sesión práctica la evidencia en la consulta de hbp
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Sesión Práctica La evidencia en la consulta de HBP. José María Molero. Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC / SoMaMFYC. Mª del Mar Noguerol Alvarez . Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sesión Práctica La evidencia en la
consulta de HBP
José María Molero. Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez. Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Epidemiología de la HBP
Tumor benigno más frecuente en > 60 años
Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica
• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%
A a los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
HBP: Complicaciones
Infección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir como un crecimiento adenomatoso
de la glándula que puede obstruir gradualmente la
uretra, provocando sintomatología urinaria (LUTS)
HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción
IPSS > 7 24,9
%Flujo Q max
< 15 ml/s55.7%
Tamaño >30 gr43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
11.8%
4.0%
6.4%2.7%
22.3%15.2%
13.7%
ObstrucciónSíntomas
Hiperplasia
Anatomía de la Próstata
Próstata
Vejiga
Uretra
Zona periférica
65%
Zona central
25%
Anatomía de la Próstata
Zona de transición
10%
Zona central
Zona periférica
Uretra
Zona de transición
Zona periférica Zona
central
Uretra
Anatomía de la HBP
Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar
Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Caso clínico nº 1
Paciente con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)
Identificar la situación clínica
Conocer más sobre la cínica y el paciente
¿Qué datos son importantes?
Dificultad/retraso en la micción
Chorro débil/lento
Micción intermitente y prolongada
Goteo postmiccional
Sensación de vaciado incompleto
Retención de orina
Incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria diurna
Urgencia miccional
Nocturia
Dolor suprapúbico
Incontinencia por urgenciamiccional
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado
2008
2011
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO:Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con controla aceptable
Obesiddad (IMC: 31,9%) Espondiloartosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-
700 cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y
atrorvastatina 10
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
¿Se necesitarían más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B
Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5
Diagnóstico del paciente con STUI
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU y otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Exploración física
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño
Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
Tacto rectal:
Caso clínico nº1
Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea
CreatininaGlucemiaPSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes con etiología de STUIN. evidencia IV
G. recomendación C
Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento próstatico, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP,
Pruebas complementarias
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP
PSA en HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo posmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un paciente con HBP
• Presencia de sintomatología severa• Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)• Pacientes con antecedentes de
litiasis renal• Pacientes con micro-macrohematuria• Pacientes con globo vesical• Pacientes con sospecha de
obstrucción• Paciente con sospecha de patología
neurológica• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Indicaciones
Caso clínico nº1
¿Se
puede r
ealizar
en
est
e
moment
o
un
diag
nóstic
o
o
pr
ecisa
mos
de
más ex
pl
oraci
ones y/
o
pr
uebas c
ompl
ementarias?
Caso clínico nº1
Juicio clínicoHiperplasia benigna benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1
Diabetico tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:
Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad 9 (IPSS): 16 Calidad de vida: 5
Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de
cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables PSA: 2,4 ng/ml
Paciente con sospecha de patología prostática
Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente
Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas Tracto Urinario Inferior
¿Sospecha HBP?NO
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones
HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
SI
NO
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Cá. de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Caso clínico nº 2 Javier, e 64 años. Acude a la consulta por que desde hace varios
meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción
Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:
Tamaño Medio (II/IV)Consistencia zona indurada, no dolorosaSimetría No
Caso clínico nº 2
Remitir a Urologías para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Cá. de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,
varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”
Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº3
Caso clínico nº 3
HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4
Caso clínico nº 3
Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
Tacto rectal:Tamaño Pequeña (III/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3
HTA, bien controlada con tratamiento. No enermedades previas prostáticas Consulta por STUI:
Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostáticos Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínicoHiperplasia benigna benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: no
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: si
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?
