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Sexualität und SchilddrüsePD Dr. med. Beate QuadbeckPraxis für Endokrinologie Düsseldorf

Inhalt

Sexualhormone und S childdrüsein verschiedenen Lebensphasen:

A: Reproduktive Lebensphase / FertilitätB: In der Perimenopause und Menopause

A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 3

Aus der Schilddrüsensprechstunde – Teil 1

Miriam S., 32 Jahre• Hohes Körpergewicht (BMI > 30),• Bereits 8 Diäten• Ständige Müdigkeit• Auf Nachfrage: bestehende

Oligomenorrhoe• Unerfüllter Kinderwunsch

seit ca.14 Monaten

Ist die Schilddrüse schuld? G TSH-Wert: 2,9 mIU / l


Definitionen: Was heißt Infertilität?

Infertilität:Kein Eintritt einer Schwangerschaft innerhalb von mindestens 12 Monaten, trotz regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr1

Subfertilität:Eingeschränkte Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit

Sterilität:Unfähigkeit zur Zeugung oder Empfängnis

1 Weltgesundheitsorganisation (WHO), Zugriffsdatum 23. März 2018 http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/defi nitions/en/


Wie häufig ist Hypothyreose?

Unter den Frauen im reproduktionsfähigen Alter leiden1

G 0,5 bis 0,7 % an einer manifesten Hypothyreose. G 2,0 bis 4,0 % an einer latenten Hypothyreose. G 5,0 bis 10,0 % an einer Hashimoto-Thyreoiditis.

Häufi ge Ursachen: Immunogene Thyreoiditis / Hashimoto-Thyreoiditis Z. n. Thyreoidektomie

Selten: Einfl uss bestimmter Arzneimittel wie Lithiumpräparate

1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 2009, 7:231–233


Wie häufig ist Hyperthyreose?

An einer Hyperthyreose leiden G Prävalenz 0,1 bis 0,4% G 2,3% Frauen mit Subfertilität G 2,7% der Frauen mit Kinderwunsch1 (Schätzwert)

Vergleich: Prävalenz in der Gesamtbevölkerung2

G 2,0% aller Frauen G 0,2% aller Männer

Häufi ge Ursachen: Morbus Basedow Schilddrüsenautonomien („Heiße Knoten“)

Selten: Überdosierung von Schilddrüsenhormonen (Hyperthyreosis factitia)

1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 2009, 7:231–2332 Gesundheitsinformationen.de, Zugriffsdatum 23. März 2018, https://www.gesundheitsinformation.de/schilddruesenueberfunktion.2397.de.html


Seit fast 180 Jahren bekannter Zusammenhang: Zyklusstörungen & Schilddrüsenfehlfunktion

Dokumentierte Beispielfälle bereits im 19. Jahrhundert1:

G „Exophtalmos durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle“

G 3 Frauen mit sekundärer Amenorrhoe G alle Frauen sind bereits Mütter mit

mindestens einem Kind

1 Dr. v. Basedow, Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Nr. 13, 1840, Zugriffsdatum 24. März 2018, Seite 197 – 204 https://books.google.de/books?id=KKUDAAAAYAAJ&pg=PP7&hl=de&source=gbs_selected_pages&cad=2#v=onepage&q&f=false


Schilddrüsen-bedingte Zyklusstörungen zeigen eine vielfältige Symptomatik

Bei Hypo- und Hyperthyreose kann es zu Zyklusstörungen mit den folgenden Symptomen kommen1:

G Störungen der Zykluslänge G Störungen der Blutungsstärke G Anovulatorische Zyklen mit insuffi zienter Lutealphase G Durchbruchsblutungen G Endometriumsveränderungen G Oligomenorrhoe bis zur Amenorrhoe

G Die anovulatorischen Zyklen beeinträchtigen die Fruchtbarkeit.

1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 2009, 7:231–233


Manifeste Schilddrüsenfunktionsstörungen und Zyklusstörungen – eine Übersicht

1. Goldsmith et al. 1952 JCEM 12:846, 2. Scott et al. 1964 Am J Obstet Gynecol 90:161, 3. Joshi et al. 1993 J Postgrad Med 39:137 4. Krassas et al. 1999 Clin Endocrinol 50:655; 5. Benson et al. 1955 Surg Gynecol Obstet 100:19, 6. Tanaka et al. 1981 Metabolism 30:323 7. Krassas et al. 1994 Clin Endocrinol 40:641

Hypothyreose:19521: 80%19642: 56% 19933: 68,2% 19994: 23,4%

Typische Symptome: G Oligomenorrhoe G Hypermenorrhoe

Zyklusstörungen [Prävalenz in %] bei Patientinnen mit manifester …

Hyperthyreose:19521: > 50%19555: 58%19816: 56,1%19933: 64,7%19947: 21,5%

Typische Symptome: G Polymenorrhoe G Hypomenorrhoe


Warum beeinflusst Hypothyreose den Zyklus?

