shock anafilactico y disfuncion multiorganica
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
SHOCK ANAFILACTICOSINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA
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SHOCK ANAFILACTICO
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SHOCK
• Imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares.
• Desbalance entre la oferta y demanda de oxigeno.
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SHOCK ANAFILACTICO
• Un shock anafiláctico (choque alérgico) es la forma más grave en la que puede manifestarse una reacción alérgica ya que puede poner en peligro la vida del paciente.
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CAUSAS
• El shock anafiláctico lo desencadenan los alérgenos. Puede desencadenarse por la alergia al veneno de insectos, o a algún alimento o a determinados medicamentos, que provocan en el afectado una reacción alérgica exagerada. El choque alérgico es muy peligroso y puede provocar una parada cardiorrespiratoria en poco tiempo.
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SIGNOS Y SINTOMAS
• náuseas• dificultad respiratoria• taquicardia• Ansiedad• boca seca• ardor o parestesias en la lengua• prurito• erupciones cutáneas• aparición de ampollas• inflamación de los párpados.
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FRECUENCIA DE SIGNOS Y SINTOMASSignos y síntomas. Porcentaje de casos.
Cutáneos >90%
Urticaria y angioedema 85-90%
Rinorrea 45-55%
Prurito sin rash 2-5%
Respiratorios 40-60%
Disnea, sibilancia 45-50%
Angioedema vía aérea superior 55-60%
Rinitis 15-20%
Mareo, síncope, hipotensión 30-35%
Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal
25-30%
Cefalea 5-8%
Dolor esternal 4-6%
Convulsiones 1-2%
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DIAGNOSTICO• Identificación de manifestaciones que pongan en riesgo la
vida del paciente:
– Respiratorio y cardiovascular.– El tiempo transcurrido.– Antecedentes de enfermedad asmática– Erupciones cutáneas, ampollas (urticaria)– Enrojecimiento de la cara– Prurito– Trastornos circulatorios, taquicardia– Náuseas– Boca seca, sequedad en al lengua– Dificultad respiratoria, ansiedad
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Para determinar la presencia de shock anafiláctico, el paciente debe presentar uno
de los tres criterios:
• 1.- Inicio agudo de una reacción que compromete la piel, mucosas o ambas, mas el compromiso de uno de los siguientes:– Compromiso respiratorio– Hipotensión arterial– Síntomas de disfunción de un órgano (hipotonía,
sincope, incontinencia)
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• 2.- Dos o mas de los siguientes que ocurran de manera rápida tras la exposición del alérgeno:– Compromiso de la piel y mucosas.– Compromiso respiratorio.– Hipotensión o síntomas asociados.– Síntomas gastrointestinales persistentes.
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• 3.- Hipotensión arterial (caída del 30 % del percentil 50 para la edad) asociada a la exposición de un alérgeno conocido.
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TRATAMIENTO
• Un choque anafiláctico es una emergencia y requiere un tratamiento inmediato.
• En primer lugar, es importante detener enseguida el contacto con el alérgeno si es posible. Coloque al afectado en la posición de shock (cuerpo en posición horizontal con las piernas levantadas por encima del nivel cardiaco).
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• El médico coloca un acceso en la vena a través del cual administra los siguientes medicamentos:– Adrenalina, que se puede administrar de forma
subcutánea.– Líquido (expansor de plasma, solución de Ringer,
solución salina)– Glucocorticoides (cortisona, prednisolona)– Antihistamínicos (clemastina, cimetidina)– Broncodilatadores
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PRONOSTICO
• Pronóstico en pacientes con episodios recurrentes es bueno.
• Mejor si el factor desencadenante es conocido.• Asma y rinitis alérgica no condicionan
recurrencia.• Puede presentarse recurrencia hasta 35% y en
las primeras 8 horas luego de cuadro inicial de hasta 20%.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA• MANEJO DEL SHOCK:
– Monitorizar signos vitales– Administrar líquidos cristaloides– Administrar fármacos vaso activos– Proporcionar oxigenoterapia y/o ventilación mecánica si se
requiere– Controlar las tendencias de los parámetros hemodinámicos– Gasometría arterial para comprobar la oxigenación tisular– Mantener vía periférica permeable– Vigilar los factores determinantes del aporte de oxigeno
tisular– Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión
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• MANEJO DE LA ANAFILAXIA:– Identificar y eliminar la fuente de alergia si es posible– Colocar al paciente en posición cómoda– Establecer y mantener vía aérea despejada– Administrar oxigeno a una velocidad de flujo alta– Monitorizar los signos vitales– Iniciar infusión IV de solución salina normal, lactato
Ringer o un dilatado de vol. Plasmático– Tranquilizar al paciente y a su familia– Observar las señales de shock (dificultad respiratoria,
arritmias cardiacas, convulsiones, hipotensión)– Enseñar al paciente y su familia como prevenir
futuros episodios
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DISFUNCION MULTIORGANICA
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DEFINICION
• Disminución potencialmente reversible en la función de uno o mas órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico.
