SHOULDICE HOSPITAL LIMITED

Corporate Name: Shouldice Hospital LimitedEstablished: 1945Location: 7750 Bayview Avenue, Thornhill Ontario, Canada,

Dos figuras indistintas en bata y zapatillas caminaban lentamente por la penumbra del pa-sillo del Shouldice Hospital. No se dieron cuenta de la presencia. de Alan Q'Dell, el administradordel hospital, y su invitado, que acababan de salir de la sala de calderas en el stano en una rondade inspeccin. Cuando estaban lo suficientemente lejos para no oirlos, O'Dell observ en buentono:

Por la manera en que se comportan, se podra pensar que nuestros pacientesson los propietarios de este hospital, y mientras estn aqu, de algunaforma: lo son.

Despus de una visita a los cinco quirfanos situados en el primero de tres niveles, delhospital O'Dell y su visitante de nuevo encontraron a la misma pareja de pacientes, todava absor-tos en una conversacin sobre su operacin de hernia, practicada la maana anterior.

Historia

El Dr. Earle Shouldice. quien ms tarde iba a fundar el hospital que lleva su nombre, nacien una granja en Bruce County, Ontario. A la edad de 12 aos manifest por primera vez su intersen la investigacin mdica. Llev a cabo una autopsia, de un ternero, el cual, como descubri,haba muerto por una obstruccin intestinal. Tras un ao de estudiar para el sacerdocio en cumpli-miento de los deseos de sus padres. Shouldice le persuadi para que le dejaran matricularse en lafacultad de medicina de la Universidad de Toronto. Informacin que obtuvo a travs de un atractivofolleto que se haba impreso recientemente pero que an no haba sido distribuido:

A la vez que ejerca en un consultorio mdico y quirrgico privado en los aos entre las dosguerras mundiales, ocupaba un puesto de profesor de anatoma en la Universidad de Toronto, el Dr.Shouldice segua profundizando en su inters por la investigacin. Llev a cabo un trabajo pionero enla curacin de la anemia perniciosa, obstruccin intestinal, casos de hidrocefalia y otras reas de in-vestigacin mdica avanzada. Su inters en la deambulacin precoz se remontaba, en parte, a unaoperacin que llev a cabo en 1932 para extraer el apndice de una nia de siete aos de edad y lanegacin subsiguiente de la nia de permanecer tranquilamente en la cama. A pesar de su actividadno sufri ningn dao y la experiencia record al doctor las actividades posoperatorias de los anima-les que haba operado. Todos se haban desplazado libremente sin sufrir efectos adversos. Cuatroaos ms tarde record a la nia cuando permiti a cuatro hombres que se estaban recuperando deoperaciones de hernia ir al lavabo inmediatamente despus de la intervencin. Todos se recuperaronsin problemas.

Varios factores contribuan a la deambulacin precoz, postoperatoria. Entre ellos figurabanel uso de un anestsico local, la, naturaleza de la propia intervencin, el diseo de una instalacinpara fomentar el desplazamiento sin causar molestias innecesarias y el rgimen posoperatoriodiseado y comunicado por el equipo mdico. Al principio de la Segunda Guerra Mundial en 1940,Shouldice ya haba estudiado extensamente todos estos factores y haba empezado a desarrollar

una tcnica quirrgica para la reparacin de hernias que era superior a otras tcnicas1. Ofrecisus servicios para corregir hernias en los reclutas que de otra forma no hubiesen sido cualificadosaptos para el servicio. Puesto que a menudo no se dispona de suficientes camas a veces la ope-racin tena lugar en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Toronto y ms tarde en elmismo da, los pacientes se transportaban a una fraternidad mdica, donde los estudiantes demedicina los cuidaban durante dos o tres das. Al final de la guerra, la fama de la tcnica deShouldice se haba extendido lo suficientemente para que 200 civiles se pusieran en contacto conel mdico para que les operara las hernias al licenciarse del servicio militar. Debido a la escasez decamas de hospital, particularmente para una operacin que se consideraba electiva y de prioridadrelativamente baja, Shouldice fund su propio hospital. La licencia mdica del Dr, Shouldice lepermita operar en cualquier parte, incluso sobre una mesa de cocina, y por consiguiente recibi laautorizacin del Gobierno Provincial para abrir su primer hospital en una clnica particular de seishabitaciones en el centro de la ciudad de Toronto en julio de 1945. A medida que creca el nmerode pacientes que queran operarse, el Dr. Shouldice ampli sus instalaciones comprando una fincade 53 hectreas con un edificio principal de 1,579 m2 en las afueras de Thornhill, 24 kilmetros alnorte del centro de Toronto.

Para empezar, en ThorIthill se cre una capacidad de 36 camas, pero al cabo de algunosaos de planificacin se aadi un ala muy amplia al edificio para proporcionar una capacidad totalde 89 camas. Despus del fallecimiento del Dr. Shouldice en 1965, su socio de toda la vida, el Dr.Nicholas Obney, fue nombrado cirujano jefe y presidente del consejo de Shouldice Hospital Limi-ted, la empresa fundada para llevar el hospital y las instalaciones clnicas. Bajo la direccin del Dr.Obney, el volumen de actividad sigui aumentndose, alcanzando un total de 6.850 operacionesen el ao 1982.

