ha consentito di dare un’immagine alla

steatosi, ma anche di poterne stabilire in vivo l’entità e l’estensione. Questa nuova conoscenza

ci ha però creato anche non pochi problemi, perché ha rivelato che accanto a forme diffuse di facile

diagnosi, ve ne sono anche di non diffuse, che all’imaging si presentgano come pseudolesioni,

simulanti neoplasie primitive o secondarie, per le quali è necessario un protocollo diagnostico che ci

permetta di escludere che possa trattarsi di lesioni di tipo neoplastico.

Il problema emerge drammaticamente nei pazienti precedentemente sottoposti a chemioterapia, che

sviluppano spesso steatosi, o nei cirrotici, perché in questi pazienti è da mettere in conto la possibile

insorgenza di lesioni neoplastiche, primitive o secondarie

In questa relazione sarà affrontato a fondo questo problema e ne sarà indicata la soluzione

Presupposti fisico-biologici dell’Imaging

Aumento diffuso o focale dei lipidi nel Aumento diffuso o focale dei lipidi nel citoplasma degli epatociticitoplasma degli epatociti

• Aumento delle interfaciesAumento delle interfacies

• Minor assorbimento dei raggi XMinor assorbimento dei raggi X

• Riduzione del T1 ed aumento del T2Riduzione del T1 ed aumento del T2

ETGETG

TCTC

RMNRMN

ecogenicitàecogenicità

densitàdensità

intensitàintensità

• Sequenze con soppressione del grassoSequenze con soppressione del grasso intensitàintensità

La Radiologia Medica – Radiol Med 76:280-283, 1988 - Edizioni Minerva medica – Torino

“Area Indenne” pseudotumorale

nella steatosi epatica subtotale”

- Imaging integrato -Vincenzo ALESSI, Silvana BIANCO , Roberto MAROTTA, Giuseppe TRAINA

Questo lavoro è stato pubblicato nel 1988 e si riferisce ad uno studio durato circa 5 anni su

pazienti sottoposti a chemioterapia, diabetici ed obesi.

Il lavoro è nato dal fatto che , avendo avuta la possibilità di disporre di una nuova apparec-

chiatura ETG maggiormente performante, si cominciò ad osservare reperti di aree di

ipoecogenicità drammaticamente evocatrici di lesione metastatica in pazienti trattati con

chemioterapia, ma anche in pazienti diabetici ed obesi. Non si disponeva in ospedale

ancora della TAC ed il responsabile della struttura privata, dove gli esami TC venivano

eseguiti, un giorno comunicaò che dei reperti da noi segnalati (aree ipoecogene) non si

aveva alcun riscontro alla TC. Fu così che si ritenne opportuno procedere al controllo

laparoscopico che non dimostrò alcuna lesione. Da ciò nacque il dubbio che i reperti

ecografici riscontrati potessero rappresentare in realtà l’unica zona di fegato sano. Le

biopsie confermarono questo, e la rilettura degli esami TC dimostrò che in realtà in

corrispondenza dell’area descritta all’ETG il fegato aveva una densità normale a confronto

di una riduzione diffusa di densità del restante parenchima, da steatosi, e così fu trovata

una buona correlazione tra le due metodiche per fare una corretta diagnosi. Fu così che fu

da noi proposto il termine di “area indenne” o di risparmio, pseudotumorale in steatosi

subtotale.

STEATOSIcriteri di quantizzazione mediante Imaging

( V.Alessi : “Area indenne” pseudotumorale nella steatosi epatica subtotale. Radiol Med 76:280-283,1988 )

1.1. Entità di accumulo intracellulare : Entità di accumulo intracellulare : -- LieveLieve

-- ModerataModerata

-- Marcata Marcata

2.2. Estensione topografica :Estensione topografica : -- Segmentaria(*)Segmentaria(*)

-- LobareLobare

-- Subtotale (*)Subtotale (*)

-- DiffusaDiffusa

3.3. Grado di omogeneità : Grado di omogeneità : -- OmogeneaOmogenea

-- Disomogenea Disomogenea

(*) FORME PSEUDONEOPLASTICHE(*) FORME PSEUDONEOPLASTICHE

Nell’articolo oltre alla quantizzazione della steatosi, secondo i criteri sopra indicati, è stata

proposta la definizione di un gruppo cosiddette steatosi pseudoneplastiche, costituito da

aspetti differenti, che hanno in comune la necessità di una diagnosi differenziale con

lesioni neoplastiche, quali la metastasi, l’angioma, l’epatocarcinoma , l’iperplasia nodulare

focale. Si tratta di quelle forme in cui la steatosi è limitata ad una porzione del fegato, e di

quelle in cui solo una porzione del fegato è risparmiata dalla steatosi.