G Hypothyreose stört die pulsatile Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH)

Beobachtung in Ratten:Hypothyreose stört die Follikelreifung

G kleine, anovulatorische Follikel

Zugrundeliegender Mechanismus:T3-Gabe verstärkt die Wirkung von FSH aufGranulosazellen (exprimieren T3-Rezeptoren (TR)):

G T3 bindet an TR → TR/T3 G TR/T3 und Rezeptor für 9-cis-Retinsäure (RXR)

bilden ein Heterodimer G Aktivierende Wirkung des TR/T3/RXR-Heterodimers

Dijkstra et al. 1996; European Journal of Endocrinology 1996 May; 134(5):649 –54; Maruo et al. 1987; Endocrinology. 1987 Oct;121(4):1233 – 41; Jiang et al. 1999, Journal of Reproduction and Fertility 1999 May; 116(1):19 –24


Schilddrüsen- und weibliche Sexualhormone beeinflussen sich gegenseitig

↑ = steigt, Zunahme ↓ = sinkt, Abnahme

Bei Hypothyreose

A: Schilddrüsenhormone• TSH ↑• fT3/fT4 ↓

Bei Hyperthyreose:

A: Schilddrüsenhormone• TSH ↓ (supprimiert)• fT3/fT4 ↑

B: Sexualhormone• Sexualhormon-bindendes

Globulin (SHBG) ↓• Estradiol ↓• (Luteinisierendes Hormon ↓)

Aber LH/FSH-Werte sind meist normal.

B: Sexualhormone• Sexualhormon-bindendes

Globulin (SHBG) ↑• Estradiol ↑• (Androstendion ↑)

Folge: G Prolaktin ↑

Folge: G Meist erhaltene Ovulation

Koutras, Ann NY Acad Sci 1997, 816:280Krassas et al., Clin Endocrinol 1999, 50:655


Hypo- und Hyperthyreose beeinflussen auch die Fertilität bei Männern

Hypothyreose

Spermien-morphologie

eingeschränkt

Spermien-motilität

eingeschränkt

Erektionsstörung ➞ Reversibel nach Euthyreose

Reversibeldurch Thyroxin

Reversibeldurch Thyreostatika

Hyperthyreose


Tendenziell erhöhtes Infertilitätsrisiko bei immunogener Thyreoiditis

Table I. Risk of infertility associated with thyroid autoimmunity

Reference (country) Year Subjects Thyroid Abs RR (95% CI) P

Wilson et al. (GB) 1975 Infertile 8/77 0.73 0.52 (NS)

Controls 11/77 (0.28–1.92)

Roussev et al. (USA) 1996 Infertile 5/63 1.19 0.80 (NS)

Controls 0/15 (0.13–11.00)

Geva et al. (Israel) 1997 Infertile 15/80 3.75 0.09 (NS)

Controls 2/40 (0.81–17.30)

Kutteh et al. (USA) 1999 Infertile 132/688 1.32 0.20 (NS)

Controls 29/200 (0.85–2.05)

Kaider et al. (USA) 1999 Infertile 51/167 2.08 0.02

Controls 16/109 (1.11–3.88)

Reimand et al. (Estonia) 2001 Infertile 2/108 0.48 0.34 (NS)

Controls 15/392 (0.11–2.15)

Poppe et al. (Belgium) 2002 Infertile 61/438 1.68 0.80 (NS)

Controls 8/100 (0.78–3.65)aPoppe et al. (Belgium) 2002 Infertile 35/197 2.28 0.05

Controls 8/100 (1.02–5.12)

All studies pooled – Infertile 274/1621 1.95 < 0.0001

Controls 81/933 (1.50–2.53)

Poppe; Velkeniers. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004, 18:153 –165.