• Implica un proceso continuo y dinámico en la perdida de la función de un órgano.
• La disfunción va de menos a mas. La etapa final: falla orgánica.
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EPIDEMIOLOGIA
• Frecuencia 19% pacientes UCI• 47% pacientes Trauma• 75% pacientes sepsis• Causa más común de muerte en UCI
Cx• Responsable de 50% muertes
pancreatitis, 30% quemaduras• Mejores desenlaces en los últimos
años
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ETIOLOGIAInfección Peritonitis, infecciones intra abdominales
NeumoníaInfecciones necrotizantes tejidos blandos
Inflamación PancreatitisTrauma Politrauma
Quemaduras
Isquemia Aneurisma rotoChoque hipovolémicoIsquemia mesentérica
Reacciones inmunes
Enfermedad autoinmuneRechazo a trasplanteEnf. Injerto contra húesped
Factores iatrogénicos
Transfusión sanguíneaLesión por VMNutrición parenteral totalTrauma no diagnosticado
Intoxicación Reacciones medicamentosasSobredosis de medicamentos
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ÓRGANOS Y SISTEMAS EN RIESGO DE DISFUNCIONAR EN PACIENTE EN
ESTADO CRITICO• Los mas propensos:– Respiratorio– Renal– Cardiovascular– Neurológico– Hepático– Hematológico– Gastrointestinal– Endotelial– Metabólico– Endocrino
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MANIFESTACIONES• SNC:
– Encefalopatía – Necrosis cortical
• CORAZON: – Taquicardia – Bradicardia – Taquicardia supra ventricular – Extrasístoles – Isquemia miocardica – Depresión miocardica
• PULMON: – Fallo respiratorio agudo – SDRA.
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• RIÑON:– Fallo pre – renal – Necrosis tubular aguda
• INTESTINO:– Gastritis erosiva– Pancreatitis– Colecistitis acalculosa– Hemorragia colonica submucosa– Translocaciòn bacteriana
• HIGADO:– Hepatitis isquémica– Shock hepático
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• HEMATOLOGICO:– Coagulación intravascular diseminada– Trombocitopenia dilucional
• METABOLICO:– Hiperglucemia– Gluconeogenosis– Glucogenolisis– Hipoglucemia. Estadio terminal– Hipertrigliceridemia
• INMUNE:– Alteración de la función barrera– Alteración de la inmunidad celular– Alteración humoral inmune
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EVALUACION EN DISFUNCION ORGANICA
• La evaluación inicial y secuencial de la disfunción provee información acerca del pronostico y efectividad del tratamiento.
• Permite implantar un soporte que revierta la DO eficazmente.
• Puede limitarse el numero de órganos o sistemas disfuncionales, y por lo tanto disminuir la mortalidad.
• Permite planificar la terapia de soporte.
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CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICAFALLA ORGANICA CRITERIO
CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca ≤ 54 /minPAM ≤ 49 mmHgó PAS< 60 mmHg.Taquicardia o fibrilación ventricular pH≤ 7.24 con PaCO2 ≤ 49 mmHg
RESPIRATORIO FR < 50 /min ó > 49/minPaCO2 ≥ 50 mmHgGradiente Alveolo-arteial ≥ 350 mmHgDependencia de VM
RENAL Gasto urinario ≤ 479 ml/24 horas ó ≤ 159ml/8 horasBUN≥ 100mg/dl.Creatinina ≥ 3.5 mg/dl.
HEMATOLOGICO Leucocitos ≤ 1000/mm3
Plaquetas ≤ 20,000 /mm3
Hematocrito ≤ 20%
NEUROLOGICO Glasgow ≤ 6 (en ausencia de sedación)
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ESCALA DOM: KNAUS Y DITCHSISTEMA ORGANICO DISFUNCION
Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos 2 días, SDRA progresivo con PEEP 10 o FiO2 > 50%
Renal Diuresis ≤ 500 ml /día o creatinina 265 mmol/L.Necesidad de diálisis
Hepático Bilirrubina > 31 mmol/LTransaminasas superiores al doble del valorIctericia franca.
cardiovascular Disminución de la fracción de eyección , aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinamica pese al soporte inotrópico.
