siaarti recommendations for analgo-sedation in … siaarti per l... · m i n e r v a m e d i c a c...

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®

SIAARTI Recommendationsfor analgo-sedation in intensive care unit

C. MATTIA 1, G. SAVOIA 2, F. PAOLETTI 3, O. PIAZZA 4, D. ALBANESE 5, B. AMANTEA 6, F. AMBROSIO 7,B. BELFIORE 8, M. BERTI 9, L. BERTINI 10, F. BRUNO 11, M. CARASSITI 12, D. CELLENO 13, F. COLUZZI 1,

G. CONSALES 14, A. COSTANTINI 15, F. CUPPINI 16, R. A. DE GAUDIO 14, A. FARNIA 17, G. FINCO 18,E. GRAVINO 4, A. GUBERTI 19, L. LAURENZI 20, S. MANGIONE 21, M. MARANO 22, G. MARICONDA 4,

P. P. MARTORANO 23, R. MEDIATI 24, M. MERCIERI 25, E. MONDELLO 26, R. OGGIONI 27,A. PAOLICCHI 28, L. PELAGALLI 20, D. PERROTTA 22, F. PETRINI 5, Q. PIACEVOLI 29,

N. PIROZZI 22, E. SANTANGELO 6, R. SILIOTTI 26, F. STOPPA 22, G. TULLI 27, R. TUFANO 4

Vol. 72, N. 10 MINERVA ANESTESIOLOGICA 769

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2006;72:769-805

Address reprint requests to: R. Tufano, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Rianimatorie, Università degliStudi Federico II, Via Pansini 5, 80131 Napoli. E-mail: [email protected]

1Unit of Anaesthesia, Resuscitation, Pain Therapy,Hyperbaric Therapy ICOT, Polo Pontino, La Sapienza University, Rome, Italy

2Service of Anaesthesiology and Paediatric Intensive Care, A. Cardarelli Hospital, Naples, Italy3Pain Therapy Center, Division of Anaesthesia, Analgesia and Intensive Care

Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Perugia, Perugia, Italy4Department of Surgery, Anaesthesiology and Intensive Care, Federico II University, Naples, Italy

5Department of Anaesthesia and Resuscitation, G. D’Annunzio University, Chieti, Italy6Department of Anaesthesiology, and Intensive Care, Magna Grecia University, Catanzaro, Italy

7Department of Pharmacology and Anaesthesiology, University of Padua, Padua, Italy8Anasthesiology and Resuscitation Care Unit, Cardarelli Hospital, Naples, Italy

9II Service of Anaesthesia and Resuscitation, University Hospital, Parma, Italy10Service of Anaesthesiology, Accident Surgery and Pain Therapy Unit

CTO Hospital, ASL RMC, Rome, Italy11Unit of Anaesthesia and Intensive Care,

Department of Emergency and Organ Transplantation, University of Bari, Bari, Italy12Department of Anaesthesia, University School of Medicine Campus Bio-Medico, Rome, Italy

13Service of Anaesthesiology and Intensive Care, Fatebenefratelli Hospital, Isola Tiberina, Rome, Italy14Anaesthesiology and Resuscitation Unit, Department of Medical and Surgical Intensive Care

University of Florence, Careggi Hospital, Florence, Italy15Pain Center, Department of Anaesthesia, University of Chieti, Chieti, Italy

16Department of Anaesthesia and Intensive Care, S. Orsola-Malpighi University Hospital, Bologna, Italy17Department of Anaesthesia and Intensive Care, S. Maria dei Battuti Hospital, ULSS 9, Treviso, Italy

18Anaesthesiology and Resuscitation Unit, Pain Therapy CenterUniversity Polyclinic, University of Cagliari, Cagliari, Italy

19Anaesthesia and Resuscitation Unit, Emergency DepartmentS. Anna University Hospital, Ferrara, Italy

20Department of Pain Therapy and Palliative Care, Regina Elena National Cancer Institute, Rome, Italy21Emergency Department, P. Giaccone University Polyclinic, Palermo, Italy

22Emergency Department, Bambino Gesù Pediatric Hospital, Rome, Italy23Anaesthesia and Intensive Care Unit, Politechnical University of Marche, Ancona, Italy

24Palliative Care and Pain Therapy SOD, Department of Oncology, Careggi Hospital, Florence, Italy25Department of Anaesthesiology and Intensive Care II, Faculty of Medicine

La Sapienza University, S. Andrea Hospital, Rome, Italy26Department of Neurosciences, Psychiatry and Anaesthesiology Sciences,

University of Messina, Messina, Italy27Unit of Anaesthesia and Resuscitation, S. Giovanni di Dio Hospital, Florence, Italy

28Anaesthesia and Intensive Care Division, Department of SurgerySpedali Riuniti S. Chiara, University of Pisa, Pisa, Italy

29San Filippo Neri Hospital, Rome, Italy

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®

770 MINERVA ANESTESIOLOGICA Ottobre 2006

MATTIA SIAARTI RECOMMENDATIONS FOR ANALGO-SEDATION IN INTENSIVE CARE UNIT

Introduction

The aim of these guidelines is to reduce thevariety of analgesic and sedation proce-

dures in intensive care units (ICU) so to assurethe patient the fulfillment of the right to anal-gesia and reach an adequate state of sedationwith complete control over possible side effectsand maximizing the beneficial effects of all thetechniques adopted during the days of artificialventilation and the whole stay in the ICU. It isreally very relevant to control diurnal rhythm,delirium and psychiatric symptoms associat-ed and procedural pain.

It seems important to underline that theinversion of word order from “sedation-anal-gesia” to “analgo-sedation” corresponds to adifferent cultural attitude which recognizes,even in the ICU, the interruption of the neu-roendocrine/metabolic cascade as the start-ing point which takes place when there ispain, and that could be followed, using theappropriate drugs, by the control of the anx-ious component or that could be laid on acertain level of hypnosis. This will help toprevent the appearance of post-traumaticstress disorder (PTSD), “the developmentof typical symptoms that follow the exposureto an extremely traumatic stressful eventwhich involves direct personal experience;the event could concern the real risk ofdeath or of a severe lesion or of any otherdanger which encroaches on physicalintegrity”.1

As has been asserted in the Joint Commis-sion on Accreditation of Healthcare Organiza-tion (JCAHO) guidelines of 2002,2 the aims ofanalgesia and sedation in ICU should be:

— adequate level of analgesia-anxiolysis-amnesia;

— reduction of the hormonal and meta-bolic responses to stress;

— avoiding sudden changes of con-sciousness;

— avoiding accidental extubation;

— facilitating adaptation to the ventilator;

— avoiding increases in intracranial pres-sure (ICP);

— reducing the use of neuromuscularblocking drugs.

In some patients and even more in poly-trauma patients, the use of regional analge-sia is recommended, possibly in combina-tion with i.v. analgo-sedation.

Materials and methods

A methodical review of all the literatureavailable has been carried out, through amanual research and through the mainresearch sites (MedLine, PubMed 1970-2005).

Meta-analyses and clinical controlled tri-als have been estimated in detail, as well asall the guidelines about the subject availableat the moment: Society of Critical careMedicine (SCCM) 3 and Société Françaised’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).4

The recommendations were worked outby the research team through the Delphimethod.5

The research team adopted the method-ology suggested by the Guidelines NationalProgramme (PNLG, www.pnlg.it).6

The recommendations were graduated (A,B, C, D, E) or Delphi modified on the basisof the quality of evidence (Table I).

The verbal gradation (essential, advisable,not advisable) of these recommendationsreflects the personal opinion of the team too.

Recommendations

Pain evaluation in the adult patient in inten-sive care units

“All critically ill patients have the right toadequate analgesia and management of theirpain.” (Grade of recommendation=A) 3

Pain control in the ICU is not often con-sidered as a priority, especially in haemo-dynamically more unstable patients, even ifthese patients are more vulnerable to pain.It has been shown that methodical docu-mentation and pain evaluation produce animprovement in the quality of pain treat-

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


SIAARTI RECOMMENDATIONS FOR ANALGO-SEDATION IN INTENSIVE CARE UNIT MATTIA

ment,7 but since at the moment there areno evaluation methods specifically con-firmed for these patients, a high percentageof health operators in ICUs are not able toevaluate pain correctly in patients unableto communicate. The process can be opti-mized by improving knowledge and helpingthe outcome of the problem at the sametime.8

A periodic evaluation of pain at rest timeand during the most painful procedures isrecommended 9 several times during the 24h, done by a trained nursing team. Pain is apersonal experience and the best indicator isthe verbal report of the patient. However,in ICUs, the patient is not often able to speakowing to the presence of endotracheal tubesor tracheotomies, sedation and the use ofneuromuscular blocking drugs, therefore theabove mentioned methods cannot beapplied.

The opportunity to utilize, in cooperativepatients, even if intubated, a combination ofmethods which estimate pain (numeric ratingscale, NRS) associated to body images tolocalize the painful areas and a list of wordsto express their sensation and emotion hasbeen considered.10

Pain evaluation methods in the fully con-scious patients

Monodimensional methods are:— Visual analogue scale (VAS): is consid-

ered the gold standard for pain assessment,it consists in a horizontal line of 10 cmbetween 2 extremities, which correspondsto “no pain” and “the most imaginable pain”.Not specifically tested for the patients admit-ted to ICUs, it is often used but appears of dif-ficult application to elderly patients.10

— NRS: a scale of 11 points (0-10); thepatient shows with a number the intensityof his pain, choosing in a scale in which 0corresponds to no pain and 10 to the mostdreadful pain. It can be used with patients ofdifferent ages, utilizable both verbally andgraphically. It seems the most used method(54% of cases) and the favorite with the ICUstaff.11

— Verbal graphic scale: adapted from theadmission room to ICU for the continuity oftreatment, it is formed by a numeric scalefrom 1 to 10 (0 = no pain; 1-3 = mild pain; 2-4 = moderate pain; 5-7 = severe pain, 8-10 =really severe pain).12

Pain evaluation methods in patients unableto communicate

Highly specific clinical signs of the pres-ence of pain do not exist.

The most frequently used methods are:— the evaluation of the physiological para-

meter variations (heart rate, HR, blood pres-sure, BP, respiration rate, RR);13

— presence of agitation, lachrymation,papillary dilatation, perspiration;

— behavioral evaluation (face expression,vocalization and agitation). Unfortunately thevariations of the face expression are notalways correlated to the pain stimulus;

TABLE I.—Classifications of the recommendations andlevels of evidence.

Classifications of the recommendations (Delphi modified)

Recommendations A level

— Supported by at least 2 studies of I level of evidence

Recommendations B level— Supported by 1 study of I level of evidence

Recommendations C level— Supported only by studies of II level of evidence

Recommendations D level— Supported by at least 1 study of II level of evidence

Recommendations E level— Supported by studies of IV or V level of evidence

Levels of evidence

I Large randomized trials with clear results, low riskof false positive (alpha) mistakes or false negative(beta) mistakes

II Small randomized trials with uncertain results, mode-rate-high risk of false positive (alpha) mistakesand/or false negative (beta) mistakes

III Not randomized, prospective controls

IV Not randomized, retrospective controls and expertopinion

V Case-series, not controlled studies, expert opinion

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



— the behavioral pain scale 14 with a scorevariable from 3 to 12, it consents to modulatethe pain treatment in agreement with thevariations of the score.

Integration of the behavioral evaluationsand of the physiological parameters canestablish a valid method for pain evaluationin the patient who cannot communicate. Thedevelopment of a method for pain evalua-tion in ICUs, which includes both one-dimen-sional evaluation methods and behavioraland physiological analyses to be utilizeddepending on the conditions of the patientseems to be desirable.

An important cause of pain in ICUs is inrelation to the procedures; this kind of painhas been defined as “an unpleasant experi-ence from the sensorial and emotional pointof view which comes from the real or poten-tial lesion associated with diagnostic or ther-apeutic procedures”. As for surgical pain,procedural pain is a kind of acute inflamma-tory pain which is related to a specific causeand a well known interval of time. Not toomuch is known about the behavioral answersof the patient who undergoes a procedurein the field of critical medicine. The variabil-ity of the procedural pain has been exam-ined in a group of about 6 000 patients admit-ted to 169 centers, in critically ill patientswho underwent 6 procedures:15 mobilizationof the patient, central venous catheter (CVC)insertion, removal of drains from the surgicalwound, bronchial suction and removal of thefemoral catheter, listed in decreasing painorder. These observations are very impor-tant, because, though the personal impressionof the pain observed by the patient repre-sents the gold standard in pain evaluation, thetissue lesion and the consequent stress gen-erate a wide train of behavioral observationsmeasurable through the variations in facialexpression, vocalization, retraction reflexfrom the stimulus. There is a significant asso-ciation between the presence of pain duringthe procedure and the onset of a new behav-ior, above all stiffness and grimaces. Thestronger the pain the more present andimportant would be the behavioral aspectsindicative of pain.

It is necessary to insert pain among theparameters usually evaluated in the ICU:

— pain should usually be measured (everyhour) and the response to the pain treatmentshould be controlled utilizing appropriatescales for each patient;

— the patient not able to communicateshould be evaluated observing behavioral(movements, facial and postural expressions)and physiological (HR, BP, RR) variationslinked to pain and evaluating how these para-meters change with pain therapy.

To do this it seems necessary to improvephysiopathological and pharmacologicalknowledge and improve specific training ofthe medical staff and even more of the nurs-ing staff about pain evaluation methods andsedation in ICU.

Recommendations

It is essential that every unit should adoptat least one pain evaluation scale for patientsable to communicate and one for patientswho cannot communicate; it is essential thatthe pain evaluation be reported in the patientnotes at fixed times, in the same way as oth-er vital parameters, and during invasive pro-cedures (grade D).

Sedation evaluation

Like pain control, sedation level controlshould be an integral part of the whole treat-ment of the patient admitted to the ICU andthe reporting parameters should be regis-tered with the same attention paid to car-diorespiratory parameters. A standard level ofsedation which is perfect for each patientdoes not exist. International experts agreethat the adequate sedation level is different foreach patient, on the basis of specific clinicalfeatures. Therefore emphasis should be giv-en to the concept of analgo-sedation indi-vidually reached, under the direct controland following the clinical principles of theICU staff. The quality of sedation is consid-ered adequate according to the percentage of

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



hours during which the patient maintains adesired level of sedation according to thecontrol method used.16

Hours ofadequate sedation

Quality of sedation= ×100Total hours of

sedation

A reasonable target is a quality of sedation> 85%.

However, the difficulty of sedation controlis due to the fact that an ideal method, suchas to represent an international gold stan-dard, scientifically valid for the specific pur-pose does not exist.

The major methodological problems are3:

1) the methods were almost always testedon patients admitted to the postanaesthesiacare unit (PACU), who rarely present thesame multi-organ disorders as those admittedto the ICU;

2) the medical literature available is oftenbased on expert opinion more than on resultsof clinical evidence;

3) the studies published on this subject arehardly ever randomized or, however, theyare hardly ever controlled.

Sedation level measurement assures theoptimization of sedation quality, so avoidingthe side effects due both to oversedation andundersedation (Table II).

The methods to evaluate the depth of thesedation can be divided into 2 groups: objec-tive and subjective, according to whether thetechnique requires the application of aderived index from a physiological variableor a scoring system respectively.

A) Subjective methods: scoring systems.These are based on clinical observation andare registered after the direct evaluation ofan observer. De Jonghe et al.,17 in a sys-tematic review in 2000 which considered25 studies done on sedated patients in ICUs,observed the high reliability and the satis-factory correlation with other scales ob-tained with the Ramsey scale and the com-

fort scale, even if these scoring systemshave a poor sensitivity to register the small-est variations of the sedative state over time.De Jonghe et al. in 2003 18 elaborated a newscale highly reproducible and sure forpatients in the ICU who receive mechanicalventilation.

B) Objective methods: instrumental sys-tems of sedation measurement.

Drug plasmatic concentration.Electromyography of the frontal muscles.Inferior esophageal sphincter contraction.Continuous EEG.Cerebral functionality analyzer.“Power spectral array” analysis.Bispectral index (BIS).Acoustic evoked potential (AEP) monitor.Entropy measurement.These systems have been used adequate-

ly and validated for use in anaesthesiologicalpractice, but not yet in ICUs. It seems desir-able that in this context complete and care-ful studies should be carried out, especiallyregarding objective methods, so to providemore precise information.

Anyway uniformity in the use of the scor-ing system is considered fundamental: in oth-er words, the evaluation score which hasbeen chosen should be used by all the staff,medics and paramedics, who come in contactwith the patient for different reasons.

1. Pharmacological coma2. Prolonged mechanical ventila-

tion

3. Stillness, deep venous thrombo-sis, intermittent pneumatic com-pression

4. Cerebral injuries not recognized

5. Acquired tolerance, withdrawalsyndrome

6. Increased cost

1. Stress increased2. Agitation

3. Hypertension, ta-chycardia

4. Poor adaptation tothe ventilator

5. Accidental extu-bation

TABLE II.—Side effects of undersedation and overseda-tion.

Insufficient sedation Excessive sedation

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



Recommendations

It is essential for every single unit to adoptat least one sedation evaluation scale; it isessential for sedation measurement to be reg-istered in the notes at fixed times, in the sameway as vital parameters (grade D).

Drugs

In an epidemiological study published in2001 19 regarding the use of sedatives and anal-gesics in Italian ICUs in the first week afteradmission in 1994, the authors reported that,out of 128 ICUs (about 30% of the adult ICUsin Italy), a total of 31 different drugs were used;during 64% of the admission days only 1 drugwas used; the most prescribed was propofolfollowed by fentanyl and diazepam, while mor-phine was given for 14.8% of the days.

The same research group in 2002 20 pub-lished a multicenter study on the use of anal-gesics during the postoperative period ofpatients admitted to 128 Italian ICUs in amonth. Of 661 patients, 49% didn’t receiveany opioid drug in the first 48 h of postop-erative, more than 35% didn’t receive anyanalgesic. The most used opioid drug wasfentanyl followed by morphine and buprenor-phine. Of 336 patients who received an opi-oid, 42% received only one administration aday in bolus; the opportunity to receive anopioid was even lower for patients in coma.

No one drug alone has all the desiredeffects for analgo-sedation in ICUs; the ide-al drug should have:

— rapid onset;— foreseeable activity length;— no active metabolites;— quick recovery after suspension;— facility of titration;— organ dependent metabolism;— low pharmacological interaction;— high therapeutic index;— low cost.

PHARMACOKINETIC VARIATIONS IN THE CRITICALLY ILL

PATIENT

The patient admitted to an ICU is a critical-ly ill patient who can present hepatic and renal

problems and be very often elderly as well. Allthese factors change the pharmacokinetics ofthe drugs usually used for analgo-sedation,preventing a correct programming of the recov-ery time of the patient after the suspension ofthe drugs and promoting a continuous vari-ability of the depth of the analgo-sedation.