Wenige Prävalenzstudien in unselektionierten Populationen


GESUS*: Infertilität und subklinische Hypothyreose sind assoziiert (I)

Eckdaten der GESUS-Studie:• 11.254 Frauen in Dänemark• Mehrheit >30 Jahre (maximal

25% im Alter von 20 bis 29 Jahren)• Rationale der Studie:

Einfl uss von TSH, APO-Antikörper und subklinischer Hypothyreose auf die Fertilität

Charakteristik der Studienpopulation• 6,7% der Frauen mit subklinischer

Hypothyreose• 9,4% der Frauen mit manifester

Hypothyreose

Ergebnisse G Assoziation von subklinischer Hypothyreose und dem Risiko für Kinderlosigkeit

beziehungsweise Empfängnisunfähigkeit G ODER: Assoziation zwischen einer beeinträchtigte Fertilität und TSH-Wert,

TPO-Antikörper sowie einer subklinischen Hypothyreose

* GESUS: Danish General Suburban Population Study; Feldthusen et al. J Pregnancy. 2015; 2015: 132718.


GESUS*: Infertilität und subklinische Hypothyreose sind assoziiert (II)

Characteristics of women ln The Danish General Suburban Populatlon Study (GESUS)

All Mild (subclinical) hypothyroidism

No yes P–value

N (%) 11254 (100) 8770 758

Age 56.3 (45.5–66.2) 55.4 (44.8–65.6) 55.6 (44.9–65,9) 0.43

Menopause, yes (%) 7129 (63.4) 5405 (61.6) 463 (61.1) 0.77

TSH, mU/L 1.8 (1.2–2.6) 1.7 (1.2–2.3) 4.6 (4.1–5.5) <0.001

Total T3, nmoi/L 1.6 (1.5–1.9) 1.7 (1.5–1.9) 1.6 (1.5–1.8) 0.38

Free T4, pmoi/L 15 (14–17) 15 (14–17) 14 (13–15) <0.001

TPOAb, U/ml 13 (20–32) 19 (12–27) 28 (15–699) <0.001

Body mass index (BMI), kg/m2 25.3 (22.6–28.8) 25.2 (22.5–28.7) 25.5 (22.8–29,2) 0.06

Smoker,yes (%) 1899 (16.9) 1527 (17.5) 66 (8.7) <0.001

Prevalent hypothyroidism, yes (%) 922 (8,2) NA NA Corrected percentage: 8.2%

Prevalent hyperthyroidism, yes (%) 391 (3,5) NA NA Corrected percentage: 3,5%

Diabetes mellitus, yes (%) 576 (5.1) 392 (4.5) 40 (5.3) 0.31

Antihypertensive medication, yes (%) 2457 (21.8) 1816 (20.7) 140 (18.5) 0.14

Cholesterol lowering medication, yes (%) 1510 (13,4) 1096 (12.5) 91 (12.0) 0.69 Corrected percentage: 13.4%

Contraception, yes (%) 953 (8.5) 772 (8.8) 66 (8.7) 0.93

lncome below EUR 60,000 4744 (43.7) 3588 (42.4) 292 (40.1) 0.25

Unemployment, yes (%) 4970 (44,2) 3690 (42.1) 318 (42.0) 0.95 Corrected N= 4970 (44.2%)

No Education, N (%) 1713 (15.2) 1291 (14.7) 95 (12.5) 0.57

Age at 1st child born 25 (22–28) 25 (22–28) 25 (22–29) 0.02

No children born,N (%) 1171 (10.5) 897 (10.3) 98 (13.0) 0.02

No pregnancies, N†(%) 952 (8.5) 733 (8.4) 77 (10.2) 0,09

Spontaneaus abortion, yes (%) 2261 (21) 1747 (20.8) 149 (20.6) 0.87

* GESUS: Danish General Suburban Population Study; J Pregnancy. 2017; 2017: 9864034.


Immunogene Thyreoiditis und Abort-Risiko sind assoziiert

Table II. Miscarriages in women with positive thyroidantibodies

Reference Country No.of subjects Positive thyroid Ab (%) Miscarriage rate in P Characteristics of selection of the study groups

Ab positive (%) Ab negative (%)

Stagnaro-Green et al. (1990) USA 552 19.6 17.0 vs 8.4 0.011 Unselected population study

Glinoer et al. (1991) Belgium 726 6.2 13.3 vs 3.3 <0.005 Unselected population study

Lejeune et al. (1993) Belgium 363 6.3 22.0 vs 5.0 <0.005 Unselected population, before 14 weeks gestation

Pratt et al. (1993) USA 42 31.0 67.0 vs 33.0 NA Recurrent spontaneous abortions

Singh et al. (1995) USA 487 22.0 32.0 vs 16.0 0.002 Pregnant with assisted reproductive techniques

Bussen and Steck (1995) Germany 66 17.0 36.0 vs 7.0 <0.03 Recurrent spontaneous abortions

