shema lecheniya

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

С. Иссак,1 A.C. Пигнатари2*

РЕЗЮМЕУстойчивость к антибиотикам стала критической проблемой здравоохранения во всем мире, при этом она в значительной степени обусловлена ненадлежащим применением антибиоти-ков на уровне первичной медицинской помощи. Для изменения данной врачебной тактики глобальное объединение по инфекциям дыхательных путей сформулировало пятиугольную схему по борьбе с нерациональным применением антибиотиков. В схеме приводится обо-снование заострения внимания на инфекции ВДП для внедрения стратегии использования антибиотиков на этапе первичной медицинской помощи, а также подробно описано пять ключевых областей, на которые необходимо обратить особое внимание, чтобы добиться из-менения: ключевые принципы, профилактика, медицинские работники,выписывающие ре-цепт , аптека и пациенты. Конечная цель состоит в принятии стратегии симптоматического лечения, сконцентрированной на конкретном пациенте, с использованием гибкой схемы, которая может быть адаптирована для всех стран для создания согласованного общего под-хода с целью изменения поведения в отношении применения антибиотиков.

ВВЕДЕНИЕУстойчивость к антибиотикам является ключевой проблемой здравоохранения во всем мире (1, 2). В значительной степени проблема обусловлена ненадлежа-щим применением антибиотиков, в особенности их злоупотреблением на этапе первичной медицинской помощи. Сдерживание распространения устойчивости к антибиотикам требует унифицированного и скоординированного подхода к симптоматическому лечению соответствующих состояний на этапе первичной медицинской помощи, на котором ненадлежащее применение антибиотиков представляет проблему.Наиболее распространенными причинами обращения пациентов за медицинской помощью являются: боль в горле, простуда, грипп, боль в ухе, кашель (3).Данные инфекции служат причиной назначения антибиотиков в большой доле случаев на этапе первичной медицинской помощи (рисунок 1) (4). В зависимости от страны, 34-60% пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей (инфекции ВДП) принимают антибиотик (5). Тем не менее, большинству данных пациен-тов антибиотик не требуется, поскольку большинство инфекций ВДП имеют вирусную этиологию и разрешаются самостоятельно, осложнения возникают редко и для симптоматического лечения доступно множество вариантов лечения без применения антибиотика (5).Для содействия изменению в направлении предусмотрительного использования антибиотиков для лечения инфекций ВДП, члены глобального объединения по инфек-циям дыхательных путей (GRIP - Global Respiratory Infection Partnership) разработали общую схему лечения таких инфекций без применения антибиотиков. В схеме приводится обоснование заострения внимания на инфекциях ВДП для внедрения стратегии использования антибиотиков на этапе первичной медицинской помощи, а также подробно описано пять ключевых областей, на которые необходимо обратить особое внимание: ключевые принципы, профилактика,медицинские работники, выписывающие рецепт, аптека и пациенты. Данная схема была представлена работникам здравоохранения из Австралии, Австрии, Бразилии, Германии, Венгрии, Ин-дии, Ирландии, Израиля, Италии, Нидерландов, Румынии, России, Сингапура, Южной Африки, Испании, Таиланда, Великобритании и Соединенных Штатов Америки, и рассмотрена ими. Глобальная схема подкреплена стратегией сотрудничества медицинских работников многих специализаций в рамках первичной медицинской по-

1 Школа медицинских наук, Университет Квазулу-Натал, Дурбан, Южная Африка2 Школа медицины Сан-Паулу- Федераль-ный университет Сан-Паулу, Руа Леандро Дюпрет 188, Сан-Паулу, Бразилия

Переписка: Сабиха Иссак, школа меди-цинских наук, Университет Квазулу-Натал, почтовый ящикX54001, Дурбан 4000, Южная АфрикаТелефон: +2731 2608048Факс: +2731 2607872E-mail: [email protected]

Что нового• Инновационная схема, нацеленная на ключевых участников

с целью добиться изменения в поведении для разрешения вопросов, связанных с возрастающим числом случаев устойчивости в обществе.

Что известно• Устойчивость к антибиотикам представляет собой возрас-

тающую всемирную угрозу здоровью, связанную главным образом с нерациональным применением антибиотиков, в особенности в амбулаторных условиях.