El mtodo de Shouldice

En el Hospital Shouldice, se operaban nicamente hernias abdominales externas. Ias her-nias internas, como las hernias hiatales (o dafragmticas) no se trataban. Por lo tanto la mayorade las reparaciones primarias (las que se realizaban por primera vez) requeran sencillas interven-ciones de unos 45 minutos de duracin. Las. Reparaciones primarias constituan aproximadamenteun 82% de todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice en 1982. El 18% restante se com-pona de pacientes conhernias recidivantes reparadas anteriormente en otra parte.2

La tpica reparacin primaria poda llevarse a cabo con el uso de una sedacin preoperato-ria (pastilla para dormir} y un analgsico adems de una anestesia local, una inyeccin de novo-cana en la regin de la incisin. Esto permita una deambulacin inmediata del paciente y facilita-

1 La mayora de las hernias, conocidas como hernias abdominales externas, eran protusiones de una parte del contenidoabdominal a travs do una apertura o hendidura en las capas musculares de la pared abdominal que tena que contenerlo..Ms del 90% de estas hernias se producan en la zona de la ingle. Entre ellas con mucho, las ms frecuentes eran lashernias inguinales muchas de las cuales eran causadas por una ligera debilidad en las capas musculares producidas por elpaso de los testculos en nios varones a travs de la zona de la ingle poco tiempo antes del nacimiento. El envejecimientotambin provocaba el desarrollo de hernias inglinales. Las otras hernias externas, mucho menos frecuentes, se lllamaban"femorales" en las cuales apareca una protusin en los dos centmetros superiores al msculo. Debido a la causa de laafeccin, el 85% de todas las hernias se producan en varones.Segn el mtodo do Shouldice, los msculos de la pared abdominal se dividan en tres capas distintas y la abertura sereparaba, capa por capa, sobreponiendo sus mrgenes de la misma forma que los bordes de un abrigo al abotonarlo.El resultado final era el refuerzo de la pared muscular del abdomen con seis hileras de suturas por debajo de la piel, la cuala continuacin se cerraba con unas pinzas que se retiraban dentro de las 48 hs. de la intervencin. Otros mtodos que noseparaban las capas musculares requeran a menudo mono hileras de suturas (puntos) y 11 veces la insercin de pantallaso mallas subcutneas.

2 De acuerdo con un seguimiento concienzudo de pacientes a lo largo de 30 aos se estim que la tasa bruta de recidivaspara todas las operaciones realizadas en el Hospital era del 0.8%. Si bien esa tasa para todo los EE.UU. era variable, lite-ratura reciente permiti determinar un total nacional del 10%

ba una recuperacin rpida. Muchas de las reparaciones de hernias recurrentes o muy difciles ( alser ms complejas) podan tardar hasta 90 minutos o ms. En algunos casos se administraba unaanestesia general.

La experiencia del paciente

Se pensaba que la mayora de los potenciales pacientes de Shouldice se enteraban delhospital y sus mtodos a travs de las personas que los haban experimentado. Aunque ms de1.000 mdicos haban remitido pacientes, era menos probable que los mdicos recomendaran alShouldice debido a la simplicidad de la intervencin percibida a nivel general, considerada a me-nudo una operacin muy elemental. Normalmente, el mdico de cabecera del paciente diagnosticael problema y a continuacin el paciente se pona en contacto con Shouldice por iniciativa propia.Muchos ms pacientes se haban autodiagnosticado y se ponan directamente en contacto con elHospital.

El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependa de si vivan lo sufi-cientemente cerca del hospital para visitar las instalaciones para obtener un diagnstico. Un 42%aproximadamente de todos los pacientes de Shouldice proceda de los EE.UU. Otro 2% procedade otras provincias canadienses distintas a Ontario y de pases europeos. Estos pacientes prove-nientes de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante el cuestionario deinformacin mdica incluido en el Anexo 1.

De cada ocho cuestionarios enviados, siete se devolvan completados al hospital. En basea la informacin expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de her-nia que tena el paciente, si existan signos de que la ciruga podra estar asociada con algn ries-go, por ejemplo, obesidad, o una afeccin cardaca o un paciente que haba sufrido un infarto ouna apopleja en los ltimos seis o doce meses, o si se requera una anestesia local o general. Eneste momento, se fijaba la fecha de la operacin, la informacin mdica se introduca en una basede datos computarizada y se enviaba mandaba una tarjeta de confirmacin; en caso de necesidad,tambin se enviaba una hoja que explicaba en trminos generales un programa para perder pesoantes de la intervencin y un folleto que describa el hospital y el mtodo de Shouldice. A un pe-queo grupo se le negaba el tratamiento, o bien porque eran demasiado obesos, representaban unriesgo mdico excepcional o porque se determinaba que no tenan una hernia. Si las tarjetas deconfirmacin no se devolvan con una antelacin mnima de tres das antes de la fecha previstapara la operacin, se contactaba al paciente por telfono. Al recibir la confirmacin se mandabauna carpeta con los datos del paciente a la mesa de recepcin para esperar su llegada.3

Los pacientes llegaban a la clnica entre la 1 las 3 de la tarde del da antes de la operaciny podan juntarse entre 30 y 40 pacientes, sus amigos y familiares en la sala de espera. Despusde una espera normalmente de 20 minutos segn la disponibilidad de los cirujanos, los pacienteseran explorados en una de las seis salas de exploracin por los cirujanos que haban terminado suprograma de operaciones del da. Este examen no requera ms de 1.5 o 20 minutos salvo que elpaciente necesitara ser tranquilizado. (Normalmente los pacientes manifestaban un moderado nivelde ansiedad hasta haber terminado la operacin). En esta exploracin, ocasionalmente se descu-

3 A los pacientes que vivan a menos de 80 km. del hospital, los que constituan un 40% del total, se les propona acudir alhospital a realizarse un examen de no ms de 15 a 20 minutos, el tiempo necesario para la exploracin y el llenado delcuestionario. Si el diagnostico del mdico conclua en la identificacin de una hernia externa, el paciente poda realizar lareserva para la fecha de la operacin. En ese momento se le extenda un presupuesto del costo del tratamiento tal como loexiga el Gobierno Provincial de Ontario. Estos pacientes an con fecha prevista conformaban una suerte de lista espera, enel caso de que pacientes de lugares lejanos cancelaran sus reservas a ltimo momento esos turnos les eran ofrecidos a losque vivan en las cercanas en caso de interesarles adelantar la intervencin quirrgica.

bra que un paciente no haba corregido su problema de obesidad; en otros a lo mejor se compro-baba que al final no tenan una hernia. En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa.