Renal failure, for example, causes:— reduction in the blood flow and glome-

rular filtration;— increased volume of distribution;— increased free fraction;— accumulation of drugs and/or metabo-

lites with renal excretion;— prolonged effects.Liver impairment is responsible for drug

clearance variations because of:— reduction in the blood flow to the liver;— reduced liver enzyme activity;— variations in plasma protein concentra-

tion.In the critically ill patient a deteriorated

proteic and enzymatic synthesis, an increasedfree not bound to proteins drug fraction, anincreased volume of distribution, a reductionin blood flow to the liver because of total cir-culatory failure, spleen infarct, increasedabdominal pressure could be found.

The elderly patient.—Old age influencesboth pharmacokinetics and pharmacody-namics. In the elderly there is a reduction inthe muscular mass and an increase in adi-pose tissue. The volume of distribution of thefat-soluble drugs like diazepam, midazolam,fentanyl and sufentanil increases, while that ofnot very fat insoluble drugs like paracetamol,morphine, and lorazepam decreases. A larg-er volume of distribution extends the elimi-nation half-life and increases the length ofthe clinical effect of the drug. Albumin con-centration decreases, while that of acute phaseprotein like alpha-acid glycoprotein increas-es. The hepatic and renal function decreasesin the elderly; the reduction in blood flow tothe liver is the reason for the reduced clear-ance for drugs with a high extraction rate(ER). Hepatic function deterioration con-tributes to increase drug elimination evenmore.21 In the elderly conscious sedation is

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



recommended, so that the patient is reactive,collaborative, not suffering. The risk of delir-ium during the weaning from each sedationprotocol is higher than in other patients.

The obese patient.—In the obese patientprotein binding, metabolism and renal excre-tion variations are described. Drugs with highaffinity for adipose tissue have a larger vol-ume of distribution and, especially by thecontinuous infusion method, accumulationevents increase. Drugs hepatic clearance vari-ations are very complex: the cytochrome P(CYP) 450 enzymatic system is deteriorated,while glucuronidations are increased.22

ADMINISTRATION METHOD: CONTINUOUS ANALGO-SEDATION OR WITH INTERMITTENT BOLUS

Drug administration used for analgo-seda-tion can be done by bolus or continuousinfusion. Both techniques have advantagesand disadvantages, even if nowadays i.v. con-tinuous infusion is the favorite administra-tion form because it allows a more constantlevel of sedation without an elevated risk ofexcessive sedation.

Continuous infusion:— assures a constant level of sedation,

optimizing the patient’s comfortwith the risk of:— higher drug consumption;— excessive sedation risk;— longer recovery time.The technique with intermittent bolus pro-

duces:— a floating plasma concentration associ-

ated with inconstant levels of sedation;— smaller drug consumption;with the risk of:— insufficient level of sedation.The continuous infusion regimens are

described as “variable continuous infusion”,with the need for daily or more frequentchanges, adapted to the variations in hemo-dynamic conditions and in the extractionorgans (variability of the pharmacokineticsand pharmacodynamics parameters) and inthe diurnal rhythm. The adaptation of the tar-get controlled infusion (TCI) methods for seda-

tives 23 and analgesics 24 for ICU patients arein phase of experimentation. The use of enter-al administration for sedatives and major tran-quillisers seems to be of speculative interest.25

During weaning from the artificial venti-lation, it is advisable to use analgo-sedationtechniques that depress the respiratory driveas little as possible: gradual suspension ofsedatives and maintenance of an adequateanalgesic level. For management during anal-go-sedation the use of a single venous routeexclusively for these drugs is recommend-ed, so to reduce the risk of hidden bolus.The planned regimen should not be sus-pended suddenly while carrying the patientfor diagnostic examinations or transfers.

As for the length of analgo-sedation it isconsidered: of short time when it is equal toor less than 24 h, of average time when itlasts for 1-3 days, long time when it lasts formore than 3 days.

Each of these situations has different clin-ical problems, which should be considered.

In case of short time, it is advisable to usedrugs with a short context sensitive half-time(CSHT), which allows a fast recovery.

In case of average time, a careful control ofthe analgesics and sedation levels reachedis recommended, so to avoid over and undersedation events.

In case of long term, besides the controls,it is advisable to consider accumulation eventsdue to hepatic and renal clearance impair-ment and to program a gradual reduction ofdrugs, so to avoid or at least to reduce theappearance of a withdrawal syndrome.

Recommendations

The use of a single venous route exclusive-ly for analgo-sedation drugs is recommend-ed so as to reduce the risk of hidden bolus. Itis essential that the planned regimen not besuspended suddenly during the transportationof the patient for diagnostic examinations orfor transfers. It is recommended that thechoice of the drugs, considering the presum-able action length (CSHT) be adapted to theplanned length of the analgo-sedation regi-men (grade E).

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



ANALGESICS

Opioids.—An opium-phobic attitude existseven in ICUs as a result of cultural preju-dices, emotional sterilization of other peo-ple’s pain, underestimation of pain receptionconsequences and emphasis of the risks asside effects, problems of tolerance and absti-nence.

The use of opioids to oppose agitation iseffective only if it is due to pain. Other caus-es such as hypoxia, hypercapnia, electrolyt-ic disequilibrium, sepsis, thyrotoxic crisis,steroid psychosis, residual curarization, para-doxical reaction to benzodiazepines shouldbe recognized and adequately treated. Theadministration of opioids in the ICU shouldbe proportional to pain reception level andpain perceived by the patient. The painreception level is variable during the 24 hand considers procedural pain and incidentpain.

It is recommended to formulate a thera-peutic plan for opioid administration whichconsiders a “basic infusional regimen”, adapt-ed to hemodynamics and extraction organvariations and to the patient’s general fea-tures (age, sex, muscular mass etc.), and a“rescue dose regimen” through bolus orincreases in the infusion speed to avoid inci-dent and procedural pain. It is also recom-mended that during infusion there should bea control of:

— analgesic level;— respiratory rate;— respiratory drive parameters;— rhythm and entity of canalization.It is recommended that in traumatic

patients and in those who underwent a sur-gical operation treated with infusions and/orbolus and/or patient controlled analgesictechniques via epidural, all these techniquesshould continue, respecting the recom-mendations done by the SIAARTI studygroup.26

The opioids frequently used in ICU aredivided into:

— mild: tramadol;— strong: morphine, fentanyl and remifen-

tanil.

TRAMADOL.—It has a double action mecha-nism; besides being an agonist of µ receptorsit inhibits the serotonin and noradrenalinereuptake; its metabolism is hepatic via glu-curonidation and production of an activemetabolite; as regards the other opioids res-piratory depression and constipation aremuch less relevant; instead nausea and vom-iting are more frequent; it causes seizures inpredisposed patients or during therapy withserotonin selective reuptake inhibitors. Bycontinuous infusion the daily dose of 4-5mg/kg should not be exceeded (maximumdose is 400 mg/die, reduced in the elderlyand in patients with renal failure).

Its use is frequent in the immediate post-operative period. There are no randomizedcontrolled trials about its use in ICUs excepta trial of epidural use in comparison withmorphine.27

MORPHINE.—Still very much used in ICUs,even in pediatric ones, both in bolus formand continuous infusion. Its use is recom-mended in the American guidelines JCAHO.Among opioids it is the most hydrophilicmolecule, with a low protein binding (30%)and a pka of 7.9 so it is influenced by plas-ma pH variations; the action onset is 10-15min after i.v. administration. The hepaticmetabolism by glucuronidation produces 80%of M3 glucuronate, without analgesic actionand neurotoxic, and 20% of M6 glucuronate,a 15-20 more active metabolite than mor-phine. Both these metabolites are eliminatedby the kidneys, therefore there is an accu-mulation in the patient with renal failure.Very important is the histamine release of themorphine, furthermore there is the risk oflate respiratory depression. Not very expen-sive, effective, ideal in the obese patient, itsclinical use requires necessarily the continu-ous titrimetry of the effective dose.

PHENYLPIPERIDINE DERIVATIVES.—Fentanyl,alfentanil, remifentanil and sufentanil pre-sent some spatial configuration features sim-ilar to morphine, but the insertion of oppor-tune structural variations allowed the affini-ty modulation and intrinsic activities for thevarious morphine receptors and the phar-macokinetics features modification.

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



If, from the pharmacodynamics point ofview, there is a good level of homogeneitywith a more quantitative difference (power),instead the pharmacokinetics features pre-sent important differences which can becomerelevant when they are administered by con-tinuous infusion, specially for a long time orin specific clinical situations.

Synthetic opioids are mild base with dif-ferent pka, a protein binding generally withalfa-acid glycoprotein AAG, different fat sol-ubility, presence of active metabolites, dif-ferent CSHT.

The pKa of a drug represents the pharma-cological feature which produces its ioniza-tion grade in certain solutions and it is equiv-alent to the pH at which the drug is half ion-ized. The synthetic opioids have a pkabetween 6.5 (alfentanil) and 8.4 (fentanyl).When the pka is higher than the physiolog-ical blood pH, the basic drug is generally dis-sociated. The acid pH, increasing the ion-ization part, decreases the power, while thealkaline pH increasing the non ionizationpart, increases the power. This principle isvalid for all opioids except for remifentaniland alfentanil whose pKa, 7.07 and 6.5respectively, are lower than the physiologicalblood pH. Remifentanil and alfentanil don’tfeel the variations of plasmatic pH between7.20 and 7.60.

Fat solubility (octanol/water coefficient)with a plasma pH of 7.40 is for all the fentanylderivatives clearly higher than that of mor-phine and meperidine and determines thespeed with which the blood-brain barriercrossing happens and, therefore, the con-centration steady state between plasma andthe central nervous system (CNS). The morethe opioid is fat soluble, the higher is the dis-tribution volume at steady state. When fatsolubility is really elevated (fentanyl, sufen-tanil), the molecule also binds lipid sites dif-ferently from receptors ones, so inactive froma pharmacological point of view, like themembrane phospholipids. During the pro-longed use of the drug, the accumulationalso interests extranervous sites (stomach andlung). This is the reason for redistributionevents with secondary concentration peaks inthe CNS (fentanyl, sufentanil).

THE CONTEXT SENSITIVE HALFTIME.—A rela-tively new pharmacokinetics parameter is theCSHT, in other words the time necessary tothe drug plasmatic concentration to becomehalf, at the end of an infusion so as to main-tain the plasmatic concentration constant.Since, on some occasions, a decrease of 50%,even if relevant, could not coincide with thedisappearance of the drug effects, it is inter-esting to know the more generic time of thecontext sensitive decrease, where the con-text is the time of infusion.28 The CSHT canbe really different from the elimination half-life and is generally a more useful indicatorof drug behavior in the clinical sphere.Respecting the pharmacokinetics parametersdescribed the most reliable opioids for anaverage time use seem to be sufentanil andremifentanil.

OPIOID SIDE EFFECTS.—Among the opioidside effects should be remembered:

— hypotension and bradycardia;— nausea-vomiting;— reduced intestinal transit;— tolerance-withdrawal;— respiratory depression;— muscle rigidity;— immunity depression;— ileus.Hypotension: is more present when bolus

are given, while by continuous infusion thiseffect is reduced.

Bradycardia: is constantly present duringcontinuous infusion, but it does not preventits use in the range of usual therapeutic dos-es.

Tolerance-withdrawal: a specific paragraphhas been dedicated to these problems.

Respiratory depression: all the opioidscause respiratory depression. However, usinga continuous infusion with low dosages ofremifentanil 0.05 µg · kg-1 · min-1,29 sufen-tanil 0.2 to 0.3 µg · kg-1 · h-1,30 it is possible toobtain a Ramsay score of 2 and 3 also main-taining a respiratory drive of the patient so toallow the use of pressure support ventilationtechniques.

Muscle rigidity: all opioids cause musclerigidity, dose and administration form depen-

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



dent. There is a higher incidence of musclerigidity by bolus, even if hidden.

Immunity depression: the immunomodu-lation induced by the opioids is mediated byreceptors that are located on the immunecells and in the CNS. Even a negative feed-back mechanism, through hypothalamus-hypophysis-suprarenal gland axis, whichcould increase the immunodepressive respon-se, has been supposed. However, accordingto what has been reported by recent reviews,this immunodepressive effect does not appearclinically relevant.31

NONOPIOID ANALGESICS.—FANS or paraceta-mol can be used in addition to the opioids inselected patients, producing a so called “spar-ing” effect on the opioids. The therapy withketorolac should be limited to a maximum of5 days, with careful control for the develop-ment of renal failure or intestinal bleeding.Other FANS can be used by the enteric wayin selected patients. At the moment no dataare available about the use of selective COX-2 inhibitors in ICU.

DRUGS FOR SEDATION

The most frequently used drugs for seda-tion are benzodiazepines and propofol.

Benzodiazepines.—The benzodiazepinesare the most commonly used drugs to sedateartificially ventilated patients. They increasethe inhibition of the CNS mediated by theGABA receptor complex, which regulates achlorine channel on the cell membrane.Increasing the chlorine flow into the cell, thenerve cells hyperpolarize and the excitabili-ty threshold increases.32

All the benzodiazepines cause a dosedependent depression of the consciousness.They are potent amnesia inducers and anxi-olytics. Lorazepam induces a longer (antero-grad) amnesia. With an elevated dose theycan induce hypnosis. In the elderly patient aparadoxical state of agitation which getsworse increasing the dose can be observed.All the benzodiazepines have antiepilepticproperties.

The benzodiazepines cause a centrallymediated dose dependent respiratory depres-

sion. Such respiratory depression, unlike theone induced by opioids, is of lower entityand is distinguished by reduction of the tidalvolume and increase in respiratory rate. Evenlow doses of benzodiazepines can influencethe respiratory response to hypoxia.

In patients with normal volemia benzodi-azepines have very small hemodynamiceffects (low BP reduction without concomi-tant increase in HR). However, in criticallyill patients, hypovolemic and with increasedintrinsic sympathetic activity, such effects canbe more marked.

All the benzodiazepines are fat solublecompounds and, therefore, they are exten-sively distributed in the fat tissue (high dis-tribution volume). The activity length aftereach bolus depends on the redistributionspeed to the peripheral tissues.

DIAZEPAM.—This is a benzodiazepine withrapid onset (1-3 min) and low activity lengthafter single administration (30-60 min)because of the elevated fat solubility. It israrely administered by continuous infusion,because of the long elimination half-life. Oncethe peripheral compartment is saturated, themetabolic and clinical recovery can requireseveral days. It is not a drug indicated forcontinuous sedation, its use is limited to neu-rologic emergencies (status epilepticus).Diazepam has many active metabolites whichprolong its half-life. The metabolism dependson the hepatic function and is prolonged inthe elderly or in case of hepatic failure.

LORAZEPAM.—This is a benzodiazepine withintermediate activity length, it can be admin-istered by infusion or by intermittent bolus.It has an activity onset slower than midazo-lam (5 min) because of its lower fat solubil-ity, which increases the time necessary tocross the blood-brain barrier. Because of thelong half-life after a single administration (10-20 h); lorazepam is the benzodiazepine offirst choice for prolonged sedation. Excretionhalftime modifications have not beenobserved in patients with renal failure, whileit is opportune to reduce the dose in patientswith hepatic impairment.

Most of the pharmacokinetics studies havebeen done on healthy volunteers, so that

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



they cannot be applied to critically ill patients.Recent studies have shown an extension ofsedation in patients who underwent a long-term infusion of lorazepam in comparisonto midazolam.

The use of lorazepam at high doses hasbeen associated with lactacidosis from propy-lenicglycol toxicity.33

MIDAZOLAM.—This is a benzodiazepine withrapid onset (0.5-5 min) and small activitylength after single administration (2 h). It is ahydrophilic drug which becomes fat solublein blood. It is metabolized by the liver andexcreted by the kidney. The alpha-hydrox-ymidazolam metabolite has got a weak seda-tive activity and a half-life of about 1 h in thepatient with normal renal activity.

When administered by continuous infu-sion to critically ill patients, the pharmacoki-netics parameters undergo various modifica-tions. After 1 h of infusion, midazolam accu-mulates in the peripheral tissues, whichrelease it in the plasma at the interruption ofthe infusion. The extension of the clinicaleffects can last hours or days. This problemcan be reduced by the daily interruption ofthe sedation followed by the reduction ofthe infusion speed. Furthermore, in critical-ly ill patients with hepatic and renal impair-ment, in obese patients and in the elderly anextension of the sedation times can beobserved after the accumulation of midazo-lam and its metabolite.

PROPOFOL.—This is a phenol derivative withsedative and hypnotic properties, formulated asa lipid emulsion for exclusive intravenous use.It is highly fat-soluble and it crosses the blood-brain barrier quickly, with consequent rapidonset and rapid peripheral redistribution.

Various clinical studies have confirmedpropofol efficacy for patient sedation in theICU.34

Thanks to its rapid redistribution and clear-ance, propofol allows a recovery rapidity high-er than midazolam, even for prolonged seda-tion of more than 72 h. The plasmatic con-centrations of propofol enough to obtain aRamsey score of 2-5 vary from 0.25 to 2 µg/mL.

It is recommended to not exceed the doseof 5 mg/kg/h for more than 5 days in the

continuous infusion regimen of propofol.35

Triglyceride concentration should be con-trolled after 2 days of continuous infusion ofpropofol and the total caloric supply in theform of lipids should be considered in thecalculation of the nutritional supply.

TOLERANCE AND WITHDRAWAL TREATMENT

Clinical studies have shown that patientswho underwent, for more than 1 week, a ther-apy with opioids or sedatives develop a neu-ro-adaptation or a physical addiction, thereforethe rapid suspension of these drugs can leadto withdrawal symptoms. Patients who havereceived more than 35 mg/daily of lorazepamand 5 mg/daily of fentanyl have a high risk ofwithdrawal development. The tolerance devel-ops more quickly if the administration is bycontinuous infusion rather than by bolus. Inthe adult abstinence is associated to the lengthof stay and artificial ventilation extension andto the sedative and analgesic dosages.