Общая схема лечения инфекций верхних дыхательных путей без применения антибиотиков с целью глобального снижения устойчивости к антибиотикам

Авторские права 2013 «Джон Уайли энд Санз Лтд» Int J Clin Pract, November 2013, 67 (Suppl. 180), 4–9 doi: 10.1111/ijcp.12335

1

«Общая схема лечения инфекций верхних дыхательных путей»

2


мощи и применима во всех странах и на всех континентах (рисунок 2). Она рассматривается в качестве прототипа, который может быть со временем скорректирован для прочих инфекций (5).

КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫВ рамках целесообразного рационального применения антибиотиков по поводу ин-фекций ВДП, это означает создание поли-тического климата, в котором применение антибиотика не будет считаться правилом. Рисунок 1 Нецелесообразное применение ан-тибиотика по поводу инфекций верхних ды-хательных путей (1). Воспроизведено с разре-шения издателя из статьи «The evolving threat of antimicrobial resistance. Options for action, 2012» (рис. 2.1, страница 18, http:// whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf, доступ получен 12 сентября 2013 года).В настоящее время принципы применения антибиотиков на этапе первичной медицин-ской помощи значительно различаются. В некоторых странах пациенты могут проводить

самостоятельное лечение антибиотиками, покупая их в аптеке без рецепта, тогда как в других странах антибиотики отпускаются только по рецепту. Принципы лечения и перечни лекарствен-ных препаратов первой необходимости контролируют доступ к антибиотикам и их применение, в особенности в секторах здравоохранения развивающихся стран, тогда как применение антибио-тиков в частном секторе, как развитых, так и развивающихся стран, в значительной степени осу-ществляется по усмотрению медицинского работника, выписывающего рецепт. Рекомендации в отношении антибиотикотерапии по поводу специфических состояний также сильно различаются. Например, применение антибиотиков для лечения острого фарингита в некоторых националь-ных руководствах не рекомендуется, и состояние считается самостоятельно излечивающимся. В национальных руководствах некоторых других стран рекомендуется применение антибиотиков в случае подозрения на наличие стрептококковой инфекции из-за опасения развития осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка (7).Причины данных несоответствий применения антибиотиков включают различия интерпретации клинических данных, влияние профессиональных групп/ ассоциаций, характеристику системы здравоохранения и культурных установок (7, 8). Учитывая данные различия, стратегические меры, направленные на достижение целесообразного рационального применения антибиотиков, должны быть ориентированы на конкретную страну и специально приспособлены к местным обстоятель-ствам, включая преобладающую группу заболеваний с учетом основной сопутствующей патологии, такой как ВИЧ (human immunodeficient virus - вирус иммунодефицита человека) и СПИД (acquired immune deficiency syndrome - синдром приобретённого иммунодефицита), а также имеющуюся распространенность устойчивости, но не ограничиваясь ими. Необходима заинтересованность центрального и местных органов власти, желательно национального и местных министров здра-воохранения, также как и поддержка профессиональных групп/ ассоциаций, а также клинических сообществ практикующих врачей и местных экспертов.

Средства, доступные разработчикам стратегии в области здравоохранения, включают наци-ональные руководства и национальные программы наблюдения, контролирующие примене-ние антибиотиков и особенности устойчивости (оба из которых формируют эмпирическую терапию), а также формирующие набор антибиотиков, отпускаемых по рецепту, и ограничи-вающие продажу антибиотиков (6, 8). Прочие варианты включают стимулирование надлежа-щего назначения или наказание ненадлежащего назначения антибиотиков (6). Образование соответствующих медицинских работников, таких как участковые терапевты и фармацевты, также является принципиальным соображением, связанным с медицинским просвещением, которое само по себе представляет собой повышение квалификации медицинских работни-ков, оказывающих первичную помощь (8, 9).Реализация государственной политики медицинскими работниками, оказывающими пер-вичную медицинскую помощь, будет дополнительно усилена внедрением принципов в принятие клинического решения, а также поддержкой и утверждением местных экспер-тов. Например, в разработку руководств могли бы включаться основные цифры нацио-нальных обществ по устойчивости к антибиотикам.

ПРОФИЛАКТИКА

Лечение острой инфекциидыхательных путей

Про

цент

ная

доля

% случаев пневмонии,леченой рекомендованнымиантибиотиками

100

1982-1991

1992-1994

1995-1997

1998-2000

2001-2003

2004-2006

80

60

40

20

0

% инфекций верхних дыхательных путей, леченых антибиотиками

% случаев ARI (acute respiratory infection – острая инфекция дыхательных путей), леченой сиропами от кашля.