Despus de la exploracin, el paciente tena que esperar entre 15 y 20 minutos para ver auna de dos personas encargadas de los ingresos en el departamento contable. All, se comproba-ba la cobertura de su seguro mdico y se ultimaban los detalles finales en un procedimiento quenormalmente no duraba ms de 10 minutos. A veces los pacientes mostraban su nerviosismohaciendo muchas preguntas en este momento, de manera que el proceso de ingreso tardaba mstiempo.

A continuacin se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de' enfermera,donde se determinaba la hemoglobina (sangre) y anlisis de orina. Estas determinaciones tarda-ban entre 5 y 10 minutos y se realizaban en el acto. A continuacin, aproximadamente una horadespus de llegar al hospital, el paciente era conducido a una habitacin cuyo nmero se indicabaen su brazalete. Se peda a los pacientes que guardaran su equipaje (normalmente ligero y com-prendiendo solamente unos pocos artculos sugeridos por el hospital)

Las habitaciones de los pacientes eran semi-privadas, con dos camas. En la medida de loposible, se asignaba una misma habitacin pacientes con profesiones, culturas o intereses simila-res. Al llegar a sus habitaciones, los pacientes se ocupaban de deshacer su equipaje y familiarizar-se con su compaero de habitacin, ponerse el pijama, prepararse (afeitarse en la zona de la ope-racin) y dar una muestra de orina.

A las 5 de la tarde una reunin orientativa con una enfermera proporcionaba al grupo denuevos pacientes informacin acerca de la operacin, los frmacos a administrar, la necesidad deejercicio despus de la operacin, las instalaciones y la rutina diaria. Segn Alan O'Dell: "La mitadde los pacientes estn tan nerviosos que no recuerdan mucho de esta reunin orientativa". Lacena se serva entre las 5:30,/ las 6:00 de la tarde en un comedor de 100 plazas, al cual quienllegaba primero coma primero. Despus de ms tiempo libre se serva t y pastas a las 9:00 de lanoche en la sala de estar. Las enfermeras subrayaban la importancia de este encuentro, porqueproporcionaba una oportunidad para que los pacientes preoperatorios hablaran con los pacientesque se haban operado el mismo da. Entre las 9:30 y las 10:00 de la noche los nuevos pacientesiban a la cama para poder despertarse temprano por la maana antes de sus operaciones. Lospacientes que iban a ser operados temprano por la maana se despertaban a las 5:30 para recibirlos sedantes previos a la intervencin y colocarse una bata de quirfano. Se intentaba programarlas operaciones de compaeros de habitacin para que tuvieran lugar mas o menos al mismotiempo. Los pacientes se llevaban a la sala preoperatoria donde una enfermera administraba De-merol, un analgsico, 45 minutos antes de la intervencin, pocos minutos antes de la primera ope-racin a las 7:30 de la maana. el cirujano asignado a cada paciente administraba novocana, unanalgsico local. Durante la operacin era responsabilidad de la enfermera controlar la comodidaddel paciente, anotar los momentos de administracin de novocana y la hora de inicio de la opera-cin y preparar la administracin de Demerol al prximo paciente programado para operarse, se-gn el progreso de la intervencin en curso. Esto contrastaba con el procedimiento tpico en loshospitales, en los cuales los pacientes se sedaban en sus habitaciones antes de que se les llevaraal quirfano.

Al terminar la operacin, durante la cual algunos pacientes tenan ganas de charlar y esta-ban completamente conscientes de lo que estaba ocurriendo, se les invitaba a bajar de la mesa deoperaciones y caminar a la sala posoperatoria con la ayuda de sus cirujanos. Segn la Sra. UrsulaVerstraete, directora de enfermera el 99% aceptaba la invitacin: " Aunque les llevamos en unasilla e ruedas a su habitacin, hacer caminando el camino de la mesa de operaciones a la salaposoperatoria responde a razones psicolgicas as como fisiolgicas {presin sangunea, respirato-rias). Los pacientes se demuestran a s mismos que lo pueden hacer; y empiezan de inmediato conel importante programa de ejercicios".

A lo largo del da despus de su operacin tanto las enfermeras como los celadores ani-maban a los pacientes a caminar. A las 9:00 de la noche del da de su operacin todos los pacien-tes podan caminar al comedor para tomar el t y pastas, incluso si esto significaba subir las esca-leras. para ayudar a adoctrinar a la nueva "promocin" que habla llegado ese da.El segundo o tercer da de recuperacin, los pacientes se despertaban antes. de las 6:00 de lamaana para poder "desperezarse" para el desayuno servido entre las 7:45 y las 8:15 en el come-dor. Se consideraba que una buena postura y el ejercicio facilitaban la digestin e impedan la for-macin de gases que podra resultar dolorosa. Despus del desayuno del primer da posterior a laintervencin, todas las pinzas cutneas (parecidas a grapas) que mantenan la piel junta sobre laincisin, se aflojaban y algunas se sacaban. Las restantes se sacaban el prximo da. La cuartamaana, los pacientes estaban listos para el alta.