Iijima et al. (1997) Japan 1179 10.6 10.4 vs 5.5 <0.05 Unselected population study

Esplin et al. (1998) USA 149 33.0 29.0 vs 37.0 > 0.05 Recurrent pregnancy loss

Kutteh et al. (1999) USA 900 20.8 22.5 vs 14.5 0.01 Two or more consecutive abortions

Muller et al. (1999) Netherlands 173 14.0 33.0 vs 19.0 0.29 Pregnant with assisted reproductive techniques

Bussen et al. (2000) Germany 48 30.6 54.2 vs 8.3 0.002 Failure to conceive after three cycles of!VF

Dendrinos et al. (2000) Greece 45 32.5 37.0 vs 13.0 <0.05 Recurrent spontaneous abortions

Bagis et al. (200I) Turkey 876 12.3 50.0 vs 14.1 <0.0001 Unselected population study

Ergebnis eines Reviews von 13 Publikationen G Assoziation von immunogener Thyreoiditis mit einem erhöhten Risiko für Aborte Ukeine Belege für einen kausalen Zusammenhang

G Die Ätiologie dieses Zusammenhangs ist unklar. G Zu den mit einer immunogenen Thyreoiditis assoziierten Hauptrisiken gehört auch

eine Hypothyreose der Mutter während der Schwangerschaft.Poppe,Glinoer; Human Reproduction Update, 2003 Volume 9, Issue 2, 149 –161.

P Characteristics of selection of the study groups

Ab negative (%)

TSH oder Immunität?


Latente Hypothyreose beeinflusst Abortrate

TABLE 2.Clinical characteristics of patients by group and miscarriage history

Group A (n=3481) Group B (n=642)

Pregnancy loss(n=127)

Nopregnancy loss(n=3354)

Pregnancy loss(n=39)

No pregnancy loss(n=603)

(3.6 %) (96.4 %) (6.1 %) (93.9 %)

Age (yr) 31.7 ± 3.1 28.5 ± 5.0 31.3 ± 2.4 29.0 ± 5.2

Previous babies (n) 88 (69.3 %) 2359 (70.3 %) 28 (71.8 %) 430 (71.3 %)

Smoking(%) 1 (0.8 %) 184 (5.5 %) a 0 (0.0 %) 38 (6.3 %)

First gynecological visit (wk) 8.9 ± 1.5 8.8 ± 1.6 8.8 ± 1.5 8.9 ± 1.5

Week of pregnancy loss 117 ± 37 118 ± 36

TSH fi rst trimester (miU/Iiter), median (interquartile range)

0.72 (0.30–1.33) 0.82 (0.36–1.40) 3.29 (2.79–3.61) 3.14 (2.79–3.43)

Free T4 fi rst trimester (pmol/liter)Family history of thyroid disease (%)

12.4 ± 2.213 (10.2 %)

12.2 ± 2.1430 (12.8 %)

9.9 ± 2.47 (17.9 %)

10.6 ± 2.157 (9.4 %)

Goiter(%) 0 (0 %) 29 (0.9 %) 0 (0 %) 4 (0.7 %)

Symptoms of hypo–/hyperthyroidism (%) 7 (5.5 %) 260 (7.7 %) 3 (7.7 %) 42 (7 %)

Type1 diabetes/autoimmune disease (%) 0 (0 %) 34 (1 %) 0 (0 %) 6 (1 %)

Irradiation (%) 0 (0 %) 1 (0.03 %) 0 (0 %) 1 (0.2 %)

Previous miscarriage/preterm deliveries (%) 3 (2.4 %) 47 (1.4 %) 0 (0 %) 9 (1.5 %)

Ergebnis dieser Studie:Eine latente Hypothyreose ohne Schilddrüsen-Antikörper (immunogene Thyreoiditis)beeinfl usst die Abortrate, jedoch nicht die Rate der FrühgeburtenNegro R et al., J Clin Endocrinol Metab 2010, 95(9):E44 – E48.

Latente Hypothyreose

.Clinical characteristics of patients by group and miscarriage history

Frühgeburt: p = 0,006 G kein signifi kanter Unterschied


L-Thyroxin-Gabe verbessert die Fertilität

Abbildung: Comparison of serum TSH levels and infertile duration before and after the T4 treatment in patients who conceived spontaneously without AIH or ART treatment.