Steatosi diffusa – aspetti ecografici

•• Epatomegalia (incostante)Epatomegalia (incostante)

•• Margini arrotondatiMargini arrotondati

•• IPERECOGENICITA’ ( echi di maggiore ampiezza , fini e stipati)IPERECOGENICITA’ ( echi di maggiore ampiezza , fini e stipati)

•• IPERASSORBIMENTO ( ridotta visione delle strutture profonde)IPERASSORBIMENTO ( ridotta visione delle strutture profonde)

Nel quadro a sn le differenze di ecogemi-

cità possono essere dovute ad errori di

guadagno.

In realtà per essere sicuri di trovarsi di fronte ad una steatosi non ci si deve

basare soltanto sulle differenze di ecogenitcià che vi sono in questo quadro.

Occorre anche rilevare l’iperassorbimento del fascio US con scarsa visualiz-

zazione delle strutture profonde,come è possibile osservare negli altri due quadri

(frecce vuote), cosi come una scarsa delineazione del diaframma (immagine

centrale)

STETATOSI POSTCHEMIOTERAPIA:

iperecogenicità e margini arrotondati

Steatosi diffusa Steatosi diffusa –– aspetti ecograficiaspetti ecografici

Normale Steatosi

Un altro criterio per la diagnosi ETG di steatosi è l’analisi dell’istogramma del grado

di ampiezza degli echi. In caso di steatosi l’istogramma presenta tipicamente una

maggiore ampiezza.

Steatosi diffusa – aspetti TC

RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEL FEGATORIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEL FEGATO

• Inferiore alla densità della milza Inferiore alla densità della milza

(di norma densità del fegato è 7(di norma densità del fegato è 7--12 HU > di 12 HU > di quella della milza)quella della milza)

•• Nei casi tipici la densità del fegato scende al disotto di quelle dei Nei casi tipici la densità del fegato scende al disotto di quelle dei

vasivasi

• Lieve : 40-60 HU

• Moderata 20-40 HU

• Grave < 20 HU

La TC è l’unica metodica

in grado di quantizzare in

modo semplice la steatosi

Nel caso presentato la densità

rilevata è di 22 UH, ed i vasi sono

iperdensi rispetto al parenchima

Steatosi lobare

Aumento ecogenicità ETG + Riduzione densità TC = STEATOSI

ad estensione lobare

N.B. Le frecce indicano il parenchima steatosico

Steatosidisomogenea

x distribuzione

La steatosi può essere disomogenea per distribuzione. In questi casi le aree

steatosiche iperecogene si intersecano con quelle a normale ecogenicità

configurando in alcuni casi una sorta di macchia di leopardo, in altri la presenza di

aree focali, il cui significato va dunque approfondito con la TC.

Da ricordare che in caso di steatosi disomogenea alla ETG, la scintigrafia epatica,

dimostrando una normale ed omogena distribuzione del tracciante esclude, la

presenza di lesioni sostitutive del parenchima.

Steatosi disomogena

Nei casi steatosi disomogenea , come anche nel caso che vediamo nell’immagine a sn, dove si

alternano aree di ecogenicità diversa, è la TC che risolve chiaramente il problema. Alla TC infatti

osserviamo aree a densità diversa: la dove la densità è più elevata (ad es. quella tra due frecce

bianche), al confronto la milza, si può parlare di fegato assolutamente indenne (corrisponde al

triangolo ipoecogeno all’ecografia indicato dalla freccia).Nell’area ricompresa tra due frecce

rosse il fegato ha una densità quasi normale, ma al suo interno troviamo un’area ipodensa di

steatosi franca (freccia vuota).

Steatosi pseudoneoplastiche

Forme a diverso aspetto ecografico e differente substrato

anatomico :

• Ipoecogenicità focale (area di risparmio in steatosi diffusa subtotale )

• Iperecogenicità focale (steatosi focale o segmetaria)

Forme caratterizzate da una problematica comuneForme caratterizzate da una problematica comune

(differenziazione da lesioni neoplastiche)(differenziazione da lesioni neoplastiche)

Area di risparmio in steatosi diffusa

1.1. Area ipoecogenaArea ipoecogena

2.2. Steatosi diffusa circostanteSteatosi diffusa circostante

3.3. Localizzazione preferenziale ilare Localizzazione preferenziale ilare aIaI IVIV°° segmento (*)segmento (*)

4.4. Morfologia triangolare, a banda marginale o Morfologia triangolare, a banda marginale o scissuralescissurale, a , a

V rovesciataV rovesciata (raramente rotondeggiante)(raramente rotondeggiante)