Рисунок 2 Пятиугольная схема по борьбе с нерациональным применением антибиотиков GRIP охватывает пять ключевых областей, на которых необходимо сконцентрировать внимание

Пятиугольная схема по борьбе

с нерациональным применением

антибиотиков GRIP

Профилактика устойчивости путем целесообразного применения антибиотиков

Профи- лактика

Уполномочивание паци-ента на самостоятельное лечение и его просвеще-ние по соответствующим вариантам симптомати-ческого лечения

Пациент

Политика, одобренная местными органами власти и клиническими обществами практикующих вра-чей, которая продвигает стратегию использования и экономию антибиотиков, а также стимулирует симптоматическое лечение инфекций ВДП

Ключевые принципы

Руководство медицинскому ра-ботнику, выписывающему рецепт, по стратегии использования анти-биотиков и эффективной беседе с пациентом

Медицинский работник,

выписывающийрецепт

Руководство сотрудникам аптеки по их роли в стратегии в вопросе антибиотиков, т.к. они дают рекомендации и помогают пациентам в отношении симптоматиче-ского лечения, а также дают указания по времени консультации с врачом

Аптека


3


Любое клиническое решение относительно лечения инфекций ВДП должно приниматься, в частно-сти, с целью предотвращения развития устойчивости к антибиотику, и в соответствии с требованием Американского общества инфекционных болезней больше концентрироваться на приеме антибио-тиков, позволяющем сохранить их эффективность (10). На практике это означает, что антибиотики должны применяться только при необходимости с учетом основного принципа, состоящего в улуч-шении результатов лечения как на уровне конкретного пациента, так и общества в целом.Поскольку устойчивость к антибиотикам применения зависит от длительности их применения, следует настоятельно избегать ненадлежащего использования, злоупотребления и неправильного применения антибиотиков. Поэтому при ведении пациентов с инфекциями ВДП следует ограничить антибиотикотерапию только пациентами с серьезной инфекцией, а также пациентами с повышен-ным риском развития осложнений (12). Риск развития серьезной инфекции можно определить путем выявления и исключения настораживающих признаков и симптомов (12). Факторы риска развития осложнений включают возраст и иммунный статус, при этом в группе более высокого риска находятся пожилые пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом (13).В некоторых ситуациях пользу назначения антибиотиков может свидетельствовать факт подтверж-дениея бактериальной этиологии заболевания. Такие диагностические исследования могут опреде-лять решения в отношении назначений и облегчить обсуждения с пациентом надлежащего приме-нения антибиотиков (8). Тем не менее, с учетом того, что большинство бактериальных инфекций также разрешаются самостоятельно (5), следует тщательно рассмотреть вопрос о назначении анти-биотика на основании положительного результата у здорового в целом человека.Для уверенности, рекомендуемые нормы включают предоставление пациентам руководящих указа-ний в отношении повторного посещения для дополнительного исследования, чтобы убедиться в том, что вторичным инфекциям или ухудшающимся состояниям уделено достаточно внимания (12).

МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ, ВЫПИСЫВАЮЩИЕ РЕЦЕПТВо время приема, который включает обеспечение полной оценки симптомов и прогнозируемых результатов пациента, а также формулировку дифференциального диагноза, медицинские ра-ботники, имеющие право выписывать рецепт, играют ключевую роль в стимулировании у паци-ентов с инфекциями ВДП стремления к симптоматическому лечению в противоположность ле-чению антибиотиком. До сих пор многие медицинские работники, выписывающие рецепт, сами по себе имели ложное представление о применении антибиотиков для лечения инфекций ВДП, полагая, что прием антибиотиков в большинстве случаев оправдан (12, 14). Врачи могут быть дополнительно склонны к назначению антибиотика, в случае если пациент их об этом просит, чтобы поддержать хорошие с ним отношения (8) или из страха судебного разбирательства. Ограниченное время приема может препятствовать более подробному обсуждению с пациен-том целесообразности применения антибиотиков по поводу самостоятельно разрешающегося заболевания, делая, таким образом, назначение антибиотика удобным вариантом. Участковые терапевты говорят, что они часто ощущают давление пациента с целью назначения антибио-тиков (15). Тем не менее, данные указывают на то, что многие врачи переоценивают желание пациента принимать антибиотики, что приводит к нецелесообразному их назначению (14).Исследование Altiner et al. (16) показывает, что чрезмерное использование антибиотиков во мно-гих случаях могло быть связано не с недостатком знаний со стороны врача, а с недостаточной сосредоточенностью на конкретном пациенте (16). Авторы указывают на то, что в значительном числе случаев назначения антибиотика можно было избежать, если бы терапевты позаботились о выявлении действительных ожиданий и беспокойств своих пациентов.