Before T4 AfterT4 Estimated infertileduration before

T4 treatment

Duration of T4 treatment until

pregnancy

p < 0.001 p < 0.001

TSH

(µI

U/m

L)

14

12

10

8

6

4

2

0

Year

s

8

6

4

2

0

Eckdaten:

e Ergebnis dieser Studie:58 Frauen (84,1%) wurden imBeobachtungszeitraum schwanger.

G Prospektive Studie G Beobachtungsdauer 1 Jahr G 69 infertile Frauen G Alle mit subklinischer Hypothyreose G Alle erhielten eine Therapie mit 25 bis 50 µg

L-Thyroxin täglich

1) Yoshioka et al., Endocrine Journal 2015, 62 (1), 87– 92

Abbildung modifi ziert nach 1): Comparison of serum TSH levels and infertile duration before and after the T4 treatment in patients who conceived spontaneously without AIH or ART treatment.



Miriam S., 32 JahrePolyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) mit den folgenden Symptomen:1. Oligomenorrhoe2. Polyfollikulläre Ovarien3. Hyperandrogenismus (z. B. Hirsutismus)Zudem: Gestörte Glucosetoleranz

Keine Schilddrüsenerkrankung G TSH-Wert: 2,9 mIU / l

Welche Therapie ist sinnvoll? G Individueller Heilversuch mit Metformin G Thyroxin?


Miriam S., 32 JahrePolyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) mit den folgenden Symptomen:1. Oligomenorrhoe2. Polyfollikulläre Ovarien3. Hyperandrogenismus (z. B. Hirsutismus)Zudem: Gestörte Glucosetoleranz

TPO-Antikörper sind positiv G TSH-Wert: 2,9 mIU / l

Welche Therapie ist sinnvoll? G Individueller Heilversuch mit Metformin G und Thyroxin



Studiendesign:• Prospektive Studie• 175 Patientinnen mit Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS)• Beobachtungszeitraum: 30 Monate• Alters-gematchte Kontrollgruppe mit 168 Frauen ohne PCOS• Untersuchung der Schilddrüsenfunktion und -morphologie

Einschlusskriterien / Kriterien für das Vorliegen eines PCOS:• Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe• Erhöhter LH/FSH-Spiegel• Erhöhter Testosteron-Spiegel• Erniedrigter Progesteron-Spiegel• Hohe Prävalenz von Hirsutismus• Ausschluss anderer Ursachen

für eine gestörte Östrogen- oder Androgen-Synthese

Janssen et al., European Journal of Endocrinology 2004, 150 363–369

Bei PCOS: 3-fach erhöhte Prävalenz von Autoimmunthyreoiditis (I)


Bei PCOS: 3-fach erhöhte Prävalenz von Autoimmunthyreoiditis (II)

0

10

20

30

20

TPO/Tg AK + Echoarmut kleine SD T4-Substitution

Präv

alen

z (%

)

Kontrollen

PCOSN = 175 + 168

Janssen et al., European Journal of Endocrinology 2004, 150 363–369

Ergebnis dieser Studie:Unter Frauen mit PCOS tritt eine Autoimmunthyreoiditis mit einer 3-fach erhöhten Prävalenz auf, im Vergleich zu Frauen ohne PCOS.


Zusammenfassung: Hypothyreose

1. HYPOTHYREOSE verursacht Zyklusstörungen bei 1:4 Frauen, insbesondere Oligomenorrhoe und Anovulation.

2. INFERTILITÄT ist mit einer gering erhöhten Prävalenz einer subklinischen Hypothyreose assoziiert(13,9 vs. 3,9%)

G Daher ist eine ausreichende Substitution mit Thyroxin vor und während der Schwangerschaft ratsam

Wichtig:Auch die Möglichkeit eines Polyzystischen Ovarsyndroms bedenken.


Zusammenfassung: Latente Hypothyreose

1. Schwierige Datenlage zu latenter HYPOTHYREOSE2. Keine Evidenz, ob Thyroxin die Fertilität verbessert (Ausnahme: nach

reproduktionsmedizinischen Behandlungen)3. Empfehlungen1,2: „eine niedrig dosierte Thyroxin-Therapie könnte

bei latenter Hypothyreose erwogen werden...“

Meine Empfehlungbei bestehender Infertilität:Bei positiven TPO-Antikörper und latenter Hypothyreose mit einem TSH-Wert > 2.5 mU/l1. Beginn mit niedrig dosierter Thyroxin-Therapie (50 µg/Tag)2. Nach 6 Wochen: Kontrolle des TSH-Werts

1) Garber et al., Endocr Pract. 2012; 18(no.6) 2) Alexander et al. Thyroid 2017, 27:315-389.