For weaning from opioids it is recom-mended to decrease continuous infusion dai-ly by 20-40% at the beginning and to pro-ceed with variations of the infusion plan of10% every 12-24 h according to the patient’sresponse.3

Tolerance and addiction in the intensivecare unit.—The potential risk of developinga withdrawal syndrome after administrationof drugs like opioids, benzodiazepines orpropofol, should be kept in mind when ele-vated dosages or continuous infusion formore than 7 days have been used.3 After along-term analgo-sedation, withdrawal syn-drome incidence in the ICU reaches from20% to 80% of cases.36 The withdrawal syn-drome changes from patient to patient,according to different features, which includedrugs used, age, cognitive state and medicalcondition of the treated subject. Sometimes,it could be different to evaluate if the patient’sconfusion and agitation in the ICU are signsof a benzodiazepine and opioid withdrawalsyndrome rather than correlated to the dis-comfort relative to the environment. Accord-ing to the scale suggested by Himmelsbach,37

Cammarano et al.38 in 1998 created a set ofsigns and symptoms of opioid and benzodi-

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



azepine withdrawal to identify patients withan acute withdrawal syndrome.

a) Signs and symptoms of opioid with-drawal:

Signs:— spasmodic desire for the drug;— anxiety;— increased pain threshold;— cramps;— yawning;— nausea;— insomnia;— delirium;— irritability;— alteration of humor.Symptoms:— mydriasis;— vomiting;— fever;— tachypnoea;— perspiration;— tachycardia;— hypertension;— diarrhoea.Withdrawal is diagnosed if there are more

than 2 symptoms and more than 2 signs.b) Signs and symptoms of BDZ withdrawal:— insomnia;— anxiety;— alteration of humor;— tremor;— headache;

— nausea;— perspiration;— asthenia;— agitation;— increased sensitivity to light and noises;— paresthesia;— cramps;— clonus;— sleep disorder, delirium;— seizures.Korak-Leiter et al.39 have created a scor-

ing system (Table III) for the evaluation of theintensity of the withdrawal symptoms inpatients who have received long-term seda-tion with opioids or hypnotics.

Combined treatment with opioids and ben-zodiazepines can increase the risk of toler-ance to opioids. The combination of sufen-tanil with a benzodiazepine (midazolam)causes a rapid increase (within 72 h) in opi-oid demand, as well as an extension of thelength of the withdrawal symptoms at theinterruption of the treatment.39 The cause ofsuch an increase could be the relative inac-tivation of the serotonin and noradrenalin,benzodiazepine mediated inhibition systems,as well as the down-regulation of the opioidreceptors in CNS mediated again by the ben-zodiazepines. Short activity drugs should beconsidered agents of first choice, when theaim of the analgo-sedation is the opportuni-ty of a rapid recovery for a daily neurologicevaluation. However, such drugs can causeacute tolerance events, in other words theneed to increase progressively the dose need-ed to reach the analgesic and sedativeplanned level. Furthermore, the withdrawalsymptoms seem to be more severe after theinterruption of short half-life drugs ratherthan after those with long activity length. Inthe same way as midazolam, withdrawalsymptoms have been shown in ICU patientsafter the use of short activity opioids aftertheir interruption. Three cases of severe andrapid withdrawal, with signs of acute toler-ance, have been described after analgo-seda-tion with remifentanil.40 The authors registeran incidence of this syndrome in about 10%of patients treated with this drug. The symp-toms develop about 10 min after the inter-

TABLE III.—Intensity calculation of the withdrawal syn-drome after sedation suspension in ICU.39

Parameters 0 1 2 3

Temp. <36 36-37 37-38 >38HR <90 <100 100-120 >120MAP <90 <100 >100 >120Perspiration Absent Mild Moderate SevereMydriasis Absent Mild Moderate SevereDiarrhoea Absent Mild Moderate SevereNausea/Vomiting Absent Mild Moderate SevereRestlessness Absent Mild Moderate SevereYawnings Absent Mild Moderate Severe

Temp.: temperature (C°). HR: heart rate (pulses/min). MAP:mean arterial pressure (mmHg).

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



ruption of a remifentanil infusion of ≤2 h.The current American guidelines recommendavoiding the opioid withdrawal syndromeby progressively reducing the infusion speed.3

The weaning from opioids should consid-er daily reduction not higher than 5-10% toavoid withdrawal symptoms, when the treat-ment provided elevated dosages. It is rec-ommended to interrupt a continuous infu-sion of remifentanil over a period not short-er than 24-48 h, in addition to a contemporarymorphine infusion.40

Withdrawal syndrome treatment.—Thefirst rule for avoiding the withdrawal syn-drome is to not interrupt administration sud-denly drug, but to reduce the dose progres-sively.3 Once diagnosed, the sedative andopioid withdrawal syndrome is treated withalfa-2-agonists, like clonidine and dexmedeto-midine (not yet available in Italy) and/or withmethadone.41

Narcotics withdrawal is characterized bya hypernoradrenergic state. Opioids and alfa-2-agonists act against each other on the cen-tral sympathetic tone. Reducing the sympa-thetic discharge and noradrenergic activity,and increasing the parasympathetic tone, thealfa-2-agonists reduce metabolism, HR,myocardial contraction and oxygen demandand vascular resistance. Clonidine has beenused to attenuate narcotics withdrawal symp-toms for more than 20 years. Clonidine infu-sion can be used up to a dosage of 1 µg/kg/hand modified according to needs and tohemodynamic parameters (HR and meanarterial pressure, MAP).3 Dexmedetomidine isan alfa-2-adrenergic agonist with an affinityfor alfa-2 receptor 8 times higher than clon-dine, so resulting more selective for alfa-2-Aand less for alfa-1. Dexmedetomidine hasbeen used for benzodiazepine and opioidwithdrawal syndromes both in adults.42 andin children.43 The advantage of dexmedeto-midine is that it produces sedation, analgesiaand weak sympathetic activity, without sig-nificant consumption and allows a conscioussedation suggesting a future for sedation inthe ICU as well.44

Even though not representing an obstaclefor the use of analgesics and sedatives inpatients in the ICU, tolerance, physical addic-

tion and withdrawal syndromes should bewell known by the intensive care physicianand should be considered after analgo-seda-tion interruption. It is necessary to distin-guish between diagnosis and treatment ofthe withdrawal syndrome and delirium (acutemental confusion state) which has a preva-lence of 60-80% in patients admitted to theICU and can be diagnosed through the CAM-ICU system suggested by Ely et al.45

Haloperidol (1-2 mg i.v. every 4-6 h till 25mg/h by continuous infusion) is the agentof first choice for the treatment of delirium inpatients in the ICU. Olanzapine, an antipsy-chotic drug of the second generation, canrepresent a valid alternative to haloperidolin patients with delirium in the ICU; above allwhen the last one is contraindicated, espe-cially in patients with Parkinson syndrome,long QT syndrome or during treatment withdrugs which influence repolarization.46

During treatment with haloperidol patientsmust be monitored for possible ECG modifi-cations (extension of the QT interval andarrhythmia). Nicotine, alcohol and psycho-active substances withdrawal can representone of those ignored causes of delirium inpatients in the ICU. Haloperidol was studiedin the treatment of alcohol withdrawal syn-drome (AWS), which can be seen in adultICU patients and it was effective in reducingthe severity of the symptoms.47

Recommendations

The potential risk of developing a with-drawal syndrome after administration ofdrugs like opioids, benzodiazepines or propo-fol, should be considered when elevated dos-es or continuous infusion for more than 7days have been used. The first rule for avoid-ing a withdrawal syndrome is to not interruptthe administration of drugs suddenly, but toreduce doses progressively. It is necessary todistinguish between diagnosis and treatmentof a withdrawal syndrome and deliriumdevelopment. Haloperidol (1-2 mg i.v. every4-6 h till 25 mg/h by continuous infusion) isthe agent of first choice for the treatment ofdelirium in patients in ICU (grade D).

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



Sleep

Sleep anomalies are common events andfully studied in ICU patients and they rep-resent an important stress factor which neg-atively influences outcome and morbidi-ty.48 The reason for these qualitative andquantitative alterations are multifactorial,connected to the underlying pathologies,the drugs and to the characteristics of theintensive-therapeutic environment.However, they are not exclusively due toexcessive noisiness and brightness, or tothe numerous nurse-patient interactionsnecessary for the ICUs.49 More recently oth-er possible causes such as circadian rhythmabolition of melatonin secretion have beenconsidered.50

It is necessary to facilitate circadian rhythm,first of all with no pharmacological inter-ventions, improving environmental comfort,decreasing the intensity of brightness, mini-mizing the interactions and the invasivemanouveres during the night and program-ming stressful events, like weaning phases,during the day. It is advisable, where neces-sary, to favor sleep during the night, modi-fying the sedative infusion speed or pro-gramming extrabolus.

Pediatric aspects

Pain evaluation is peculiar during pedi-atric age, for the difficulties connected to theverbalization and to the progressive devel-opment of the cognitive capacity.

Why is it difficult to evaluate pain in achild?

1) Subjective evaluation makes evaluationdifficult whatever the age.

2) Difficulty of language.3) Absence of personal references which

confer comparison elements (pain memory).4) Careful evaluation needs: a conscious

and collaborative patient.5) The one who evaluates must pay atten-

tion to the symptomatology and should beobjective during the interpretation.

What should be considered?1) Grade of development.

2) Parents attitude.3) Hospital admission effect.4) Symbolic meaning of pain.5) Physiological consequences of pain.6) Efficacy of the drugs used.How is pediatric pain measured?Evaluation scales and the pain and sedation

measured in the child have been validated forthe treatment of acute postoperative pain orfor invasive procedures. Their use in the ICUis not yet codified.

For the measurement of pain in pediatricsthe scales are divided into:

— physiological;— behavioral;— observational;— of self-evaluation.In association with the evaluation scales

of pain it seems to be essential, consideringthe side effects which the analgesic sub-stances used can provoke, to evaluate thesedation level with the employment of appro-priate scales. The evaluation and the treat-ment of pain in children imply an answer toat least to 4 questions:

— Has this child got pain?— What is the intensity of pain?— What is the basic mechanism?— What instruments have we got to con-

trast it?

EVALUATION METHODS

Visual analogue scale.—It is the self-eval-uation method most used at the moment.The intensity of pain is represented by anupright line, usually of 10 cm, at whoseextremities 2 sentences are written: on theleft side “no pain”, on the right side “muchmuch pain”. It could be used in children over5 years.

Face representations.—For children from 2to 4 years old, the Anglo-Saxons have sug-gested using a series of faces which representdifferent grades of happiness and sadness.Different versions, some more schematic,others more complex have been suggested.In comparison to the VAS it allows us to pick

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®

TABLE IV.—Comfort scale.51

Points 1 2 3 4 5

Sleep

CalmAgitation

Respiration

Mobility

MAP

HR

Muscle tone

Facial mimic

Deep

Calm

Absent

Absent

Lower than basicvalues

Lower than basicvalues

Generalized hypo-tonia

Relaxed muscles

Light

Slight anxiety

Poor answer to theventilation

Occasional

Equal to basic va-lues

Equal to basic va-lues

Slight hypotonia

No tension

Normal

Anxiety

Cough, oppositionto mechanical ven-tilation

Frequent

Sometimes >15% ofbasic values

Sometimes >15% ofbasic values

Normal tone

Tension of somemuscles

Awake

Normal anxiety

Continuous cough

Good

Often >15% of ba-sic values

Often >15% of ba-sic values

Tone hands, feetflexibility

Obvious tension ofall muscles

Panic

OppositionContrast to mecha-

nical ventilation

Total

Always >15% of ba-sic values

Always >15% of ba-sic values

General hypertonia

Contraction of allmuscles, grima-ces



up a more emotional component. Amongthe objective/behavioral scales, which couldbe used for all ages and even for non col-laborative patients, we want to recall theComfort scale 51 used in the ICU too (TableIV). Each patient who receives analgesia andsedation must have his score made in thenotes with the pain score and the doses of theadministered drugs (each score >8 is indica-tive of poor sedation).

Even for the child it is advisable to make ananalgo-sedation plan, which includes addi-tional doses in case of incident or procedur-al pain (central veins, tracheotomy, drains,suction, mobilization). Among the differentdrugs to use in association for analgo-seda-tion in pediatric age, the following doses aresuggested in the literature:

— fentanyl 2-3 µg/kg/h;— morphine10-30 µg/kg/h;— sufentanil 0.2-0.3 µg/kg/h;— remifentanil 0.05-0.25 µg/kg/h;— propofol 1-3 mg/kg/h (to use exclu-

sively in patients over 10 years old);— midazolam 0.05-0.15 mg/kg/h;— ketamine 0.2-2 mg/kg/h;— thiopental 1-3 mg/kg/h (to use not as a

sedative but exclusively for status epilepti-cus therapy or for malignant intracranialhypertension).

Recommendations

For analgo-sedation in the ICU in pedi-atric age a diagnostic and therapeutic planshould be made, considering the choice ofevaluation method, the analgesic drugs andthe sedatives to use and the possible employ-ment of no pharmacological techniques(Grade D).

NEUROTRAMA

The aims of sedating the patient with headtrauma are:

— facilitate mechanical ventilation (mod-ulation of PaCO2);

— intracranial hypertension therapy(reduction of CMRO2);

— seizure treatment;— neurovegetative alterations therapy;— avoid uncontrolled increases of BP;— possible neuroprotection.Pain control, whose clinical evaluation is

very difficult in any case because of the dete-riorated consciousness level of the patient, isoften neglected in neurotrauma with evidentworsening of the patient, because the samepain causes intracranial hypertension andincrease of systolic BP. It has been shownby some authors 52 that an analgesia based

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



sedation regimen allowed an easier evalua-tion of the consciousness state, with the samecontrol of the intracranial hypertension thana traditional sedation regimen based only onhypnotics.

As sedation, analgesia can control the con-ditions of agitation, hypertensive peaks, thecontrast with the mechanical ventilator; themain restrictions are the possible hemody-namic alterations and the difficult control ofthe analgo-sedation protocol. Evidence-basedmedicine guidelines are not available.

TRAUMA

Pain is usually considered of secondaryimportance in trauma patients, while paintreatment should be a main priority in themanagement of polytrauma. Pain treatmentdoes not only improve the patient’s comfort,but it significantly reduces morbidity andimproves the long-term outcome.53 It is obvi-ous that a strong and effective pain treat-ment, above all in closed and open thoracictrauma, can reduce the ventilation periodand consequently reduce the time and cost ofa stay in the ICU. Pain secondary to a severetrauma presents 3 distinct phases: emergencyphase, recovery phase and rehabilitationphase. The temporal characteristics of painshould be considered in each phase and thetreatment should be directed both againstthe continuous pain and the incident paindue to movements and painful medical pro-cedures.

In these patients a combination of noci-ceptive and neurophatic pain can be seenand even more, in their pain reception, animportant role is played by psychologicaland environmental features. Acute phase painis due to the massive, prolonged stimulationwhich originates from the damaged tissues.The inflammatory response started by thelesion contributes to the development of pri-mary hyperalgesia and to the incoming stim-uli, which cause secondary hyperalgesia. Thedirect trauma of the nervous structures,always involved in this kind of trauma, canstart the development of neurophatic pain.Rarely it develops immediately after a lesion,but often it shows days or weeks later and

can change into persistent chronic pain. Thepresence of neurophatic pain should besearched with careful examination of thepatient and adequately treated. The recov-ery phase changes according to the kind oflesion and can last for weeks. During thistime a basic analgesia with higher levels forthe painful manoeuvres and movements mustbe guaranteed.

In the trauma patients during the acutephase, the administration with i.v. titrimitry ofopioids allows us to obtain an adequate anal-gesia for the different demands of eachpatient. In patients who are hemodynami-cally unstable, the administration of drugsby intramuscular or subcutaneous injectioncould not be effective because the absorptioncould be late and inadequate in case of hypo-volemia. Once a good level of reduction ofpain has been reached analgesia can be con-tinued through i.v. continuous infusion withpatient-controlled analgesia (PCA) in thepatients able to understand how it works.PCA is universally considered an effectivetechnique for acute pain treatment both intrauma and in burns, and it is effective bothfor adults and for patients of school age.54

The recovery phase can continue for weeksaccording to lesion severity. Pain during thisperiod is generally continuous with peakscorrelated to surgical procedures, nursingand precocious rehabilitation. Pain controlduring this phase is particularly important toavoid the development of persistent chronicpain. The aim of analgesic therapy is to obtaina good basic analgesia with the opportunityto provide additional doses to control incidentpain. For the conscious patient, PCA by con-tinuous basic infusion represents the mostqualified technique. Numerous regional tech-niques, especially the administration of drugsby epidural, can interrupt pain reception andprovide a sure and effective pain treatment incritically ill patients, reducing significantlythe requirement of systemic analgesics. Ifabundantly used regional analgesia can pro-vide an excellent control of pain and it canhave a significant role for the outcomeimprovement of the patient with reducedcontrol effects due to opioid administration.In the thoracic-abdominal and lower limb

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



trauma, in alert patients, when there are nocontraindications for the application of anepidural catheter, a continuous epidural anal-gesia is indicated. Even in these patients theindications and the contraindications to theapplication of an epidural catheter refer gen-erally to the presence of a deteriorated hemo-coagulation and to a possible thrombosisprophylaxis with anticoagulants and toimmunodeficiency conditions. In trauma orcomplex lesions localized in only one limb itis also possible to use peripheral continuousblocks which can be used, as an alternativeto central blocks, even in patients who under-went drug treatments which interfere withthe clotting. The efficacy of these techniquesis largely shown even in patients who under-went a reconstruction operation for complexlesions of the limbs. For the criteria to fol-low see SIAARTI guidelines about regionalanaesthesia.55

Epidural analgesia and paravertebral blockproved to be effective in reducing mechani-cal ventilation length in patients who under-went thoracic drains. The paravertebral tho-racic block is absolutely suggested in patients

with multiple monolateral costal fractures,because it proved to be effective in improv-ing the respiratory dynamics and in reducingthe need for mechanical ventilation in tho-racic closed trauma. In the case of patientsadmitted to the ICU after complex surgicaloperations it is suggested to continue epidur-al or perineural analgesia, if already usedduring the operation, by continuous infusionof local anaesthetic, with or without opioidsand additional drugs, according to clinicalcondition. Epidural analgesia proved to besignificant both as analgesic efficacy and forreducing respiratory and thromboembolismcomplications in patients who underwent anoperation. For the choice of postoperativepain treatment see SIAARTI guidelines pub-lished on the subject.56 Table V summarizesthe risk factors of development of a spinalhaematoma in relation to pharmacologicaltherapies which interfere with the coagulationcascade and the possible suspension peri-ods to respect before the application of anepidural catheter.57 We want to remind youthat even the removal of the catheter is con-sidered an occasion with high risk of devel-

TABLE V.—Risk factors of development of spinal haematoma in relation to drug and suspension time.

