Sesión  de    VIH  XXVIII  Congreso  Chileno  Infectología  

 Coquimbo  2011  

 Dra.  Natalia  Conca,  Dra.  Daniela  Pavez  Becadas  de  infectología  pediátrica  

 Dra.  Ana  María  Álvarez  

Infectóloga  Hospital  San  Juan  de  Dios    Comité  de  SIDA  pediátrico  

 

Sida Pediátrico

Clasificación  de  casos

Hijos  de  Madre  VIH  (+)

Otro  factor  de  riesgo

Total

PosiBvos 327 14 341

NegaBvos 1566 0 1566

En  seguimiento 83 0 83

Total  de  casos 1974 14 1990

Casos pediátricos desde 1987 hasta Octubre del 2011.

Epidemiología  VIH  pediátrico  

                   Hitos  que  marcan  la  infección  por  VIH  en  niños  

•  Protocolo de prevención de trasmisión vertical

•  Uso de terapia antiretroviral (TARV) de alta eficacia.

•  En Chile inicio de tri-terapia en niños en 1998. –  Mejoría clínica. –  Mejoría inmunológica. –  Éxito virológico.

•  Cambio en la historia natural de la enfermedad •  Disminución en la progresión a SIDA

•  Mejoría en la sobrevida. USA 5.3%---0.7%

UK 9.3%---2.0%

Casos  clínicos  

Compromiso  Pulmonar  

•   Presente en todas las etapas de la categorización clínica

de los niños con VIH

•  El más frecuente como causa de sospecha diagnóstica

•  Causa más frecuente de muerte en debut de VIH y

progresores rápidos

           Complicaciones  asociadas  al  VIH  

•  Pulmonares:

–  Falla respiratoria aguda constituye la primera causa

de ingreso a UCI

–  Uso de Ventilación mecánica constituye factor de

riesgo de mortalidad

Anales Españoles de Pediatría .2000.Vol 52 n° 6:537-541 Pediatr Crit Care Med 2001.vol2 n° 2:108-112

Journal of Paediatrics and Child Health.2009;45:104-111 Intensive Care Med.2004;30:113-118

           Caso  Clínico  1  

Antecedentes  

  Sexo femenino

  Edad al actual: 9 años 7 meses

  VIH (+). Transmisión vertical.   Diagnóstico a los 5 meses de edad

  Etapa actual: C3, en TARV (4 esquema)

  3TC -DDI -Kaletra (lopinavir/ritonavir)

  CV 470 copias/ml

  CD4+ 4% (270 cel)

  Neumonía por Mycobacterium Abscessus en octubre de 2004 (ciprofloxacino y claritromicina por 6 meses).

Historia  actual  

•  2 semanas de dificultad

respiratoria, expectoración

mucosa escasa y fiebre.

•  Evaluación ambulatoria.

•  Tratamiento con

Claritromicina por 7 días.

•  Persiste cuadro…

         ¿Qué  diagnósBco  plantearía  usted?  

1.  Neumonía por Mycoplasma pneumoniae

2.  Neumonía S. pneumoniae

3.  Neumonía por Pneumocystis jirovecii

4.  Neumonía por CMV

5.  TBC

6.  Otro

           

Causas  de  muerte  en  niños  con  VIH  

•   

               Causas  de  compromiso  pulmonar  en  niños  VIH(+)  

•  INFECCIOSAS  –  Neumonía  bacteriana  (agentes  capsulados)  –  Pneumocys*s  jirovecii  –  Neumonía  viral  (  VRS,  CMV,  Sarampión)    –  TBC  pulmonar  

•  NeumoniBs  intersBcial  linfoide  (  relación  con    EBV  ?  )    •  Bronquiectasias  (  secundarias  a  patologías  descritas/  recurrentes)    •  Tumores:  

–  linfomas,    –  leiomiomas/leiomiosarcomas,    –  Sarcoma  Kaposi  Pulmonar  

           Nivel  de  CD4  y  patología  pulmonar    asociadas  a  SIDA                  

> 500: - Neumonía bacteriana. - TBC. - Carcinoma pulmonar.

200-500: - Neumonía bacteriana. - TBC. - Carcinoma pulmonar.

50-200: - Pneumocistis jiroveci. - Sarcoma de Kaposi. - Linfoma. - Infecciones por hongo. - Toxoplasmosis. - Angiomatosis bacilar < 50: - MAC - CMV

Hospitalización  (8/3/08)  

•  Ingreso: –  Afebril –  Sin requerimientos de oxígeno. Disminución MP base

izq. –  Candidiasis oral y esofágica –  Ex: PCR: 97.3 mg/dl, leucocitos: 25800 /mm3.

