sesion polimed. uap colaboracion ap ae 2016 neurología
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OSI DONOSTIALDEA ESIProyecto Bottom Up, 2016
CS Alza 17 nov 2016
Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Neurología
Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”
Cs Alza 17 Noviembre 2016
Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente
Evaluación formación,
explorar barreras y
facilitadores, acciones
Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717)
Formación específica para Enfermería:• Conciliación
Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10
Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad
concretos 15 (PPS)Otros proyectos (Fármacos En
IR)
Evaluación:
Evaluación:redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%).
PROPUESTAS• Colaboración
AP-AE, centros residenciales
• Problemas de seguridad concretos (PPS)
2013 Enero Junio Septiembre Diciembre
2014 2015
N inicial(Reducción, %)
N inicial(Reducción, %)
Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio)
1.519-12,5%
AINE con antiagregante(Reuma/Trauma)
440-18,6%
Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio)
449-9,6%
AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136
-16,9%
Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio)
227-8,4%
Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma)
1.376-16,1%
Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio)
326-3,1%
Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23
-21,7%
Duplicidad de anticoagulantes (Cardio)
23-26,1%
SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma)
1000-19%
Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma)
388-26%
Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis(Ginecología)
439-5,7%
Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90-18,9%
Duplicidad de inhaladores(Neumología)
112-25,9%
AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma)
141-22%
TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao:
-14,8% -1,3%-13,5%
Resultados definitivos, 1º Fase(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)
N: nº de PPS
• Prescripciones crónicas (> 3 meses) de citicolina y nimodipino (revisar-evitar)
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) + Fármacos bradicardizantes (revisar seguridad)
• IACE + Fármacos anticolinérgicos de alta potencia (revisar seguridad)
• Tratamientos a largo plazo con IACE y/o memantina (revisar posibles causas de retirada): voluntad del paciente/representante, efectos adversos, contraindicación-interacción, demencia avanzada, cambios en la situación vital
• Demencias avanzadas: priorizar tratamientos que mejoran la calidad de vida, discontinuando los tratamientos fútiles o de dudosa eficacia, valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos preventivos y su intensidad.
Neurología
Citicolina y Nimodipino. Neurología
• Evidencias de CITICOLINA en indicaciones de ficha técnica:• Ictus isquémico agudo: En el ensayo ICTUS, citicolina no fue superior a
placebo en la recuperación de los pacientes con ACV isquémico agudo moderado-grave a los 3 meses tras haber recibido citicolina durante 6 semanas. El ensayo, financiado por el propio laboratorio, se interrumpió por futilidad.
• Traumatismo craneoencefálico: no superior a placebo en el ensayo COBRIT.
• Citicolina no está autorizado para su uso en indicaciones como deterioro cognitivo vascular leve, demencia vascular o Alzheimer y no existe evidencia científica de rigor que pueda señalar estos usos como beneficiosos.
• NIMODIPINO: La ficha técnica de nimodipino por vía oral no contempla el uso crónico de este fármaco en la prevención del deterioro cognitivo tras la hemorragia subaracnoidea.
Neurología EVITAR: CITICOLINA y fármacos para deterioro cognitivo sin eficacia
OSI Donostialdea Polimedicados > 5
Nº pacientes con Citicolina 465 en mayo (310 octubre)
Nº pacientes con Nimodipino 52 en octubre
En dic 2015 había 731 prescripciones de >3 meses en la OSI
Recomendaciones de uso de Citicolina
Neurología Tratamientos específicos (sintomáticos) para la Enfermedad de Alzhermer
Indicaciones• Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina.
EA leve a moderadamente grave (MMSE >10) • Memantina: EA moderada a grave
• IACE. Eficacia modesta, a veces de escasa relevancia clínica, respuesta clínica variable: • IACE: 30-50% de los pacientes no muestran beneficios observables y un 20% puede
mostrar una mejoría superior a la media. • IACE: efectos adversos característicos que pueden requerir la suspensión del
tratamiento, el cambio a otro IACE o la reducción de dosis. Interacciones relevantes.
