Clemente Tarriba Lezama MDEstudiante postgrado de 1° año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

SESIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nombre: J. A. M.Sexo: MasculinoEdad: 29 añosNatural de: Coco Tiquisio (Bolívar)

Residente en: Coco Tiquisio (Bolívar)

Ocupación: Conductor en mina

Escolaridad: Primaria completa

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltero

Ingreso: 04 Febrero 2014

Egreso: 17 Febrero 2013

Fuente de información: Paciente y hermana

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en sensación subjetiva de hipertermia en forma continua asociada a sudoración profusa que se acompaña de mialgias y artralgia intensas, cefalea holocraneana, con mejoría parcial a la automedicación con acetaminofén, refiere que consulta a centro de salud donde documentan trombocitopenia con parcial de orina patológico iniciando manejo con ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 horas sin mejoría clínica, 72 horas posteriores presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad a nivel epigástrico no irradiado que se acompaña de deposiciones líquidas abundantes no sanguinolentas, y vómitos de aspecto alimenticio en número de 4 de moderada cantidad, decide consultar a esta institución donde debido a la persistencia de sintomatología dejan en observación para solicitar paraclínicos y definir manejo según resultados

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Negativos

• QUIRÚRGICOS: Negativos

• FARMACOLÓGICOS: Negativos

• ALÉRGICOS: Negativos

• HOSPITALIZACIONES: Negativos

• TRANSFUSIONALES: Negativos

• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega consumo de sustancias psicoactivas consumo de alcohol ocasional, hermana refiere vida sexual promíscua, no tiene pareja estable

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión arterial en ambos padres

VI. REVISION POR SISTEMAS

Niega palpitaciones, síntomas urinarios

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente sudoroso, álgico, agudamente enfermo

TA 140/90 mm hg

FC75 x min

FR19 x min

T39°C

PESO: 95 KgTALLA:

1.70 CMIMC : 32

• CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal. Piezas dentales completas en buen estado

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad normal a la percusión. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4. murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax sin presencia de matidez.

• ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la palpación, no masas no megalias, no signos de irritación peritoneal

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos, sin edemas.

• Genitourinario: sin alteraciones

• Piel: sin lesiones

• SNC: Consciente, alerta, orientado en 3 esferas, memoria conservada, sin signos meníngeos, pares craneales normales, ROT ++/++++ sin déficit motor o sensitivo aparente.

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:

1. Síndrome febril en estudioa. Malaria

b. Dengue con síntomas de alarma

c. Leptospirosis?

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA04/02/14

Se trata de paciente joven, proveniente del sur de bolívar trabaja como conductor en mina de oro, quien presenta cuadro de 7 días de evolución con fiebre alta asociado a sudoración profusa, intensas mialgias y cefalea, se inició manejo como infección de vías urinarias sin mejoría clínica pero el paciente niega síntomas urinarios podría tratarse de bacteriuria asintomática se realiza gota gruesa que reporta positivo para P. vivax por lo que se decide instaurar manejo de primera línea con Cloroquina + Primaquina ya que hasta el momento no hay datos de que indiquen presencia de complicación, se realiza solicitud ante ente distrital, se explica a familiares

Impresión diagnostica: 1. Síndrome febril secundario a malaria no complicada

por Plasmodium vivax

ÓRDENES MÉDICAS

1. Hospitalizar en sala general2. Dieta normal3. Cloroquina tableta 250 mg dar 4 tabletas vía oral

día 1 y 3 tabletas vía oral día 2 y día 34. Primaquina tableta 15 mg/día por 14 días según

esquema5. Omeprazol capsulas 20 mg/día en ayunas6. Parasitemia diaria7. Transaminasas, bilirrubinas, controles de TP, TPT,

ionograma8. Control de signos vitales y avisar cambios

EVOLUCION POR MEDICINA INTERNA 05/02/14

Paciente quien presenta evolución tórpida dado por aparición de dificultad respiratoria, temperaturas elevadas cuantificadas en 40 – 41°C con presencia de sangrado en encías escaso, parasitemia de control en ascenso, decidiéndose dada la necesidad de monitoreo continuo y de progresión de la dificultad respiratoria trasladar a unidad de cuidados intensivos, se ordena radiografía de control y gasometría arterial se explica a familiares, alto riesgo de complicacionesFC: 110/MIN FR: 30/MIN SO2: 92% TA: 100/60

