sessão de casos clínicos interactivos
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JOÃ
O A
BE
L M
AN
TA
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Sessão de Casos Clínicos Interactivos NOACs – uma solução para todos os problemas? Controlo da hemorragia no doente anti-coagulado: Estado da Arte
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Sofia Corredoura 2014
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NOACs: uma solução para todos os problemas?
O Doente que recorre ao Serviço de Urgência
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NOACs Vários acrónimos
TSOACs: target specific oral anticoagulants
DOACs: direct oral anticoagulants
NOACs: new oral anticoagulants ou non-vitamin K antagonist oral anticoagulants
Sofia Corredoura 2014
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VIIa +TF
Extrinsic pathway Intrinsic pathway
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X
Ca2+
HK
Ca2+
Ca2+ PL
Fibrinogen Fibrin XIIIa XIII
Clot
VIIIa
Xa Ca2+
PL
II Thrombin
Va
VII
X
V
VIII
+TF Anti-Xa
Rivaroxaban Apixaban
Anti IIa
Dabigatrano
NOACs
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NOACs Eficácia, segurança, conveniência, compliance Limitações clínicas, potencial hemorrágico, ausência de antídoto específico
Sofia Corredoura 2014
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Row Labels
Hemorragia extracraniana
Hemorragia intracraniana
Procedimento invasivo Reversão Total
Anticumarínicos 36 32 20 9 97
NOACs 7 4 1 1 13
Total 43 36 21 10 110
• Doentes admitidos no SUG CHLO a quem foi administrado CCP para reversão de anticoagulação oral.
• Jan 2013 a nov 2014. • Apresentação poster. Autores: Diana Sousa Mendes, Ana Sofia Corredoura, Francisco
Fernando, Micaela Monteiro
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1 Sexo fem, 76 anos MI: Cefaleia e ataxia da marcha com evolução 12 horas AP
HTA DM tipo 2 FA anticoagulada com Rivaroxabano (Varfarina até 3 semanas antes) Patologia osteoarticular (AINE?)
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1
Sofia Corredoura 2014
Quando foi a última toma?
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Caso Clínico 1 Exame Físico
Vigil e orientada. Glasgow 15 TA 195/87mmHg Sem alterações da linguagem Sem alterações do tonus ou força muscular Sem alterações da sensibilidade Provas coordenação motora com dismetria à esquerda Hemianopsia completa esquerda
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1 TAC CE: Hematoma lobar occipital direito Avaliação Laboratorial: Função renal e hepáticas normais
Sofia Corredoura 2014
Entrada Hb (g/dl) 14 Plaquetas (x109/L) 159 aPTT (seg) 38 PT (seg) 23,6
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Caso Clínico 1 Qual o estudo laboratorial mínimo que indica a presença de rivaroxabano?
1. Doseamento do Fibrinogenio
2. Doseamento do Rivaroxabano
3. Teste de Mistura
4. Tempo de Trombina
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1
Pesquisa de actividade anti Xa positiva
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?
1. Concentrado de Complexo Protrombínico
2. Plasma Fresco Congelado
3. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário
4. Factor aVIIr
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 1 • Evolução
• R\ Concentrado Complexo Protrombínico • Sem indicação para intervenção cirúrgica
Sofia Corredoura 2014
Entrada 20 Horas depois Hb (g/dl) 14 13,2 Plaquetas (x109/L) 159 142 aPTT (seg) 38 27,9 PT (seg) 23,6 12
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Mensagem Final História Clínica: Quando foi última toma? Laboratório:Pesquisa da actividade anti Xa Ausência de correlação entre concentração fármaco e potencial hemorrágico Ausência de antídoto
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 2 Sexo masc, 74 anos MI: Hematemeses e Melenas com 24 horas evolução AP:
HTA DM tipo2 Cardiopatia Isquémica com CABG em 2004 AVC isquémico em 2008 FA anticoagulado com dabigatrano
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 2
Sofia Corredoura 2014
Quando foi a última toma?
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Caso Clínico 2 • Exame Objectivo
• Vigil e orientado. Palidez pele e mucosas. • TA= 116/62 mmHg • ACP e abdomen sem alterações • SNG: Sangue digerido em pouca quantidade
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 2 Avaliação Laboratorial
Sofia Corredoura 2014
Entrada Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 Fibrinogenio (g/L) 3,12 Creatinina (mg/dl) 1,6
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Caso Clínico 2 Qual o estudo laboratorial mínimo que exclui a presença de dabigatrano?
1. Tempo de Protrombina
2. Doseamento do Fibrinogenio
3. Tempo de Trombina
4. Doseamento concentração Dabigatrano (Hemoclot/Tempo de Ecarina)
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 2 • EDA: divertículo duodenal preenchido por coagulos, com
hemoragia activa em toalha, não se identificando ponto sangrante. Realizada hemostase com adrenalina através dos coágulos.
• Evolução clínica (após EDA) • Hipotensão • Bradipneia • EOT >>>Ventilação Mecânica
Sofia Corredoura 2014
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Caso Clínico 2 • Evolução Laboratorial
Sofia Corredoura 2014
Entrada 2 horas depois Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 39,2 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9
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Caso Clínico 2 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?
1. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário + Hemodiálise
2. Concentrado Complexo Protrombínico + Concentrado Eritrocitário
3. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário
4. Factor aVIIr
Sofia Corredoura 2014
![Page 26: Sessão de Casos Clínicos Interactivos](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012422/6176dc0fe6b36723c954d4f8/html5/thumbnails/26.jpg)
Caso Clínico 2 • Evolução
• R\ CCP + CE + Plasma Fresco Congelado • 2ª EDA: Coagulo aderente no divertículo anteriormente visualizado
Sofia Corredoura 2014
Entrada 2 Horas depois 6 Horas depois Hb (g/dl) 9,3 7,3 Plaquetas (x109/L) 189 139 aPTT (seg) 37 39,2 30,6 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9 2,7
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Mensagem Final Tentar prever o potencial hemorrágico da situação História Clínica:
Quando foi última toma? Qual a gravidade da hemorragia? Existiu overdose? Insuficiência renal ou hepática? Outra medicação associada? …………..
Doente anticoagulado, com hemorragia, PT e aPTT normais admitir a presença de anticoagulante Excepção: Tempo de Trombina normal exclui presença de dabigatrano Se presença de dabigatrano >>>Hemodiálise
Sofia Corredoura 2014
![Page 28: Sessão de Casos Clínicos Interactivos](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012422/6176dc0fe6b36723c954d4f8/html5/thumbnails/28.jpg)
Sofia Corredoura 2014