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  • SHOCK

    Jos Antonio Gonzalo GuerraS Medicina Intensiva HUCA

    1

    SHOCK

    2

    Definicin y fisiopatologa. Clasificacin. Diagnstico. Manejo del shock:

    Fluidoterapia.Drogas vasoactivas.

    Resumen.

  • SHOCK

    DEFINICION: Trastorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia tisular generalizada y disfuncin de rganos.

    Shock = Hipotensin arterial.Elevada mortalidad, aumentando en un

    15% por cada fallo de rgano adicional.

    3

    SHOCK: FISIOPATOLOGA

    La hipoperfusin inicia una serie de mecanismos compensadores con 3 objetivos:1. Preservar la perfusin cerebral y coronaria, a expensas de piel, msculo, riones y rea esplcnica.2. Mantener GC, aumentando FC y contractilidad.3. Mantener el volumen efectivo intravascular por venoconstriccin.

    4

  • SHOCK - CLASIFICACIN S. CARDIOGNICO: El flujo sanguneo

    antergrado es inadecuado;- Mioptico: IAM, miocardiopatas, Fs, .... - Mecnico: valvulopatas, arritmias, CIV, ....

    S. OBSTRUCTIVO: El llenado cardaco adecuado est dificultado, ej taponam. cardaco, NTx a tensin, TEP.

    TAPONAMIENTO

    - hTA.- ruidos apagados.- distensin yugular.- pulso paradjico disminucin >10 torrPAS con inspiracin)

    NTx TENSIN

    - hipoventilacin.- timpanismo.- asimetra trax.- distensin yugular.- PWA elevadas.- Asistolia o AESP.

    TEP

    - disnea.- taquipnea.- dolor pleurtico.- hemoptisis.- signos de TVP.- distensin yugular.

    5

    SHOCK - CLASIFICACIN

    S. HIPOVOLMICO: Deplecin del volumen intravascular: hemorragias, diarreas, vmitos, grandes quemados, etc.

    S. DISTRIBUTIVO: Existe prdida del tono vascular perifrico con hipovolemia relativa. El ms comn es el shock sptico, pero tambin: anafilctico, neurognico, por insuficiencia suprarrenal aguda,....

    S. CARDIOGNICO:- Mioptico- Mecnico

    S. OBSTRUCTIVO

    6

  • HIPOVOLMICO

    CARDIOGNICO

    OBSTRUCTIVO

    DISTRIBUTIVO

    RVSGC

    RVSGC

    PAM

    MicrotrombosisAclaramiento txicosAcidosisMediadores

    Perfusin inefectiva

    Shock

    Lesin celular

    SDMO

    DEPRESIN

    MIOCRDICA

    PERMEABILIDAD

    CAPILAR

    7

    DIAGNSTICO

    Valoracin clnica: - Oligoanuria: 2h consecutivas.- Alteracin del estado mental.- Cianosis o palidez perifrica.- Frialdad cutnea.- hTA: TAS90 lxm.- FR>30 rxm.- T>38C < 36C.

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  • DIAGNSTICO

    Pruebas de laboratorio:- Hemograma: Hb, Hto, leucos (frmula), plaqts.- Bioqumica: U, Glu, iones, PFH, PFR,...- Coagulacin: TP, TTPa, Fib,...- Gases arteriales y venosos (va central S-G): pO2, pCO2, HCO3-, EB, c. lctico, SvO2,....

    9

    DIAGNSTICO

    SvO2: 65-75%. Equilibrio entre transporte y consumo de oxgeno; As, estar disminuida:

    - Por disminuir los aportes de oxgeno: si desciende la PaO2, la concentracin de Hb o el volumen minuto cardaco.

    - Por incrementar en exceso el consumo de oxgeno: el stress, el dolor o la hipertermia.

    Cuando se superan los mecanismos de compensacin y la SvO2 sigue disminuida, aparecen la hipoxia tisular global y la acidosis lctica.

