severe pneumonia in pediatrics - boe.moph.go.th · vancomycin/clindamycin for suspected mrsa...
TRANSCRIPT
Severe Pneumonia in Pediatrics
Sorasak Lochindarat, MD.
QueenSirikit National Institute of Child Health
2
Case 1. ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 9 ป สญชาต: พมา วนทเรมปวย: 26/8/56 อาการส าคญ: 4 วนกอนมารพ. มไข ปวดขา ไปรพช. 1 วนกอนมารพ. มผนขนตามตว ทองอด ไป admit ทรพช.
สญญาณชพแรกรบ: T= 39.8°C, RR= 62/min, PR= 153/min, BP= 100/43
mmHg. ประวตการเจบปวย ไมมประวตการเจบปวย
ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 30/8/56 วนจฉยแรกรบ Pneumonia with septic shock ขอมลการรกษา X-ray: Diffuse patchy nodular infiltration both lung
3
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 30/8/56
ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC: Hb: 7.1 g/dl, Hct: 21.10 %, WBC: 1,300 cell/mm³, Neutrophil:
45.0%, Lymphocyte: 38.0%, Monocyte: 8.0%, Eosinophil: 9.0%, Platelet count: 119,000 cell/mm³ Sputum Gram’s stain (30/8/55): Few WBC, Moderate gram positive
cocci Sputum aerobic culture (30/8/55): Staphylococcus aureus Hemo-culture for Bacteria (30/8/55): Moderate Staphylococcus aureus
5
การใหยา 30/8/55 Ceftriaxone 1 gm.,Vancomycin 300 mg. iv q 6 hr., Cefotaxime 1 gm iv q 6 hr., Azithomycin 1 tab. io OD, Oseltamivir 45
mg io bid
ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 30/8/55 รายงานผลวนท: 17/9/55 พบเชอ Staphylococcus aureus จากตวอยาง
Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR
6
Onset (26/8/56)
Admit 1 (30/8/56)
Met project criteria (30/8/56)
Dead no autopsy (31/8/56)
T= 39.8°C มไข ปวดขา
Dx. Pneumonia with septic shock X-ray: Infiltration
CBC Hb: 7.1 g/dl, Hct: 21.10 %, WBC: 1,300 cell/mm³, Neutrophil: 45.0%, Lymphocyte: 38.0%, Monocyte: 8.0%, Eosinophil: 9.0%, Platelet count: 119,000 cell/mm³
8
Multiplex PCR for bacteria: Staphylococcus aureus
Discussion : Case 1
1. ไข ปวดขา : อาจม trauma ท าใหเกด cellulitis หรอ arthritis จากเชอ staph aureus แลวเกด Bacteremia, Staph septicemia
2. CXR : Diffuse patchy nodular infiltration at peripheral of both lungs แสดงวาเปน Bacteremic form of pneumonia เชอไป lodge ท periphery of both lungs และลามมา central part
3. CBC : Anemia, lukocytopenia อาจเกดจาก severe sepsis, bone marrow suppression หรอ Infection associated hemophagocytic syndrome
4. - Cefotaxime และ ceftraxone ม spectrum คลายกน
- Azithromycin ชวย cover เชอ Atypical pneumonia และ anti- inflammation
5. Death จาก Septic shock, MODS, Acute respiratory failure
Discussion : Case 1
Empiric Therapy for Severe CAP in Pediatrics
To cover bacterial CAP To cover atypical CAP To cover flu CAP
Ceftriaxone/cefotaxime plus vancomycin/clindamycin for suspected MRSA alternative for cephalosporins: Levofloxacin
Azithromycin alternative • Other macrolide • Levofloxacin
Oseltamivir Zanamivir
(Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76 Epub 2011 Aug 31)
General management • O2 therapy (nasal cannulae, head box, face mask) for
SpO2 < 92 % in room air
• Agitation may be a symptom of hypoxia
• NG tube may compromise breathing
• IV fluid should be given at 80% maintenance and serum electrolytes monitored for SIADH
• Chest PT no benefit, should not be performed in children with pneumonia
• In ill child, minimal handling may reduce metabolic and O2 requirement
(Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76 Epub 2011 Aug 31)
14
Case 2.