Gastrointestinal Íleo con intolerancia a la alimentación oral mas de 5 días, ulcera de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiasica.
Hematológico Tiempo de protrombina o TPT > 25%, plaquetas ≤ 80,000x109. CID
Neurológico Alteración mental , como progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia de sedación.
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DOM: JONH MARSHALLSISTEMA ORGANICO 0 1 2 3 4
Respiratorio (Relación PsO2/FiO2) > 300 226-300 151-225 76-150 < 75
Renal (creatinina sérica) < 100 101-200 201-350 351-500 >500
Hepático (bilirrubina sérica) <20 21-60 61-120 121-240 >240
Cardiovascular (presión según FC) ≤10.0 10.1- 15 15.1-20 20.1 - 30
>30
Hematológico (conteo plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 <20
Neurológico (ECG) 15 13-14 10-12 7-9 <8
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TRATAMIENTO• Hasta la fecha la terapia de la Disfunción Orgánica
continúa siendo una terapia de soporte, una vez eliminada la injuria inicial (drenaje de colecciones, terapia antibiótica, remoción de tejidos necróticos, restablecimiento de una perfusión adecuada, etc.).
• Existen algunos estudios recientes que mostrarían el beneficio de terapias de hemofiltración de alto flujo, como una forma de modular la respuesta inflamatoria, removiendo aquellas sustancias que se encuentran en exceso. Sin embargo estos resultados son preliminares y su puesta en marcha como una medida definitiva en el manejo de estos pacientes requiere de una mayor confirmación.
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DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
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Diagnósticos de Enfermeros Cuidados Enfermeros
Riesgo de infección relacionado a la deficiencia inmunitaria, aumento de los requerimientos metabólicos, pérdida de la integridad de la piel, métodos invasivos de diagnóstico y tratamiento.
Cuidados de catéteres, heridas, zonas de punción. Seguimiento radiológico. Temperatura. Aporte de nutrientes. Peso diario del paciente. Balance hídrico y nitrogenado. Administración de ATB. Medidas de aislamiento.
Alteración hemodinámica relacionado a la disminución del volumen circulante, caída del gasto cardíaco.
Monitoreo hemodinámico de: Presión arterial. Presión venosa central. Pulso periféricos y centrales. Ritmo cardíaco. Frecuencia cardíaca. Gasto cardíaco. Presión capilar pulmonar. Presiones pulmonares. Ritmo diurético. Administración de medicamentos vasoactivos e inotrópicos, y sus efectos.
Alteración del estado de conciencia en relación a la caída del gasto cardíaco (hipoperfusión), por la hipoxemia tisular, alteración hidroelectrolítica.
Seguimiento a través de la escala de coma de Glasgow. Monitoreo hemodinámico. Piel y mucosas. Oximetría y gasometría.
Insuficiencia respiratoria relacionada a la hiperpermeabilidad capilar (edema).
Auscultación de ruidos respiratorios. Control de la mecánica respiratoria. Mantener la permeabilidad de la vía aérea Hidratación. Movilización.
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DIAGNOSTICO ENFERMERO CUIDADOS ENFERMEROS
Alteración de la nutrición relacionada al hipercatabolismo, a la alteración de la función gastrointestinal.
Aporte nutricional. Peso diario. Balance hídrico y nitrogenado. Nutrición parenteral: comprobar la velocidad, solución y aditivos. Controlar la aparición de complicaciones de la alimentación enteral. Cuidado de los tubos, las líneas y los puntos de entrada. Administrar protectores gástricos.
Estrés y ansiedad relacionado a la separación de la familia, al riesgo vital, a la pérdida de control del propio cuerpo, al dolor, miedo a lo desconocido, deterioro de la comunicación.
Apoyo psicológico. Apoyo a la familia. Explicar los procedimientos a realizar y la dinámica del servicio. Proporcionar un ambiente tranquilo. Calmar el dolor. Administrar sedación y ansiolíticos. Proveer al paciente de tablillas para poder comunicarse.
Alteración en el patrón de descanso y sueño relacionado con la actividad de UCI.
Proporcionar un ambiente tranquilo. Administrar sedantes. Programar las actividades respetando las horas de descanso
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LINCOGRAFIA
• http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/enesp/enc5424c/cyordi/cyordi.htm.
• http://www.imagenesymemes.com/imagenes/memes09900.jpg.
• http://www.buenastareas.com/ensayos/Diagnostico-De-Enfermer%C3%ADa-Intervenciones-y-Resultados/2683646.html
• http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_2.htm
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