Drug Risk Suspension time

FANS

Clopidogrel

Ticlopidine

Platelet receptors GP IIb/IIIa inhi-bitors

Oral anticoagulants

Sodium heparin

Calcium heparin

Low-molecular-weight heparins

Fibrinolytics or thrombolytics

Thrombin inhibitors

Fondaparinus

Alone they do not increase bleedingrisk

Increased risk

Increased risk

Really increased risk



Low risk

Low risk in single dose (thrombosisprophylaxis)

High risk in therapeutic dose


Not yet valuable risk because of lackof data in literature

Increased risk

7 days

10-14 days

8-48 hAccording to the technique cards, sur-

gical operation is discouraged at lea-st for 4 weeks from the suspensionof the therapy

3-4 and control of PT-INR<1.5

>1 hEvaluate in case of aPTT of 1.5-2 times

higher than basic values

10-12 h from the last administration

More than 24 h

10 days

18-24 h

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



opment of epidural haematoma. We alsowant to remind you that the contemporaryadministration of substances which can inter-fere with platelet aggregation (aspirin, dex-tran) can increase the risk of epidural bleed-ing. In trauma patients who have shown alarge blood loss the constant control of clot-ting times and of the platelet count is impor-tant. It is contraindicated to effect centralblocks or deep peripheral blocks (vertebralblocks) in patients with an aPTT<65% andwith platelets <65.000 cm3. In Table VI theregional blocks and the most suitable drugsfor the multitrauma are suggested.58-63

Conclusions

Analgo-sedation techniques are not sub-stitutive of human relations and of human-ization procedures (liberalization of relativevisits, music therapy, decrease of acousticand vision pollution, environmental respect

for circadian rhythm, allowing the patientsto participate in the procedures and in thetherapeutic decisions, even when intubated),which must be codified in each ward.

Each day in the clinical round of eachpatient it is opportune to wonder:

Is pain present? How much pain is pre-sent? Is it adequately treated? Why sedate? Isthe daily (every morning) suspension of thesedation advantageous? For how long shouldhe still be sedated? With what analgo-sedationtarget?

For procedural pain (for the applicationof CVC or tracheotomy, nursing, mobiliza-tion, painful medications) it is always oppor-tune to program an adequate analgo-seda-tion plan.

Moreover it is recommended to apply sys-tematically to a series of principles of “goodcare”, to validate in the next future by ran-domized controlled trials:

1st principle: rotation of the sedation meth-ods every 3-5 days, when the planned seda-

TABLE VI.—Regional blocks and drugs most suitable for multitrauma.

Pathology Therapeutic Drugs Bibliographicaldirections References

Complex trauma ofup-per limb

Complex trauma oflower limb

Thoracic trauma

Continuous para vertebralblock of brachial plexus

Continuous block of lumbarplexus

Femoral nerve blockSciatic nerve block

Continuous epidural

Para vertebral block

Bupivacaine 0.125%Ropivacaine 0.2%Levobupivacaine 0.125%Volume: 5-7 mL/hContinuous infusion+bolus on demandAdditives: Clonidine 1 µg/mLSufentanil 0.5-1 µg/mL

Bupivacaine 0.125%Ropivacaine 0.2%Levobupivacaine 0.125%Volume: 5-15 mL/hContinuous infusion+bolus on demandAdditives: Clonidine 1 µg/mLSufentanil 0.5-1 µg/mL

Bupivacaine 0.125%Ropivacaine 0.1-0.2%Levobupivacaine 0.125%Volume: 3-5 mL/hContinuous infusion+bolus on demandAdditives: Clonidine 1 µg/mLSufentanil 0.5-1 µg/mL

Bupivacaine 0.125%Ropivacaine 0.2%Levobupivacaine 0.125%Volume: 5-10 mL/hContinuous infusion

Vatashsky et al.58

Mezzatesta et al.59

Brands et al.60

Di Benedetto et al.61

Karmakar et al.62

Karmakar et al.63

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



tion period is >8 days. When prolonged seda-tion with propofol is necessary, it is advsiableto start the procedures for a quick recognitionand treatment of the syndrome of prolongedinfusion of propofol.

2nd principle: use of rules for the treatmentof tolerance and withdrawal at the suspensionconsidering: progressive reduction of the dai-ly dose and/or additive drugs like clonidine,ketamine, methadone and/or an adequaterotation of the drugs used.

3rd principle: ask during every daily clini-cal round: why is he still sedated and venti-lated?

4th principle: if there is space for regionaltechniques, always prefer them.

5th principle: have rules for a good death,even using terminal sedation techniques; forterminal patients, for example, a plan of ter-minal sedation should be programmed, soto avoid delirium and/or total irrepressiblepain phases, associating major analgesics andsedatives by continuous infusion, both forthe intubated patients connected to themechanical ventilator and for the patientswith spontaneous breathing and capnographymonitoring (SIAARTI guidelines about pal-liative treatment in ICU -2006).

It is recommended that in the operativeprotocols of the ward the methods adoptedand the periodicity of analgesia and seda-tion measures should be carefully delineated.

It is recommended that in the operativeprotocols of the ward infusion methodsshould be carefully delineated with recom-mendations aimed at the reduction of therisks linked to poor health management(missed measurement of analgesic and seda-tion level, hidden bolus, sudden suspensions,poor management of lines and syringe chang-ing, mistakes of dilution, missed annotationof the variations of infusion and/or of con-centrations of the drugs, inadequate use ofneuromuscular blocking drugs).

References

1. Nelson BJ, Weinert CR, Bury CL, Marinelli WA, GrossCR. Intensive care unit drug use and subsequent qual-ity of life in acute lung injury patients. Crit Care Med2000;28:3626-30.

2. Joint commission on accreditation of Healthcare

Organization. Pain standards 2001. hptt//jcaho.org. 3. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D,

Wittbrodt ET et al. Task Force of the American Collegeof Critical Care Medicine (ACCM) of the Society ofCritical Care Medicine (SCCM), American Society ofHealth-System Pharmacists (ASHP), American Collegeof Chest Physician. Clinical practice guidelines for thesustained use of sedatives and analgesics in the criticallyill adult. Crit Care Med 2002;30:119-41.

4. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Priseen charge de la douleur postoperatoire chez l'adulte etl'enfant. http://www.sfar.org/douleurpostopccons.html.

5. Linstone HA, Turoff M. The Delphi method: techniquesand applications. http://www.is.njit.edu/pubs/delphi-book/

6. Piano Nazionale Linee Guida. www.pnlg.it.7. Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN,

Rees GA et al. Policy for controlling pain after surgery:effect of sequential changes in management. BMJ1992;305:1187-93.

8. McGuire DB. The measurement of clinical pain. NursRes 1984;33:152-6.

9. Faries JE, Mills DS, Goldsmith KW, Phillips KD, Orr J.Systematic pain records and their impact on pain con-trol. A pilot study. Cancer Nurs 1991;14:306-13.

10. Terai T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in theintensive care unit: observer-reported faces scale com-pared with self-reported visual analog scale. Reg AnesthPain Med 1998;23:147-51.

11. Aubrun F, Paqueron X, Langeron O, Coriat P, Riou B.What pain scales do nurses use in the postanaesthesiacare unit? Eur J Anaesthesiol 2003;20:745-9.

12. Noback CR, Demarest RJ. The human nervous system:basic principles of neurobiology. New York: McGraw-Hill; 1981.

13. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E,Deschaux I et al. Assessing pain in critically ill sedat-ed patients by using a behavioral pain scale. Crit CareMed 2001;29:2258-63.

14. Fraser GL, Riker RR. Monitoring sedation, agitation,analgesia, and delirium in critically ill adult patients. CritCare Clin 2001;17:967-87.

15. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J,White CA, Wild LR. Pain behaviors observed duringsix common procedures: results from Thunder ProjectII. Crit Care Med 2004;32:421-7.

16. Carrasco G. Instruments for monitoring intensive careunit sedation. Crit Care 2000;4:217-25.

17. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, GuyattG, Meade M, Outin H. Using and understanding seda-tion scoring systems: a systematic review. IntensiveCare Med 2000;26:275-85.

18. De Jonghe B, Cook D, Griffith L, Appere-de-Vecchi C,Guyatt G, Theron V et al. Adaptation to the IntensiveCare Environment (ATICE): development and validationof a new sedation assessment instrument. Crit CareMed 2003;31:2344-54.

19. Bertolini G, Melotti R, Romano P, Cattaneo A, Mura G,Ruggiata R et al. Use of sedative and analgesic drugs inthe first week of UTI stay. A pharmaco-epidemiologi-cal perspective. Minerva Anestesiol 2001;67:97-105.

20. Bertolini G, Minelli C, Latronico N, Cattaneo A, Mura G,Melotti RM el al. The use of analgesic drugs in post-operative patients: the neglected problem of pain con-trol in intensive care units. An observational, prospec-tive, multicenter study in 128 Italian intensive careunits. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:73-7.

21. Yuen GJ. Altered pharmacokinetics in the elderly. ClinGeriatr Med 1990;6:257-67.

22. Blouin RA, Kolpek JH, Mann HJ. Influence of obesityon drug disposition. Clin Pharm 1987;6:706-14.

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



23. McMurray TJ, Johnston JR, Milligan KR, Grant IS,Mackenzie SJ, Servin F et al. Propofol sedation usingDiprifusor target-controlled infusion in adult intensivecare unit patients. Anesthesia 2004;59:636-41.

24. Krishnan K, Elliot SC, Berridge JC, Mallick A, Mallick A.Remifentanil patient-controlled analgesia followingcardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49: 876-9.

25. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, Marzorati S, Noto A,Valdambrini F et al. Sedation in the critically ill venti-lated patient: possible role of enteral drugs. IntensiveCare Med 2005;31:482-6.

26. Savoia G, Ambrosio F, Paoletti F, Bertini L, Mattia C,Amantea B et al.; SIAARTI Study Group for Acute/Chronic Pain. SIAARTI recommendations for the treat-ment of postoperative pain. Minerva Anestesiol2002;68:735-50. English, Italian.

27. Turker G, Goren S, Sahin S, Korfali G, Sayan E.Combination of intrathecal morphine and remifentanilinfusion for fast-track anesthesia in off-pump coronaryartery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth2005;19:708-13.

28. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models forintravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334-41.

29. Cavaliere F, Antonelli M, Arcangeli A, Conti G, CostaR, Pennini MA et al. A low-dose remifentanil infu-sion is well tolerated for sedation in mechanicallyventilated, critically-ill patients. Can J Anesth2002;49:1088-94.

30. Conti G, Arcangeli A, Antonelli M, Cavaliere F, Costa R,Simeoni F et al. Sedation with sufentanil in patientsreceiving pressure support ventilation has no effects onrespiration: a pilot study. Can J Anesh 2004;51:494-9.

31. Welters I. Opioids and immunosuppression. Clinicalrelevance? Anaesthesist 2003;52:442-52.

32. Hansen-Flaschen JH, Bradzinsky S, Basile C, LankenPN. Use of sedating drugs and neuromuscular block-ing agents in patients requiring mechanical ventilationfor respiratory failure: a national survey. JAMA 1991;266:2870-5.

33. Tayar J, Jabbour G, Saggi SJ. Severe hyperosmolarmetabolic acidosis due to a large dose of intravenouslorazepam. N Engl J Med 2002;346:1253-4.

34. Barr J, Egan TD, Sandoval NF, Shafer SL. Propofol dos-ing regimens for ICU sedation based upon an inte-grated pharmacokinetic–pharmacodynamic model.Anesthesiology 2001;95:324-33.

35. Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The patho-physiology of propofol infusion syndrome: a simplename for a complex syndrome. Intensive Care Med2003;29:1417-25.

36. Martin J, Parsch A, Franck M, Wernecke KD, Fischer M,Spies C. Practice of sedation and analgesia in Germanintensive care units: results of a national survey. CritCare 2005;9:R117-23.

37. Himmelsbach C. Studies of certain addiction charac-teristics of (a)dihydromorphone ("paramorphan"),(b)dihydroesoxymorphine-D, ("desmorphine"), (c)dihy-drodesoxycodeine-D ("descodeine") and (d)methyl-hydromophinone ("metophon"). J Pharmacol Exp Ther1939;67:239-49.

38. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, Schlobohm RM,Marks JD. Acute withdrawal syndrome related to theadministration of analgesic and sedative medications inadult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;26:676-84.

39. Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, Trampitsch E,Ziervogel G, Levy JV et al. Withdrawal following sufen-tanil/propofol and sufentanil/midazolam sedation in

surgical ICU patients: correlation with central nervousparameters and endogenous opioids. Intensive CareMed 2005;31:380-7.

40. Delvaux B, Ryckwaert Y, Van Boven M, De Kock M,Capdevila X. Remifentanil in the Intensive Care Unit: tol-erance and acute withdrawal syndrome after prolongedsedation. Anestesiology 2005;102:1281-2.

41. Bohrer H, Schmidt H, Bach A, Motsch J, Martin E,Wiedemann K. Methadone treatment of opioid with-drawal in intensive care patients. Lancet 1993;341:636-7.

42. Baddigam K, Russo P, Russo J, Tobias JD. Dexmedeto-midine in the treatment of withdrawal syndromes in car-diothoracic surgery patients. Intensive Care Med2005;20:118-23.

43. Finkel J, Elrefai A. The use of dexmedetomidine tofacilitate opioid and benzodiazepine detoxification inan infant. Anaesth Analg 2004;98:1658-9.

44. Shehabi Y Ruettimann U, Adamson H, Innes R,Ickeringill M. Dexmedetomidine infusion for morethan 24 hours in critically ill patients: sedative and car-diovascular effects. Intensive Care Med 2004;30:2188-96.

45. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J,May L et al. Delirium in mechanically ventilatedpatients: validity and reliability of the confusion assess-ment method for the intensive care unit (CAM-ICU).JAMA 2001;286:2703-10.

46. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB.Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a crit-ical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444-9.

47. Spies CD, Otter HE, Huske B, Sinha P, Neumann T,Rettig J et al. Alcohol withdrawal severity is decreasedby symptom-orientated adjusted bolus therapy in theICU. Intensive Care Med 2003;29:2230-8.

48. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, Slutsky AS,Stewart TE, Hanly PJ. Sleep in critically ill patientsrequiring mechanical ventilation. Chest 2000;117:809-18.

49. Piazza O, Pellegrini C, Rossano F, Servillo G, Tufano R,Piazza T. Individual perception of stress in the ICU.Eur J Anaesthesiol 2004;21:749-51.

50. Olofsson K, Alling C, Lundberg D, Malmros C.Abolished circadian rhythm of melatonin secretion insedated and artificially ventilated intensive care patients.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:679-84.

51. Grap MJ, Pickler RH, Munro C. Observation of behav-ior in sedated, mechanically ventilated children. PediatrNurs 2006;32:216-2.

52. Karabinis A, Mandragos K, Stergiopoulos S, Komnos A,Soukup J, Speelberg B et al. Safety and efficacy ofanalgesia-based sedation with remifentanil versus stan-dard hypnotic-based regimens in intensive care unitpatients with brain injuries: a randomised, controlledtrial. Crit Care 2004;8:R268-80.

53. Cohen SP, Christo PJ, Moroz L. Pain management intrauma patients. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:142-61.

54. Ready B, Edwards WT. Management of acute pain: apractical guide. Taskforce on Acute Pain. Seattle: IASPPublications; 1995.

55. Bertini L, Savoia G, De Nicola A, Ivani G, Gravino E,Albani A et al. SIAARTI guidelines for safety in locore-gional anaesthesia. Minerva Anestesiol 2006;72:689-722.

56. Savoia G, Ambrosio F, Paoletti F, Bertini L, Mattia C,Amantea B et al. SIAARTI Study Group for Acute/Chronic Pain. SIAARTI recommendations for the treat-ment of postoperative pain. Minerva Anestesiol2002;68:735-50. English, Italian.

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®



57. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL,Enneking KF, Heit JA et al. American Society of RegionalAnesthesia and Pain Medicine. Regional anesthesia inthe anticoagulated patient: defining the risks. RegAnesth Pain Med 2004;29(2 Suppl):1-12.

58. Vatashsky E, Aronson HB. Continuous interscalenebrachial plexus block for surgical operations on thehand.Anesthesiology 1980;53:356.

59. Mezzatesta JP, Scott DA, Schweitzer SA, Selander DE.Continuous axillary brachial plexus block for postop-erative pain relief. Intermittent bolus versus continuousinfusion. Reg Anesth 1997;22:357-62.

60. Brands E, Callanan VI. Continuous lumbar plexus

block--analgesia for femoral neck fractures. AnaesthIntensive Care 1978;6:256-8.

61. Di Benedetto P, Casati A, Bertini L. Continuous subg-luteus sciatic nerve block after orthopedic foot andankle surgery: comparison of two infusion techniques.Reg Anesth Pain Med 2002;27:168-72.

62. Karmakar MK, Anthony MH. Acute pain managementof patients with multiple fractured ribs. J Trauma2003;54:615-5.

63. Karmakar MK, Critchley LA, Ho AM, Gin T, Lee TW,Yim AP. Continuous thoracic paravertebral infusion ofbupivacaine for pain management in patients withmultiple fractured ribs. Chest 2003;123:424-31.