5.5. Assenza di effetto massa dislocante o infiltranteAssenza di effetto massa dislocante o infiltrante

(*)(*) per migliori condizioni di vascolarizzazioneper migliori condizioni di vascolarizzazione

Nel lavoro cui si è fatto riferimento è stato sostenuto che l’area di risparmio da

stetaosi può essere correttamente diagnosticata con la sola ETG a condizione

che presenti queste 5 caratteristiche :


ETG : area di relativa ETG : area di relativa ipoecogenicitàipoecogenicità nel contesto di una nel contesto di una

iperecogenicitàiperecogenicità steatosicasteatosica diffusadiffusa

Questo è l’aspetto ecografico tipico (+ +) : morfologia triangolare, localizzazione

nel IV segmento, steatosi circostante. Da notare il tipo di ipoecogenicità a

confronto con quella di una cisti di cui è evidente il rinforzo di parete posteriore.


Aspetti a

V rovesciata

Sopra aspetti a V rovesciata con rispetto dei margini in corrispondenza del IV segmento. Sotto reperti di aree

ipoecogene che non comportano effetto massa sui vasi .


AllaAlla TCTC :: areaarea didi relativarelativa iperdensitàiperdensità nelnel contestocontesto didi

unauna ipodensitàipodensità steatosicasteatosica diffusadiffusa

All’ecografia area di ipoecogenicità triangolare,

localizzata nel IV segmento, con iperecogeni-

cità del parenchima circostante.

Alla TC la conferma che si tratta di un’area

indenne ; infatti l’area in questione ha una densità normale, ed il fegato circostante ha una

evidente ipodensità steatosica, sia pure di grado diverso nei due lobi (bifreccia).


Altro caso analogo con aspetto a “cappello di napoleone” dell’area ipoecogena ilare ,

ed il corrispettivo TC di densità normale, circondata da ipodensitàè steatosica


Un reperto non tipico per area indenne per l’aspetto ovalare e per la sede lontana

dal IV° segmento dell’area ipoecogena (frecce rosse). La TC senza mdc diventa

necessaria perché dimostra che vi corrisponde un’area di densità normale ed è

presente un’altra area di uguale densità a livello del IV° segmento, mentre

tutt’attorno vi è una steatosi importante con presenza di vasi relativamente

iperdensi..


Le frecce rosse indicano un’area di ipoecogenicità di forma allungata in sede

interscissurale, cui corrisponde una iperdensità relativa alla TC. Si tratta di area

indenne da steatosi nel contesto di un parenchima che presenta diversi gradi di

iperecogenità ETG e di iperdensità TC : più iperecogeno ed ipodenso il lobo dx, e

quindi più steatosico, meno iperecogeno ed ipodenso il sinistro, da riferire dunque

a steatosi subtotale di entità diversa per quanto riguarda io due lobi.

Steatosi focale

•• Estensione segmentaria o Estensione segmentaria o subsegmentariasubsegmentaria

•• IperecogenicitàIperecogenicità focale all’ETGfocale all’ETG

•• Ipodensità focale alla TCIpodensità focale alla TC

•• Iperintensità focale alla RM nelle sequenze T1 e T2 Iperintensità focale alla RM nelle sequenze T1 e T2

standardstandard

•• Ipointensità alla RM , nelle sequenze con soppressione del Ipointensità alla RM , nelle sequenze con soppressione del

grassograsso

•• Necessità di diagnosi differenziale con altre lesioni Necessità di diagnosi differenziale con altre lesioni

iperecogeneiperecogene all’ETG (angiomi, alcuni tipi di metastasi, FNH e all’ETG (angiomi, alcuni tipi di metastasi, FNH e

HCC)HCC)

Caratteristiche

:

Steatosi

focale

Il pattern qui è iperecogeno. Come le aree indenni anche quelle di steatosi focale sono

caratterizzate dall’assenza di segni di massa e di infiltrazione delle struttura anatomiche

normali : la parete della colecisti (in B), le vene epatiche (in C e D) che appaiono non dislocate

e non infiltrate. Quando le cose stanno così l’ecografia può essere sufficiente alla diagnos.i.