•  Diagnóstico: Neumonía –  Tratamiento: Cefotaxima +Cloxacilina +Anfotericina deoxicolato

•  Evolución: –  Aumento progresivo de requerimientos de O2

1  día  de  hospitalización  (9/3/08)  •   

¿Qué  exámenes  solicitaría?  

1.  Ecografía torácica

2.  TAC tórax

3.  Lavado bronco alveolar con estudio etiológico

4.  Biopsia pulmonar

5.  todas

Exámenes  10/3  

•  FBC: masa oclusiva (90% lumen) rosada pálida de superficie lisa en bronquio fuente izquierdo escasa vascularización.

–  LBA para estudio etiológico

Inicio tratamiento con cobertura

Anti TBC : Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol. M. Atípico: Azitromicina, Ciprofloxacino y Amikacina.

Hongos: Anfotericina y Fluconazol

Profilaxis P. Jirovecii: Cotrimoxazol

Evolución  •  TAC Tórax

–  Masa oclusiva en bronquio fuente izquierdo. Atelectasia pulmón izquierdo,

–  Imágenes quísticas en el parénquima pulmonar

•  Estudio etiología infecciosa (-).

•  Resección parcial vía endoscópica de la masa.

•  Biopsia:

–  Neoplasia pobremente diferenciada. –  Sarcoma fusocelular con necrosis extensa.

Enfrentamiento  terapéuBco  

•  Quirúrgico

•  Radio o quimioterapia según resultado de la pieza

operatoria y positividad de los linfonodos.

•  Resolución:

–  Neumonectomía izquierda con resección costal

–  Hemorragia pulmonar

–  FALLECE a los 2 días post operatorio.

DiagnósBcos  

 

1.  VIH en etapa SIDA C3·

2.  Sarcoma fusocelular con necrosis extensa.

3.  Atelectasia masiva pulmonar izquierda

4.  Neumonectomía izquierda

5.  Hemorragia pulmonar masiva.

Caso  clínico  2    

 

Antecedentes  

  Sexo femenino

  Edad al actual: 10 años

  VIH (+). Transmisión vertical.   Diagnóstico a los 3 años por antecedentes familiares.

  Etapa actual: B2, en TARV (2°esquema)

  3TC –Efavirenz- Lopinavir/rit

  CV indetectable

  CD4 22% (1020 cel)

Historia  actual  

•  Cuadro de 3 días de congestión nasal, rinorrea

purulenta, 3 episodios de epistaxis .

•  Afebril. •  Ex físico normal.

•  Por sospecha de sinusitis se solicita Rx CPN

Historia  actual  

•  Rx CPN: Engrosamiento senos maxilares

•  Dg probable sinusistis.

•  Se indica Amoxicilina. 80 mg/k/d

Evolución  

•  Al quinto día de tratamiento persisten los síntomas

cambia a amoxicilina / ac.clavulánico (14 días) •  Por mala respuesta (día 14) recibe 7 días de ceftriaxona.

•  Continúa sintomatología y se realiza TAC CPN

Evolución  

• Engrosamiento mucoso seno maxilar.

• Sin otros hallazgos.

¿        Porqué  puede  haber  ocurrido  el  fracaso  terapéuBco?  

a) Falta de adecuada cobertura ATB.

b)  Sinusitis fúngica.

c) Neoplasia.

d)  Cuerpo extraño.

SinusiBs  en  paciente  VIH  

•  Prevalencia mayor: 10-16%. •  Etiología:

-  Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae.

-  Otras infecciones:

Bacterianas   Hongos   Mycobacterias  Pseudomona  spp   Aspergillus   No  TBC  

S.  aureus   Zygomicetes  

S.  viridans   Candida  spp  

SinusiBs  en  paciente  VIH  

Y Aspergillus…

-  40% asociado a compromiso SNC.

-  Otras complicaciones: Compromiso de órbita,

mastoides.

-  Relación con estado inmunológico.

-  Alta mortalidad.

¿Qué  conducta  realizaría?  

a) Cultivo secreción nasal. b) Biopsia y cultivo por punción. c) Evaluación por OTL para nasofibroscopía. d) Hospitalizar para ampliar esquema ATB.

Evolución  

•  Evaluado por ORL NFC

•  Masa rinofaringea.

•  Biopsia masa nasofaríngea:

SARCOMA  INDIFERENCIADO  

Enfrentamiento  terapéuBco  

•  Paciente inicia QT. •  Presenta complicaciones:

-  Citomegalovirus pulmonar.