RADIOGRAFIA DE TORAX

ELECTROCARDIOGRAMA

PARACLINICOS

PARASITEMIA 1300

FIO2: 80%

INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS 05/02/14

Se trata de paciente joven se documenta parasitemia para Plasmodium vivax, siendo necesario iniciar manejo con esquema de primera línea: Cloroquina + Primaquina, con evolución tórpida, dado por presencia de dificultad respiratoria progresiva documentándose patrón de ocupación alveolar generalizado a nivel radiológico, elevación progresiva de tiempos de coagulación y disoxia instaurándose criterios para malaria complicada se decide entonces esquema de manejo según guías de manejo con derivado de la artemisinina endovenoso, presentó vómito sanguinolento por lo cual se inicia manejo con omeprazol endovenoso para manejo de hemorragia digestiva alta, se inicia corrección con vitamina k, soporte ventilatorio no invasivo, dado el antecedente de vida sexual promiscua ante complicación respiratoria severa se solicita realización de Elisa para VIH, se explica a familiares alto riesgo de intubación y de complicaciones fatales en el corto plazoFC: 105/MIN FR: 33/MIN SO2: 94% TEMP: 39°C

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

1. Insuficiencia respiratoria aguda tipo 12. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario grado moderado3. Síndrome febril

A. Malaria complicada por Plasmodium vivax Vs malaria mixta

4. Hemorragia de vías digestivas altas

5. Síndrome retroviral agudo6. Obesidad

ORDENES MEDICAS

1. Ventilación mecánica no invasiva alternar con mascara de reservorio

2. SSN pasar a 120 cc/hr IV3. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg

iniciales seguir 220 mg a las 12 y 24 hrs, seguir a 220 mg/día por 7 días

4. Vitamina K amp aplicar 10 mg IV cada 24 hrs5. Omeprazol infusión pasar a 8 mg/hr6. Glucometrias C/6 hrs7. Monitoreo estricto y continuo

ORDENES MEDICAS

EVOLUCIÓN UCI 06/02/14 Paciente crítico, hemodinámicamente inestable con tendencia a hipotensión con requerimiento de soporte vasopresor con noradrenalina, con falla respiratoria aguda dependiente de soporte ventilatorio no invasivo, se decide realizar intubación orotraqueal se adapta soporte ventilatorio requiriendo parámetros altos por criterios gasométricos y radiológicos de SDRA secundario por malaria complicada hasta ahora por vivax, se optimiza sedación con fentanilo y dexmedetomidina se instala catéter venoso central, se evidencia aumento de infiltrado alveolares densos bilaterales, mecánica ventilatoria muestra distensibilidad disminuida, presión Plateau y pico en limites altos de lo permitido continua terapia de ventilación protectora se solicita terapia con antimaláricos ante ente territorial. Presenta disfunción multiorgánica, recibe vitamina k, para control de prolongación de PT, azoados normales, electrolitos normales. TA: 90/50 FC: 110/min FR: 40/min T: 39° RU: 2.8 cc/kg/hr

RADIOGRAFIA DE TORAX 06/02/14

ORDENES MEDICAS1. Intubación orotraqueal + VMI2. NVO3. Noradrenalina infusión pasar a 0.1 mcg/kg/min4. Fentanilo infusión IV pasar a 100 mcg/hr5. Dexmedetomidina infusión IV pasar a 0.5

mcg/kg/hr6. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por

7 días7. Omeprazol infusión a 8 mg/hr8. Glucometrias C/6 hrs9. Sistema de compresión neumática intermitente

en miembros inferiores10. Monitoreo estricto y continuo

EVOLUCIÓN UCI 06/02/14

Paciente presenta desaturación y desacople ventilatorio, se documentan signos de edema pulmonar por posible sobrecarga hídrica, se suspende dexmedetomidina se inicia midazolan en bolo y continuar infusión, se inicia furosemida, se suspenden líquidos parenterales, se toman gases arteriales que muestran hipoxemia marcada y acidosis se reajustan modo y parámetros ventilatorios, se cambia a modo de presión control, se aumenta peep y fio2 con buena respuesta. hemodinámicamente soportado, persiste febril