MANEJO TERAPÉUTICO
Progresión de la HBP
Definición de progresión en HBP
Aumento de volumen próstatico
Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Aumentan los episodios de RAO
Aumentan la necesidad de cirugía
Presencia de otras complicaciones
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Factores de progresión HBP
Edad50-69 años
Intensidad de los síntomasModerados a
graves
Volumen prostático
> 30 cc
Cifras de PSA > 1.5ng/ml
40-50%
Evidencia del tratamiento
farmacológico en HBPExploración/ prueba complementaria
Nivel de evidencia
Grado recomendación
Agentes Fitoterapéuticos No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad
Alfa-bloqueantes Ia AInhibidores 5--reductasa Ia ACombinación: 5--reductasa + -Bloqueantes
Ia A
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueanteso
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes
+Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
NO SI
Revisión anual
Manejo según
gravedad
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos
¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?
Revisión 3º mes:Valorar efectividdad
¿Mejoría?
Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI
REMITIR AL URÓLOGO
Revisión al año.(con las mismas pruebas)
SI
NO
Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo
NO
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueanteso
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes
+Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP
Tratamiento médico de la HBP
Evidencia científica disponible
Estratificación del riesgo de progresión: Severidad de los
síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)
Volumen prostático Tacto rectal y/o ecografía
> II/IV ó > 30 cc
Niveles de PSA Determinación analítica
≥ 1,5
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Tratamiento médico de la HBP leve
HBP leve (IPSS ≤ de 7), sin complicacionesCambios de estilo de vidaMedidas higiénico dietéticasVigilancia expectante
Sin criterios de progresión
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP moderada
HBP moderada, sin criterios de progresiónAlfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) óInhibidores de la 5-reductasa (Volumen <
40 cc)
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP moderada
HBP moderada con criterios de progresión Tratamiento combinado:
1. Alfa-Bloqueantes +2. Inhibidores de la 5-reductasa
Dutasteridacon Tamsulosina
Alfabloqueantes
Características alfabloqueantesFármaco Efectividad Terazosina
Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
Númeno 2.
1. Rápida mejoría sintomáticas
2. Flujo máximo: 1,5 -3,2 ml 3. PSS: 4-6 puntos4. No tienen ningún efecto
sobre el volumen prostático
5. No diferencias en mejoría clínica entre ellos
AfluzosinaMacDonald R.
Urology 2005;66:780-8
DoxazosinaWilt TJ, MacDonald R.
Clin Interv Aging. 2006;1(4):389-401.
TamsulosinaWilt TJ, Mac Donald R,
Rutks I. Cochrane Database Syst Rev. 2003
Naslund MJ. Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol. 2009;11(Suppl 1):S1-8
Alfabloqueantes: Uroselectividad
Fármaco Relación de seletividad Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D
Terazosina 0,3 1,8Afluzosina 0,5 1,4Doxazosina 0,6 1,8Tamsulosina 6,3 12Silidosina 162 55
Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708
Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.
Efectos adversos de alfabloqueantes
Síndrome Iris flácido en cirugía de cataratas
Menos afectos secundarios a mayor selectividad
Astenia/fatiga
Hipotensión ortostática
Rinitis/ congestión
nasal
Vértigo/mareo
Trastornos eyaculatorios
Disfunción eréctil
5-ARI
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Disminuye el volumen prostático:
20%-30% a los 6 meses, 40% a los 9
meses
Mejoría síntomática: 3-7 puntos en IPSS
Mejoría flujométrica: 1,9-2,2 ml flujo max.
Mejorar la calidad de vida
Más eficaces en volumen ≥ 30 cc
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,
Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5 alfa reductasa • de reducción del riesgo
de retención urinaria• de reducción de la
necesidad de cirugía en comparación con el placebo
• de reducción en el PSA en 6 meses
50%
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios de esfera sexual de 5-ARI a corto y largo
plazo
Disminución de la libidoDisfunción eréctilGinecomastia (aumento en el tamaño y/o sensibilidad mamaria)Disminución del volumen eyaculado
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
En general la incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo, con excepción de la ginecomastia que se mantiene.
pero siempre < 2%
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.