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


1UOC Anestesia, Rianimazione, Terapia del Dolore, Terapia Iperbarica ICOTPolo Pontino, Università degli Studi La Sapienza, Roma

2Servizio di Anestesiologia e Terapia Intensiva Pediatrica, Ospedale A. Cardarelli, Napoli3Centro di Terapia del Dolore, Divisione di Anestesia, Analgesia e Terapia Intensiva

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia, Perugia4Dipartimento di Chirurgia, Anastesiologia e Terapia Intensiva

Università degli Studi di Napoli Federico II, Napoli5Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi G. D’Annunzio, Chieti

6Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Università degli Studi Magna Grecia, Catanzaro 7Dipartimento di Farmacologia e Anestesiologia, Università degli Studi di Padova, Padova

8 Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Cardarelli, Roma 9II Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma, Parma

10Servizio di Anestesiologia, Unità di Chirurgia Traumatologica e Terapia del DoloreOspedale CTO, ASL RMC, Roma

11Unità di Anestesia e Terapia IntensivaDipartimento Emergenze e Trapianti d’Organo, Università degli Studi di Bari, Bari

12Dipartimento di Anestesiologia, Università Campus Bio-Medico, Roma13Servizio di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Ospedale Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma

14Unità di Anestesiologia e Rianimazione, Dipartimento di Terapia Medica e Chirurgia IntensivaUniversità degli Studi di Firenze, Ospedale Careggi, Firenze

15Centro del Dolore, Istituto di Anestesia, Università degli Studi di Chieti, Chieti16Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale Universitario S. Orsola-Malpighi, Bologna

17Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale S. Maria dei Battuti, ULSS 9, Treviso18Unità di Anestesiologia e Rianimazione, Centro di Terapia del Dolore

Policlinico Universitario, Università degli Studi di Cagliari, Cagliari19Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento Emergenze

Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Ferrara20Dipartimento Terapia del Dolore e Cure Palliative, Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma

21Dipartimento Emergenze e Urgenze, Policlinico Universitario P. Giaccone, Palermo22Dipartimento Energenze, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

23Unità di Anestesia e Terapia Intensiva, Università Politecnica delle Marche, Ancona24SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore, Dipartimento Oncologico, AOU Careggi, Firenze

25Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva IIUniversità degli Studi La Sapienza, Ospedale S. Andrea, Roma

26Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e AnestesiologicheUniversità degli Studi di Messina, Messina

27UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze28Dipartimento di Chirurgia, Unità di Anestesia e Terapia Intensiva

Spedali Riuniti S. Chiara, Università degli Studi di Pisa, Pisa29A.C.O., San Filippo Neri, Roma


Raccomandazioni SIAARTI per l’analgo sedazione in rianimazione

C. MATTIA 1, G. SAVOIA 2, F. PAOLETTI 3, O. PIAZZA 4, D. ALBANESE 5, B. AMANTEA 6, F. AMBROSIO 7,B. BELFIORE 8, M. BERTI 9, L. BERTINI 10, F. BRUNO 11, M. CARASSITI 12, D. CELLENO 13, F. COLUZZI 1,

G. CONSALES 14, A. COSTANTINI 15, F. CUPPINI 16, R. A. DE GAUDIO 14, A. FARNIA 17, G. FINCO 18,E. GRAVINO 4, A. GUBERTI 19, L. LAURENZI 20, S. MANGIONE 21, M. MARANO 22, G. MARICONDA 4,

P. P. MARTORANO 23, R. MEDIATI 24, M. MERCIERI 25, E. MONDELLO 26, R. OGGIONI 27,A. PAOLICCHI 28, L. PELAGALLI 20, D. PERROTTA 22, F. PETRINI 5, Q. PIACEVOLI 29,

N. PIROZZI 22, E. SANTANGELO 6, R. SILIOTTI 26, F. STOPPA 22, G. TULLI 27, R. TUFANO 4

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


Introduzione

L’obiettivo di queste linee guida è ridurre l’etero-geneità delle procedure di analgesia e sedazione

nelle unità di terapia intensiva (UTI), allo scopo digarantire al paziente il soddisfacimento del dirittoall’analgesia, il raggiungimento di un adeguato livel-lo di sedazione, avendo il controllo completo deglieventuali effetti collaterali e massimizzando gli effet-ti benefici delle tecniche adottate nei confronti deigiorni di ventilazione meccanica e di degenza in UTI.Di particolare rilevanza è il controllo dei ritmi sonno-veglia, del delirio e dei sintomi psichiatrici associatie del dolore da procedure.

Appare importante sottolineare che l’inversionedei termini da “sedo-analgesia” ad “analgo-sedazione”corrisponde a un mutato atteggiamento culturale, chevede anche in UTI il blocco della cascata neuroen-docrina/metabolica che accompagna sempre la pre-senza di dolore quale punto di partenza, a cui si può,utilizzando idonei farmaci, accompagnare il control-lo della componente ansiosa o sovrapporre un certogrado di ipnosi. Ciò anche al fine di prevenire lacomparsa della sindrome da stress post-traumatico(post-traumatic stress disorder, PTSD): cioè “lo svi-luppo di sintomi caratteristici che seguono all’espo-sizione di un evento stressante estremamente trau-matico che coinvolge l’esperienza personale diretta;l’evento può riguardare il rischio attuale di morte o diuna lesione grave o di un altro qualsivoglia pericoloche attenti all’integrità fisica” 1.

Come affermato nelle linee guida della JointCommission on Accreditation of Healthcare Organiza-tion (JCAHO) del 2002 2, gli obiettivi dell’analgesia edella sedazione in terapia intensiva (TI) devono esse-re:

— adeguato livello di analgesia-ansiolisi-amnesia;— riduzione delle risposte ormonali e metaboliche

allo stress;— evitare brusche riemersioni dello stato di

coscienza;— evitare estubazioni accidentali; — facilitare l’adattamento al ventilatore; — evitare aumenti della pressione intracranica

(PIC);— ridurre l’uso di bloccanti neuromuscolari.In alcuni pazienti e, in particolare, nel paziente

politraumatizzato, l’utilizzo di tecniche di analgesialocoregionale è raccomandabile, eventualmente incombinazione con una analgo-sedazione e.v.

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione sistematica dellaletteratura disponibile sull’argomento, attraverso ricer-ca manuale e mediante i principali motori di ricerca(MedLine, PubMed 1970-2005).

Sono state, in particolare, valutate le meta-analisie i trial clinici controllati, nonché le linee guida attual-mente disponibili sull’argomento, Society of CriticalCare Medicine (SCCM) 3 e Société Françaised’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) 4.

Le raccomandazioni proposte sono state elabora-te dal gruppo di studio (GdS) mediante metodoDelphi 5.

Il GdS ha adottato la metodologia suggerita dalProgramma Nazionale Linee Guida (PNLG) 6.

Le raccomandazioni sono state graduate (A, B, C,D, E) o Delphi modificate (Tabella I) sulla base del-la qualità delle evidenze.

La gradazione verbale (indispensabile, consigliabile,sconsigliabile) di tali raccomandazioni rispecchiaanche l’opinione soggettiva del gruppo.

Raccomandazioni

Valutazione del dolore nel paziente adulto in terapiaintensiva

“All critically ill patients have the right to adequa-te analgesia and management of their pain (Gradeof recommendation = A)” 3.

Il controllo del dolore in TI spesso non viene con-siderato una priorità, soprattutto nei pazienti più insta-bili dal punto di vista emodinamico, pur essendo talipazienti particolarmente vulnerabili al dolore. È sta-to dimostrato che la documentazione sistematica e

TABELLA I. — Classificazione delle raccomandazioni edei livelli di evidenza.

Classificazione delle raccomandazioni (Delphi modificata)Raccomandazioni di livello A — Supportata da almeno 2 studi di livello I di evidenza Raccomandazioni di livello B— Supportata da 1 studio di livello I di evidenza Raccomandazioni di livello C — Supportata solo da studi di livello II di evidenza Raccomandazioni di livello D— Supportato da almeno 1 studio di livello III di evi-

denzaRaccomandazioni di livello E— Supportato da studi di livello IV o V di evidenza

Livelli di evidenzaI Grandi trial randomizzati con risultati chiari, basso

rischio di falsi positivi (errori alfa) o falsi negativi(errori beta)

II Piccoli trial randomizzati con risultati incerti, mode-rato-alto rischio di falsi positivi (alfa) e/o falsi nega-tivi (errori beta)

III Trial non randomizzati, prospettici controllati IV Trial non randomizzati, retrospettivi controllati e

opinioni di espertiV Casistiche, studi non controllati, opinioni di esperti


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


la valutazione del dolore determinano un migliora-mento della qualità del trattamento antalgico 7, ma,non esistendo, al momento, metodi di valutazionespecificamente validati per questi pazienti, un’eleva-ta percentuale di operatori sanitari nelle TI non è ingrado di valutare correttamente il dolore nel pazien-te che non comunica. Il processo può essere otti-mizzato migliorando le conoscenze e favorendo, nelcontempo, la comunicazione del problema 8. È con-sigliata la valutazione periodica del dolore a riposo edurante le procedure più dolorose 9, anche più vol-te, nel corso delle 24 h, da parte di un team infer-mieristico addestrato allo scopo. Il dolore è un’espe-rienza soggettiva e il miglior indicatore è il reportverbale del paziente. Tuttavia in TI, spesso il pazien-te non può comunicare verbalmente per la presenzadi tubi endotracheali o tracheotomie, sedazione euso di bloccanti neuromuscolari, pertanto i suddettimetodi non sono applicabili.

È stata valutata la possibilità di utilizzare, neipazienti collaboranti, anche se intubati, una combi-nazione di strumenti che misurano il dolore (nume-ric rating scale, NRS) associati a figure del corpo perlocalizzare le aree dolorose e una lista di parole percomunicare la loro sensazione ed emozione 10.

Metodi di valutazione del dolore nel paziente coscien-te

I metodi unidimensionali sono: — Scala visiva analogica (visual analogue scale,

VAS): considerato il gold standard per la valutazionedel dolore, consiste in una linea orizzontale di 10 cmcompresa tra due estremi, a cui corrispondono “nes-sun dolore” e “massimo dolore immaginabile”. Nonspecificamente testato per pazienti afferenti alla TI,viene sovente utilizzato, ma risulta di difficile appli-cazione nei pazienti anziani 10.

— NRS: scala a 11 punti (0-10); il paziente indicacon un numero l’intensità del suo dolore, scegliendoin una scala in cui 0 corrisponde a nessun dolore e 10al dolore più atroce. È applicabile a pazienti di diver-se età, utilizzabile sia verbalmente sia graficamente.Sembra essere il metodo più usato (54%dei casi) e ilpreferito dal personale delle TI 11.

— Verbal graphic scale: adattata dalla sala posto-peratoria alla TI per continuità di cura, prevede unascala numerica da 1 a 10 (0= nessun dolore, 1-3=dolore medio, 2-4= dolore moderato, 5-7= doloresevero, 8-10= dolore veramente severo) 12.

Metodi di valutazione del dolore nel paziente chenon può comunicare

Non esistono segni clinici altamente specifici del-la presenza di dolore.

I metodi utilizzati più frequentemente sono:— la valutazione delle variazioni dei parametri

fisiologici (frequenza cardiaca, FC, pressione arte-

riosa, PA, frequenza respiratoria, FR) 13;— la presenza di agitazione, lacrimazione, dilata-

zione pupillare, sudorazione; — la valutazione di comportamenti (espressioni

del volto, vocalizzazioni e agitazione). Le variazionidelle espressioni del volto non sono, purtroppo, sem-pre correlate allo stimolo doloroso;

— la behavioral pain scale 14, con punteggio varia-bile da 3 a 12, consente di modulare il trattamentoantalgico in accordo con la variazione del punteg-gio. Un’integrazione delle valutazioni comportamentalie dei parametri fisiologici può costituire un validostrumento per la valutazione del dolore nel pazienteche non può comunicare.

È auspicabile lo sviluppo di uno strumento per lavalutazione del dolore in TI che comprenda sia meto-di di valutazione unidimensionali sia analisi com-portamentali e fisiologiche da utilizzare in base allecondizioni del malato.

Un’importante causa di dolore in TI è in relazionealle procedure; questo tipo di dolore è stato definitocome ”un’esperienza spiacevole dal punto di vistasensitivo ed emozionale che origina dal danno tissu-tale attuale o potenziale associato a procedure dia-gnostiche o terapeutiche”. Così come per il dolorechirurgico, il dolore procedurale è un tipo di doloreinfiammatorio acuto che si relaziona con una causaspecifica e un intervallo di tempo noto.

Poco si conosce sulle risposte comportamentalidel paziente sottoposto a procedure nel campo del-la medicina critica. Si sono così esaminate, su di uncampione di circa 6.000 pazienti arruolati in 169 cen-tri, le multidimensionalità del dolore procedurale nelpaziente critico sottoposto a 6 procedure 15: mobi-lizzazione del paziente, inserzione di catetere veno-so centrale (CVC), rimozione di drenaggio dalla feri-ta chirurgica, bronco-aspirazione, e rimozione di cate-tere femorale, elencate in ordine decrescente di dolo-re. Queste osservazioni sono molto importanti, per-ché sebbene l’impressione soggettiva del dolore ripor-tata dal paziente rappresenti il gold standard nellavalutazione del dolore, il danno tissutale e il distressconseguente generano un ampio corteo di osserva-zioni comportamentali misurabili, attraverso varia-zioni dell’espressione del volto, vocalizzazioni, rifles-si di retrazione dallo stimolo. Vi è un’associazionesignificativa tra la presenza di dolore al momentodella procedura e l’insorgenza di un nuovo compor-tamento, soprattutto rigidità e smorfie. Più forte è ildolore, più sono presenti e importanti gli aspetti com-portamentali indicativi di dolore.

È necessario inserire il dolore tra i parametri abi-tualmente valutati in UTI:

— il dolore va misurato abitualmente (ogni ora) ela risposta al trattamento antalgico deve essere con-trollata utilizzando scale appropriate al singolo pazien-te;

— i pazienti che non possono comunicare deb-bono essere valutati osservando modificazioni com-


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


portamentali collegate al dolore (movimenti, espres-sione facciale e posturale) e fisiologiche (FC, FR, PA)e valutando come tali parametri si modificano conla terapia antalgica.

Per fare questo è necessario implementare le cono-scenze fisiopatologiche e farmacologiche e miglio-rare la formazione specifica del personale medico e,in particolare, di quello infermieristico sulle metodi-che di misurazione del dolore e della sedazione inUTI.

Raccomandazioni

È indispensabile che ogni singola unità operativaadotti almeno una scala di valutazione del doloreper il paziente in grado di comunicare e una per ilpaziente che non può comunicare; è indispensabileche la misura del dolore sia riportata nel diario cli-nico a orari prestabiliti, al pari degli altri parametrivitali, e in occasione delle procedure invasive (gradoD).

Valutazione della sedazione

Al pari del monitoraggio del dolore, il monitorag-gio del livello di sedazione dovrebbe costituire par-te integrante dell’intero trattamento terapeutico delpaziente ricoverato in TI e i parametri di riferimentonella valutazione dell’analgo-sedazione dovrebberoessere registrati con la medesima cura riservata aiparametri cardiorespiratori.

Non esiste un livello di sedazione standard chesia ottimale per tutti i pazienti.

Gli esperti internazionali concordano nel sostene-re che il livello di sedazione adeguato è differente perogni paziente, in considerazione delle peculiari carat-teristiche cliniche.

Va, quindi, enfatizzato il concetto dell’analgo-seda-zione applicata su base individualizzata, sotto la diret-ta visione e secondo i criteri clinici dell’équipe di TI.La qualità di sedazione si definisce adeguata in basealla percentuale di ore in cui un paziente mantiene undesiderato livello di sedazione secondo il metodo dimonitorizzazione impiegato 16:

Ore di sedazioneadeguata

Qualità di sedazione = ×100Totale ore

di sedazione

Un ragionevole obiettivo prevede una qualità disedazione >85%.

La difficoltà nel monitorare la sedazione, tuttavia,sta nel fatto che non esiste uno strumento ideale, taleda rappresentare un gold standard internazionale,validato scientificamente per lo scopo specifico.

I problemi metodologici di fondo sono 3:

1) le metodiche sono state quasi sempre testatesu pazienti ricoverati in unità di rianimazione posto-peratoria, che raramente presentano gli stessi disor-dini multi-organo di quelli ricoverati in TI;

2) la letteratura medica disponibile al riguardo sibasa spesso su opinioni di esperti, più che sui risul-tati di evidenze cliniche;

3) gli studi pubblicati sull’argomento non sonoquasi mai randomizzati, o, comunque, sono scarsa-mente controllati.

La misurazione del livello di sedazione garanti-sce l’ottimizzazione della qualità della sedazione,evitando così gli eventi avversi legati sia alla seda-zione eccessiva sia alla sedazione insufficiente(Tabella II).

I metodi per valutare la profondità della sedazio-ne possono essere divisi in 2 gruppi: oggettivi e sog-gettivi, a seconda che la tecnica richieda rispettiva-mente, l’applicazione di un indice derivato da unavariabile fisiologica quantificabile oppure di uno sco-ring system.

A) Metodi soggettivi: scoring system. Si basanosull’osservazione clinica e vengono registrati in basealla valutazione diretta da parte di un osservatore.

De Jonghe et al. 17, in una review sistematica del2000 che ha preso in considerazione 25 studi effettuatisu pazienti sedati in TI, hanno osservato l’alta atten-dibilità e la soddisfacente correlazione con altre sca-le raggiunta con la Ramsay scale e la Comfort scalesebbene questi scoring system abbiano una scarsasensibilità nel registrare le minime variazioni dellostato di sedazione nel tempo. De Jonghe et al. nel2003 18 hanno elaborato una nuova scala, altamenteriproducibile e affidabile nei pazienti in TI sottopostia ventilazione meccanica.

B) Metodi oggettivi: sistemi strumentali di misura-zione della sedazione.

Concentrazione plasmatica dei farmaci. Elettromiografia del muscolo frontale. Contrattilità dello sfintere esofageo inferiore. EEG processato continuo.

1. Coma farmacologico2. Prolungata V.M.3. Immobilità, TVP, CIP4. Insulti cerebrali non riconosciu-

ti

5. Sviluppo di tolleranza, astinenza

6. Aumento dei costi

1. Aumento stress2. Agitazione

3. Ipertensione, tahi-cardia

4. Asincronia colventilatore

5. Estubazione acci-dentale

TABELLA II. — Effetti collaterali della sedazione insuf-ficiente e della sedazione eccessiva.

Insufficiente Eccessivasedazione sedazione


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


Monitoraggio della funzione cerebrale. Analizzatore della funzione cerebrale. Analisi “power spectral array”.Bispectral index (BIS).Acoustic evoked potential (AEP) monitor.Entropia.Questi sistemi sono stati adeguatamente impiega-

ti e validati per l’uso nella pratica clinica anestesio-logica, ma non ancora in TI. È auspicabile che, inquesto ambito, vengano realizzati trial completi eaccurati, rivolti in particolare alle metodiche oggetti-ve, in grado di fornire indicazioni più precise.

Quello che si ritiene fondamentale è, in ogni caso,l’uniformità nell’impiego dello scoring system: in altreparole, la scala di valutazione che viene scelta deveessere utilizzata da tutto il personale, medico e para-medico, che, per vari motivi, viene a contatto con ilpaziente.

Raccomandazioni

È indispensabile che ogni singola unità operativaadotti almeno una scala di valutazione della seda-zione; è indispensabile che la misura del livello disedazione sia riportata nel diario clinico a orari pre-stabiliti, al pari degli altri parametri vitali (gradoD).

Farmaci

In uno studio epidemiologico pubblicato nel2001 19 sull’uso di sedativi e analgesici nelle UTI ita-liane nella prima settimana di ricovero, nel 1994, gliAutori rilevano che, su 128 TI (circa il 30% di TI adul-ti), 31 differenti farmaci erano complessivamente uti-lizzati in 1.751 pazienti; nel 64% dei giorni era utiliz-zato un solo farmaco; il più prescritto era il propofolseguito da fentanyl e diazepam, mentre la morfina erasomministrata per il 14,8% dei giorni.