-  Aspergillosis pulmonar.

-  Bacteremia por Pseudomona aeruginosa

•  FALLECE por sepsis por Pseudomona aeruginosa

DiagnósBcos  

1.  VIH etapa C3

2.  Sarcoma indiferenciado nasofaringeo

3.  CMV pulmonar

4.  Neumonía por Aspergillus sp

5.  Sepsis por Pseudomona aeruginosa

 HIV  y  cáncer  pediátrico  Revisión  de  La  literatura  

   

VIH  y  Cáncer  

•  TAR mayor sobrevida,HIV/SIDA actualmente se considera enfermedad crónica

•  Se especula que el VIH, con una replicación viral plasmática activa, produciría una inflamación crónica, que podría aumentar la incidencia de cáncer en estos pacientes.

•  No hay que descartar otros factores que producen cáncer : tabaco, virus oncogénicos, otros –  Linfoma de Burkit /VEB –  S. Kaposi /VH8 –  Cáncer hepático /virus hepatitis C –  Cáncer cérvico uterino /HPV

Nuevos  paradigmas  para  carcinogénesis    en  pacientes  VIH(+)  

•  VIH actuaría directamente como agente oncogénico •  Depresión inmunológica severa: solo asociada al S. Kaposi y

LNH.

•  Inmunosupresión “moderada” (>250) se asocia a complicaciones oportunistas y especialmente no oportunistas (infecciosas, tumorales y metabólicas).

•  Desbalance entre proliferación celular y diferenciación de células B

•  Infección por virus oncogénicos: VHH8, VPH, VEB.

•  LH podría corresponder a un Sd de reconstitución inmune

Linfoma  y  SIDA  Modelo  de  Linfomagénesis  asociado  a  VIH  

VEB,  VHH-­‐8  

Trastorno  clonal,  linfoma  

Otros  agentes  infecciosos  

Liberación  congnua  de  Factores  de  crecimiento  Y  citocinas  

HiperesBmulación  de  Linfocitos  B  

IL-­‐6  IL-­‐10  sCD-­‐23,  27,  30,44  

VIH  

Proliferación  de  células  B  

Mutación  y  lectura  Génica  aberrante  

VIH  y  Cáncer  

•  Los niños VIH(+) tendrían un mayor riesgo de desarrollar Ca que la población general

•  Poco conocimiento de la tendencia de Ca en los niños VIH (+) •  Cánceres definitorios de SIDA (clasificación CDC 1994) son el 2%

de los eventos indicadores de SIDA

•  Linfoma 1rio del SNC

•  Linfoma No Hodking, L. de Burkitt

•  Linfoma inmunoblástico,o de células grandes o de cel B o de

fenotipo desconocido

•  Sarcoma de Kaposi

 Tipos  de  Cáncer  más    frecuentes  en  niños  

•  Linfomas: –  LNH el más frecuente y estadios más avanzados.

•  Presentacion extranodal. •  Poco frecuente en SNC y Gastrointestinal

–  LH 5-9 veces + en niños VIH (+), •  presentación más grave, •  histología más atípica, agresiva •  gran compromiso medular

•  Leiomiosarcomas y leiomiomas –  2º en frecuencia –  Localización gastrointestinal lo más frecuente (otros: pulmón y

bazo)

•  Kaposi poco frecuente en niños

Cáncer  en  VIH(+)  pediátrico      USA  

•  5735 pac VIH (+) 37.240 personas/año de seguimiento •  Pacientes con Cáncer =112

68 casos pre TAR 44 post TAR •  Incidencia Ca total en niños VIH (+) > que pob.general

3.0 casos/1000 personas/año seg. •  Ca indicadores de SIDA :

90% LNH 10% S.Kaposi y todos pre TAR

•  Ca no indicadores de SIDA: aumento, no significativo 20% Leucemias 17% tu óseos o de partes blandas

Cáncer  en    VIH  pediátrico    Argentina

•  Niños VIH desarrollan Ca , 2-5 %

•  Riesgo de desarrollar Ca es 130 veces > que la

población general

•  Los Ca más frecuentes son: –  LNH (enf.indicadora de SIDA) –  LH –  Leiomiosarcomas y Leiomiomas, –  Leucemias –  S. Kaposi

 Cáncer  en  VIH  pediátrico  Italia  

Impacto de TAR en incidencia de Ca en niños VIH(+) . N=1190 niños, periodo 20 años (1985-2004)