Другим фактором, способствующим назначению антибиотика, является неуверенность в диагнозе. Общеизвестно, что на основании клинических симптомов сложно провести различие между бакте-риальными и вирусными инфекциями ВДП, и поэтому врачи могут действовать с наименьшим риском и прописывать антибиотик (2, 8, 17).Подходы к стимулированию надлежащих назначений на этапе первичной медицинской помощи включают разработку доказательных принципов действия совместно с местными экспертами, которые предоставляют практическое руководство по исключению серьезных инфекций и кон-тролю потребности пациента в антибиотике, дополненных информацией по различным вари-антам симптоматического лечения. Осведомленность врача также может быть повышена более подробной информацией о проблемах, возникающих в результате чрезмерного назначения ан-тибиотиков и их неэффективностью в уменьшении симптомов пациента (8).Кроме того, будут иметь значение подходы, которые концентрируются на общении врача с пациентом и полномочии пациента (14). Могут быть внедрены руководства и процедуры, описывающие работу с пациентами и вовлечение их в принятие решений по лечению. Наконец, неоценимый вклад вносят плановые занятия по навыкам общения (18).

АПТЕКАДля многих пациентов аптека является первым пунктом, в который они обращаются за консульта-цией при распространенном состоянии здоровья. Фармацевты, таким образом, способны внести существенный вклад в руководства по приему антибиотика и самостоятельному лечению рас-пространенных самоизлечивающихся состояний, в частности инфекции ВДП, которые являются наиболее частой острой проблемой на этапе первичной медицинской помощи (3).Фармацевты играют основную роль в создании протоколов лечения и направления к врачу-специалисту, что поддерживает достижение цели симптоматического лечения инфекций ВДП без использования антибиотиков. Фармацевты играют роль фундаментальной организации, представляющей собой учителей общества в отношении целесообразного и рационального использования антибиотиков.Вспомогательный персонал и консультанты в аптеке размещаются оптимально для облегчения принятия решения по лечению инфекций ВДП без применения антибиотиков путем рекомендаций покупателям вариантов симптоматического лечения и предоставления информации по действи-тельной продолжительности заболевания. Важно сообщать пациентам о том, что антибиотики не помогают уменьшать тяжесть симптомов, так как они не вызывают уменьшение боли или укоро-

Таблица 1 Знания об антибиотиках у европейцев (21)

Пункт знаний Верно (%) Неверно (%) Не знаю (%)

Антибиотики убивают вирусы 53 36 11

Антибиотики эффективны при простуде и гриппе 47 46 7

Излишнее использование антибиотиков приводитк их неэффективности

83 8 9

Прием антибиотиков часто сопряжен с развитием таких нежелательных эффектов, как диарея

68 15 17


4


чение продолжительности проявления симптомов (19), и в то же время подчеркивать, что при инфекциях ВДП единственно необходимым часто является симптоматическое лечение (20).Важно, чтобы любая рекомендация по лекарственным препаратам и лекарственным формам была подобрана в соответствии с конкретными симптомами и предпочтениям пациента. Кроме того, фармацевты должны быть способны выявить настораживающие симптомы и прочие факторы риска развития серьезной инфекции и при необходимости направить пациентов к врачам. Как и в случае выписывающих рецепт медицинских работников, неоценимый вклад для фармацевтов внесет руководство и обучение общению с пациентом, также их работа может быть улучшена с помощью печатных информационных листков для пациента, которые он может забрать домой.