Lo stesso GdS GiViTI, nel 2002, ha pubblicato unostudio multicentrico sull’uso di analgesici nel posto-peratorio di pazienti ricoverati in 128 UTI italiane perun periodo di un mese 20. Su 661 pazienti, il 49%non riceve alcun oppioide nelle prime 48 h posto-peratorie, più del 35% non riceve alcun analgesico.L’oppioide più utilizzato è il fentanyl, seguito da mor-fina e buprenorfina. Fra i 336 pazienti che riceveva-no un oppioide, il 42% riceveva una sola sommini-strazione in bolo al giorno; la probabilità di ricevereun oppioide era ancora più bassa per il paziente incoma.

Nessun farmaco singolarmente è in grado di ave-re tutti gli effetti desiderati per l’analgo-sedazione inUTI; il farmaco ideale dovrebbe avere:

— rapido onset;— durata d’azione prevedibile;— assenza di metaboliti attivi;

— rapido recupero alla sospensione;— facilità di titolazione;— metabolismo organo-indipendente;— minima interazione farmacologica; — elevato indice terapeutico;— basso costo.

VARIAZIONI FARMACOCINETICHE NEL PAZIENTE CRITICO

Il paziente ricoverato in UTI è un paziente criticoche può presentare problemi epatici, renali ed esse-re molto spesso anche anziano. Tutti questi fattorialterano la farmacocinetica dei farmaci correntementeutilizzati per l’analgo-sedazione, impedendo una cor-retta programmazione dei tempi di recupero delpaziente alla sospensione dei farmaci e favorendouna continua variabilità della profondità dell’analgo-sedazione stessa. Basti pensare che l’insufficienzarenale si accompagna a:

— riduzione del flusso e/o della filtrazione glo-merulare;

— aumento del volume di distribuzione; — aumento della frazione libera, non legata dei

farmaci;— accumulo farmaci e/o metaboliti a eliminazio-

ne renale;— effetti prolungati.La disfunzione epatica è responsabile di variazio-

ne della clearance dei farmaci per:— riduzione del flusso ematico al fegato;— ridotta attività degli enzimi epatici;— variazione nella concentrazione delle proteine

plasmatiche.Nel paziente critico si può assistere ad alterata sin-

tesi proteica ed enzimatica, aumento della quota libe-ra non legata alle proteine del farmaco, aumento delvolume di distribuzione, riduzione del flusso epaticoper insufficienza circolatoria globale, ischemia splanc-nica, aumento della pressione intra-addominale.

Il paziente anziano. — L’età avanzata influenzasia la farmacocinetica sia la farmacodinamica.Nell'anziano si verificano una riduzione della massamagra muscolare e un aumento del tessuto adiposo.Il volume di distribuzione dei farmaci liposolubilicome diazepam, midazolam, fentanyl e sufentanilaumenta, mentre diminuisce quello dei farmaci rela-tivamente lipoinsolubili come paracetamolo, morfinae lorazepam.

Un maggiore volume di distribuzione prolungal'emivita di eliminazione e aumenta la durata dell’ef-fetto clinico del farmaco. La concentrazione dell'al-bumina diminuisce, mentre quella delle proteine del-la fase acuta, come l’alfa glicoproteina acida, aumen-ta.

Le funzioni epatica e renale diminuiscono conl’età; la riduzione del flusso epatico è causa di ridot-ta clearance per i farmaci a elevata velocità di estra-


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


zione. Il deterioramento della funzione renale con-tribuisce a incrementare ulteriormente l’emivita dieliminazione dei farmaci 21. Nell’anziano è racco-mandabile una sedazione cosciente, che lo manten-ga reattivo, collaborante, non sofferente. Il rischio didelirio allo svezzamento da ogni protocollo sedativoè molto più elevato che in altri pazienti.

Il paziente obeso. — Nel paziente obeso sonodescritte variazioni del legame proteico, del metabo-lismo e dell’escrezione renale dei farmaci. Farmaci conalta affinità per il tessuto adiposo hanno un aumen-tato volume di distribuzione e, specie con le meto-diche di infusione continua, aumentano i fenomeni diaccumulo. Le variazioni della clearance epatica dei far-maci sono molto complesse: il sistema enzimaticodel citocromo P (CYP) 450 è alterato, mentre le rea-zioni di glucoronoconiugazione sono aumentate 22.

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE: ANALGO-SEDAZIONE CON-TINUA O A BOLI INTERMITTENTE

La somministrazione dei farmaci utilizzati per l'a-nalgo-sedazione può avvenire in boli o in infusionecontinua. Entrambe le tecniche hanno vantaggi esvantaggi, anche se oggi l'infusione continua endo-venosa è la modalità di somministrazione preferita, inquanto consente un livello più costante di sedazionea fronte di un elevato rischio di sedazione eccessiva.

L’infusione continua — assicura un livello di sedazione costante, otti-

mizzando il comfort del paziente;espone al rischio di:— maggiore consumo di farmaco;— rischio di sedazione eccessiva;— tempi di recupero più lunghi.La tecnica a boli intermittenti determina:— una concentrazione plasmatica fluttuante asso-

ciata a livelli incostanti di sedazione;— un minore consumo di farmaci;espone al rischio di:— livello di sedazione insufficiente.I regimi di infusione continua vanno intesi come

“infusione continua variabile”, con necessità di aggiu-stamenti quotidiani o ancora più frequenti, adat-tandoli alla variabilità delle condizioni emodinami-che e degli emuntori (variabilità dei parametri far-macocinetici e farmacodinamici) e al ritmo sonno-veglia.

È in corso di sperimentazione l’adattamento aipazienti di TI delle metodiche di target controlledinfusion (TCI) per i sedativi 23 e per gli analgesici 24.

Appare di interesse speculativo l’impiego della viaenterale per la somministrazione di farmaci sedativie tranquillanti maggiori 25.

È opportuno riservare, nelle fasi di svezzamentodalla ventilazione artificiale, tecniche di analgo-seda-zione che deprimano il meno possibile il drive respi-ratorio: sospensione graduale dei sedativi e mante-

nimento di un adeguato livello di analgesia.Per quanto riguarda il management durante anal-

go-sedazione si raccomanda di usare, per quantopossibile, una via venosa dedicata esclusivamente aquesti farmaci, riducedo così il rischio di boli occul-ti. Il regime impostato non deve essere bruscamentesospeso durante il trasporto del paziente per esamidiagnostici o trasferimenti.

Riguardo alla durata, l’analgo-sedazione è consi-derata a breve termine quando è uguale o inferiorealle 24 h, a medio termine quando viene realizzataper 1-3 giorni, a lungo termine quando supera i 3giorni.

Ciascuna di queste situazioni pone problematichecliniche diverse, delle quali bisogna tenere conto.

Nel breve periodo è opportuno utilizzare farmacicon una breve emivita contesto sensibile, che per-mettano, dunque, una riemersione rapida.

Nel medio termine si raccomanda, comunque, unattento controllo dei livelli di analgesia e sedazioneraggiunti, per evitare fenomeni di sedazione eccessi-va e sedazione insufficiente.

Nel lungo termine, oltre a questi controlli, è oppor-tuno considerare eventuali fenomeni di accumulodovuti ad alterazioni della clearance epatica e rena-le e programmare una diminuzione graduale dei far-maci, per evitare o, almeno, ridurre la comparsa diastinenza

Raccomandazioni

Si raccomanda di usare per quanto possibile unavia venosa dedicata esclusivamente ai farmaci del-l’analgo-sedazione, per ridurre il rischio di boli occul-ti.

È indispensabile che il regime impostato non ven-ga bruscamente sospeso durante il trasporto delpaziente per esami diagnostici o trasferimenti.

Si raccomanda che la scelta dei farmaci, tenendoconto della presumibile durata d’azione (emivitacontesto sensibile), si adatti alla durata program-mata del regime di analgo-sedazione (grado E).

FARMACI PER L’ANALGESIA

Oppioidi. — Anche nelle UTI esiste un atteggia-mento oppiofobico per pregiudizi culturali, steriliz-zazione emozionale delle sofferenze altrui, sottova-lutazione delle conseguenze della nocicezione edenfatizzazione dei rischi come effetti collaterali, pro-blemi di tolleranza e astinenza.

L’impiego degli oppioidi per combattere l’agita-zione è efficace solo se quest’ultima è provocata daldolore. Le altre cause, quali ipossia, ipercapnia, squi-libri elettrolitici, sepsi, tireotossicosi, psicosi steroi-dea, curarizzazione residua, reazione paradossa allebenzodiazepine, vanno riconosciute e trattate ade-guatamente.


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


La somministrazione di oppioidi in TI va commi-surata al livello di nocicezione e di dolore percepitodal paziente. Il livello di nocicezione è variabile nelcorso delle 24 h e deve tenere conto del dolore daprocedure (procedural pain) e del dolore da movi-mento (incident pain).

Si raccomanda che sia formulato un piano tera-peutico per la somministrazione di oppioidi che pre-vede un regime infusionale di base, adattato allevariazioni emodinamiche e degli emuntori e alle carat-teristiche di base del paziente (età, sesso, massa magraetc.) e un regime “rescue dose” mediante boli o incre-menti della velocità di infusione per la prevenzionedel dolore da movimento e del dolore da procedure.

Si raccomanda, altresì, che nel corso dell’infusio-ne vengano monitorizzati:

— il livello di analgesia;— la FR;— i parametri del drive respiratorio;— ritmo ed entità della canalizzazione.Nei pazienti traumatizzati e nei pazienti sottopo-

sti a interventi di chirurgia maggiore in trattamentocon infusioni e/o con boli, e/o con metodiche anal-gesia controllata dal paziente per via epidurale, siraccomanda che non venga sospesa la metodica, nelrispetto delle raccomandazioni già emesse da GdSSIAARTI 26.

Gli oppioidi di uso più comune in UTI si distin-guono in:

— deboli: tramadolo;— forti: morfina, fentanyl e remifentanil derivati.

TRAMADOLO. — Ha un meccanismo d’azione dupli-ce; oltre che agonista del recettore Ì inibisce la ricap-tazione della serotonina e della noradrenalina; il meta-bolismo è epatico per glucoronoconiugazione e pro-duzione di un metabolita attivo; rispetto agli altrioppioidi la depressione respiratoria e la stipsi sonoassai meno rilevanti; più frequenti, al contrario, sononausea e vomito; è convulsivante nel paziente pre-disposto o in terapia con inibitori selettivi della ricap-tazione della serotonina. Nelle metodiche di infusio-ne continua non va superata la dose giornaliera di 4-5 mg/kg (dose massima 400 mg/die da ridurre neipazienti anziani e nei pazienti con insufficienza rena-le).

Il suo uso è frequente nel periodo postoperatorioimmediato. Non risultano trial randomizzati control-lati sul suo utilizzo in TI, tranne un trial condotto inepidurale in confronto con la morfina 27.

MORFINA. — È ancora oggi molto usata nelle TI,anche pediatriche, sia a boli sia in infusione continua.Il suo utilizzo è raccomandato nelle linee guida ame-ricane JCAHO. Tra gli oppiacei è la molecola piùidrofila, con un legame proteico basso (30%) e unpKa di 7,9, per cui risente delle variazioni del pHplasmatico; l’onset d’azione è di 10-15 min dopo som-ministrazione endovenosa. Il metabolismo epaticoper glucoronoconiugazione produce per l’80% di M3

Glucoronide, sprovvisto di azione analgesica e neu-rotossica, e per il 20% M6 Glucoronide, metabolita 15-20 volte più attivo della morfina. Entrambi i metabo-liti vengono eliminati per via renale, per cui si haaccumulo nel paziente con insufficienza renale.Importante è l’istaminoliberazione da morfina, inol-tre è presente il rischio di depressione respiratoriatardiva. Poco costoso, efficace, ideale nel grande obe-so, il suo impego clinico richiede necessariamentela titolazione continua della dose efficace.

DERIVATI FENILPIPERIDINICI. — Fentanyl, alfentanil,remifentanil e sufentanil presentano alcune caratte-ristiche di configurazione spaziale analoghe a quel-le della morfina, ma l'inserimento di opportune modi-fiche strutturali ha consentito di modularne affinità eattività intrinseche per i vari recettori morfinici e dimodificarne i singoli profili farmacocinetici.

Se, sul versante farmacodinamico, esiste un buongrado di omogeneità con differenze prevalentemen-te quantitative (potenza), i profili farmacocinetici pre-sentano, invece, differenze importanti che possonodiventare rilevanti, quando vengono somministratiin infusione continua, in particolare per lungo perio-do o in specifici contesti clinici.

Gli oppioidi di sintesi sono basi deboli con diver-so pKa, legame proteico prevalentemente con l’alfaglicoproteina acida AAG, diversa liposolubilità, pre-senza di metaboliti inattivi, diversa emivita contesto-sensibile.

Il pKa di un farmaco rappresenta la proprietà far-macologica che determina il suo grado di ionizza-zione in una data soluzione e equivale al pH a cui ilfarmaco è per metà ionizzato. Gli oppioidi di sintesihanno pKa compreso tra 6,5 (alfentanil) e 8,4 (fen-tanyl).

Quando il pKa è superiore al pH fisiologico delsangue, il farmaco basico è prevalentemente in for-ma dissociata. Il pH acido, aumentandone la quotaionizzata, ne attenua la potenza, mentre il pH alcali-no, aumentandone la quota non ionizzata, ne aumen-ta la potenza. Questo principio è valido per tutti glioppioidi ad eccezione del remifentanil e dell’alfentanil,i cui pKa, rispettivamente 7,07 e 6,5, sono inferiori alpH fisiologico del sangue. Remifentanil e alfentanilnon risentono delle variazioni di pH plasmatico inrange di 7,20-7,60.

La liposolubilità (coefficiente ottanolo/acqua) apH plasmatico 7,40 è per tutti i derivati del fentanylnettamente superiore a quella di morfina e meperidinae determina la velocità con la quale avviene il pas-saggio attraverso la barriera ematoencefalica (BEE) e,quindi, l'equilibrio di concentrazione fra plasma esistema nervoso centrale (SNC). Più l’oppioide è lipo-solubile, più è grande il il volume di distribuzioneallo “steady state”. Quando la liposolubilità è moltoelevata (fentanyl, sufentanil), la molecola si fissaanche a siti lipidici diversi da quelli recettoriali, quin-di inattivi dal punto di vista farmacologico, come ifosfolipidi di membrana. Nell'utilizzo prolungato del


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


farmaco l'accumulo si realizza anche a livello extra-nervoso (gastrico e polmonare). Questo è all'originedi fenomeni di ridistribuzione con picchi secondari diconcentrazione nel SNC (fentanyl, sufentanil).

IL CONTEXT SENSITIVE HALF-TIME. — Parametro relati-vamente nuovo di farmacocinetica è il context sen-sitive half-time (CSHT), cioè il tempo necessario per-ché la concentrazione plasmatica di un farmaco siriduca della metà, al termine di un’infusione tale damantenere costante la concentrazione plasmatica.Poiché, in alcune circostanze, il decremento del 50%,per quanto rilevante, potrebbe non coincidere con lascomparsa degli effetti di un farmaco, è interessanteconoscere il più generico tempo di decremento “sen-sibile al contesto”, dove il “contesto” è la durata del-l’infusione 28.

Il CSHT può differire marcatamente dall’emivitadi eliminazione ed è, in genere, un indicatore piùutile del comportamento di un farmaco in ambito cli-nico.

Nel rispetto dei parametri descritti di farmacoci-netica e farmacodinamica gli oppiacei maggiormen-te affidabili nell’impiego a medio termine appaionoil sufentanil e il remifentanil.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI. — Tra gli effetticollaterali degli oppioidi bisogna ricordare:

— ipotensione e bradicardia;— nausea-vomito;— rallentato transito intestinale;— tolleranza-astinenza; — depressione respiratoria;— rigidità muscolare;— depressione immunitaria;— ritardo della canalizzazione.Ipotensione: è maggiormente presente quando

vengono effettuati dei boli, mentre con l’infusionecontinua questo effetto è di ridotta entità.

Bradicardia: si accompagna costantemente all’in-fusione continua, ma non ne impedisce l’utilizzo nel-l’ambito degli abituali dosaggi terapeutici.

Tolleranza- astinenza: a queste problematiche vie-ne dedicato uno specifico sottocapitolo.

Depressione respiratoria: tutti gli oppioidi dannodepressione respiratoria. Tuttavia utilizzando un’in-fusione continua a bassi dosaggi di remifentanil 0,05µg · kg-1 · min-1 29, sufentanil 0,2 to 0,3 µg · kg-1 ·h-1 30, è possibile ottenere un Ramsay score tra 2 e 3,pur mantenendo un drive respiratorio del paziente taleda permettere l’utilizzo di tecniche di pressure sup-port ventilation.

Rigidità muscolare: tutti gli oppioidi danno rigi-dità muscolare, in maniera dipendente da dose emodalità di somministrazione. Maggiore incidenzadi rigidità muscolare si ha con il bolo, anche occul-to.

Depressione immunitaria: l’immunomodulazioneindotta dagli oppioidi è mediata da recettori che sonolocalizzati sugli immunociti e nel SNC. È stato ipo-

tizzato anche un meccanismo di feedback negativo,attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che potreb-be potenziare la risposta immunodepressiva. Tuttavia,secondo quanto riportato anche da recenti review,questo effetto immunodepressivo non appare clini-camente rilevante 31.

ANALGESICI NON OPPIOIDI. — I FANS o il paracetamolopossono essere utilizzati in aggiunta agli oppioidi inpazienti selezionati, producendo il cosiddetto effetto“sparing” sugli oppioidi.

La terapia con ketorolac dovrebbe essere limitataa un massimo di 5 giorni, con stretto monitoraggio perlo sviluppo di insufficienza renale o sanguinamentointestinale. Altri FANS possono essere usati per viaenterica in pazienti selezionati.

Al momento non esistono dati sull'utilizzo degliinibitori selettivi COX-2 in TI.

FARMACI PER LA SEDAZIONE

I farmaci più frequentemente utilizzati per la seda-zione sono le benzodiazepine e il propofol.

Benzodiazepine. — Le benzodiazepine sono i far-maci più comunemente utilizzati per sedare i pazien-ti ventilati meccanicamente. Potenziano l’inibizione delSNC mediata dal complesso recettoriale GABA, cheregola un canale per il cloro sulla membrana cellulare.Incrementando il flusso intracellulare di cloro, i neu-roni si iperpolarizzano e aumenta la soglia per l’ec-citabilità 32.

Tutte le benzodiazepine provocano una depres-sione dello stato di coscienza dose-dipendente. Sonopotenti agenti amnestici e ansiolitici. Il lorazepaminduce una più lunga amnesia anterograda. A eleva-to dosaggio possono indurre ipnosi. Nei pazientianziani si può osservare uno stato di agitazione para-dosso che peggiora all’incremento della dose. Tuttele benzodiazepine hanno proprietà anticonvulsivan-ti.