A

C D

B

Steatosi focale

La TC dimostra un’area di ipodensità trapezoidale corrispondente all’area di

iperecogenicità rilevata all’ETG , da riferire a steatosi

angioma

TC smdc

TC mdc RM mdc

Quì l’iperecogenicità ecografica e l’ipodennsità alla TC di base potrebbero deporre per un angioma o per una

steatosi focale. Con la RM senza mdc e/o con soppressione del grasso in questi casi risolvono brillante-

mente il problema .La TC dopo contrasto dimostra l’ aspetto tipico dell’angioma, con il suo riempimento

progressivamente centripeto che diventa omogeneo nella fase tardiva.

La scintigrafia epatica con globuli rossi marcati dimostra una ipercaptazione dovuta al fatto che gli eritrociti

rimangono intrappolati nell’angioma.

Diagnostica

differenziale

Diagnostica differenziale

FNH

Ampia area di iperecogenicità (frecce vuote), ovalariforne, a carico del lobo

destro del fegato, a margini regolari . La TC dimostra una presa di contrasto

rapida ed intensa con scar centrale (freccia rossa) , da riferire ad iperplasia

nodulare focale

Steatosi focale – quadri RM

T1

RMT1 con soppressione

Nella maggior parte dei casi la TC è inadeguata,

perché spesso non riesce a differenziare le aree di

steatosi focale da lesioni di altro tipo.

La RM invece è la metodica più performante. In

questo caso di aree focali multiple la TC non può

farci escludere la natura metatstatica. La RNM

invece è dotata di una serie di sequenze che

sopprimono il segnale del grasso, per cui lesioni

iperintense nella sequenza T1 standard, così

come il grasso sottocutaneo, diventano ipointensi

dopo soppressione del grasso, quando la loro

natura è adiposa.

T1 con soppressione del grassoT1 con soppressione del grasso

Steatosi focale – quadri RM

T1

La lesione iperintansa in T1 (freccia), diventa ipointensa nella sequenza con

soppressione del grasso , ad evocare una steatosi focale.

T1 in T1 in PhasePhase T1 out PhaseT1 out Phase

Steatosi focale – La RM in phase ed out phase

STEATOSI FOCALE

LESIONI MALIGNE

Un altro modo di dimostrare la natura adiposa di una lesione è l’utilizzo di sequenze cosiddette in

phase ed out phase. Ovvero di sequenze in cui il segnale in una è data dalla somma del segnale

dell’acqua e del grasso, e nell’altra dalla differenza tra questi due segnali. Il risultato è che in caso

di componente adiposa da steatosi focale il segnale si abbassa passando dalla prima alla

seconda sequenza, mentre nelle forme metastatiche avviene il contrario.

Nello studio della steatosi si dispone di diverse metodiche che devono essere

usate secondo la moderna logica della minor invasività possibile, del minor costo,

e della maggiore efficacia. E dunque a conclusione è opportuno tracciare una

strada da seguire.

Non v’è dubbio che l’Ecografia debba essere sempre usata come prima indagine

per il riconoscimento dei quadri di steatosi diffusa o focale e delle aree di

risparmio. La TC senza mezzo di contrasto è il passo successivo qualora si

voglia sfruttare la capacità della metodica di misurare la densità del fegato per

definire l’entità della steatosi anche nell’ambito di un follow up dopo terapia, e per

individuare una densità normale nelle aree di risparmio che non siano tipiche (per

quelle tipiche ci si può accontentare dell’ETG). L’impiego della TC non deve

creare allarmi per quanto riguarda la dose al paziente, perché oggi esiste la

possibilità di eseguire scansioni mirate ed a basso dosaggio (circa 1/7 della dose

normale come nel caso dello screening dei tumori polmonari).

In caso di steatosi focale non tipica alla ETG, la RM è l’ideale per dimostrare la

componente adiposa della lesione

Ruolo delle metodiche- protocolli diagnostici -

Ruolo delle metodiche- protocolli diagnostici -

ETGETGRiconoscimentoRiconoscimento

Steatosi diffusa o Lobare

TC TC smdcsmdc

Skip area atipica

Steatosi focale atipica

Forme Forme pseudoneoplastichepseudoneoplastiche

Quantizzazione follow-up caratterizzazione

RMN RMN smdc smdc Fat sat Fat sat

RMN RMN mdcmdcIn caso di Skip area tipica e di steatosi focale

tipica ci si può fermare all’ETG

Steatosi focale

ETGETG TCTC RMNRMN

Concludendo : mentre la TC è il miglior metodo per da integrare all’ETG

per lo studio delle aree di risparmio atipiche, la RMN è il metodo più

performante per integrare la ETG nello studio delle steatosi focali

atipiche.

La conoscenza ci aiuta a La conoscenza ci aiuta a

divenire consapevolidivenire consapevoli

Grazie dell’attenzione

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