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  • DIAGNSTICO- EB (Exceso de bases): En un shock traumtico, si EB 2 mmol/L >18 mg/dl.- Taquicardia: es el signo ms precoz de shock en

    el nio. Tambin el llenado capilar y la T de EE.- hTA: comienza a disminuir en el trauma cuandolas prdidas de volemia superan el 25-30%.

    11

    DIAGNSTICO

    Pruebas de imagen:- Rx de trax.- TACs.- ECOGRAFAS.

    EKG: descarta arritmias, isquemias,....

    12

  • SHOCK: ABORDAJE INICIAL

    A: Permeabilidad va area.B: Oxgeno.C: Restaurar circulacin:

    - Control de hemorragia.- Reposicin de volemia.- Drogas vasoactivas.- Tratamientos especficos: en el shockanafilctico, sptico, obstructivo,cardiognico, neurognico...

    13

    ABORDAJE INICIAL

    El tratamiento busca optimizar el contenido de O2 y aumentar el GC a travs de la expansin de volumen, el aumento de la contractilidad con inotropos y/o el aumento de la RVS con vasopresores.

    El objetivo final de la reanimacin es la perfusin adecuada de los tejidos

    14

  • ABORDAJE INICIAL

    En el shock, la demanda de O2 de los tejidos excede el aporte: S. cardiognico: fallo de la bomba cardaca. S. hipovolmico: la bomba funciona, pero el

    volumen intravascular es insuficiente. S. sptico: el GC puede ser > , pero la

    extraccin de O2 est alterada y la VSD produce relativo del volumen intravascular.

    S. obstructivo: obstruccin extracardaca.

    15

    ABORDAJE INICIAL

    Los inotrpicos ev estn indicados para mejorar la contractilidad miocrdica en el shock cardiognico; no obstante, si la hTA es grave, se requiere inicialmente un frmaco con efecto vasopresor e inotrpico.

    En el shock hipovolmico repondremos volumen, administrando lquidos de la misma clase de los perdidos.

    16

  • ABORDAJE INICIALEn el shock sptico haremos un aporte

    agresivo de lquidos (20 ml/Kg/h de cristaloides o la dosis equivalente de coloides), administraremos ATB de amplio espectro y de manera precoz y haremos un soporte tensional con vasopresores.

    Eliminaremos la obstruccin como primera medida en el shock obstructivo. El segundo objetivo es mantener un adecuado volumen intravascular.

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    FLUIDOTERAPIA

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  • FLUIDOTERAPIA- En los pacientes con hipovolemia severa.- Es imposible precisar el dficit global.- La reposicin debe ser agresiva y precoz.- Debe continuar mientras la TA sea baja.- Exige monitorizacin (PVC y/o TA).- Coloides vs cristaloides (COLOIDES:

    producen una expansin plasmtica ms rpida y tienen < riesgo de EAP; CRISTALOIDES: ms baratos).

    - Catteres cortos y gruesos (14-16 F).19

    FLUIDOTERAPIA

    CRISTALOIDES:- S. Salino 0.9% y Ringer-lactato: isotnicos.- S. Salino hipertnico.

    COLOIDES:- Almidones.- Seroalbmina (no recomendada).

    HEMODERIVADOS

    20

  • CR. ISOTNICOS

    S. SALINO FISIOLGICO (0,9 %)RINGER LACTATO

    Slo el 20% del volumen administrado queda en el lecho vascular.

    Duracin de su efecto: aproximadamente 1 h. Producen edemas. Son isotnicos con el plasma.

    21

    CR. HIPERTNICOS

    S. SALINO HIPERTNICO: SSH 7,5% (3 amp ClNa 20% en 100 cc SSF).

    Produce movilizacin de lquidos desde el espacio extracelular e intracelular al intravascular.

    Efecto transitorio. Muy eficaz en el shock hemorrgico, particularmente si hay TCE.

    Dosis: 4-6 ml/Kg. SSH 2%: Pacientes quemados.

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  • COLOIDES

    Fluidos con partculas de gran peso molecular (no atraviesan la pared capilar).