Le benzodiazepine causano, inoltre, una depres-sione respiratoria centralmente mediata, dose-dipen-dente. Tale depressione respiratoria, a differenza diquella indotta dagli oppioidi, è di entità inferiore e sicaratterizza per la riduzione del volume corrente e l’in-cremento della FR. Anche bassi dosi di benzodiaze-pine possono influenzare la risposta ventilatoria all’i-possia.

Nei pazienti con normale volemia le benzodiaze-pine hanno effetti emodimanici minimi (lieve ridu-zione della PA senza concomitante incremento dellaFC). Tuttavia nei pazienti critici, ipovolemici o conincrementata attività simpatica endogena, tali effettipossono essere più marcati.

Tutte le benzodiazepine sono composti liposolu-bili e sono, quindi, ampiamente distribuite nei tessuticorporei (grande volume di distribuzione). La dura-ta d’azione dopo il singolo bolo dipende dalla velo-cità di redistribuzione ai tessuti periferici.


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


DIAZEPAM. — È una benzodiazepina a rapido onset(1-3 min) e a breve durata d’azione dopo singolasomministrazione (30-60 min) per l’elevata liposolu-bilità. Raramente viene somministrato in infusionecontinua, a causa della lunga emivita di eliminazione.Una volta saturato il compartimento periferico, ilrecupero metabolico e clinico può richiedere parec-chi giorni. Non è un farmaco indicato per la sedazionecontinua; l’uso è limitato alle emergenze neurologi-che (stato di male epilettico). Il diazepam possiedemolti metaboliti attivi che ne prolungano l’emivita. Ilmetabolismo dipende dalla funzionalità epatica, ed èprolungato nei pazienti anziani o con insufficienzaepatica.

LORAZEPAM. — È una benzodiazepina a durata d’a-zione intermedia, che può essere somministrata ininfusione o a boli intermittenti. Ha un onset d’azionepiù lento rispetto al midazolam (5 min) a causa del-la sua minore liposolubilità, che ne incrementa il tem-po necessario per il passaggio della BEE.

Data la lunga emivita a seguito di una singola som-ministrazione (10-20 h), il lorazepam è la benzodia-zepina di scelta per sedazioni prolungate. Non sonostate osservate modificazioni dell’emivita di elimina-zione nei pazienti con insufficienza renale, mentre èopportuno ridurne le dosi nei pazienti con disfun-zione epatica.

La maggior parte degli studi farmacocinetici sonostati effettuati su volontari sani, per cui possono nonessere applicabili ai pazienti critici. Recenti studi han-no dimostrato un prolungamento della sedazione neipazienti sottoposti a infusione a lungo termine dilorazepam, rispetto al midazolam.

L’uso di lorazepam ad alte dosi è stato associato adacidosi lattica da tossicità del glicole propilenico 33.

MIDAZOLAM. — È una benzodiazepina a rapidoonset (0,5-5 min) e a breve durata d’azione dopo sin-gola somministrazione (2 h). È un farmaco idrofilo chediviene lipofilo nel sangue. Viene metabolizzato nelfegato ed escreto dal rene. Il metabolita alpha-hydroxymidazolam ha una debole attività sedativa eun’emivita di circa 1 h nei pazienti con funzionalitàrenale conservata.

Quando viene somministrato in infusione conti-nua nei pazienti critici, i parametri farmacocineticisubiscono una serie di modificazioni. Dopo 1 h diinfusione, il midazolam si accumula nei tessuti peri-ferici, che lo rilasciano nel plasma all’interruzionedell’infusione. Il prolungamento degli effetti clinicipuò durare ore o giorni. Questo problema può esse-re ridotto dall’interruzione giornaliera della sedazio-ne, seguita dalla riduzione della velocità d’infusio-ne.

Inoltre, nei pazienti critici con disfunzione epato-renale, nei pazienti obesi e negli anziani, un prolun-gamento dei tempi di sedazione si può osservare inseguito ad accumulo di midazolam e del suo meta-bolita.

PROPOFOL. — È un derivato fenolico con proprietàsedative e ipnotiche, formulato come emulsione lipi-dica per uso esclusivamente endovenoso.

È altamente lipofilo e passa velocemente la barrieraematoencefalica, con conseguente rapida insorgenzad’azione e rapida ridistribuzione periferica.

Diversi studi clinici hanno confermato l’efficacia delpropofol per la sedazione di pazienti in TI 34.

Grazie alla sua rapida ridistribuzione e clearance,il propofol consente una rapidità di risveglio superioreal midazolam, anche per sedazioni prolungate oltrele 72 h. Le concentrazioni plasmatiche di propofolsufficienti per ottenere un Ramsay score di 2-5 varia-no da 0,25 a 2 µg/ml.

Si raccomanda di non superare nei regimi di infusio-ne continua con propofol la dose di 5 mg/kg/h per piùdi 5 giorni 35 per evitare l’insorgenza di acidosi lattica.

La concentrazione di trigliceridi deve essere moni-torata dopo 2 giorni di infusione continua di pro-pofol e l’apporto calorico totale sotto forma di lipidideve essere considerato nel computo del supportonutrizionale.

TRATTAMENTO TOLLERANZA E ASTINENZA

Studi clinici hanno dimostrato che i pazienti espo-sti per più di una settimana alla terapia con oppioi-di o sedativi possono sviluppare neuro-adattamen-to o dipendenza fisica, per cui la rapida sospensio-ne di questi farmaci può portare a sintomi di asti-nenza.

Sono ad alto rischio di sviluppo di astinenza ipazienti che hanno ricevuto più di 35 mg/die di lora-zepam e più di 5 mg/die di fentanyl. La tolleranza siinstaura più rapidamente se la somministrazione èper infusione continua piuttosto che in bolo.

Nell’adulto l’astinenza è associata a prolungamentodella degenza, della ventilazione meccanica, deidosaggi di sedativi e degli analgesici.

Per lo svezzamento dagli oppioidi si consiglia didiminuire giornalmente l’infusione continua del 20-40% inizialmente e di procedere a variazioni del pia-no di infusione del 10% ogni 12-24 h a seconda del-la risposta del paziente 3.

Tolleranza e dipendenza in terapia intensiva. —Il potenziale rischio di sviluppare una sindrome daastinenza dopo somministrazione di farmaci qualioppioidi, benzodiazepine o propofol, dovrebbe esse-re preso in considerazione quando siano stati utiliz-zati elevati dosaggi o per infusioni continue di dura-ta superiore ai 7 giorni 3.

In seguito ad analgo-sedazione a lungo termine,l’incidenza delle sindromi da astinenza in TI variadal 20% all’80% dei casi 36.

La sintomatologia delle sindromi da astinenza variada paziente a paziente, in funzione di differenti fat-tori, che comprendono i farmaci utilizzati, l’età, lostato cognitivo e le condizioni mediche associate delsoggetto trattato.


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


Talvolta può risultare difficile valutare se la con-fusione e l’agitazione di un paziente in TI siano segnidi una sindrome da astinenza da benzodiazepine eoppioidi, o piuttosto siano correlati al disagio relati-vo all’ambiente.

Sulla base della scala proposta da Himmelsbach 37,Cammarano et al. 38 nel 1998 hanno creato un set disegni e sintomi da astinenza da oppioidi e da ben-zodiazepine, per identificare i pazienti con una “acu-te withdrawal syndrome”.

a) Segni e sintomi da astinenza da oppioidi:Segni:— desiderio spasmodico del farmaco;— ansia;— aumentata soglia al dolore;— crampi muscolari;— sbadigli;— nausea;— insonnia;— delirio;— irritabilità;— disforia.Sintomi:— midriasi;— vomito;— febbre;— tachipnea;— convulsioni;— sudorazione;— tachicardia;— ipertensione;— diarrea.L’astinenza si diagnostica se sono presenti più di

2 sintomi e più di 2 segni.b) Segni e sintomi di astinenza da benzodiazepina:— insonnia;— ansia;— disforia;— tremori;— cefalea;— nausea;— sudorazione;— astenia;— agitazione;— aumentata sensibilità alla luce e ai rumori;— parestesie;— crampi;— cloni;— disturbi del sonno;— delirio;— convulsioni.Korak-Leiter et al. 39 hanno realizzato uno scoring

system (Tabella III) per la valutazione dell’intensità deisintomi da astinenza nei pazienti che hanno ricevutosedazioni a lungo termine con oppioidi o ipnotici.

Il trattamento combinato con oppioidi e benzo-diazepine può incrementare il rischio di tolleranzaagli oppioidi. La combinazione del sufentanil conuna benzodiazepina (midazolam) determina un rapi-do incremento (entro 72 h) della richiesta di oppioi-de, nonchè un prolungamento della durata dei sintomida astinenza all’interruzione del trattamento 39. Lacausa di tale incremento potrebbe essere la relativainattivazione da parte delle benzodiazepine dei siste-mi inibitori discendenti serotoninergico e noradre-nergico, nonché la down-regulation dei recettori pergli oppioidi nel SNC mediata ancora dalle benzodia-zepine.

Farmaci a breve azione dovrebbero essere consi-derati gli agenti di prima scelta, quando l’obiettivo del-l’analgo-sedazione è la possibilità di un rapido risve-glio per una valutazione neurologica giornaliera.Tuttavia tali farmaci possono determinare fenomenidi tolleranza acuta, cioè della necessità di aumenta-re progressivamente le dosi atte a raggiungere il livel-lo di analgesia e sedazione programmata. Inoltre, i sin-tomi da astinenza sembrano essere più severi dopointerruzione di farmaci a breve emivita rispetto aquelli con lunga durata d’azione. Così come per ilmidazolam, sono stati descritti, in pazienti di TI, sin-tomi da astinenza per l’utilizzo di oppioidi a breveazione dopo la loro interruzione. Tre casi di severa erapida astinenza, con segni di tolleranza acuta, sonostati descritti dopo analgo-sedazione con remifenta-nil 40. Gli Autori riportano un’incidenza di tale sin-drome in circa il 10% dei pazienti trattati con questofarmaco. I sintomi compaiono circa 10 min dopo l’in-terruzione di un’infusione di remifentanil di durata ≤2h. Le attuali linee guida americane raccomandano dievitare la sindrome da astinenza da oppioidi ridu-cendo progressivamente la velocità di infusione 3.Lo svezzamento dagli oppioidi dovrebbe prevedereriduzioni giornaliere non superiori al 5-10% per evi-tare i sintomi da astinenza, quando il trattamento haprevisto elevati dosaggi. Si raccomanda di interrom-


TABELLA III. — Calcolo dell’intensità della sindrome diastinenza dopo la sospensione della sedazione inTI.39

Parametri 0 1 2 3

Temp. <36 36-37 37-38 >38FC <90 <100 100-120 >120PAM <90 <100 >100 >120Sudorazione Assente Lieve Moderata SeveraMidriasi Assente Lieve Moderata SeveraDiarrea Assente Lieve Moderata SeveraNausea/vomito Assente Lieve Moderata SeveraIrrequietezza Assente Lieve Moderata SeveraSbadigli Assente Lieve Moderata Severa

Temp.: temperatura (°C). FC: frequenza cardiaca (battiti/min);PAM: Pressione arteriosa media (mmHg).

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


pere un’infusione continua di remifentanil in un perio-do non inferiore alle 24-48 h, in aggiunta a una con-temporanea infusione di morfina 40.

Trattamento della sindrome da astinenza. — Laprima regola per evitare la sindrome da astinenza èdi non interrompere bruscamente la somministrazio-ne dei farmaci, ma di ridurne progressivamente ledosi 3.

Una volta diagnosticata, la sindrome da astinenzada sedativi e oppioidi va trattata con alfa-2-agonisti,come la clonidina e la dexmedetomidina (non anco-ra in commercio in Italia), e/o con il metadone 41.

L’astinenza da narcotici è caratterizzata da uno sta-to ipernoradrenergico. Gli oppioidi e gli alfa-2-ago-nisti agiscono sinergisticamente sul tono simpaticocentrale. Riducendo la scarica simpatica e l’attivitànoradrenergica e incrementando il tono parasimpa-tico, gli alfa-2-agonisti riducono il metabolismo, laFC, la contrattilità miocardica e la richiesta di ossige-no, e le resistenze vascolari. La clonidina è stata uti-lizzata per attenuare i sintomi da astinenza da narcoticiper oltre 20 anni. L’infusione di clonidina può esse-re utilizzata fino a un dosaggio di 1 µg/kg/h e modi-ficata in base alle necessità e ai parametri emodina-mici (FC e pressione arteriosa media, PAM) 3. La dex-medetomidina è un agonista alfa-2-adrenergico conun’affinità per i recettori alfa-2 8 volte maggiore aquella della clonidina, risultando così maggiormenteselettiva per gli alfa-2-A e meno per gli alfa-1. La dex-medetomidina è stata utilizzata per le sindromi daastinenza da benzodiazepine e da oppioidi sia negliadulti 42 sia nei bambini 43. Il vantaggio della dex-medetomidina è che fornisce sedazione, analgesia edebole attività simpatica, senza significativa depres-sione respiratoria. La dexmedetomidina riduce l’ansia,il consumo di oppioidi e permette la sedazionecosciente prefigurandone un impiego futuro ancheper la sedazione stessa in TI 44.

Pur non rappresentando un ostacolo all’utilizzo difarmaci analgesici e sedativi nei pazienti in TI, tolle-ranza, dipendenza fisica e sindromi da astinenzadovrebbero essere familiari all’intensivista e dovreb-bero essere previste all’interruzione dell’analgo-seda-zione.

Occorre differenziare la diagnosi e il trattamentodella sindrome da astinenza dall’insorgenza del deli-rio stato confusionale acuto che ha una prevalenzafino al 60-80% nei ricoverati in TI ed è diagnosticabilemediante il sistema CAM-ICU proposto da Ely et al. 45.

L’aloperidolo (1-2 mg e.v. ogni 4-6 h fino a 25 mg/h in infusione continua) è l’agente di prima sceltaper il trattamento del delirio nei pazienti in TI.L’olanzapina, un antipsicotico di seconda generazio-ne, può rappresentare una valida alternativa all’alo-peridolo nei pazienti con delirio in TI, soprattuttoquando quest’ultimo risulta controindicato, partico-larmente nei pazienti con morbo di Parkinson, sin-drome del QT lungo o in trattamento con farmaci cheagiscono sulla ripolarizzazione 46. Durante il tratta-

mento con aloperidolo i pazienti devono essere moni-torizzati per eventuali modificazioni elettrocardiogra-fiche (allungamento dell’intervallo QT e aritmie).

L’astinenza da nicotina, da alcool e da sostanzepsicoattive può rappresentare una delle cause misco-nosciute di delirio nei pazienti in TI. L’aloperidolo èstato studiato nel trattamento dell’alcohol withdrawalsyndrome (AWS), che si può manifestare nei pazien-ti adulti in TI, e si è rivelato efficace nel ridurne laseverità dei sintomi 47.

Raccomandazioni

Il potenziale rischio di sviluppare una sindromeda astinenza dopo somministrazione di farmaci qua-li oppioidi, benzodiazepine o propofol, dovrebbe esse-re preso in considerazione quando siano stati utiliz-zati elevati dosaggi o per infusioni continue di dura-ta superiore ai 7 giorni. La prima regola per evitarela sindrome da astinenza è di non interrompere bru-scamente la somministrazione dei farmaci, ma diridurne progressivamente le dosi. Occorre differen-ziare la diagnosi e il trattamento della sindrome daastinenza dall’insorgenza del delirio. L’aloperidolo(1-2 mg e.v. ogni 4-6 h fino a 25 mg/h in infusionecontinua) è l’agente di prima scelta per il trattamen-to del delirio nei pazienti in TI (Grado D).

Sonno

Le anomalie del sonno sono fenomeni comuni eampliamente studiati nei pazienti in TI e rappresen-tano un importante fattore di stress che incide nega-tivamente sull’outcome e sulla morbilità 48.

Le ragioni di tali alterazioni, qualitative e quanti-tative, sono multifattoriali, legate alle patologie sot-tostanti, ai farmaci e alle peculiarità dell’ambienteintensivo-terapico. Tuttavia esse non sono ricondu-cibili esclusivamente all’eccessiva rumorosità e lumi-nosità, o alle numerose interazioni nurse-pazientenecessarie per le cure intensive 49. Più recentemen-te sono state messe in evidenza altre possibili cause,quali l’abolizione del ritmo circadiano della secre-zione di melatonina 50.

Occorre, quindi, facilitare il ripristino del ritmosonno-veglia, in primis con interventi non farmaco-logici, migliorando il comfort ambientale, riducendol’intensità della luce, minimizzando le interazioni e lemanovre invasive nelle ore notturne e programman-do eventi stressanti, quali le fasi di weaning, nelleore diurne.

È opportuno, inoltre, ove necessario, favorire ilsonno notturno modificando la velocità di infusionedi sedativi o programmando boli extra.

Aspetti pediatrici

È peculiare in età pediatrica la valutazione del


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


dolore, per le difficoltà legate alla verbalizzazione ealla progressiva acquisizione delle capacità cognitive.

Perché è difficile valutare il dolore nel bambino?1) La valutazione soggettiva rende la valutazione

difficile qualunque sia l’età.2) Difficoltà nel linguaggio.3) Assenza di riferimenti personali che conferi-

scono elementi di paragone (memoria del dolore).4) Un’attenta valutazione presuppone: paziente

cosciente e collaborante.5) Colui che valuta deve essere attento alla sinto-

matologia e dovrebbe essere obiettivo nell’interpre-tazione.

Cosa si deve considerare:1) Il grado di sviluppo.2) L’atteggiamento dei genitori.3) L’effetto ospedalizzazione.4) Il significato simbolico del dolore.5) Conseguenze fisiologiche che il dolore com-

porta.6) L’efficacia dei farmaci utilizzati.Come si misura il dolore pediatricoLe scale per la valutazione e la misura del dolore

e della sedazione nel bambino sono state validateper il trattamento del dolore acuto postoperatorio oda procedure invasive. Il loro uso in TI non è anco-ra codificato.

Per la misurazione del dolore in pediatria le scalesono suddivise in:

— fisiologiche;— comportamentali; — osservazionali;— di autovalutazione.

In associazione alle scale di valutazione del dolo-re, si ritiene indispensabile, in considerazione deglieffetti collaterali che le sostanze utilizzate per l’anal-gesia possono provocare, valutare il livello di seda-zione con l’impiego di scale appropriate.

Valutare e trattare il dolore nel bambino implica larisposta ad almeno 4 domande:

— Questo bambino ha dolore?— Qual è l’intensità del dolore?— Qual è il meccanismo alla base?— Di quali mezzi disponiamo per contrastarlo?