Durante su estancia se animaba a los pacientes a aprovechar la oportunidad para recorrerla finca y hacer nuevos amigos. Algunos miembros del personal pensaban que los pacientes y suactitud eran el elemento ms Importante del programa de, Shouldice. Segn el Dr. Byrnes Shouldi-ce. de 53 aos de edad, hijo del fundador, vicepresidente de la empresa, uno de los cirujanos ypropietario del 50% del hospital dice:

A veces los pacientes piden quedarse un da ms. Por que? Puesbien, pinselo. Para empezar, bsicamente estn bien. Llegan con unproblema y cierto nerviosismo, con tensin y ansiedad por la intervencin.La primera maana se les opera y sienten alivio por haberse librado dealgo que les ha estado molestando durante mucho tiempo. De inmediatopueden moverse por todas partes y tienen tres das de vacaciones delantede ellos con una perfecta razn para no ir a trabajar sin sentirse culpables.Comparten sus experiencias con otrospaciente, hacen amigos fcilmentey el hospital es suyo. En verano el efecto secundario ms frecuente de laintervencin son quemaduras propias del sol. Bromean con el personal ylo convierten en una experiencia positiva para todos nosotros.

Se consideraba que la estancia media de un paciente para una operacin comparable enotros hospitales era de 5 hasta 7 u 8 das pero haba ido acortndose debido a la falta de camas yla tendencia de dar una baja prioridad a las intervenciones electivas en lo que se refiere a la ocu-pacin de camas. Los pacientes de Shouldice con trabajos que requeran un esfuerzo ligero podanvolver al trabajo al cabo de una semana despus de la operacin, pero a las personas con trabajosque requeran un mayor esfuerzo fsico y cuyo seguro la cubra, se les daba una baja de cuatrosemanas para la convalecencia. Los trabajadores autnomos volvan al trabajo mucho antes. Porlo general, el tiempo de convalecencia normal para operaciones similares en otros hospitales erade 2 semanas para las personas cuyo trabajo requiere un esfuerzo leve y ocho semanas para laspersonas cuyo trabajo requiere un mayor esfuerzo, debido en gran medida a los regmenes tera-puticos establecidos.

La experiencia de las enfermeras

El personal de enfermera se compone de 22 enfermeras a jornada completa y 19 enferme-ras a media jornada. Se divida en cuatro grupos, tal como se indica en el Anexo 2; las superviso-ras del hospital, quirfanos, laboratorio y suministros centrales dependan de la Sra. Ursula Vers-traet, directora de enfermera.Mientras que los quirfanos tenan una dotacin completa de personal desde las 7:00 de la maa-na hasta la ltima operacin que terminaba a media tarde o ltima hora de la tarde, en el hospitaltrabajaban tres turnos que empezaban alas 7 de la maana, las 3 de la tarde y las 11 de la noche.Pero aun as, las necesidades mnimas de ayuda fsica de los pacientes le permita al Shouldicefuncionar con una relacin entre enfermeras y pacientes muy inferior a la del hospital corriente. Lasen enfermeras en Shouldice pasan una gran parte de su tiempo actividades de asesoramiento.Como comentaba una supervisora: "No utilizamos orinales". En un ao tpico, la Sra. Verstraeteestimaba que podra haber una rotacin de personal de cuatro enfermeras.

La experiencia de los mdicos

El hospital empleaba a 12 cirujanos de plena dedicacin, .2 cirujanos adjuntos de mediajornada y un anestesista. Cada equipo de quirfano se compona de un cirujano, un cirujano ad-junto, una instrumentista y una enfermera. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 ope-raciones al da. Por lo tanto, cada cirujano hacia de 3 a 4 operaciones diarias.

La jornada tpica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primeraoperacin programada a las 7:30 de la maana. Si la primera operacin era rutinaria, normalmentese terminaba a las 8:15. A continuacin, el equipo de quirfano ayudaba al paciente a irse cami-nando y llamaba al siguiente paciente. Mientras se preparaba al paciente y se esperaba a que elDemerol tuviera efecto, el cirujano completaba la ficha del paciente anterior con unos 5 minutos decomentarios dictados relativos a la operacin. Las instrucciones posoperatorias eran rutinarias. ano ser que el cirujano indicara instrucciones especficas. Despus de lavarse, el cirujano podaestar listo para volver a operar a las 8:30 de la maana. Se recomendaba a los cirujanos hacer unapausa despus de su segunda o tercera operacin. An as, un cirujano poda llevar a cabo 3 ope-raciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un procedimiento de 60-90 minutos) y termi-nar a tiempo para comer a las 12:30 en el comedor del personal.

Despus de comer, hasta seis de los cirujanos que no tenan que operar por la tarde su-ban a la segunda planta para examinar nuevos pacientes entre la I y las 3 de la tarde. La jornadade un cirujano terminaba a las 4 de la tarde. Adems un cirujano poda esperar estar de guardiapor la noche una de cada 10 'das laborables y uno de cada 10 fines de semana. Alan O'Dell co-mentaba que el trabajo atraa a mdicos que "quieren ver como crecen sus hijos, un mdico deguardia pocas veces tiene que ir al hospital y tiene un horario regular."