Zusammenfassung: Hyperthyreose

1. HYPERTHYREOSE verursacht Zyklusstörungen bei 1:5 Frauen, insbesondere: Polymenorrhoe. Ovulationen bleiben meist erhalten.

2. Milde HYPERTHYREOSE ist meist nicht mit Infertilität assoziiert; Prävalenz der Subfertilität (2,3% vs. 1,5%).

3. ABER: eine manifeste Hyperthyreose erfordert immer eine Ursachenklärung und Therapie.

G Daher bedürfen manifeste Hyperthyreosen einer (low dose) antithyreoidalen oder defi nitiven Therapie (bei akutem Kinderwunsch: gegebenenfalls einer Operation).

B: In der Perimenopause und Menopause 26

Sexualhormone und Schilddrüse in verschiedenen Lebensphasen:

A: Reproduktive Lebensphase / FertilitätB: In der Perimenopause und Menopause

Inhalt


G Maskierung durch Monosymptomatik in der Menopause

Typische Symptome1

• Müdigkeit• Gewichtsverlust• Tachykardie• Geringer Herzfrequenzanstieg

bei spiroergometrischer Belastung• Vorhoffl immern bei 5 bis 20%• Selten im Alter: Tremor, Schwitzen

G US-amerikanische SOF-Studie2: 86% der Fälle einer subklinischen Hyperthyreose durch L- Thyroxin-Substitution

1 Bauer et al. 2001 Ann Int Med 134; 561–568); 2SOF: The Study of Osteoporotic Fractures, Zugriffsdatum 24. März 2018 https://sofonline.epi-ucsf.org/interface/

Symptome der (latenten) Hyperthyreose im Alter


G Maskierung durch Monosymptomatik in der Menopause G Ältere Patienten sind oft monosymptomatisch.

Typische Symptome1

• Kälteintoleranz• Schlafveränderung• Appetitlosigkeit• Depression

} monosymptomatisch

• Bradykardie• trockene Haut• Herzinsuffi zienz• Ödeme• Perikarderguss• Atherosklerose/KHK (Hyperlipidämie)• Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffi zienz

1 Bojunga J, J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2015; 25 (4)

Symptome der (latenten) Hypothyreose im Alter


Symptomähnlichkeiten: Klimakterisches Syndrom und Schilddrüsenfehlfunktionen

Symptome Klimakterisches Syndrom Hypothyreose Hyperthyreose

Hitzewallungen •

Schweißausbrüche •

Klimakterisches Syndrom •

Zyklusstörungen • •

Depressionen • •

Reizbarkeit •

Müdigkeit X •

Konzentrationsstörungen •

Osteoporose • •

Muskelschwäche •

Dünne Haare / Haarausfall • • •

Warme, feuchte Haut •

Trockene Haut •

Trockene Schleimhaut •

Fettstoffwechselstörungen • •

Stimmveränderungen • •

Gewichtszunahme • •

Verlangsamung/Trägheit • •

Psychosen •

Wärmeempfi ndlichkeit •

1 Bojunga J, J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2015; 25 (4)


Häufig: TSH-Anstieg im höheren Lebensalter

NHANES III (n=17353, 1988 – 1994, JCEM 2002)Referenzpopulation: Subgruppe ohne bekannte Risikofaktoren

Per

cent

of A

ge G

roup

wit

h TS

H >

4.5

mU

/L

Per

cent

of A

ge G

roup

wit

h TS

H <

0.4

mU

/L

16

14

12

10

8

6

4

2

0

16

14

12

10

8

6

4

2

0

A. Percentage with High Serum TSH (> 4.5 mU/L) B. Percentage with Low Serum TSH (< 0.4 mU/L)

Age group12 to 19

Total Population

Disease Free Population*

Reference Population*

Total Population

Disease Free Population*

Reference Population*

20 to 29 30 to 39 40 to 49 50 to 59 60 to 69 70 to 79 80+

Age group12 to 19 20 to 29 30 to 39 40 to 49 50 to 59 60 to 69 70 to 79 80+

Abbildung modifi ziert nach Hollowell et al., JCEM 2002, 87(2):489 –499.

Häufig: TSH-Anstieg im höheren Lebensalter

2002)Kein Jodmangelgebiet


Häufig im höheren Lebensalter: Knotenstrumen & Autonomien

G Papillon-Initiative 2001–2002:Knotenhäufi gkeit bei 83.757 nicht vorbehandelten Freiwilligen

Frauen>55 J: 45% mit Knoten oder Knotenstrumen

Männer>55 J: 33% mit Knoten oder Knotenstrumen

1) Reiners et al. Thyroid 2004, 14(11): 926 –32.