• Memantina. Eficacia modesta en EA moderada grave. Su eficacia en terapia añadida a IACE es de pequeña magnitud. • El NICE recomienda el uso de memantina en pacientes con EA moderado e intolerancia o
contraindicación a los IACE y en pacientes con Alzheimer grave. No recomienda la asociación de memantina con IACE. Otros autores sí recomiendan la terapia combinada.
• Menos problemas de seguridad e interacciones que IACE.
Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina
EFECTOS ADVERSOS que pueden dar lugar a su retirada:• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia con pérdida de
peso. astenia• Mareo, síncope, bradicardia• Agitación, ansiedad• Otros: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y
broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria. INTERACCIONES y CRITERIOS STOPP:• Uso conjunto de IACE con fármacos anticolinérgicos: puede reducir la
efectividad de ambos y empeorar el deterioro cognitivo • Uso conjunto de IACE con fármacos bradicardizantes (beta-bloqueantes,
digoxina, amiodarona, dronedarona, verapamil y diltiazem): puede aumentar el riesgo de síncope o de bloqueo cardiaco.
• IACE en bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)• IACE en bloqueo cardiaco (2º o 3º grado) o síncope recurrente no
explicado
RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina
• Evaluar regularmente la necesidad de continuar o no con el tratamiento farmacológico para la EA, tanto al inicio como en el seguimiento, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento (que exista una mejora clínicamente significativa), los efectos adversos y los cambios en las circunstancias vitales del paciente.
• No hay consenso claro sobre qué se considera una mejora clínicamente significativa, pero se deberían considerar: calidad de vida (incluyendo la autonomía y la capacidad para las actividades diarias), función cognitiva (incluyendo la memoria, reconocimiento e interés por el entorno), comportamiento (ansiedad, agitación, agresividad, alucinaciones), así como la opinión de la persona cuidadora en relación con el efecto del tratamiento.
• No se debería discontinuar el tratamiento considerando la puntuación en una única medida de la función cognitiva, funcional o de comportamiento (como el MMSE) como criterio único.
• Se tiende a considerar un criterio más amplio y abstracto: “hasta que el beneficio no sea ya evidente” o “hasta el momento en que se considere que ya no merece la pena”, o “cuando la tasa de deterioro cognitivo, funcional y/o conductual es mayor con el tratamiento en comparación al periodo previo al ser tratado, y de la suficiente entidad que a juicio del clínico no justifique su continuidad”.
• Se recomienda valorar en cada visita, cada seis meses o un año, si hay motivos para la continuación del tratamiento, por el médico prescriptor (neurología o geriatría) si el paciente está citado para revisión, o por el médico de atención primaria o del centro residencial.
RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina
Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (I)
Se consideran criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (IACE y memantina):
• Voluntad del paciente o representante• Efectos adversos que pueden justificar su retirada:
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas importantes, anorexia con pérdida de peso.
• Mareo, síncope• Agitación, ansiedad• Otras: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y
broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria.
• Contraindicación, interacción, criterios STOPP para IACE:• bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)• bloqueo cardiaco o síncope recurrente no explicado • Fármacos bradicardizantes: CIC• Fármacos anticolinérgicos: CIC
Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (II)
• Demencia avanzada: • pérdida de autonomía, no reconocimiento de personas cercanas,
incapacidad para actividades de la vida diaria como vestirse, comer o asearse, dificultades para tragar, doble incontinencia, etc. FAST/ GDS 6 y 7.
• Cambios en la situación vital del paciente: • ingresos frecuentes por otras comorbilidades, ingreso en centro
residencial con deterioro importante de calidad de vida (Ej: Barthel< 30), etc.
Recomendaciones de retirada del tto. EA y revisión de CIC
• Se recomienda una suspensión gradual, en 2-4 semanas. Si empeora, valorar su reintroducción.
• Para evitar trámites innecesarios (visado), mantener la prescripción activa hasta que transcurran tres o cuatro semanas desde la suspensión, y finalizar si no ha habido un empeoramiento que justifique la reintroducción.
En esta fase del proyecto, facilitamos los CIC de pacientes con:− IACE + fármacos bradicardizantes − IACE + fármacos anticolinérgicos de alta potencia
para la revisión de la seguridad de estas combinaciones en el contexto del paciente.