ขอมลทวไป เพศ: ชาย อาย: 6 ป สญชาต: ไทย น าหนก 18 กก. สวนสง - ซม. BMI: - วนทเรมปวย: 1/2/56 อาการส าคญ: 5 วนกอนมารพ. ไข ไอ มน ามก เจบคอ, 3 วน ไขสง ไอมาก น ามกมาก มเสมหะ หายใจเรว ไดยากลบไปรบประทาน อาการยงไมดขน 7/2/56 ถายเหลว ไมรบประทานอาหาร หายใจเรว ตวลาย ไอ เสมหะเหลองเขยว on ET-tube refer มารพศ. สญญาณชพแรกรบ: T= 38.2°C, RR= 34/min, BP= 117/79mmHg.
ประวตการเจบปวย ไมม
ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 7/2/56 รพ.ชมชนแลวสงตอ รพ.ศนย วนจฉยแรกรบ Pneumonia with +/- Lt pleural effusion or mass with Respiratory failure ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: Lt.Lung infiltration with or without pleural effusion
15
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 7/2/56 ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (7/2/56): Hb: 10.7g/dl, Hct: 32.8%, WBC: 29,070cell/mm³,
Neutrophil: 91.7%, Lymphocytes: 5.1%, Bands: 0.1%, Monocytes: 3.0%, Eosinophil: 0.1%, Basophil: 0.1%, Platelet count: 567,000 cell/mm³
Sputum Gram’s stain (8/2/56): Many Gram positive cocci single, cluster and pair, Moderate Gram negative bacilli
Sputum aerobic culture (8/2/56): Rare Klebsiella pneumoniae Sputum AFB (8/2/56): No AFB Observed
18
การใหยา 07/02/2556 Cefotaxine(200 MKD) 1gm IV q 6 hr , Clindamycin(40
MKD) 240 mg IV q 8 hr., Oseltamivir 35mg O bid, pc
ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 8/2/56 รายงานผลวนท: 15/2/56 พบเชอ Influenzavirus A/H1N1 2009 โดยวธ
Real time RT-PCR จากตวอยาง Tracheal secretion
19
Onset (1/2/56)
Admit 1 (7/2/56)
Met project criteria (7/2/56)
Improved with approval (14/2/56)
T= 38.2°C ไข ไอ มน ามก เจบคอ
Dx. Pneumonia with +/- Lt pleural effusion or mass with Respiratory failure X-ray: Lt. Lung infiltration
CBC (7/2/56): Hb: 10.7g/dl, Hct: 32.8%, WBC: 29,070cell/mm³, Neutrophil: 91.7%, Lymphocytes: 5.1%, Bands: 0.1%, Monocytes: 3.0%, Eosinophil: 0.1%, Basophil: 0.1%, Platelet count: 567,000 cell/mm³
21
Real time RT-PCR for virus: Influenzavirus A/H1N1 2009
Discussion : Case 2 1. Sputum aerobic culture : Rare klebsiella pneumoniae อาจเปน
Contamination หรอ co-pathogen รวมกบ flu
2. Pneumonia with parapneumonic pleural effusion จากม Co-
pathogen flu รวมกบ Strep. pneumoniae หรอ Klebsiella pneumoniae
3. Pleural effusion : ตรวจโดย ultrasound, lateral deculitus, CT-Scan
4. สรป : Flu pneumonia รวมกบ Strep pneumoniae หรอ K.