Age groups

M W M W M W M W M W M W M W M W<= 25 25 – 30 30 – 35 35 – 40 40 – 45 45 – 50 50 – 55 > 55

M = menW = women

Nod

ule

prev

alen

ce

%

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Abbildung: Knotenhäufigkeit in den verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen [msl1] Die Säulenhöhen entsprechen den beobachteten Häufigkeiten. Die markierten Intervalle am oberen Ende der Säulen repräsentieren 95%-Konfidenzbereiche für die tatsächlichen Prävalenzen in der Grundgesamtheit.

Knotenstrumen

Alter >55 J.: 20% der Knoten sind funktionell autonom

Häufig im höheren Lebensalter:

Jodmangelregion

Abbildung modifi ziert nach 1): Knotenhäufi gkeit in den verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen [msl1]Die Säulenhöhen entsprechen den beobachteten Häufi gkeiten. Die markierten Intervalle am obenen Ende der Säulen repräsentieren 95%-Konfi denzbereiche für die tatsächlichen Prävalenzen in der Grundgesamtheit.


Bei Hypothyreose kann sich unter Östrogen- Ersatztherapie der L-Thyroxin-Bedarf erhöhen

Studiendesign:• postmenopausale Frauen mit normaler Schilddrüsenfunktion• 18 postmenopausale Frauen mit Hypothyreose und L-Thyroxin-Ersatztherapie• 7 postmenopausale Frauen mit Hypothyreose und TSH-supprimierender

L-Thyroxin-Therapie• Alle Frauen erhalten 48 Wochen eine Therapie mit konjugiertem Östrogen• Bestimmung: Serum-Thyroxin, freies Thyroxin, TSH und Thyroxin-bindendes

Globulin (TBG)Ergebnisse:• Bei den Schilddrüsengesunden Frauen erhöhte sich das Serum- Thyroxin und

das TBG. Das freie Thyroxin und TSH blieben gleich.• Bei den Frauen mit Hypothyreose sank stattdessen das freie Thyroxin und

das TSH stieg an.

G Bei postmenopausalen Frauen mit Hypothyreose und unter L-Thyroxin-Therapie erhöht sich unter einer gleichzeitigen Östrogen-Therapie möglicherweise der L-Thyroxin-Bedarf.

Arafah et al., NEJM 2001,344:1743–1749.


Generell unter Östrogen-Ersatztherapie: Erhöhung von Serum-Thyroxin und TGB

0

16

DC

840

4

8

12

12 24 36

Weeks of Estrogen Therapy

Thyrotropin suppression

Thyroxine replacement

0

45

840

15

30

12 24 36




0

16

BA

840

4

8

12

12 24 36

Normal thyroid function Normal thyroid function

0

45

840

15

30

12 24 36

0

DC

840

1

2

12 24 36




Ser

um F

ree

Thyr

oxin

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g/dl

)

0

6

840

2

4

12 24 36




Ser

um T

hyro

trop

in (

µU/l

iter

)

0

BA

840

1

2

12 24 36

Normal thyroid functionNormal thyroid function

Ser

um F

ree

Thyr

oxin

e (n

g/dl

)

0

3

840

1

2

12 24 36

Ser

um T

hyro

trop

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µU/l

iter

)

Ser

um T

hyro

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-Bin

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G

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Ser

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hyro

xine

(µg/

dl)

Ser

um T

hyro

xine

(µg/

dl)

Abbildung modifi ziert nach Arafah et al., NEJM 2001, 344:1743 –1749.


Bei Hypothyreose und Östrogen-Ersatztherapie: TSH-Erhöhung und Verringerung des freien Thyroxins0

16

DC

840

4

8

12

12 24 36




0

45

840

15

30

12 24 36




0

16

BA

840

4

8

12

12 24 36

Normal thyroid function Normal thyroid function

0

45

840

15

30

12 24 36

0

DC

840

1

2

12 24 36




Ser

um F

ree

Thyr

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)

0

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840

2

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Ser

um T

hyro

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µU/l

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BA

840

1

2

12 24 36

Normal thyroid functionNormal thyroid function

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Thyr

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0

3

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1

2

12 24 36S

erum

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Ser

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Ser

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dl)

Abbildung modifi ziert nach Arafah et al., NEJM 2001, 344:1743 –1749.