    Aumento de la presin onctica en el espacio intravascular.

    Restauran el volumen intravascular ms rpido y con menor volumen de administracin que los cristaloides.

    Dosis lmite: 20-50 ml/Kg/da.

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    COLOIDES

    Presencia de molculas en el espacio vascular: Trastornos de la coagulacin: no usar en

    pacientes con coagulopata conocida. Alteraciones de la funcin renal: no usar en

    ptes. con I. renal aguda o I. renal avanzada. Reacciones alrgicas.

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  • COLOIDES - ALMIDONES

    Preparadoscomerciales

    PM GS [ ] Efecto

    Expafusn 70.000 0,5 6% 2-3 horasVoluven 130.000 0,4 6% 6 horasHemohes 200.000 0,5 6%,10% 6 horasHesteril 200.000 0,5 6%,10% 6 horasElohes 200.000 0,6 6% 12 horas

    HES Grifols 450.000 0,7 6% 24 horasHES Baxter 450.000 0,7 6% 24 horas

    25

    COLOIDES / CRISTALOIDES

    Coloide + S. salino hipertnico.Efecto inmediato.Duracin del efecto: 30-60 minutos. Incremento de la volemia: entre 3-5 veces el

    volumen infundido.tiles en la atencin inicial al shock

    hemorrgico grave (clase III-IV).

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  • HEMODERIVADOS

    SANGRE TOTALCONCENTRADO DE HEMATESPLASMA FRESCO CONGELADOCONCENTRADO DE PLAQUETAS

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    HEMODERIVADOS

    SANGRE ISOGRUPO CRUZADA Siempre que sea posible. Disponible en 45-60 minutos.

    SANGRE ISOGRUPO SIN CRUZAR Disponible en 10 minutos.

    GRUPO 0 Inmediata. Rh , en nias y mujeres frtiles.

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  • SHOCK HEMORRGICO(American College of Surgeons)

    Clase I Clase II Clase III Clase IVPrdidas cc.(% volemia)

    Hasta 750(15%)

    750-1500(15-30%)

    1500-2000(30-40%)

    > 2000(> 40%)

    F.C. < 100 > 100 > 120 >140

    F.R. 14 - 20 20 - 30 30 - 40> 35< 10

    T.A. N N

    Relleno capilar < 2 seg. 22,5 seg. > 3 seg. > 4 seg.

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    FLUIDOTERAPIA

    OBJETIVO: REPOSICIN DE LA VOLEMIA

    Clase I y II: Cristaloides isotnicos. Coloides.

    Clase III y IV: Necesidad de aporte de hemoderivados. Tratamiento ms agresivo, ff/ si existe TCE.

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  • FLUIDOTERAPIA

    BICARBONATO SDICO

    - Los pacientes en shock presentan una marcada hipoperfusin / acidosis lctica.

    - El uso de terapia alcalina es controvertida.- Por lo general, slo si pH < 7.10.

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    DROGASVASOACTIVAS

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  • DROGAS VASOACTIVAS

    Son aminas que actan sobre el sistema simptico, produciendo diversos efectos: Alfa-1 y Alfa-2: VSC arterial y venosa. Beta-1: Intropo + y crontropo +. Beta-2: BCD y VSD. Receptores dopaminrgicos (D1 y D2):

    aumento del flujo sanguneo renal y visceral.

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    DROGAS VASOACTIVAS

    Sus diversos efectos son dependientes de la dosis, por lo que: Se administran por va e.v. en perfusin. La dosis se debe ajustar al peso.

    Requieren una volemia adecuada.Son inefectivas con pH cido. Preferible va venosa central.Exigen monitorizacin hemodinmica.Producen taquifilaxia.

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  • DROGAS VASOACTIVASNORADRENALINADOPAMINADOBUTAMINA

    ADRENALINAVASOPRESINA / TERLIPRESINA INHIBIDS. DE LA FOSFODIESTERASA INHIBIDS. DE LA NO-SINTETASA

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    NORADRENALINA

    Catecolamina endgena, precursor de la adr

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