pneumoniae with parapneumonic pleural effusion
Management of parapneumonic effusions Size of effusion Bacteriology Chest tube drainage
with/without Fibrinolytic or VATS
Small : < 10 mm. of lat decubitus or opacified < ¼ of hemithorax
Bacterial culture and Gram stain : neg/unknown
• No thoracentesis or chest tube
Mod : > 10 mm. rim of fluid but opacified < ½ hemithorax
Bacteria culture or Gram stain : neg or pos (empyema)
• Thoracentesis • Chest drain in
respiratory compromise or empyema
Large : opacifies > ½ hemithorax
Bacterial culture or Gram stain : pos (empyema)
• Chest drain
(Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76 Epub 2011 Aug 31)
Drainage options for parapneumonic effusions
• Small, uncomplicated parapneumonic effusions should not be drained
• Should be drained in : • Moderate effusions with respiratory distress
• Large effusions
• Purulent effusions
• Loculated effusions • Fibrinolytic agents
• VATS (video-assisted thoracoscopic surgery)
• Decortication (high morbid)
25
Case 3.
ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 3 เดอน สญชาต: ไทย น าหนกแรกคลอด 2,530 กรม น าหนก 6.2 กก. สวนสง 45 ซม. BMI: 30.62 วนทเรมปวย: 14/10/54 อาการส าคญ: 3 วนกอนมารพ. ไข ไอ น ามก แมใหกนพารา อาการไมดขน มเสมหะส
ขาวปรมาณมาก กนนมไดนอยลง กนนมแลวหอบเหนอย ปฏเสธประวตส าลก 1 วนกอนมารพ. หอบเหนอยมากขน กนไมได ซมลง พาสงรพช. ใสทอ ชวยหายใจ หลงจากใสทอมชกเกรงทงตว ตาเหลอกนาน 10 วนาท 2 ครง สญญาณชพแรกรบ: T= 36.6°C, RR= 40/min, PR= 160/min, BP= 110/40 mmHg. ประวตการเจบปวย ไมม
ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 17/10/54 วนจฉยแรกรบ Severe pneumonia ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: RUL atelectasis/infiltration
26
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 17/10/54
ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (17/10/54): Hb: 10.45 g/dl, Hct: 28.9%, WBC: 6,950 cell/mm³,
Neutrophil: 52.4%, Lymphocytes: 35.6%, Platelet count: 287,000 cell/mm³ Sputum aerobic culture (17/10/54): light streptococcus pneumoniae Hemo-culture for Bacteria (17/10/54): No growth after 7 days
28
การใหยา 17/10/54 Cefotaxime(100MKD) 150 mg V q 6 hr 17/10/54 Tamifu (15 mg/ml) 1.2 ml bid pc * 5 days – off 21/10/54
ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 17/10/54
รายงานผลวนท: 18/10/54 พบเชอ Respiratory syncytial virus จากตวอยาง Tracheal secretion โดยวธ Real time RT-PCR
29
Onset (14/10/54)
Admit (17/10/54)
Met project criteria (17/10/54)
Improved by approval (24/10/54)
T= 36.6°C ไข ไอ มน ามก หอบเหนอย
Dx. Severe pneumonia X-ray: RUL atelectasis infiltration
CBC (17/10/54): Hb: 10.45 g/dl, Hct: 28.9%, WBC: 6,950 cell/mm³, Neutrophil: 52.4%, Lymphocytes: 35.6%, Platelet count: 287,000 cell/mm³
31
Real time RT-PCR for virus: Respiratory syncytial virus
Discussion : Case 3 1. CXR : hyperaeration, RUL & LLL atelectasis plus infiltration
2. Dx : Acute bronchiolitis หรอ Viral pneumonia from RSV รวมกบ
Bacterial pneumonia
3. Sputum culture : Strep. pneumoniae นาจะเปน colonization หรอ
pathogen
4. สรป : Acute Bronchiolitis with pneumonia from co-pathogens
34
ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 1 ป 6 เดอน สญชาต: ไทย น าหนกแรกเกด 3,000 กรม น าหนก 9.15 กก. สวนสง 77 ซม. วนทเรมปวย: 10/3/57 อาการส าคญ: 4 วนกอนมารพ. ไข ไอเสมหะเหลอง กนพารา, 14/3/57 เรมหายใจ
หอบเหนอย จงมาท รพช. ใสทอชวยหายใจแลวสงตอ สญญาณชพแรกรบ: T= 37.7°C, RR= 50/min, PR= 150/min, BP= 92/41 mmHg.