Segn: el Dr. Obney, cirujano jefe:

En las entrevistas con posibles cirujanos, me fijo en su experiencia yuna buena formacin acadmica. Intento hacerme una idea de susituacin familiar y sus intereses y costumbres personales.Naturalmente, al igual que en cualquier campo, intentamos evitar apersonas con un problema de alcoholismo o drogodependencia. Amenudo, esta gente puede esconder su enfermedad muy bien y puedetardar bastante tiempo en descubrirse. Aqu, a veces lasrecomendaciones pueden ser de gran ayuda. Tambin intento averiguarporque un cirujano quiere cambiar de trabajo. Intento determinar si estdispuesto a llevar a cabo la reparacin exactamente de la forma que se ledice. Este no es lugar para individualistas.

El Dr. Shouldice aadi:

Nuestros cirujanos disfrutan operando, pero a veces estn menosinteresados en la rutina burocrtica necesaria en todas las vocaciones.Tradicionalmente, una hernia es a menudo la primera operacin quelleva a cabo un cirujano residente joven. La reparacin de hernias seconsidera una operacin relativamente simple en comparacin con otrasoperaciones ms importantes. Esto es un concepto totalmente errneo,tal como demuestra la elevada tasa de recidivas. Se trata de una reaanatmica difcil y ocasionalmente muy complicada, especialmente parael principiante o aquellos cirujanos que reparan muy pocas hernias alao. Pero en Shouldice Hospital un cirujano aprende la tcnica deShouldice a lo largo de un periodo de varios meses. Aprende cuandopuede ir rpido y cuando tiene que ir ms lento. Desarrolla un ritmo yuna manera de trabajar. Si encuentra algo anormal, se le anima aconsultar inmediatamente con otros cirujanos. Nos enseamos, los unosa los otros e intentamos fomentar un espritu de equipo. El principiante

aprende a no tomar riesgos para alcanzar una perfeccin absoluta. Laexcelencia es el enemigo de lo bueno.Antes del medioda, el Dr. Obney asignaba los cirujanos a los quirfanos para las opera-

ciones del da siguiente. Esto permita a los cirujanos examinar a os pacientes que tendran queoperar. Los cirujanos y sus ayudantes se alternaban cada pocos das. Las instrumentistas y enfer-meras se asignaban a un nuevo quirfano cada dos semanas y cuatro semanas, respectivamente.A no ser que un paciente pidiera un mdico especfico, los casos se asignaban de tal forma que losmdicos llevaran a cabo operaciones no rutinarias (muchas de ellas recidivas} varias veces a lasemana. Los procedimientos ms complejos se asignaban a los cirujanos de ms antigedad yms experiencia, incluyendo el mismo Dr. Obney. Si era posible frente a casos de recidiva, el m-dico que oper originalmente deba volver a operar el mismo caso que aprendiesen de sus errores

Como comentaba el Dr. Obney:

Si algo va mal, queremos estar seguros de disponer de un cirujanoexperimentado y no nos gustan los cirujanos que trabajan demasiadorpidamente. La experiencia es de suma importancia. Normalmente, uncirujano general lleva a cabo 25-50 operaciones de ,hernia cada ao. Losnuestros llevan a cabo 600 o ms.

Los doce cirujanos de dedicacin plena cobraban un sueldo fijo, inicialmente para un ciru-jano con 5 a 10 aos de experiencia el salario era de $ 50.000/ ao. Exista un fondo de primaspara cirujanos relacionado con los beneficios y los rendimientos, que se votaba en el consejo dedos veces al ao. Las primas pagadas en el ltimo ao ascenda a $ 500.000. Los cirujanos ad-juntos perciban un 51% de los $ 60 cobrados a los pacientes por sus servicios. Los anestesistascobraban $ 300 al da, slo se necesitaba uno de ellos por da que supervisaba los 5 quirfanos,adems de administrar anestesia general, ocasionalmente, a pacientes complejos o nios.

Los cirujanos ms antiguos supervisaban y adiestraban a los dems, rotando constante-mente los equipos, hecho que junto con la actividad de consulta permita una evaluacin constantede los mdicos y auxiliares, corrigiendo los errores y las prcticas inadecuadas. El Dr. Obney afir-ma que no haban tenido que despedir a nadie por mal desempeo, aclarando que despus devarios aos los mdicos del hospital deben decidir que hacer con su profesin, ya que la prcticade la especialidad los aleja de las otras prcticas mdicas transformndose en especialistas, por loque pasado largos perodos los mdicos se quedan.

Las instalaciones

Una visita a las instalaciones con el Dr. ODell revel cuestiones interesantes. El hospitalse compona de dos instalaciones bsicas en un nico edificio, la clnica y el hospital En el stanoque daba al exterior en la parte posterior del edificio, se encontraban la cocina y los comedores ascomo la oficina de la supervisora de los servicios de limpieza. En la planta baja que tambin dabaal exterior en la parte frontal del edificio se encontraba una amplia sala de estar, los despachos derecepcin, las habitaciones de los pacientes y un espacioso solario. En la segunda planta se en-contraban ms habitaciones para pacientes, as como una amplia sala de estar y una zona recrea-tiva.

Durante la ronda podan verse pacientes visitndose en sus habitaciones, paseando porlos pasillos, descansando en el solario y utilizando las instalaciones recreativas, desde una mesade billar hasta una bicicleta de gimnasio.

Allan O'Dell seala algunas de las caractersticas del hospital:

Las habitaciones no tienen telfono ni televisores. Si un pacientetiene que hacer una llamada o quiere ver la televisin, tiene que andar.