Fármacos para EA. Presentaciones comerciales y posibilidad de fraccionamiento
Presentaciones Observaciones Donepezilo 5 mg y 10 mg comprimidos recubiertos
con películaPulverizar y dispersar en 20 ml agua1
FT especifica que no hay efecto rebote
5 mg y 10 mg comp. bucodispersables
4 mg/ml solución oral
Galantamina 8 mg, 16 mg y 24 mg capsulas duras de liberación prolongada
Las cápsulas deben tragarse enteras sin masticar ni machacar1,2
FT especifica que no hay efecto rebote4mg/ml solución oral
Rivastigmina 4,6 mg, 9,5 mg y 13,3 mg/24 h. parches transdérmicos
Los parches no deben cortarse2
1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg y 6 mg capsulas duras
Las cápsulas deben tragarse enteras2
2 mg/ml solución oral Memantina 10 mg y 20 mg comprimidos recubiertos
con película5 mg+10 mg+15 mg+20 mg comprimidos recubiertos con película
Pulverizar el comprimido, dispersarlo en una pequeña cantidad de agua y administrar inmediatamente1
Se puede partir2
10 mg y 20 mg comp. bucodispersables
5 mg/pulsación solución oral y 10 mg/ml solución oral
Recomendaciones de revisión de otros tratamientos en demencias avanzadas
• Valorar de forma individualizada la adecuación de tratamientos:• Priorizando los que mejoran la calidad de vida• Discontinuando los tratamientos de dudosa eficacia o mal tolerados
(Ej. calcio y vitamina D, vitaminas, hierro, citicolina, IACE…)• Valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos
preventivos (como los hipolipemiantes, antiagregantes, fármacos para la osteoporosis, IBP como “protector”…), teniendo en cuenta el “tiempo hasta beneficio”
• Adecuando la intensidad de los tratamientos (control menos estricto de la presión arterial o de la glucemia, por ejemplo).
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPSPrescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo)
4.775Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)
362(310+52)
Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo)
2.435IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)
273
IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado):
4496.761
IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)
123
Procinéticos crónicos (>1 año)Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881
Nº PPS/ cupo ~35
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
NEUROLOGIA Nº PPSCiticolina y Nimodipino crónico > 3 meses(revisar – evitar)(Neurología)
362(310+52)
IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología)
273
IACE + Anticolinérgicos(revisar seguridad) (Neurología)
123
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
Caso 2. NeurologíaPaciente varón de 83 años. Se comunica PPS de:• IACE + anticolinérgico• IACE´+ bradicardizante
Antecedentes: Enfermedad de Alzheimer diagnosticado hace 2 años, con ingreso hace un mes por ideación suicida. DM2, EPOC, cardiopatía isquémica, incontinencia urinaria secundaria a adenocarcinoma de próstata, gastritis crónica con déficit de VitB12, anemia ferropénica en probable relación a toma de AAS, hipotiroidismo. Tratamiento al alta (tras último ingreso): • Lansoprazol 1/d, eutirox 75/d, pregabalina 25/des y 75/cena,
quetiapina 100 1/2/com y 1/cena, lorazepam 1 mg/cena, spiriva/d, optovite B12/trimestral, paracetamol a demanda, rivastigmina 6mg/12h, AAS 100/d, solifenacina/d, bisoprolol 2,5/12h, simvastatina 40, absorbentes de incontinencia.
Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:• MNM al dx: 18 MNM actual: 9• TIN al dx: 68 TIN actual: 77• Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35• GDS al dx: 5 GDS actual: 6Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor.
Caso 2. Neurología• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina
(inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos? • ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el
deterioro cognitivo? • ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma,
distintos al IACE? ¿Por qué? • ¿Suspenderías el IACE?
Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:• MNM al dx: 18 MNM actual: 9• TIN al dx: 68 TIN actual: 77• Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35• GDS al dx: 5 GDS actual: 6Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor.
Caso 2. Neurología
• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos?
• ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el deterioro cognitivo?
• ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos al IACE? ¿Por qué?
• ¿Suspenderías el IACE?
ESKERRIKASKO!
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