ประวตการเจบปวย ไมม
Case 4.
ปจจยเสยง
ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 14/3/57
วนจฉยแรกรบ
Pneumonia with respiratory failure
ขอมลการรกษา
ภาพรงสปอด: Air bronchogram at LLL
35
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ
14/3/57
ผล Lab ของโรงพยาบาล
CBC (14/3/57): Hb: 8.9g/dl, Hct: 26.8%, WBC: 5,500cell/mm³, Neutrophil: 64.0%,Lymphocytes: 32.0%, Monocytes: 4.0%, Platelet count: 166,000cell/mm³
Sputum Gram’s stain (14/3/57): Rare WBC Sputum aerobic culture (14/3/57): No growth in 2 days Hemo-culture for Bacteria (14/3/57): No growth in 1 day
37
การใหยา
14/3/57 Oseltamivir 30 mg bid * 5 days – off 18/3/57 14/3/57 Ampicillin (100 MKD) 225 mg V q 6 hr – off 22/3/57
ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย
วนทเกบตวอยาง: 15/3/57 รายงานผลวนท: 19/3/57 พบเชอ Influeanza virus A/H3 จากตวอยาง Tracheal
secretion โดยวธ Real time RT-PCR รายงานผลวนท: 20/3/57 พบเชอ Mycoplasma pneumoniae จากตวอยาง
Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR
38
Onset (10/3/57)
Admit (14/3/57)
Met project criteria (14/3/57)
Improve with approval (23/3/57)
T= 37.7°C ไข ไอ หายใจหอบเหนอย
Dx. Pneumonia with respiratory failure X-ray: Air bronchogram
1CBC (14/3/57): Hb: 8.9g/dl, Hct: 26.8%, WBC: 5,500cell/mm³, Neutrophil: 64.0%, Lymphocytes: 32.0%, Monocytes: 4.0%, Platelet count: 166,000cell/mm³
40
Real time RT-PCR for virus: Influenza virus A/H3 Multiplex PCR for bacteria: Mycoplasma pneumoniae
Discussion : Case 4 1. CXR : hyperaeration, air bronchogram at LLL (patchy infiltration
with consolidation)
2. Dx : pneumonia from flu A/H3 รวมกบ Mycoplasma pneumoniae
3. Ampicillin ไมสามารถ cover เชอ Mycoplasma แตอาจหายไดเอง
เพราะเปนเชอทไมรนแรง
4. Mycoplasma อาจท าใหเกด pneumonia ใน preschool children ได
Case 5. ขอมลทวไป
เพศ: ชาย อาย: 3 ป 8 เดอน สญชาต: ไทย
วนทเรมปวย: 16 พฤษภาคม 2555 อาการส าคญ: 3 วนกอนมารพ. มไข ไอ หอบเหนอย, 1 วนกอนมารพ. ไอ หอบเหนอยมาก
ขน หายใจเสยงดง เทาเยนไปรพ.แพทยตรวจพบ หายใจหอบเหนอย มเสยงดง ซมลง ให Dexa 8 mg., epinephrine 2.5 ml พน อาการไมดขน จง on ET-tubeแลว Refer
สญญาณชพแรกรบ: T= 38.6°C, RR= 26/min, PR= 170/min, BP= 122/67 mmHg, BW= 21 kg., Height= 90 cm.