J.Clin Oncol 2007 Jan 1;25(1):97-101

Año   TAR   Incidencia  CA  

1996   4,1  %   4,49  

1999   60,4%   4,09  

2004   81.5%   0,76  

               Tendencia en la incidencia de Ca en

niños VIH(+): España  

•  Estudio caso/ control pac .< de 17 años VIH(+) =1307 niños

Ca =123 INCIDENCIA 9.4% 73 Ca No definitorios de SIDA LH Ca óseos y tej articular 50 Ca definitorios de SIDA

•  Ca/1000 niños VIH(+)/año: (97-99) (00-02) (03-08) Ca /SIDA: 9.1 3.6 1.0 p<0.05 Ca /noSIDA 0.6 5.0 8.7 p<0.05

Ca total 9.7 8.6 9.7 •  Disminución dramática de Ca asociado al VIH. El más frecuente L.Burkitt

•  Aumento de Ca no asociado al VIH en el periodo en que aumenta el uso de TAR. El más frecuente L.H

PIDJ ,Sept 2011.30;9:764-768

               Tendencia en la incidencia de Ca en

niños VIH(+): España  

•  Potenciales factores de riesgo de > tasa de Ca son:

–  > sobrevida de niños con TAR prolongada con recuperación parcial del sistema inmune.

–  Alta incidencia de coinfección con virus Epstein Barr –  Potencial oncogenicidad causada por VIH de largo

tiempo o TAR prolongada

•  DESTACA EN POB. EUROPEA AUMENTO EN 7 VECES CA OSEOS Y ART.

Ca 2010.116;5306-15 Br J Cancer.2010;103:46-22 Curr Opin Oncol.2007;19:446

 Cáncer  en  VIH  pediátrico  

 Chile    

•  Incidencia de Cáncer = 2.34 8 casos /341 niños VIH(+) a Octubre 2011

•  Tipos de Cáncer: –  Linfoma NH = 3

•  2 L. Burkitt (cervical, rectosigmoides) •  1 L.T pleomorfo (mediastino)

–  Linfoma de Hodking = 1 –  Sarcomas indiferenciados = 2

(endobronquial, retrofaringeo) –  Teratoma testicular = 1 –  Leucemia linfoblástica aguda estirpe B =1

 

Año diagnóstico de cáncer 2 casos 1999-2000 5 casos 2005-2010 1 caso 2011

Edad al dg CA Rango 43m-142m

Etapa al dg CA B1= 1 B2=1 B3=3 C1=1 C3=2 Todos con compromiso clínico mod-severo 5/8 con compromiso inmunológico

CV al dg de CA 4 Indetectable, 3 <50.000 copias 1 con 150.000 copias

Tiempo TAR efectiva

Rango = 2 m-96m <1año = 4 2años-5años =2 >5años=2

Sobrevida 4 Fallecidos      Tiempo de sobrevida 1m=3 , >15m=1 4 vivos

Carga viral 6 m post CA 5 indetectables

               Cuándo  sospechar  cáncer  en  paciente  VIH  

•  Síntomas similares a infección oportunista o que no responden a terapia habitual

•  Síntomas constitucionales: fiebre, disminución de peso

•  Compromiso extra nodal : esplenomegalia,

hepatomegalia, ictericia.

•  Distensión abdominal

•  Síntomas neurológicos

•  Dolor óseo

•  Pancitopenia

               Manejo  de  pacientes  con  Ca  y  VIH  

•  Referir prontamente a oncólogos

•  Evaluar TAR, efectos adversos e interacciones

•  Tratamiento oncológico

–  Induce inmunodepresión •  Neutropenia

–  Produce co-morbilidades: suma riesgos de cáncer •  Infecciones oportunistas

–  Produce interacciones y RAM de drogas

Conclusiones  •  Incidencia de Ca en niños VIH(+) sería mayor que la

población general

•  Notable disminución del RR de todos los Ca y de los Ca indicadores de SIDA en la era post TAR,similar en adultos

•  Hubo un aumento NO significativo de los Ca no indicadores de SIDA. Estos serían los que producen actualmente mayor morbi-mortalidad

•  Se requieren más estudios para determinar posible

asociación con TAR especificas o por activación crónica del sistema inmune.

Conclusiones  

•  La disminución de infecciones oportunistas hace que la

sospecha de cáncer sea importante

•  Evitar factores desencadenantes de cáncer (tabaco,

HPV, VHC)

•  Optimizar el diagnóstico

•  Hasta ahora manejo de acuerdo a cada caso

•  Estar alerta a posibles interacciones, y potenciales

efectos adversos de la combinación de ambas terapias