ПАЦИЕНТДля продвижения направления в общество, в котором лечение инфекций ВДП без применения антибиотиков считалось бы нормой, важно привлечь общественность и пациента в качестве сто-ронников лечения самостоятельно излечивающихся состояний без применения антибиотиков (15).Просвещение общественности является важным этапом на пути к изменению (6), при этом воз-можные меры включают рекламные кампании через средства массовой информации и образо-вательные проекты в школах и университетах с целью повышения уровня знаний на ранних этапах образовательного цикла (8). Многие пациенты ожидают назначения антибиотика, поскольку они ошибочно полагают, что антибиотики укорачивают продолжительность заболевания. Более того, назначение антибиотика может служить несоответствующим доказательством убеждения паци-ента в серьезности своего состояния. Большинство пациентов не подозревают, что большая часть инфекций ВДП обычно обусловлена вирусами и что антибиотики в данном случае неэффек-тивны (таблица 1) (21). Представление о самостоятельно излечивающемся заболевании также может быть сложно понять и принять, в особенности, если пациенты воспринимают антибиотики в качестве средств для улучшения самочувствия и возвращения к повседневной деятельности. Кроме того, многие члены общества не знают о том, что ненадлежащее применение антибиоти-ков может привести к развитию устойчивости к антибиотикам с последствиями для конкретного пациента, а также общества (4).Предшествующий опыт приема антибиотика, назначенного по поводу инфекций ВДП, укрепляет не-которые недоразумения и ложные ожидания, которые могут быть у пациента (14). Например, если пациент получает антибиотик по поводу простуды, это укрепляет убеждение в необходимости его приема для разрешения простуды, что приводит к ожиданию сходного подхода к лечению в после-дующие случаи возникновения похожих симптомов у них самих или у членов их семей. Такого рода ошибочные представления могут привести к давлению на врачей с целью назначения антибиотика. Имеются данные, указывающие на то, что вероятность назначения антибиотика увеличивается в 10 раз, если врачи считают, что пациент ожидает такого назначения (15), даже если это противоречит их здравому смыслу (8, 22). Scott et al. (22) наблюдали, что пациенты для влияния на решение от-носительно назначений используют такие подходы, как непосредственное требование антибиотика, выдвижение предположения о диагнозе, описание тяжести заболевания и ссылку на жизненные обстоятельства (не связанные с заболеванием) (22).Тем не менее, важно отметить, что пациенты не ожидают назначения антибиотиков всякий раз, когда врачи думают, что они этого хотят (14). При описании пациентами тяжелых симптомов важно проявить сочувствие и уверенность в том, что серьезное заболевание было исключено (14). Даже если пациенты специально просят о назначении антибиотика, им в действительности может требо-

ваться обезболивание или больничный лист (15, 23). Понимание того, почему пациенты полагают, что антибиотик поможет уменьшить симптомы, может иметь для врачей существенное значение.Решить данные вопросы можно путем индивидуального подхода к пациентам на приемах (14, 16), который включает определение опасений и ожиданий пациента, проведение обучения по надле-жащему применению антибиотиков и естественному течению состояния пациента, убеждение па-циента в исключении серьезной инфекции, обсуждение вариантов симптоматической терапии и пояснение того, когда требуется повторно прийти на прием (23). Любая рекомендация должна быть ориентирована на конкретные потребности и предпочтения отдельного пациента.

ВЫВОДЫТаким образом, для предотвращения ненадлежащего применения антибиотика на этапе первичной медицинской помощи и для сдерживания роста устойчивости к антибиотикам срочно требуются согласующиеся и совместные усилия разработчиков стратегии, работников здравоохранения и па-циентов. Инфекции ВДП являются основной областью, вызывающей беспокойство, учитывая их распространенность и связанное с ними широкое применение антибиотиков, несмотря на вирус-ную этиологию и самостоятельное разрешение большинства инфекций в сочетании с доступностью эффективных симптоматических методов лечения.Несмотря на то, что во многих странах существуют руководства по применению антибиотиков для лечения инфекций ВДП, для достижения изменения в практике назначения антибиотиков требуется дополнительные действия. Разработчики стратегии вынуждены создать среду, в которой приме-нение антибиотиков не являлось бы нормой, путем внедрения сдерживающего средства для на-значения антибиотика и программ наблюдения в сочетании с руководством, которое поощряет и стимулирует первоначальное самостоятельное лечение симптоматическими средствами.Выписывающие рецепт врачи, фармацевты и прочие медицинские работники, оказывающие пер-вичную медицинскую помощь, извлекут выгоду из повышения знаний о лечении инфекций дыха-тельных путей с использованием антибиотиков и без их применения. Для удовлетворения данных потребностей такая информация должна быть подкреплена твердым пониманием потребностей пациента и доказательными методами лечения. Антибиотикотерапия должна быть предназначена для пациентов с тяжелой инфекцией и пациентов с факторами риска развития осложнений. По-вышение навыков общения у медицинских работников будет иметь большую ценность для их эф-фективного содействия изменению поведения пациентов путем повышения их осведомленности.Первостепенное значение имеет серьезное отношение к беспокойствам и потребностям пациента. Медицинские работники должны работать в сотрудничестве со своими пациентами с целью разра-ботки индивидуального плана лечения и стимулирования пациентов на самостоятельное лечение инфекций ВДП без применения антибиотиков для уменьшения симптомов, при этом первым пун-ктом, куда обращаются пациенты, должна быть аптека.Принятие данных рекомендаций на местном уровне укрепит признание того, что устойчивость к антибиотикам является серьезной и усугубляющейся всемирной проблемой здравоохранения, для решения которой, прежде всего, необходимо изменение поведения всех участников в повседнев-ной практике, включая пациентов.