Las escaleras estn diseadas especialmente con una leve pendientepara permitir a los pacientes recin operados subir y bajar las escalerassin grandes dificultades. Cada palmo del hospital est enmoquetadopara reducir la sensacin de encontrarse en un hospital y la posibilidadde una cada Las moquetas tambin dan un aroma al lugar diferente delolor a desinfectante.Estas instalaciones fueron diseadas por el Dr. Byrnes Shouldice.Reflexion sobre ellas durante muchos aos e hizo muchos cambios en elplano, antes de colocar la primera piedra. Tambin se instituyeron unaserie de polticas nicas. Puesto que el Dr. Shouldice empez la carrerade sacerdocio, los sacerdotes se tratan gratuitamente. y ve a esa madrecon su hijo en la prxima habitacin?. Los padres que acompaan a losnios operados se alojan gratuitamente. Quizs se pregunta porque lohacemos, pero nos dimos cuenta que ahorramos; ms en gastos deenfermera de 10 que gastamos en la comida y habitacin de la madre odel padre. Los nios pueden: plantear dificultades en un entornohospitalario, pero si vienen acompaados por su madre o padre, ste esms feliz y tambin lo es el nio.Si bien los pacientes y el personal coman comida preparada en la misma cocina, el perso-

nal tena que recoger su comida en un mostrador situado en el centro de la propia cocina, lo cualproporcionaba una oportunidad para departir con el personal de la cocina varias veces al da cuan-do recogan una comida o tomaban un caf. A los pacientes se les serva en el comedor de pa-cientes colindante.

Segn el Sr. O'Dell:

Todos los ingredientes que utilizamos son frescos y preparamos todala comida en nuestra cocina. Nuestro personal de cocina. de trespersonas, prepara unos i 00 desayunos, 200 comidas y unas 100 cenascada da a un costo medio, de ingredientes de $1,10 por comida.

La Sra. lona Rees, directora del servicio de limpieza, sealaba:

Lavamos toda nuestra ropa aqu. con dos empleadas a dedicacincompleta. y tengo solamente tres personas que componen el personal delimpieza para toda la instalacin. Una de las razones por las cualestenemos tan poco personal de limpieza es porque no tenemos quecambiar las sbanas durante la estancia de 4 das de os pacientes.Bsicamente estn bien. de manera que no ensucian las sbanas.Adems, el personal mdico no quiere que los pacientes esten en la camatodo el dia. Quieren que las enfermeras animen a los pacientes a estarlevantados haciendo vida social. comparando experiencias (para darconfianza). animndose mtuamente. paseando y haciendo ejercicio.Desde luego. durante el da entramos peridicamente en lashabitaciones para ordenarlas. Esto da al personal de limpieza unaoportunidad de charlar con los pacientes y animarles hacer ejercicio.

La planta baja de la clnica alojaba 5 quirfanos. Un laboratorio. la sala de reanimacin yun rea de aprovisionamiento central donde se limpiaban y esterilizaban los instrumentos quirrgi-cos. Esta era la nica zona de toda la instalacin que no estaba enmoquetada para impedir la for-macin de electricidad esttica en reas, en las cuales se empleaban anestsicos potencialmenteexplosivos. En total, se estimaba que el coste de instalar un quirfano no superaba los $30.000.Era considerablemente inferior a otros hospitales que necesitaban una serie completa de aparatosde anestesia para cada quirfano. En Shouldice. en caso de necesidad el anestesista empleabados unidades mviles. Adems. el complejo tena un carro de emergencia por planta para el casode que un paciente sufriera un infarto o una apopleja durante su estancia en el hospital.

En la primera planta de la clnica se encontraban las oficinas de recepcin y contabilidad,una gran sala de espera, con una capacidad para hasta 50 personas y 6 salas de exploracin. Enla segunda planta de la clnica, situada en la mayor parte de lo que era el edificio original, se en-contraban las oficinas administrativas. Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales don-de los pacientes podan pasar la noche esperando la asignacin de una habitacin y su operacin.En las temporadas en las cuales el hospital estaba particularmente lleno, se peda a los mdicosque identificaran a los pacientes posoperatorios que podan darse de alta, un da antes. A me-nudo se trataba de personas que vivan cerca del hospital o de nios.

Administracin

Durante la ronda, el Sr. O'Dell, describi su trabajo:

Soy responsable un poco de todo. Intentamos cubrir las necesidadesde la gente y convertir esto en un lugar lo ms agradable posible paratrabajar, Mi puerta est siempre abierta, nuestro personal me viene ave; para pedir consejos respecto a cualquier cosa, desde problemasmdicos hasta personales. Nos interesamos mucho por nuestrosempleados- A nadie se le despide, (Esto fue' confirmado ms tarde por elDr. Souldice, quin describi una situacin en la cual dos empleadosconfesaron haber robado en el hospital. Consintieron en acudir a unpsiquiatra y se les permiti permanecer en el puesto). En consecuencia,la rotacin del personal es baja.No tenemos un sindicato, pero intentamos mantener una escalasalarial ms alta que la escala sindical para trabajos similares en elrea. Por ejemplo, nuestras enfermeras cobran entre $15.000 y $25;000al ao, en funcin de su experiencia, Tenemos un plan de participacinen los beneficios separado del de los mdicos, El ao pasado losempleados se repartieron $ 65.000.Si hay trabajo que tiene que hacerse, todo el mundo echa una mano.Un aspecto, nico de nuestra administracin es que insisto en que cadaSecretaria est capacitada para hacerse cargo de inmediato de otrafuncin y permitir que el trabajo ms importante se desarrolle sinInterrupciones.,A excepcin del personal contable, cada secretarla, independientementede su puesto en el hospital, es entrenada para manejar el conmutador ytrabajar en la recepcin. En caso de necesidad, yo mismo ir abajo y escribir facturas si hace falta.No tenemos un organigrama, puesto que hace que lagente se sienta encasillada en su puesto de trabajo. (El orgnirgrama delAnexo 2 fue preparado por el en base a las conversaciones con el personaldel hospitral)Adems de otras actividades trato de quedarme una noche a la semana para la cena y escuchar a los pacientes para averiguar que tal van lascosas realmente aqu.