No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride
Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos y coste
No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático (al año)
Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc, no así el finasteride
Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido
Terapia combinada:albabloqueante + 5-ARI
Tratamiento combinado:5-ARI + AlfabloqueanteAlfabloqueantes 5-ARI
Mejoría de los síntomas y del flujo
Inicio rápido de la mejorìa sintomática (< 1er mes)
Prevención de la progresión a corto plazo
Beneficio sintomático importante
Reducción del volumen prostático
Mantenimiento de la reducción del VP
Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y /o necesidad de cirugía
Magnitud del beneficio
Tiempo
Magnitud del beneficio
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado de la HBP
alfabloqueante
EstudioMTOPS
2003–2006
EstudioPREDICT
1999–2003
CombATResultados 4 Años
2010
EstudioVA-COOP1996–1998
Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9
Kirby et al. Urology 2003;61:119–26McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21 Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.
ALFIN1 VA Co-op2 PREDICT3 MTOPS4
Fármacos AlfuzosinaFinasteride
Terazosina Finasteride
Placebo
Doxazosina Finasteride
Placebo
DoxazosinaFinasteride
PlaceboVP medio basal (cc) 41 37 36 36AUA-SI media basal 15 16 17 17Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047Duración (años) 0.5 1 1 4.5Resultados: No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs
monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazoReducción del
riesgo complicaciones
Estudios de combinación previos
1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734
MTOPS: aportaciones
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21
El primer estudio que demostró beneficio de la terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión de la enfermedad (entendida como empeoramiento clínico o como aparición de complicaciones, a largo plazo (4 años)Además de cambios en la sintomatología y en el Qmax
Los beneficios clínicos de la combinación eran mayores en HBP con volúmenes prostáticos moderados (25-39 cc) o grandes (>40 cc) y con mayores cifras de PSA
Estudio de varones con HBP
No
Si
Estudio de varones con
HBP en riesgo de progresión
MTOPS. Conclusiones
La combinación proporcionó una mayor mejoría significativa en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el primer año
Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo de progresión clínica general de la BPH frente a placebo
La combinación y el finasteride fueron eficaces en disminución de complicaciones en términos de incidencia RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con Alfabloqueantes
Estudio CombAT
CombAT: Principales criterios de inclusión
Varones 50 años de edad
Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
IPSS 12
Volumen prostático 30 cc
PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
Criterios de progresión
Tamsulosina 0.4mgTamsulosina 0.4mg
Dutasterida 0.5 mgDutasterida 0.5 mg
Combinación
PlaceboRun-in4 semanas
SeguimientoSeguridad
Scre
enin
g
Pre-screen
Cribado Inicio M48 Seguimiento (Final del TTo + 16 semanas)
Simple-ciego Doble ciego
Visitas cada 3 mM24
IPSS 2 años RAO Cirugía 4 años
Objetivos primarios
Estudio CombAT
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Síntomas irritativos y de vaciado
0
-1,4-1,5
-1,6-1,6 -1,6
-1,5-1,4
-1,5-1,4 -1,4
-1,3 -1,3 -1,3-1,2 -1,2 -1,2
0
-1
-1,2
-1,4
-1,5-1,7 -1,7
-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8
0
-1,5-1,6
-1,8-1,9
-2 -2 -2-2,1 -2,1 -2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1
-2,2 -2,2
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Ch
an
ge
(u
nit
s)
Mes
Tamsulosina Dutasterida Combinación
p<0.003 combinación vs.dutasterida
p<0.008 combinación vs. tamsulosina
Mejoría superior de la calidad de vida con combinación vs tamsulosina
(Medida por el Índice de impacto de la HBP)Cambio medio ajustado desde la situación basal
CombAT a 4 años
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o cirugía relacionada con
HPB
0 12 24 36 48Mes Estudio
CombinaciónDutasteridaTamsulosina
10
Paci
ente
s (%
)
16
14
12
8
6
4
2
0
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
RAO Cirugía HBP RAO ó CirugíaIncidencia Combinación 36/1610 (2.2%) 38/1610 (2.4%) 67/1610 (4.2%)Incidencia Dutasteride 56/1623 (3.5%) 44/1623 (2.7%) 84/1623 (5.2%)Incidencia Tamsulosina 126/1611 (7.8%) 109/1611 (6.8%) 191/1611 (11.9%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años
(≥1% of Pacientes) % of Pacientes
ComboN = 1610
DUTN=1623
TAMN = 1611
Disfunción eréctil 9% 7% 5%Ejaculacion retrógrada 4% <1% 1%Disminución Líbido
Trastorno Ejaculación
Disminución Vol Semen
Perdida de la Libido
Vértigo
Ginecomastia
Mastodinia
Sensibilidad mamaria
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
4%
<1%
<1%
1%
<1%
2%
<1%
1%
2%
<1%
<1%
1%
2%
<1%
<1%
<1%
Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:123-131
Estudio CombAT. conclusionesVarones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,
volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml
Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia con tamsulosina
Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina).
Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida frente a dutasterida hasta el 4º año
El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: si
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no
Actuación terapéutica
Miguel Pedro
AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI
Juicio clínicoHiperplasia benigna
benignaGravedad moderadaCriterios de
progresión de la enfermedad: si
Juicio clínicoHiperplasia benigna
benignaGravedad moderadaCriterios de
progresión de la enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI
SEGUIMIENTO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
NO SI
Revisión anual
Manejo según
gravedad
Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos
adversos
¿MalaTolerancia ó
efectos 2 arios?
Revisión 3º mes:Valorar efectividdad
¿Mejoría?
Valorar cambio de tto. o remitir al
UrólogoSI
REMITIR AL URÓLOGO
Revisión al año.
SI
NO
Valorar cambio de tto. o remitir al
Urólogo
NO
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Seguimiento del caso clínico nº1
Síntomas• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos• IPSS: 13 (16)• Calidad de vida: 3 (5)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata grande no sospechosa
PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)
6º mes
Seguimiento del caso clínico nº3
Síntomas:• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por
la noche a orinar• IPSS: 8 (11)• Calidad de vida: 2 (4)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha
PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)
6º mes
Casos clínicos
¿Considera que se ha producido una buena
evolución clínica de los pacientes en relación
con HBP?
Mejoría sintomática de llenado en pacientes de riesgo de progresión con
HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de riesgo de progresión con
HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Casos clínicos
¿Y qué le parece la evolución del
PSA?
Valor del PSA en seguimiento de paciente en tratamiento
para HBPLa utilidad de la determinación PSA en seguimiento para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el tipo de tratamiento, pero si la interpretación
• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del paciente en tratamiento con HBP
• 5-ARI: disminuye al 50% del valor previo al tratamiento a los 6 mes.
• Si no se alcanza esta reducción con 5-ARI o si se producen aumentos posteriores durante el seguimiento, obliga a descartar la presencia de cáncer de próstata
Seguimiento y evaluación anual
Anamnesis con IPSS
Exploración con tacto rectal
Pruebas complementarias
• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA
PSA nadir en pacientes con HBP tratados con 5-ARI (Dutasterida)
Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata
0 6 12 18 24 30 36 42 480
2
4
6
8
10
12
PS
A m
edio
tota
l (ng
/ml)
Cancer (n=659)
Meses
Cancer (n=858)
Placebo
DutasteridaNo cancer (n=2646)
No cancer (n=2566)
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
0 6 12 18 24 30 36 42 480
2
4
6
8
10
12
Meses
PSA
med
io to
tal (
ng/m
l)
Dutasterida
GS 3+4 (n=146)
GS 4+3 (n=38)
GS 8–10 (n=19)
GS 3+4 (n=176)
GS 5–6 (n=617)
GS 4+3 (n=45)GS 8–10 (n=29)
GS 5–6 (n=437)No cancer (n=2646)
No cancer (n=2566)
Placebo
Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de
próstata
Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento
Se recomienda monitorizar los valores de PSA.
Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de Ca. de próstata (particularmente tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131