METODI DI VALUTAZIONE

Scala visiva analogica. — È il metodo di autova-lutazione attualmente più utilizzato. L’intensità deldolore è rappresentata da una linea diritta, di solitodi 10 cm, alle cui estremità sono scritte 2 frasi: a sini-stra “nessun”dolore, a destra “tanto tanto dolore”. Èutilizzabile in pazienti pediatrici di età superiore ai 5anni.

Raffigurazione di facce. — Per i pazienti pediatricidai 2 ai 4 anni, gli anglosassoni hanno proposto di uti-lizzare una serie di facce che rappresentano diversigradi di gioia e di tristezza. Sono state proposte varieversioni, alcune più schematiche, altre più comples-se.

Rispetto alla VAS permette di cogliere una com-ponente più emozionale.

Tra le scale oggettive/comportamentali, utilizza-bili in tutte le età e anche nei pazienti non collabo-ranti, citiamo la Comfort scale 51, utilizzata anche neireperti di TI (Tabella IV). Ogni paziente sottoposto adanalgesia e sedazione deve avere un suo punteggiocompilato in cartella con il punteggio del dolore e il

TABELLA IV. — Comfort scale.51

Punti 1 2 3 4 5

Sonno

CalmaAgitazione

Respirazione

Mobilità

Pressione arte-riosa media

Frequenza car-diaca

Tono musco-lare

Mimica faccia-le

Profondo

Calma

Assenza

Assente

Inferiore ai valoridi base

Inferiore ai valoridi base

Ipotonia generaliz-zata

Muscoli rilassati

Leggero

Lieve ansia

Scarsa risposta allaventilazione

Occasionale

Uguali ai valori dibase

Uguali ai valori dibase

Lieve ipotonia

Non tensione

Normale

Ansia

Tosse, opposizioneventilazione mec-canica

Frequente

>15% valori di basesaltuariamente

>15% valori di basesaltuariamente

Tono normale

Tensione di alcunimuscoli

Veglia

Ansia normale

Tosse continua

Buona

>15% valori di basespesso

>15% valori di basespesso

Tono flessibilitàmani piedi

Tensione evidentetutti i muscoli

Panico

Opposizione con-trasto ventilazio-ne meccanica

Totale

>15% valori di basesempre

>15% valori di basesempre

Esteso ipertono

Contrazione di tuttii muscoli smorfie


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


dosaggio dei farmaci somministrati (ogni punteggio>8 è indicativo di scarsa sedazione).

Anche per il paziente pediatrico occorre pianificareun piano basale di analgo-sedazione, che prevedadosi aggiuntive in caso di dolore incidente o di pre-visione di dolore procedurale (vene centrali, tra-cheostomia, drenaggi, aspirazioni, mobilizzazione).

Tra i vari farmaci da usare in associazione per l’a-nalgo-sedazione in età pediatrica, vengono consi-gliati in letteratura i seguenti dosaggi:

— fentanyl 2-3 µg/kg/h; — morfina 10-30 µg/kg/h;— sufentanil 0,2-0,3 µg/kg/h;— remifentanil 0,05-0,25 µg/kg/h;— propofol 1-3 mg/kg/h (da utilizzare esclusiva-

mente nei pazienti di età superiore a 10 anni);— midazolam 0,05-0,15 mg/kg/h;— ketamina 0,2-2 mg/kg/h;— tiopentone sodico 1-3 mg/kg/h (da utilizzare

non come sedativo ma esclusivamente come terapiadello stato di male epilettico o dell’ipertensione endo-cranica maligna).

Raccomandazioni

Per l’analgo-sedazione in TI in età pediatrica sideve attuare un piano diagnostico terapeutico, checonsideri la scelta del metodo di misurazione, i far-maci analgesici e sedativi da utilizzare e l’impiegoeventuale di tecniche non farmacologiche (GradoD).

NEUROTRAUMA

Gli obiettivi della sedazione del paziente con trau-ma cranico sono:

— facilitare la ventilazione meccanica (modula-zione della PaCO2);

— terapia dell’ipertensione endocranica (riduzio-ne del CMRO2);

— trattare le convulsioni;— terapia delle alterazioni neurovegetative;— evitare rialzi incontrollati della pressione siste-

mica;— eventuale “neuroprotezione”.Il controllo del dolore, la cui valutazione clinica è,

comunque, molto difficoltosa a causa dell’alteratolivello di coscienza del paziente, è spesso trascuratonel neurotrauma con evidente nocumento del pazien-te, in quanto il dolore stesso causa ipertensione endo-cranica e aumento della PA sistolica.

È stato dimostrato da alcuni Autori 52 che un regi-me di sedazione “analgesia-based” consentiva unapiù agevole valutazione dello stato di coscienza, aparità di controllo della PIC rispetto al regime di seda-zione tradizionale basato sui soli ipnotici.

Al pari della sedazione, l’analgesia può controlla-re gli stati di agitazione, le puntate ipertensive, ilconflitto con il ventilatore meccanico: le limitazioniprincipali sono le possibili alterazioni dell’emodina-mica e il difficoltoso monitoraggio dell’efficacia delprotocollo di analgo-sedazione. Non sono disponi-bili linee guida ispirate alla medicina basata sull’e-videnza.

TRAUMA

Il dolore di solito viene considerato di seconda-ria importanza nei pazienti traumatizzati, in realtà iltrattamento del dolore dovrebbe costituire una prio-rità principale nell’algoritmo gestionale del poli-trauma. Il trattamento del dolore non migliora sol-tanto il comfort del paziente, ma riduce significati-vamente la morbilità e migliora l’outcome a lungotermine 53. Esistono alcune evidenze che un energicoed efficace trattamento antalgico, soprattutto neitraumi chiusi e aperti del torace, possa ridurre i tem-pi di ventilazione e, conseguentemente, ridurre itempi e i costi di degenza nei centri di rianimazio-ne. Il dolore secondario a un grave trauma presen-ta 3 fasi distinte: una fase dell’emergenza, la fase diguarigione e la fase di riabilitazione. Le caratteristi-che temporali del dolore devono essere considera-te in ciascuna fase e il trattamento deve essere diret-to sia verso il dolore continuo sia verso il doloreincidente legato al movimento sia verso le proceduremediche dolorose.

In questi pazienti si nota una combinazione didolore nocicettivo e neuropatico e, inoltre, nella loropercezione dolorosa, giocano un ruolo importante ifattori psicologici e ambientali. Il dolore della faseacuta è provocato dalla stimolazione massiva e pro-lungata che origina dai tessuti lesi. La risposta infiam-matoria provocata dalla lesione contribuisce allo svi-luppo dell’iperalgesia primaria e agli stimoli affe-renti che causano l’iperalgesia secondaria. Il traumadiretto delle strutture nervose, sempre coinvolte inquesto tipo di traumi, può dare origine allo svilup-po di un dolore neuropatico. Raramente si sviluppaimmediatamente dopo la lesione, ma spesso si mani-festa giorni o settimane più tardi e può trasformarsiin un dolore cronico persistente. La presenza deldolore neuropatico deve essere ricercata con unaccurato esame del paziente e trattata opportuna-mente. La fase della guarigione varia a seconda deltipo di lesione e può durare anche settimane. In que-sto periodo si deve garantire un’analgesia di basecon livelli maggiori per le manovre dolorose e per ilmovimento.

Nei pazienti traumatizzati in fase acuta, la sommi-nistrazione con titolazione endovenosa di farmacioppioidi permette di ottenere un’analgesia adeguataalle diverse esigenze di ciascun paziente. Nei pazien-ti emodinamicamente instabili, la somministrazione difarmaci per via intramuscolare o sottocutanea potreb-be non essere efficace poiché l’assorbimento può


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


essere ritardato e inadeguato in presenza di ipovole-mia. Una volta raggiunto un buon livello di risoluzio-ne del dolore, l’analgesia può essere continuata median-te infusione continua endovenosa con analgesia con-trollata dal paziente, nei pazienti che sono in grado dicomprenderne il funzionamento. L’analgesia controllatadal paziente già da anni è universalmente ritenuta unatecnica efficace di trattamento del dolore acuto sia datrauma sia da ustioni, ed è efficace sia per gli adulti siaper i piccoli pazienti dall’età scolare 54.

La fase della guarigione può continuare per setti-mane a seconda della gravità della lesione. Il dolorein questo periodo è, in genere, continuo con esacer-bazioni legate alle manovre legate a procedure chi-rurgiche, al nursing e alla riabilitazione precoce. Èparticolarmente importante il controllo del dolore inquesta fase per prevenire l’insorgenza di dolori cro-nici persistenti.

L’obiettivo della terapia analgesica è ottenere unabuona analgesia di base con possibilità di forniredosi aggiuntive per controllare il dolore incidente.Per i pazienti coscienti l’analgesia controllata dalpaziente con infusione basale continua costituisce latecnica più accreditata.

Numerose tecniche loco-regionali, in particolare lasomministrazione di farmaci a livello epidurale, pos-sono interrompere la nocicezione e fornire un trat-tamento del dolore sicuro ed efficace nei pazienticritici, riducendo in modo significativo il fabbisognodi analgesici sistemici. Se usata diffusamente, l’anal-gesia regionale può fornire un eccellente controllo deldolore e può avere un ruolo significativo nel miglio-ramento dell’outcome del paziente con ridotti effetticentrali legati alla somministrazione di oppioidi. Neitraumi toraco-addominali e degli arti inferiori, neipazienti vigili, quando non sussistono le condizioniche controindichino il posizionamento di un catete-re epidurale, è indicato l’uso dell’analgesia peridura-le continua. Anche in questi pazienti le indicazioni ele controindicazioni al posizionamento di un catete-re epidurale si riferiscono principalmente alla pre-senza di alterazioni dello stato emocoagulativo e all’e-ventuale tromboprofilassi con farmaci anticoagulan-ti o antiaggreganti e alle situazioni di immunodefi-cienza. Nei traumi o nelle lesioni complesse localiz-zate a un solo arto è anche possibile utilizzare i bloc-chi continui periferici che possono essere usati, comealternativa al blocco centrale, anche in pazienti sot-toposti a trattamenti con farmaci che interferisconocon la coagulazione. L’efficacia di tali tecniche èampiamente dimostrata anche nei pazienti sottopostia interventi ricostruttivi per lesioni complesse degliarti. Per i criteri da seguire si rimanda alla linee gui-da SIAARTI sulla sicurezza in anestesia loco-regio-nale 55.

L’analgesia epidurale e, in alternativa, il bloccoparavertebrale si sono dimostrati efficaci nel ridurrela durata della ventilazione meccanica in pazienti sot-toposti a toracotomie. Il blocco paravertebrale tora-cico è assolutamente consigliato nei pazienti affetti da

fratture costali multiple monolaterali, in quanto si èdimostrato efficace nel migliorare la dinamica respi-ratoria e ridurre la necessità di ventilazione meccanicanei traumi chiusi del torace.

Nel caso di pazienti ricoverati in TI a seguito diinterventi chirurgici maggiori o complicati, è consi-gliabile continuare a utilizzare l’analgesia epiduraleo perineurale, se già utilizzata durante l’intervento,mediante infusione continua di anestetico locale,con o senza oppioidi e adiuvanti, a seconda dellecondizioni cliniche. L’analgesia epidurale si è dimo-strata significativa sia come efficacia analgesica sianel ridurre le complicanze respiratorie e trom-boemboliche nei pazienti sottoposti a chirurgia mag-giore.

Per la scelta del trattamento antalgico postopera-torio si rimanda alla linee guida SIAARTI già pubbli-cate sull’argomento 56.

La Tabella V riassume i fattori di rischio di comparsadi ematoma spinale in relazione a terapie farmaco-logiche che interferiscono con la cascata coagulativaed eventuali tempi di sospensione da rispettare pri-me del posizionamento di un catetere epidurale 57.Non bisogna dimenticare che anche la rimozione delcatetere è considerata un momento a elevato rischiodi comparsa di ematoma epidurale. Si ricorda, inol-tre, che la contemporanea somministrazione di sostan-ze che possano interferire con l’aggregazione pia-strinica (aspirina, destrani) può aumentare il rischiodi sanguinamento epidurale.

Nei pazienti traumatizzati che hanno manifestatoelevate perdite ematiche è importante il controllocostante dei tempi di coagulazione e della conta pia-strinica. È controindicato effettuare blocchi centralicontinui e blocchi periferici profondi (blocchi para-vertebrali) nei pazienti con aPTT <65% e con piastri-ne <65.000/cm3.

Nella Tabella VI sono consigliati i blocchi locore-gionali e i farmaci più idonei per il trattamento deipolitraumatizzati 58-63

Conclusioni

Le tecniche di analgo-sedazione non sono sosti-tutive delle relazioni umane e delle procedure diumanizzazione (liberalizzazione degli ingressi deiparenti, musicoterapia, contenimento dei livelli diinquinamento acustico e visivo, rispetto ambientaledei ritmi sonno veglia, far compartecipare i pazienticoscienti alle procedure e alle decisoni terapeutiche,anche se intubati) che devono obbligatoriamenteessere codificate nel singolo reparto.

Occorre chiedersi ogni giorno nel clinical round delsingolo paziente:

È presente dolore? Quanto dolore è presente? Èadeguatamento trattato?

Perché sedare? È vantaggiosa nel singolo pazien-te la sospensione giornaliera ogni mattina della seda-


MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


TABELLA VI. — Blocchi loco-regionali e farmaci più idonei per il trattamento dei politraumatizzati.

Patologia Indicazione Farmaci Referenzeterapeutica bibliografiche

Traumi complessi ar-to superiore

Traumi complessi ar-to inferiore

Traumi toracici

Blocco continuo del plessobrachiale per via intersca-lenica, infraclaveare, para-vertebrale

Blocco continuo del plessolombare

Blocco del nervo femoraleBlocco del nervo sciatico

Epidurale continua

Blocco paravertebrale

Bupivacaina 0,125%Ropivacainaa 0,2%Levobupivacaina 0,125%Volume: 5-7 ml/hInfusione continua+boli a richiestaAdiuvanti: Clonidina 1 µg/mlSufentanil 0,5-1 µg/ml

Bupivacaina 0,125%Ropivacaina 0,2%Levobupivacaina 0,125%Volume: 5-15 ml/hInfusione continua+boli a richiestaAdiuvanti: Clonidina 1 µg/mlSufentanil 0,5-1 µg/ml

Bupivacaina 0,125%Ropivacaina 0,1-0,2%Levobupivacaina 0,125%Volume: 3-5 ml/hInfusione continua+boli a richiestaAdiuvanti: Clonidina 1 µg/mlSufentanil 0,5-1 µg/ml

Bupivacaina 0,125%Ropivacaina 0,2%Levobupivacaina 0,125%Volume: 5-10 ml/hInfusione continua

Vatashsky et al.58

Mezzatesta et al.59

Brands et al.60

Di Benedetto et al.61

Karmakar et al.62

Karmakar et al.63


TABELLA V. — Fattori di rischio di sviluppo di ematoma spinale in relazione al farmaco e al tempo di sospensione.

Drug Risk Suspension time

FANS

Clopidogrel

Ticlopidina

Antagonisti dei recettori piastri-nici GP IIb/IIIa

Dicumarolici

Eparina sodica

Eparina calcica

Eparine basso peso molecolare

Fibrinolitici o trombolitici

Inibitori della trombina

Fondaparinus

Da soli non aumentano il rischio disanguinamento

Rischio aumentato

Rischio aumentato

Rischio molto aumentato



Basso rischio

Basso rischio in monosomministra-zione (tromboprofilassi)

Elevato in dosi terapeutiche

Rischio molto elevato

Rischio ancora non valutabile permancanza di dati in letteratura

Rischio aumentato

7 giorni

10-14 giorni

8-48 hSecondo le schede tecniche, l’atto chi-

rurgico è consigliato per almeno 4settimane dalla sospensione dellaterapia

3-4 e controllo PT-INR<1,5

>1 hValutare in caso di aPTT of 1,5-2 vol-

te il valore basale

10-12 h dall’ultima somministrazione

Oltre 24 h

10 giorni

18-24 h

MMIINN

EERRVVAA

MMEEDD

IICCAA

CCOO

PPYYRRIIGG

HHTT

®®


zione? Per quanto tempo ancora deve essere sedato?Con quale target di analgo-sedazione?

Per il dolore da procedure (per il posizionamentodi CVC o tracheostomia, nursing e mobilizzazione,medicazioni dolorose) occorre sempre programmareun adeguato piano di analgo-sedazione.

Si raccomanda, infine, di ricorrere sistematicamentea una serie di principi “di buona assistenza”, da valida-re in successivi trial randomizzati controllati:

1° principio: rotazione dei metodi di sedazioneogni 3-5 giorni, quando il periodo di sedazione pro-grammato è > 8 giorni. Quando è necessaria unasedazione prolungata con propofol, occore mettere inatto le procedure per un precoce riconoscimento etrattamento della sindrome da infusione prolungata dipropofol.

2° principio: darsi regole per il trattamento della tol-leranza e dell’astinenza alla sospensione utilizzando:riduzione progressiva delle dosi giornaliere, e/o far-maci adiuvanti quali clonidina, ketamina, metadone,e/o un’adeguata rotazione dei farmaci impiegati.

3° principio: chiedersi a ogni day clinical round:perché è ancora sedato e ventilato?

4° principio: se vi è spazio per tecniche loco-regio-nali, preferirle sempre.

5° principio: darsi regole per la buona morte,anche utilizzando tecniche di sedazione terminale;per i pazienti terminali; ad esempio, va program-mato, un piano di sedazione terminale in grado diprevenire fasi di delirio e/o di dolore totale incoer-cibile, associando analgesici maggiori e sedativi ininfusione continua, sia nei pazienti intubati e col-legati a ventilazione meccanica, sia nei pazienti inrespiro spontaneo e in monitoraggio capnometrico(si rimanda alle linee guida sulle cure palliative inTI SIAARTI 2006).

Si raccomanda che nei protocolli operativi direparto siano descritti accuratamente i metodi adot-tati e la periodicità di misura dell’analgesia e dellasedazione.

Si raccomanda che nei protocolli operativi direparto vengano descritte accuratamente le meto-diche di infusione con raccomandazioni finalizzatealla riduzione dei rischi legati a un cattivo manage-ment sanitario (mancata misura del livello di anal-gesia e di sedazione, boli accidentali, bruschesospensioni, cattiva gestione dei cambi di deflusso-re o siringa, errori di diluizione, mancata annota-zione delle variazioni di infusione e/o di concen-trazione dei farmaci, inappropriato impiego dei mio-rilassanti).


siaarti recommendations for analgo-sedation in … siaarti per l... · m i n e r v a m e d i c a c...

Documents