sesion 10 consejo intervencion breve y en crisis 2015
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UNIDAD III
SESIÓN 10
LA MODIFICACIÓN Y TERAPIA CONDUCTUAL
EN SITUACIONES DE CRISIS
CONSEJO E INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
BREVE Y EN CRISIS
Dr. José Anicama Gómez
2015
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INTRODUCCIÓN
El surgimiento de la Terapia Conductual y la Modificación de ConductaHumana, ha sido de los mayores y más radicales cambios que ha sufridola naturaleza de la psicoterapia, desde sus inicios formales hace más ó
menos 100 años atrás. Paso a paso, los ingredientes diferencialesactivos del proceso psicoterapéutico se han distinguido de aquellos queno lo son.
Asimismo, cada uno de esos ingredientes o elementos básicos:
a) Terapeuta,b) Paciente o cliente, y
c) Estrategia de tratamiento,
han adquirido rasgos “supuestamente críticos” para el ejercicio de lapsicoterapia.
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El énfasis en cada uno de ellos ha girado también
con el paso del tiempo. En un primer tiempo, el eje
central de la psicoterapia era el terapeuta revisemos
para este caso los procedimientos clásicospsicodinámicos; en otro momento, era el paciente
para tal efecto revisar los procedimientos de
terapias no directivas y, en épocas más recientes,
es la estrategia de tratamiento, revisar para el caso
los procedimientos conductuales y conductuales
cognitivos de la terapia.
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En la primera, versión de psicoterapia lo esencial es la habilidad del
terapeuta para identificar y resolver conflictos, así como facilitar la
transferencia; en la segunda versión terapéutica, en cambio, lo esencial
es la habilidad del paciente para reconstruir su campo perceptual y
cambiar su actitud frente al problema libre de influencia de su terapeuta;en la tercera versión terapéutica finalmente, lo esencial es la estrategia
escrita en el diseño del programa de cambio basado en un método
consistente, sistemático y replicable, sin perder la dimensión humana y
social del hombre al interactuar el paciente con el terapeuta de la
conducta.
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Es posible, distinguir en esta última categoría de terapias, dos sub – categorías:
a) Una que ha enfatizado en el “snob” de la técnica como el punto demayor énfasis de la estrategia, por ejemplo las terapias gestálticas,transaccionales, algunas nuevas versiones dinámicas y tambiénalgunas pocas conductuales cognitivas, tal como la Terapia Cognitiva deBeck; e inclusive la Terapia Racional Emotiva de Ellis. y ,
b) La que señala que lo esencial de la estrategia no es la técnica sino“el diseño, la prescripción metodológica, o el uso de un métodocientífico natural” útil y replicable. Esa es la versión que se postula eneste libro y que ha caracterizado a la mayoría de los terapeutasconductuales peruanos.
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Las terapias reflexológicas, por su naturaleza, sí realmente usan el
método científico – natural, materialista, estarían también ubicados en
esta tercera categoría. Aunque a estas alturas de la década del 2000,
prácticamente no se mencionan porque no tuvieron ningún desarrollo
tecnológico importante.
Todo lo mencionado está reflejando el estado actual de la práctica
profesional de la Psicología clínica, característica por sus agudas
contradicciones conceptuales y metodológicas e igualmente por su
pobre tradición científico – experimental en la práctica clínica. (Anicama
1983a; 1983b; Ardila 1979, Caballo, 1991).
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Es evidente también, que la psicología puede ofrecer hoy a la práctica
clínica, una alternativa nueva para desarrollar y perfeccionar nuestra
propia identidad profesional basada en principios y procedimientos
derivados de la propia psicología. Es decir, un auténtico modelo
psicológico de trabajo profesional del psicólogo.
La modificación de conducta, por otro lado, ha permitido avanzar en otros
dos puntos cruciales del ejercicio de la psicoterapia:
a) La efectividad del tratamiento.
b) La identificación de ingredientes terapéuticos específicos y no
específicos.
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Ahora, los criterios de éxito para evaluar los resultados de tratamiento
están siendo de definidos y medidos con una creciente sensibilidad clínica
y rigurosidad metodológica. Investigaciones sobre variables potenciales
en el tratamiento dan cada vez mejores resultados. La mayoría de
investigaciones provee sólidos soportes al impacto de ciertos ingredientes
como las técnicas de contra – condicionamiento, extinción, refuerzo,
castigo, terapia cognitiva, entre otras; así mismo el impacto de
ingredientes activos no específicos en el paciente, tal como, la activación
del sujeto por expectativas favorables generadas en la terapia (Frank
1969; Goldstein y Glick, 1987).
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Algunos terapeutas, en situaciones de crisis o emergencias
psicológicas, han sacrificado pasos del método, pero otros, tratan de
aliviar los síntomas con al menos el mínimo de control metodológico.
Las situaciones de crisis por su naturaleza, son conductualmente
eventos únicos y requieren, indudablemente cambios importantes enlas estrategias de intervención.