Estructura administrativa

El hospital funcionaba sobre una base no lucrativa y la clnica sobre una base lucrativa. ElDr. Shouldice y la Sra Urquhart. su hermana, eran propietarios al 50% cada uno. El Sr;O'Dell,como administrador del hospital, era responsable de cada uno de los cinco departamentos; cirujaenfermera, mantenimiento, administracin y limpieza. Los asuntos mdicos le correspondan al Dr.Obney, el cirujano jefe. Tanto O 'Dell como el Dr. Obney dependan directamente de un comitejecutivo que se compona de los Dres. Shouldice y Obney, el Sr.O'Dell, la Sra. Verstraet (directorade enfermera) y la Sra. Urquhart. El comit ejecutivo se reuna segn necesidad, por lo generaldos veces al mes, y a su vez dependa de un consejo interno, como se indica en el Anexo 2. Ade-ms de los miembros del comit ejecutivo a excepcin de la Sra. Verstracte, el consejo inclua los

cnyuges del Dr. Shouldice y de la Sra. Urquhart, dos ex empleados de gran antigedad y el Sr.MacKay. El consejo se reuna tres veces al ao o en caso de necesidad.

Costos de explotacin

Se estima que los presupuestos para 1983 para el hospital y la clnica ascendan a $ 2.8millones y $ 2.0 millones respectivamente4

El mercado

Las operaciones de hernias figuraban entre las operaciones ms frecuentes realizadas envarones. En 1979, por ejemplo, Se estim que se llevaron a cabo unas 600.000 operaciones deeste tipo en los Estados Unidos solamente. El hospital slo haba empezado recientemente a or-ganizar la informacin acerca de su base de clientes de 140.000 antiguos alumnos ("alumni") elmercado en general.

Segn el Dr. Shouldice:

Si la lista de espera de operaciones programadas se hacedemasiado larga, empezamos a preguntarnos cunta gente decide hacerla operacin con su mdico local. Cada vez que hemos ampliado nuestracapacidad, la lista de espera ha bajado brevemente solamente paravolver a subir. Ahora mismo, con 1.200 operaciones solicitadas, es mslarga que nunca antes en esta poca del ao (enero).

El hospital dependa totalmente de la publicidad verbal, cuya importancia fue sugerida porlos resultados de una reciente encuesta que formaba parte de un proyecto llevado a cabo por losestudiantes de la Universidad DePaul, algunos de cuyos resultados se indican en el Anexo 3. Aun-que se han recogido pocos datos sistemticos acerca de los pacientes, el Sr. O'Dell observ que "si tuviramos que depender nicamente de pacientes ricos, nuestra prctica seria mucho menor".

En parte, los pacientes estaban atrados al hospital por sus precios razonables. Por ejem-plo, los gastos para una operacin tpica ascendan a 4 das de estancia en el hospital a $111 porda, unos honorarios de quirfano de $450 para una operacin de hernia inguinal primaria (la mscomn) y unos honorarios de $60 para el cirujano adjunto. Si se requera una anestesia general, secalculaba un recargo de $75. Todo ello frente al precio total de $ 2.000 - $ 4.000 para operacionesrealizadas en otros hospitales.

El pasaje de ida y vuelta desde varias importantes ciudades en el continente norteamerica-no hasta Toronto podra oscilar de unos $200 a $600. Adems de proporcionar servicios gratuitos asacerdotes y padres de nios hospitalizados; el hospital tambin ofreca un chequeo anual a susalumni. Muchos de esos chequeos se llevaban a cabo en la poca de la reunin anual. La reuninms reciente, con cena y espectculo, se celebr en un hotel de primera clase en el centro de To-ronto y cont con la asistencia de antiguos pacientes, muchos de ellos de fuera del Canad.

La reunin fue programada para que coincidiera con el bache habitual a mediados de ene-ro en la actividad del hospital, cuando se llevaba a cabo un promedio de tan slo 145 operacionesa la semana. Haba un bache similar a finales del verano que contrastaba con la temporada demxima actividad en septiembre, cuando podan llevarse a cabo hasta 165 operaciones semana-les.

4 La ltima cifra incluye el fondo de primas para mdicos

Se pensaba que las previsiones de tiempo, a menudo engaosas, desanimaban a los pa-cientes provenientes de fuera de Canad a viajar a Toronto en medio del invierno. A finales delverano se haca sentir el impacto de las vacaciones. Por esas mismas razones el hospital cerrabadurante 2 semanas a finales de diciembre cada ao. Durante este tiempo se llevaban a cabo lostrabajos importantes de mantenimiento. Los sbados y domingos no se operaba, aunque los pa-cientes cuyas operaciones se haban programado para los ltimos das de la semana permanecanen el hospital durante el fin de semana.

Problemas y planes

Al preguntarle sobre las principales cuestiones a resolver por la direccin del hospital, elDr. Shouldice indic el deseo de encontrar maneras de aumentar la capacidad del hospital, con-servado el control de la calidad del servicio el futuro papel del gobierno en las operaciones delhospital y la seleccin del prximo cirujano jefe.