TA 122/65 (82) FC 104 FR 28 SO2 95 RU: 0.5 CC/KG/HR PVC: 14 CMMH2O

RADIOGRAFIA DE TORAX 06/02/14

EVOLUCIÓN UCI 07/02/14 Paciente en malas condiciones generales cursando con disfunción multiorgánica bajo ventilación mecánica invasiva controlado por presión, con altos parámetros y sedación dual, manteniendo PaO2 >80, presión meseta < 35 , y disminución de los infiltrados alveolares, se ajustan parámetros ventilatorios, buena saturación venosa de oxígeno, con mejoría de los niveles de PVC y del ritmo diurético tras inicio de furosemida endovenosa, dependiente de noradrenalina para mantener presiones arteriales medias > 65 mmhg, presenta fiebre persistente (> 40°C), asociado a secreciones orotraqueales mucopurulentas, y respuesta leucocitaria aumentada, se sospecha otro foco séptico agregado, razón por la cual teniendo en cuenta > 48 horas de estancia hospitalaria, se decide iniciar esquema antimicrobiano con cefepime + vancomicina, a la espera de reporte de cultivos para definir conducta. Indicamos acetaminofén en dosis bajas como antipirético y medios físicos, se ordena conteo de parásitos diarios y nutrición enteral especializada para paciente con patología pulmonar.

PARACLINICOS 07/02/14

TA: 130/60 FC: 100/MIN FR: 27/MIN SO2: 95%PVC: 8 RU: 1.5 CC/KG/HR PARASITEMIA: 600

ORDENES MEDICAS

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SEC A 22. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO GRAVE

SECUNDARIO3. DISFUNCION MULTIORGANICA (VASCULAR – PULMONAR –

RENAL)4. CHOQUE SEPTICO POR

A. MALARIA COMPLICADA POR PLASMODIUM VIVAX B. OTROS FOCOS

5. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS RESUELTA6. OBESIDAD7. LESION RENAL AGUDA8. HIPOKALEMIA LEVE CORREGIDA

ORDENES MEDICAS

1. Ventilación mecánica invasiva modo PC2. Nutrición enteral polimérica con suplemento para

paciente con alto índice respiratorio 3. Noradrenalina infusión pasar a 0.1 mcg/kg/min4. Fentanilo infusión IV pasar a 100 mcg/hr5. Midazolam infusión IV a 3 mg/hr6. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por 7 días7. Cefepime amp 1 gr c/8 hrs IV8. Vancomicina amp 1 gr c/12 hrs IV9. Omeprazol amp 40 mg c/12 hrs10. Furosemida amp 10 mg c/6 hrs11. Glucometrias C/6 hrs12. Sistema de compresión neumática intermitente en

miembros inferiores13. Monitoreo estricto y continuo

EVOLUCIÓN UCI 08/02/14

Paciente en malas condiciones generales cursando con disfunción multiorgánica – SDRA secundario a malaria complicada, bajo ventilación mecánica invasiva acoplado con sedación dual, continúa en modo controlado, con parámetros ventilatorios elevados, aún con hipoxemia sin embargo con niveles de PO2>80 , requiriendo vasoactivo para mantener presiones arteriales medias en metas, sigue con fiebre persistente y secreciones orotraqueales purulentas, se espera reporte de cultivos para definir conducta, disminución de la parasitemia, seguimos con ARTESUNATO como tratamiento de primera línea para malaria complicada, niveles de hemoglobina estables, diuresis conservada, azoados sin cambios, hipokalemia leve, se ordena reposición. Queda en cuidados intensivos por necesidad de monitoreo hemodinámico- ventilación mecánica y vasoactivos. Pronostico malo. Se informa a familiares.TA: 126/75 FC: 90/MIN FR: 26/MIN TEMP: 39 PVC: 12 RU: 2.2 CC/KG/HR

PARACLINICOS 08/02/14

VIH 1-2: NEGATIVO (ELISA DE 3° GENERACIÓN)

EVOLUCIÓN UCI 10/02/14

Paciente en malas condiciones generales, cursando con disfunción multiorgánica secundaria a choque séptico – SDRA por malaria complicada, bajo ventilación mecánica invasiva, presión plateau en metas y mejoría de la distensibilidad y saturación arterial de oxígeno, gases arteriales muestran PH Y PO2 en metas, se decide cambiar modo ventilatorio a BILEVEL, dejamos con sedación consciente con dexmedetomidina, con el fin de favorecer contracción diafragmática, mayor reclutamiento alveolar y evitar delirium, dependiente de noradrenalina para mantener presiones arteriales medias >65 mmhg, persisten picos febril aislados, urocultivo negativo pendiente hemocultivos y de secreción orotraqueal, seguimos con igual esquema antibiótico, niveles de potasio dentro de la normalidad, no obstante recibe furosemida razón por la cual seguimos con reposición iv, hemoglobina estable, hipoalbuminemia leve, discreta elevación de transaminasas, azoados estacionarios.