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2 LA NATURALEZA DE LAS “CRISIS”:
Como Caplan (1961) lo definió clásicamente, una situación de atención
en salud en crisis es aquella provocada cuando una persona percibe un
obstáculo para una importante meta de su vida, la cual es, por un tiempo
inmanejable a través de la utilización de los métodos comunes de
solución de problemas. Un período de desorganización se inicia, así
como, un período de ansiedad, durante el cual muchos intentos para
solucionarlo conllevados, durante el cual muchos intentos parasolucionarlo son llevados a cabo. Eventualmente, alguna clase de
adaptación es lograda, la cual puede o no puede estar en el mejor interés
de aquella persona y aliviar su ansiedad.
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De otro lado una completa característica de una crisis debe incluir todos
los factores componentes: conductuales, emocionales, sociales,
somáticos, cognitivos; en otras palabras hacerlo desde una perspectiva
integral. Asimismo, las crisis están relacionadas con la presencia de
Factores de riesgo que desencadenan las crisis: la pérdida de unarelación afectiva significativa, la separación por muerte, el nacimiento de
un niño prematuro o deforme, el parto post – traumático, la enfermedad
física incapacitante, alguna forma de cáncer, el estilo de vida de la
persona etc., que en mayor o en menor medida, según su efecto
probable sobre las diferencias individuales propias de cada sujeto y dela intensidad de la situación de stress, desencadena la crisis.
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Cuando ocurre una crisis, el sujeto usa un mecanismo previo aprendido
a lo largo de su vida para controlarlo, pero al fallar se suceden episodios
de crisis y aumentan los riesgos para su salud mental. En cambio si hay
un dominio exitoso de la “crisis”, ello permite reforzar el mecanismo
aprendido de control y crecer como persona.
Los resultados de cada crisis, son conductualmente de alta relación
funcional de reforzamiento para el sujeto.
Algunas crisis pueden resultar en el desarrollo de soluciones las cuáles
están variando desde grados adaptativos a grados inadaptativas están
orientadas a la realidad, resultan en la aceptación de aquello que es
inevitable.
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Las soluciones inadaptativas de otro lado, son inapropiadas
para la situación real, discrepan de la realidad, y pueden
resultar en posteriores disturbios interpersonales o en un
nuevo desorden emocional, un desorden psicosomático, o
exacerbar un síndrome psicótico. Es obvio que la prevenciónde estas consecuencias son urgentes por ello el punto de
vista conductual de transferir tecnología apropiada
terapéutica de autocontrol y de contracontrol a los pacientes
y a la comunidad es altamente relevante.
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La educación para la salud como una estrategia de
atención primaria de salud mental, es por lo tanto, un
requerimiento prioritario para enseñar a las personas como
prevenir las situaciones de crisis o de emergencia y,
cuando aquella se desencadena es importante paraenseñar cómo manejar y controlar el ulterior desarrollo de
la crisis psicológica.
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3 LA ESTRATEGIA DE INTERVENCION
CONDUCTUAL EN SITUACIONES DE CRISIS Y
EMERGENCIAS
La intervención conductual en situaciones de crisis puede serdefinida como un conjunto de actividades terapéuticas diseñadas parainfluir el curso de una crisis, de tal forma que un resultado másadaptativo tenga lugar incluyendo la habilidad para estar en mejorescondiciones y poder así enfrentar futuras crisis.
Es importante destacar el énfasis que se debe tener en lasconductas sociales adaptativas, para aumentar su baja tasa derespuestas si ellas están debilitadas o para enseñarles nuevashabilidades sociales si están en déficit facilitando así el control total de lasituación de stress.
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La delimitación estratégica asume que en cada
crisis por ejemplo: nacimiento de un niño con
síndrome Down, crisis de divorcio, crisis depresiva,
reacciones conversivas, muerte, maniobrassuicidas, aura epiléptica, hipertensión súbita, crisis
asmatiformes, entre otras, hay en ellos ciertos
patrones conductuales, identificables que han
desencadenado la condición de crisis y que puedenser adaptativos o inadaptativos.
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Las características más importantes de la intervención conductual enemergencias o crisis, enfatiza en lo siguiente:
1) La presencia de eventos de stress, que provocan reacción-bio-
psico-sociales de naturaleza única en un sujeto dado, en un momento
dado.
2) La intervención está orientada a identificar por qué y cómo un
proceso de equilibrio previo ha sido perturbado e identificar los
procesos incluidos que permitan alcanzar un nuevo equilibrio.
3) La utilización de mediciones por el terapeuta de las conductas
interpersonales, así como de las conductas autonómicas emocionales,
motoras y cognitivas que están en crisis. Los criterios de medición
ideal son dos: a) frecuencia de respuesta y b) la duración de la
respuesta.
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Es posible también, que la latencia de una respuesta adaptativa sea un
criterio de medición.
En cualquier caso, el esfuerzo del terapeuta, está dirigido en primer lugar
hacia la medición rápida, pero confiable de las conductas problemas y en
segundo lugar a la identificación a implementación de soluciones que
pongan bajo control la crisis.