ประวตการเจบปวย Epilepsy on depakin
44
ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 19 พฤษภาคม 2555 วนจฉยแรกรบ Viral croups ขอมลการรกษา CXR: Hypoaeration with Infiltration at RUL
45
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 21 พฤษภาคม 2555
ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC: Hb: 13g/dl, Hct: 38 %,WBC: 7,170cell/mm³, Neutrophils: 60%, Lymphocytes: 35%,
Platelet count: 354,000cell/mm³ Sputum Gram's stain: No organism found Urine BINAX test for Streptococcus pneumoniae: ไมไดท า Urine BINAX test for Legionella pneumophilla: ไมไดท า
47
การใหยา Ampicillin 500 mg Cloxacilln 1 g Ceftazidime 1 g Cefotaxine1 g ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 21 พฤษภาคม 2555 รายงานผลวนท: 23 พฤษภาคม 2555 พบเชอ Parainfluenza virus type 1
จากตวอยาง Tracheal secretions โดยวธ Real time RT-PCR
48
Onset (16/5/55)
Admit (19/5/55)
Met project criteria (21/5/55)
Improved with approval (6/6/55)
T= 38.6C ไข ไอ หอบเหนอย หายใจเสยงดง
Dx. Viral croups X-ray: Infiltration
CBC: Hb: 13g/dl, Hct: 38 % WBC: 7,170 cell/mm³, Neutrophils: 60%, Lymphocytes: 35%, Platelet count: 354,000 cell/mm³
Real time RT-PCR for virus: Parainfluenza virus type 1
50
Discussion : Case 5
1. ผปวยมาดวย Croup syndrome อาจเกดจาก viral croup, bacterial
tracheitis, acute epiglottitis, spasmodic croup
2. ใน case นเปน viral croup จาก RT-PCR พบเชอ parainfluenza virus
type I
3. Acute respiratory failure จากม pneumonia at RUL on top อาจม
bacterial tracheitis รวมดวย อาจเกดจากเชอ Staph aureus
Discussion: Case 5.
4. Antibiotic อาจใหเปน cefuroxime เพอ cover เชอ Staph, Strep
pneumoniae และ H. infuenzae
5. การให ampicillin, cloxacillin, cefazidime และ cefotaxime อาจ
ซ าซอนกน
6. สรป Bacterial Tracheitis with pneumonia RUL
Mild (Downes score < 4)
Viral Croup
- ให dexamethasone 0.15-0.6 มก./กก. กนหรอฉดครงเดยว หรอให prednisolone 1 มก./กก. กนครงเดยว
- รกษาตามอาการทบานและใหค าแนะน าแกผปกครอง
- นดตดตามอาการภายใน 24-48 ชวโมง
แนวทางการใหการดแลรกษา viral croup
Moderate (Downes score 4-7)
Viral croup
- ใหออกซเจน และ - Nebulized epinephrine
(ขนาดตามทระบขางตน) และ
- Dexamethasone 0.15 - 0.6 มก./กก. กนหรอฉดครงเดยว หรอให nebulized budesonide ขนาด 2 มก. ครงเดยว และ
- ตดตามประเมนอาการผปวยเปนระยะๆ นานอยางนอย 4 ชวโมง
อาการไมดขนหรอดขนบาง - รบตวไวรกษาในโรงพยาบาล - ทบทวนการวนจฉยโรค - ให nebulized epinephrine ซ าไดอก 1 ครงภายใน 1-2 ชวโมง
- ถาอาการไมดข นใหใสทอชวยหายใจ
อาการดขนชดเจน (Downes score < 4)
- ใหกลบบานไดและรกษาตามอาการ
- ใหค าแนะน าแกผปกครอง - นดตดตามอาการผปวยภายใน 24-48 ชวโมง
แนวทางการใหการดแลรกษา viral croup
Severe (Downes score > 7)
Viral croup
- รบตวไวรกษาในโรงพยาบาลทกราย
- พยายามใหผปวยสงบ งดการรบกวนโดยไมจ าเปน และ
- ใหออกซเจน
- ใสทอชวยหายใจ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. ฉด
- ใหออกซเจนตอ และ - Nebulized epinephrine (1:1,000)
0.5 มล./กก. (สงสด < 2.5 มล. ในเดก < 4 ป < 5 มล. ในเดก > 4 ป) และ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. ฉด - ถาอาการเลวลงใหใสทอชวยหายใจ
แนวทางการใหการดแลรกษา viral croup
ไมมอาการเขยว มอาการเขยวหรอ
อาการแสดงของภาวะ การหายใจลมเหลว
57
Case 6.