5


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance. Options for action, 2012. http://

whqlibdoc.who.int/publications/2012/978924 1503181_eng.pdf (accessed 12 September 2013).

2. World Economic Forum “Global Risks 2013”. http://www.weforum.org/reports/global-risks-2013-eighth-edition (accessed 12 September 2013).

3. Francis N.A., Butler C.C., Hood K., Simpson S., Wood F., Nuttall J. Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial. BMJ 2009; 339: b2885.

4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay A.D. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review andmeta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096.

5. van der Velden A, Duerden M.G., Bell J et al. Prescriber and patient responsibilities in treatment of acute respiratory tract infections – essential for conservation of antibiotics. Antibiotics 2013; 2: 316 – 327.

6. Michie S, van Stralen M.M., West R. The behavior change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci 2011; 6: 42.

7. Matthys J, De Meyere M, van Driel M.L., De Sutter A. Differences among international pharyngitis guidelines: not just academic. Ann Fam Med 2007; 5: 436 – 443.

8. Oxford J.S., Goossens H, Schedler M, Sefton A, Sessa A, van der Velden A. Factors influencing inappropriate antibiotic prescription in Europe. Educ Prim Care 2013; 24: 291 – 293.

9. Forsetlund L, Bradley P, Forsen L, Nordheim L, Jamtvedt G, Bjorndal A. Randomised controlled trial of a theoretically grounded tailored intervention to diffuse evidence-based public health practice [ISRCTN23257060]. BMC Med Educ 2003; 3: 2.

10. Boucher H.W., Talbot G.H., Benjamin D. K. et al. 10 x ‘20 Progress – development of new drugs active against Gram-negative bacilli: an update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: 1685 – 1694.

11. Finch R.G. Antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 125 – 128.

12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 69. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections and in adults and children in primary care, July 2008. http://www.nice.org.uk/cg069 (accessed 12 September 2013).

13. Borchardt R.A., Rolston K.V. Respiratory tract infections: emerging viral pathogens. JAAPA 2012; 25: 19 – 20.

14. Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz H.H. Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638 – 644.

15. van Driel M.L., De Sutter A, Deveugele M et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Ann Fam Med 2006; 4: 494 – 499.

16. Altiner A, Knauf A, Moebes J, Sielk M, Wilm S. Acute cough: a qualitative analysis of how GPs manage the consultation when patients explicitly or implicitly expect antibiotic prescriptions. Fam Pract 2004; 21: 500 – 506.

17. Shephard A, Smith G, Aspley S, Schachtel B. Efficacy of Flurbiprofen 8.75 mg Lozenges for Streptococcal and

Non-Streptococcal Sore Throat: Pooled Analysis of Two Randomised, Placebo-Controlled Studies. Berlin, Germany: ECCMID, 2013: P2085.

18. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ 2002; 325: 697 – 700.

19. Centers for Disease Control and Prevention. Adult appropriate antibiotic use summary. http://www.cdc. gov/getsmart/campaign-materials/info-sheets/adultapprop-summary.pdf (accessed 12 September 2013).

20. van Duijn H.J., Kuyvenhoven M.M., Schellevis F.G., Verheij T.J. Illness behaviour and antibiotic prescription in patients with respiratory tract symptoms. Br J Gen Pract 2007; 57: 561 – 568.

21. Special Eurobarometer 338. Antimicrobial resistance. Survey carried out by TNS Opinion & Social at the request of the Directorate-General for Health and Consumers, 2010. http://ec.europa.eu/health/antimi crobial_resistance/docs/ebs_338_en.pdf (accessed 12 September 2013).

22. Scott J.G., Cohen D., DiCicco-Bloom B., Orzano A.J., Jaen C.R., Crabtree B.F. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001; 50: 853 – 858.

23. NPS. NPS News 63: Managing expectations for antibiotics in respiratory tract infections, 2009. http://www.nps.org.au/__data/assets/pdf_file/0009/71478/news_63.pdf (accessed on 12 September 2013).

Статья рассмотрена в сентябре 2013 года, принята в сентябре 2013 года.

shema lecheniya

Health & Medicine