Por ejemplo, cuando un sujeto con desorden emocional o psicosomáticode alguna clase, llega a la sala de emergencia de un hospital o a la
consulta privada, las medidas autonómicas por excelencia a evaluarse
son: presión arterial, pulsaciones por minuto, ritmo respiratorio, etc. con
el fin de obtener el nivel de línea de base de las funciones vitales del
sujeto.
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Luego se debe proceder a obtener información de los familiares y
posibles reportes del paciente para evaluar el estado, durante los días
previos a la situación de crisis.
4) La intervención consiste en su punto central en la aplicación deprocedimientos conductuales, y conductuales cognitivos destinados a
un manejo directo de las conductas problema. En la medida que sea
posible el programa de tratamiento conductual debe seguir las normas
establecidas para diseñar e implementar programas conductuales en la
clínica, descritos por Anicama (1981).
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Las principales se agrupan en:
4.1. Técnicas para control de la crisis yemergencia:
Son procedimientos conductuales y conductuales cognitivos que buscaninterferir el curso de la crisis y posteriormente controlarlo. Son:
a) Relajación sistemática basada en el modelo de Jacobson, modificado porWolpe.
b) Relajación sistemática acompañado de sensibilización encubiertapositiva.
c) Bloqueo de pensamiento apoyado por señales audiovisuales.
d) Ensayo conductual y rol playing.
e) Reestructuración cognitiva para cambiar actitudes y la percepción delproblema.
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4.2. Técnicas para el control del ambiente:
Su objetivo es modificar el medio ambiente inmediato causante del
problema: Las técnicas son:
a) Cambios en las contingencias de reforzamiento.
b) Manipulación del ambiente eliminado estímulos de stress.
c) Orientación y guía para los familiares, de tal modo que desarrollen
positivamente la nueva relación familiar.
d) Contratos conductuales para los familiares.
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4.3. Técnicas para estimular conductas adaptativas:
El objetivo es estimular el repertorio de comportamientos adaptativos
del paciente que le permitan tener mejores habilidades sociales para
vivir en la comunidad. Las técnicas son:
a) Técnica de Instigación para conductas adaptativas; verbal y física.
b) Modelado.
c) Ensayo conductual y rol playing.d) Técnicas de aprendizaje estructurado, que incluyen: modelado,
refuerzo positivo, rol playing y transferencia de entrenamiento.
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4.4. Técnicas destinadas a mantener la conducta
terapéutica:
Su propósito es desarrollar programas de mantenimiento terapéutico
cuando la crisis está siendo superada. Las técnicas son:
a) Reforzamiento positivo de alta tasa.
b) Establecer un programa de metas y actividades.c) Transferir tecnología para enseñar procesos de autocontrol.
d) Contrato conductuales con el paciente y familiares.
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Como puede ser visto toda la estrategia de intervención conductual en situacionesde crisis se diferencia de los procedimientos tradicionales de psicoterapia en:
a) La ausencia de un largo proceso de análisis dado que la intervención
debe ser inmediata. Un breve análisis por el contrario, debería proveer de señalesque ayuden a comprender la crisis.
b) La rapidez y efectividad del procedimiento conductual y conductual cognitivo a
emplear.
c) La persistencia de un mínimo de mediciones objetivas de control. Como señaló
Campbell (1978 y Alarcón, 2008) se necesitan por lo menos dos observaciones de
medición como mínimo para hacer comparaciones de control.
d) La transferencia de tecnología para generar autocontrol.
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4.RECURSOS EN EL MEDIO ASISTENCIAL:
En situaciones de emergencias los recursos suelen ser menos complicados.En esencia, tanto los recursos humanos como los materiales deben estarsupeditados a la estrategia general diseñada por el terapeuta para
interrumpir el proceso de crisis.
Entre otros, los recursos más importantes a utilizar son:
a) Un terapeuta conductual debidamente entrenado.
b) Asistentes del terapeuta, que pueden ser internos de psicología oenfermeras.
c) Como recursos materiales; tensiómetro y estetoscopio, cronómetro,
pulsímetro, hojas de registro conductual, video cámara, hojas de historia
clínica y, proyector multimedia cuando sea necesario.
d) Un ambiente de consultorio apropiado.
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Asimismo en esta situación de atención psicológica de emergencias,
debe existir una fácil comunicación y acceso con el personal médico y
el personal de enfermería, para prevenir eventuales complicaciones.
La modificación y terapia de la conducta en la práctica clínica de
emergencia, está resultando igualmente útil, tanto por sus efectos
rápidos, como por su facilidad para transferir conocimientos que
puedan ser usados por los miembros de la familia, la comunidad y
superar juntos los sufrimientos humanos. La investigación científica enestos aspectos resulta ahora esencial para definir mejor las estrategias
en situaciones tan delicadas y complejas, y es de esperarse
importantes progresos en las siguientes décadas. Esperemos que así
ocurra.
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Espero se continúen formando como
buenos psicoterapeutas.
DR José anicama Gómez