EVOLUCION UCI 10/02/14

TA: 114/72 FC: 103/MIN FR: 20/MIN SO2: 99%PVC: 13 RU: 1.7 CC/KG/HR

EVOLUCIÓN UCI 12/02/14

Paciente en regulares condiciones generales, cursando con diagnósticos anotados, bajo ventilación mecánica invasiva acoplado, con mejoría de la hipoxemia, RASS de 0 y presiones arteriales medias en metas, sin necesidad de soporte vasoactivo, se ordena protocolo de extubación, el cual es satisfactorio, se decide reclutar con ventilación mecánica no invasiva y nebulizaciones, dejamos con sedación consciente y psicofármacos para favorecer acople y disminuir delirium. Datos de respuesta inflamatoria sistémica en modulación, leucocitosis en descenso, disminución de los episodios febriles, cultivos negativos. Niveles de hemoglobina estable, hipokalemia corregida, se suspende reposición iv, azoados estables, diuresis en meta,. Continua manejo en cuidados intensivos.

TA: 138/94 FC: 93/MIN FR: 24/MIN T:36.8 SO2: 100% RU: 1.7 CC/KG/HR

PARACLINICOS UCI 12/02/14

PARASITEMIA: negativa

ORDENES MEDICAS

1. Lactato de ringer 40 cc/hr2. Extubar3. Nutrición enteral polimérica con suplemento para

paciente con alto índice respiratorio 4. Dexmedetomidina infusión IV pasar a 0.4 mcg/kg/hr5. Artesunato amp 60 mg aplicar IV 220 mg/día por 7 días6. Cefepime amp 1 gr c/8 hrs IV7. Vancomicina amp 1 gr c/12 hrs IV8. Omeprazol amp 40 mg c/12 hrs9. Enoxaparina amp 40 mg SC al día10. Glucometrias C/24 hrs11. Monitoreo estricto y continuo

EVOLUCIÓN UCI 13/02/14

Paciente en regulares condiciones generales, en cuidados intensivos, quien se encuentra en sus primeras 24 horas de extubación, con irregular patrón respiratorio, hipoxemia en gases arteriales e infiltrados en disminución en RX de tórax, seguimos con oxígeno a alto flujo mas ventilación mecánica no invasiva, con sedación cooperativa con dexmedetomidina, sin episodios de agitación psicomotora, datos de respuesta inflamatoria sistémica parcialmente modulados, con leucocitosis pero afebril, en manejo antibiótico de amplio espectro, niveles de potasio en el límite superior, completa tiempo estimado de manejo para uso de derivado de artemisina por lo que se suspende. Presiones arteriales medias en metas, sin vasoactivos, pronóstico reservado a evolución. Se informa a familiares

TA: 118/80 FC: 97/MIN FR: 24/MIN T: 37 PVC: 10 RU: 1.2 CC/KG/HR

PARACLINICOS UCI 13/02/14

EVOLUCIÓN UCI 17/02/14

Paciente en regulares condiciones generales, cursando con diagnósticos anotados, con mejoría del cuadro clínico, sin disnea, no requiriendo soporte ventilatorio, tolerando oxigeno a medio ambiente, seguimos con terapia respiratoria integral – incentivos respiratorios. llama la atención leucocitosis y trombocitosis no asociada a fiebre taquicardia o taquipnea, se decide continuar con igual manejo antibiótico según evolución y datos de síndrome de respuesta inflamatoria definir conducta, diuresis conservada. por estabilidad del cuadro se considera traslado a sala general. seguimiento por medicina interna, se sugiere completar 14 días de manejo antimicrobiano parasitemia control en 28 días

TA: 125/68 FC: 82/MIN FR: 20/MIN SO2: 100% RU: 0.9 CC/KG/HR

PARACLINICOS UCI 17/02/14