Como afirmaba el Dr. Shouldice:

Ante todo soy mdico; mis funciones empresariales deben ocupar unsegundo plano. Por ejemplo, podramos negar el permiso a otros mdicosque quieren visitar el hospital. Pueden copiar nuestra tcnica yaplicarla malo dar a sus pacientes informacin errnea sobre eluso dela misma. Esto producir fracasos y nos preocupa la. posibilidad de quela culpa de las recidivas se eche a la tcnica. Pero somos mdicos y esnuestra obligacin ayudar a otros cirujanos. Por otra parte, est bastanteclaro que otros intentan emularnos. Mire este anuncio. (El anuncio semuestra en el Anexo 1).Esto me hace creer que deberamos ampliar nuestra capacidad, obien aqu o en otra parte. Aqu, .por ejemplo, podramos operar los sbadosy aumentar nuestra capacidad en un 20% o, con una inversin de quizs$2 millones y el permiso del gobierno provincial, podramos aadir otraplanta de habitaciones. al hospital, aumentar nuestra cantidad de camasen un 50% intensificar el uso de los quirfanos.Por otra parte, tal como est la regulacin gubernamental, queremosinvertir ms dinero en Toronto? o deberamos establecer otro hospitalde diseo similar fuera del Canad? Estoy considerando un par de lugaresen los Estados Unidos donde las operaciones en hospitales privados sonms comunes, Tambin existe la posibilidad de que en otros lugarespudieramos diversificarnos, en otras especialidades que ofrecen oportunidadessimilares como ciruga ocular, varices o hemorroides.Por ahora, mi mayor preocupacin es la seleccin de un sucesor parael Dr. Obney que est a punto de retirarse, tiene 65 aos, sabe. y porbuenas razones, se ha resistido a cambiar ciertos procedimientos quehan tenido xito pero que creo que podramos mejorar. .Nos cost unesfuerzo bastante considerable cambiar el programa para que incluyerala administracin de Demerol a los pacientes para aumentar su nivel debienestar durante la operacin.El Dr. Obney se opone a un programa de operaciones para los sbados,Argumentando que no est aqu y no puede ejercer un control adecuado.

El Sr. O'Dell aadi sus propias preocupaciones:

Cmo debiramos comercializar nuestros servicios? Ahora mismono los comercializamos. Incluso nos resistimos a enviar este nuevofolleto, que hemos confeccionado por miedo de que generara unademanda excesiva. Sabemos que tanto los pacientes como los mdicoscreen en lo que hacemos. Nuestros archivos demuestran que casi un 1 %de nuestros pacientes son mdicos, que es un porcentaje bastante alto.Cmo deberamos aprovechar esto? deberamos intentar controlar elabuso del nombre del hospital por mdicos que dicen que utilizan nuestrastcnicas pero no obtienen buenos resultados'? Sabemos que esto estocurriendo, porque recibimos cartas de pacientes de otros mdicos queafirman que nuestro mtodo no funcion.Por otra parte, me preocupa esta idea de operar los sbados. Estamosconsiguiendo un buen nivel de aprovechamiento de las instalaciones ysi seguimos ampliando ser muy difcil mantener la relacin laboral y lasmismas actitudes. Entre el personal ya se est rumoreando acerca de ello. y al personal no les gusta.Todava caben mejoras en nuestro sistema. Con unainformatizacin adecuada podran mejorar nuestros procesos de ingreso.

La cuestin de las operaciones en sbado haba sido un tema de conversacin tambinentre los mdicos. Cuatro de los mdicos de mayor edad estaban opuestos a ello. Mientras que lamayora de los mdicos ms jvenes eran indiferentes o lo apoyaban, al menos dos que llevabanbastante tiempo trabajando en el hospital estaban preocupados por la posibilidad de que la cues-tin pudiera separar los dos grupos. Como deca uno de ellos: "No quisiera que el tema creara uncisma".

ADMINISTRATIVE INFORMATION

SURGICAL STAFFING

12 full time surgeons surgeons licensed by the College of Physicians & Surgeons, Ontario

HOSPITAL LICENSING

89 semi-private licensed beds licensed by the Ministry of Health, Province of Ontario inspected annually by the Ministry of Health

HERNIA TYPES

inguinal hernia umbilical hernia epigastric hernia inguino - femoral hernia incisional hernia any recurrences for the above types of repair

EXAMINATION OFFICE HOURS

Monday to Friday 9:30 a.m. - 3:30 p.m. Saturdays: 10 a.m. - 2 p.m. No referrals required by family physician Appointments for examination not necessary

VISITING HOURS

Daily 2:00 pm to 4:00 pm and 7:00 pm to 9:00 pm.HOSPITAL & SURGICAL FEES

Canadian Patients (excluding Ontario) Portion of surgical cost covered by Provincial insurance plan Hospital ward covered by Provincial insurance plan Semi-private room charge is not covered by Provincial insurance plans

Ontario Patients Surgical cost covered by OHIP Hospital ward covered by OHIP Semi-private room charge is not covered under OHIP

STATISTICS

more than 270,000 hernia operations performed since 1945 7,000 hernia operations performed each year 30 hernia operations average per day complication and infection rate less than 0.05% overall recurrence rate of 1% on more than 270,000 hernia operations

PATIENT FOLLOW-UP

for more than 55 years, a continuous research project on the largest database in the world all patients are sent a letter each year patients outside Toronto return letter to hospital, indicating condition of surgical site database of more than 270,000 which includes more than 55,000 American patients.