Im höheren Lebensalter bietet ein höherer TSH-Wert einen Überlebensvorteil

Studiendesign:• Populationsbasierte Mortalitätsstudie bei Ab-60 Jährigen• Studienteilnehmer ohne L-Thyroxin-Therapie oder thyreostatische Therapie• TSH-Bestimmung 1989/1989 und Vitalstatus-Bestimmung 1999 (mit etwaiger

Todesursachenklärung)• Vergleich mit Normalbevölkerung• Signifi kanz bei TSH <0,5 mU/l

Ergebnisse:• Im Beobachtungszeitraum verstarben 509 Studienteilnehmer.• Die Gesamtsterblichkeit war signifi kant höher unter jenen Studienteilnehmern mit

einem niedrigen TSH-Wert <0,5 mU/l.• In dieser Gruppe war der Anteil von Sterbefällen aufgrund kardiovaskulärer

Ursachen signifi kant erhöht.

G Ältere Patienten mit einer subklinischen Hyperthyreose (niedrigem Serum-TSH) hatten im 5-Jahres-Follow-up einen Überlebensnachteil.

Parle et al., Lancet 2001; 358: 861–65


Bei niedrigem TSH im höheren Lebensalter steigt die kardiovaskuläre Mortalität

N = 1.191

Kardiovaskulärer Tod Gesamtüberleben

100

65

70

75

80

85

90

95

55

60

50

45

00 21 3 4 5 6

Years of follow-up

Ove

rall

surv

ival

(%)

7 8 9 10

<0 ·5Thyrotropin (mU/L)

1·3–2·0

>5 ·0

0·5–1·2

2·1–5·0

100

65

70

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90

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55

60

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45

00 21 3 4 5 6

Years of follow-up

Surv

ival

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(%)

7 8 9 10

<0 ·5Thyrotropin (mU/L)

1·3–2·0

>5 ·0

0·5–1·2

2·1–5·0

Parle et al., Lancet 2001; 358: 861–65

➔

➔ ➔➔


Im höheren Lebensalter gilt: Nutzen-/Risiken- Abwägung einer Hypothyreose-Therapie

Kognitive Funktionsstörungen und subklinische Hypothyreose

50 60 70 80 90 JahreRis

iko

Razvi et al. 2005

Gussekloo et al. 2004

Roberts et al. 2006Lindeman et al. 1999Bemben et al. 1994

+

+

50 60 70 80 90 JahreRis

iko


Parle et al. 2001Rodondi et al. 2005Capolla et al. 2006

Walsh et al. 2005Hak et al. 2000Imaizumi et al. 2004Knetny et al. 2004

+

+

Vermindertes Risiko für kognitive Funktionsstörungen durch Nichtbehandlung einer subklinischen Hypothyreose

Kardiovaskuläre Erkrankungen und subklinische Hypothyreose

50 60 70 80 90 JahreRis

iko

Razvi et al. 2005


Roberts et al. 2006Lindeman et al. 1999Bemben et al. 1994

+

+

50 60 70 80 90 JahreRis

iko


Parle et al. 2001Rodondi et al. 2005Capolla et al. 2006

Walsh et al. 2005Hak et al. 2000Imaizumi et al. 2004Knetny et al. 2004

+

+

Vermindertes Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen durch Nichtbehandlung einer subklinischen Hypothyreose

Abbildungen modifi ziert nach: Biondi, Cooper; Endocr Rev. 2008 Feb; 29(1):76 –131. Epub 2007 Nov 8.


Zusammenfassung: Menopause

1. Schilddrüsenerkrankungen können in der Menopause oligo-/monosymptomatisch sein.

2. Beim älteren Patienten ist zu beachten:

G die latente Hyperthyreose muss früher, G die latente Hypothyreose muss später

im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen therapiert werden.


Exkurs: Fazit und Alternativen für eine Hormonersatztherapie

Fazit:Bei klimakterischen Beschwerden eine Ersatztherapie mit weiblichen Sexualhormonen (HT) erwägen

Alternative Therapieoptionen*bei älteren Frauen oder HT-Kontraindikation:

• SSRI: Citalopram, Escitalopram• Fluoxetin, Paroxitin (nicht bei einer Tamoxifen-Therapie)• SNRI: Venlafaxin• Gabapentin, Pregabalin• Clonidin

* Die Therapieentscheidung erfolgt individuell nach Patientenfall. Es sind die jeweilig gültigen Fachinformationen zu beachten.


Danke für die Aufmerksamkeit

Noch Fragen?

PD Dr. med. Beate QuadbeckPraxis für Endokrinologie Dü[email protected]

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