ขอมลทวไป เพศ: หญง อาย: 4 เดอน สญชาต: พมา น าหนก 2.8 กก. น าหนกแรกเกด 900 กรม วนทเรมปวย: 15/1/56 อาการส าคญ: ไข ไอ หายใจเหนอยมา 2 วน สญญาณชพแรกรบ: T= 36.9°C, RR= 48/min, PR= 166/min, BP= 45/38 mmHg.
ประวตการเจบปวย คลอดกอนก าหนด, เคยใชเครองชวยหายใจ 60 วน, เคยหอบจนตองใชเครองพนยา
ปจจยเสยง ประวตสมผสสตวปกปวยตาย ปฏเสธ
ประวตสมผสผปวยปอดอกเสบรายอนใน 14 วนกอนการปวยครงน ปฏเสธ
วนท admit 17/1/56 วนจฉยแรกรบ Dyspnea R/O pneumonia ขอมลการรกษา ภาพรงสปอด: Infiltration RUL and Lt lung, hyperaeration RLL
58
วนทเขาเกณฑของโครงการฯ 17/1/56 ผล Lab ของโรงพยาบาล CBC (17/1/56): Hb: 8.9 g/dl, Hct: 26.3 %, WBC: 4,990 cell/mm³, Neutrophil:
34.0%, Lymphocyte: 51.0%, Monocyte: 15.0%, Platelet count: 478,000 cell/mm³ Sputum Gram’s stain (17/1/56): Few WBC, Numerous Gram Negative Cocci,
Moderate Gram Negative Diplococci, Few Gram Negative Bacilli Sputum Aerobic culture (17/1/56): Moderate Moraxella spp. Hemo-culture for Bacteria (17/1/56): No growth after 3 days
61
การใหยา 17/1/56 Clafaran 125 mg. iv q 12 hr., Oseltamivir 20 mg. q 12 hr.
ผลการตรวจวเคราะหของกรมวทยาศาสตรการแพทย วนทเกบตวอยาง: 17/1/56 รายงานผลวนท: 14/2/56 พบเชอ Haemophilus influenzae และ
Moraxella catarrhalis จากตวอยาง Tracheal secretion โดยวธ Multiplex PCR
62
Onset (15/1/56)
Admit 1 (17/1/56)
Met project criteria (17/1/56)
Dead no autopsy (27/1/56)
T=36.9°C ไข ไอ หายใจเหนอย
Dx. Dyspnea R/O pneumonia X-ray: Infiltration RUL
CBC: Hb: 8.9 g/dl, Hct: 26.3 %, WBC: 4,990 cell/mm³, Neutrophil: 34.0%, Lymphocyte: 51.0%, Monocyte: 15.0%, Platelet count: 478,000 cell/mm³
64
Multiplex PCR for bacteria: Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis
Discussion : Case 6 1. Underlying : Preterm with Bronchopulmonary dysplasia (BPD)
2. Recurrent wheezing from BPD
3. CXR มลกษณะของ chronic lung diseases คอ fibroatelectasis รวมกบ hyperaeration
4. Pneumonia on top จาก H. influenzae และ Moraxella catarrhalis
5. Acute respiratory failure จาก CLD ใหเกด lower airway obstruction และ CAP ใหเกด lung parenchyma disease
6. Malnutrition ท าใหม immunodeficiency