Sigara Bırakma Poliklinikleri Altyapısı

ve Hasta Değerlendirme

DrLeyla SağlamAtatuumlrk Uumlniversitesi Tıp

Fakuumlltesi Goumlğuumls Hastalıkları anabilim

dalı

Doğrudan veya dolaylı olarak herhangi bir ticari kuruluşla

bull Ccedilalışma

bull Danışmanlık

bull Yazarlık

bull Editoumlrluumlk

bull Moderatoumlrluumlk

bull Konuşmacı olarak

bağlantım bulunmamaktadır

bull Sigara bağımlılığının tedavisi oumlzel yardım gerektirir

bull Sigarayı bırakma poliklinikleri oumlzel yardım sağlayan polikliniklerdir

bull sigara bırakma polikliniklerinde Motivasyon Takip Tedavi ilebaşarı oranı artmaktadır

Sigarayı bırakırken

bull I Basamak Kendi kendine bırakma ( 3-5)

bull II Basamak Sadece hekim tavsiyesi ile başarı oranı 5-10 Hasta muayenesi ve tedavisi sırasında ldquosigarayı bırakmalısınrdquo

tavsiyesi ve destek (20-25 ) bull III BASAMAK uzmanlaşmış birimler (25-50)

Poliklinikte bull eğitim almış bir hekim (psikolog yrd sağlık Pers)

bull randevu sistemi

bull Her guumln veya haftada 1-2 guumln 3-5 yeni hasta 3-5 kontrol hastası

bull ilk goumlruumlşmede yaklaşık 30-45 dakika kontrol goumlruumlşmelerinde 15-20 dakika

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Doğrudan veya dolaylı olarak herhangi bir ticari kuruluşla

bull Ccedilalışma

bull Danışmanlık

bull Yazarlık

bull Editoumlrluumlk

bull Moderatoumlrluumlk

bull Konuşmacı olarak

bağlantım bulunmamaktadır

bull Sigara bağımlılığının tedavisi oumlzel yardım gerektirir

bull Sigarayı bırakma poliklinikleri oumlzel yardım sağlayan polikliniklerdir

bull sigara bırakma polikliniklerinde Motivasyon Takip Tedavi ilebaşarı oranı artmaktadır

Sigarayı bırakırken

bull I Basamak Kendi kendine bırakma ( 3-5)

bull II Basamak Sadece hekim tavsiyesi ile başarı oranı 5-10 Hasta muayenesi ve tedavisi sırasında ldquosigarayı bırakmalısınrdquo

tavsiyesi ve destek (20-25 ) bull III BASAMAK uzmanlaşmış birimler (25-50)

Poliklinikte bull eğitim almış bir hekim (psikolog yrd sağlık Pers)

bull randevu sistemi

bull Her guumln veya haftada 1-2 guumln 3-5 yeni hasta 3-5 kontrol hastası

bull ilk goumlruumlşmede yaklaşık 30-45 dakika kontrol goumlruumlşmelerinde 15-20 dakika

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

bull Sigara bağımlılığının tedavisi oumlzel yardım gerektirir

bull Sigarayı bırakma poliklinikleri oumlzel yardım sağlayan polikliniklerdir

bull sigara bırakma polikliniklerinde Motivasyon Takip Tedavi ilebaşarı oranı artmaktadır

Sigarayı bırakırken

bull I Basamak Kendi kendine bırakma ( 3-5)

bull II Basamak Sadece hekim tavsiyesi ile başarı oranı 5-10 Hasta muayenesi ve tedavisi sırasında ldquosigarayı bırakmalısınrdquo

tavsiyesi ve destek (20-25 ) bull III BASAMAK uzmanlaşmış birimler (25-50)

Poliklinikte bull eğitim almış bir hekim (psikolog yrd sağlık Pers)

bull randevu sistemi

bull Her guumln veya haftada 1-2 guumln 3-5 yeni hasta 3-5 kontrol hastası

bull ilk goumlruumlşmede yaklaşık 30-45 dakika kontrol goumlruumlşmelerinde 15-20 dakika

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Sigarayı bırakırken

bull I Basamak Kendi kendine bırakma ( 3-5)

bull II Basamak Sadece hekim tavsiyesi ile başarı oranı 5-10 Hasta muayenesi ve tedavisi sırasında ldquosigarayı bırakmalısınrdquo

tavsiyesi ve destek (20-25 ) bull III BASAMAK uzmanlaşmış birimler (25-50)

Poliklinikte bull eğitim almış bir hekim (psikolog yrd sağlık Pers)

bull randevu sistemi

bull Her guumln veya haftada 1-2 guumln 3-5 yeni hasta 3-5 kontrol hastası

bull ilk goumlruumlşmede yaklaşık 30-45 dakika kontrol goumlruumlşmelerinde 15-20 dakika

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Poliklinikte bull eğitim almış bir hekim (psikolog yrd sağlık Pers)

bull randevu sistemi

bull Her guumln veya haftada 1-2 guumln 3-5 yeni hasta 3-5 kontrol hastası

bull ilk goumlruumlşmede yaklaşık 30-45 dakika kontrol goumlruumlşmelerinde 15-20 dakika

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ

bull Değerlendirme formu Nikotin Bağımlılık Testi Fizik muayene Anksiete-depresyon testi Laboratuvar Takip formu (+CO Oumllccediluumlmuuml)

bull İzlem Formubull 2 kayıt defteri

İlk Başvuru M Kontrol M

bull Sağlık Bakanlığı veri bildirim formu(2011)bull Arşiv sistemi

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Herhangi Bir Sağlık Başvurusu

Hasta tuumltuumln uumlruumlnuuml kullanıyor mu

evet hayır

Şimdi bırakmakİstiyor mu

Hasta hiccedil tuumltuumln kullanmış mı

evet

Tedavi

hayır

Motive et

evet hayır

Nuumlksuuml oumlnle Takip et

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Dr tavsiyesi

Kendi isteği

diğer P değeri

6 ay () 73 49 64 0002

12 ay () 63 37 50 0001

18 ay () 44 30 36 008

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POKLİKLİNİĞİ

Randevu(Telefon ya da şahsen)

İlk Goumlruumlşme

Eğitim Anamnez FM Tetkik ve form kontroluumlBroşuumlr kitapccedilık goumlrsel vb Fagerstroumlm testi vb CO EKG SFT Akc grafi

Biyokimya

2GoumlruumlşmeTedavi

İzlem

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Randevu(Telefon ya da şahsen)

Rutin

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

6 ay () 12 ay () 18 ay ()

kadın 49 38 24

erkek 53 48 34

517 404 309

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Randevu alan hasta iccedilin

bull Hasta değerlendirme formubull PA akciğer grafisibull EKGbull SFT

Biyokimyasal tetkiklerbull Hemogram sedimentasyonbull FS bağımlılık testibull Anksiete-depresyon oumllccediluumlmuuml

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

helliphelliphellip SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DEĞERLENDİRME FORMUTarih Protokol No

Adı Soyadı

Doğum Yeri ve Yılı

Cinsiyeti

Medeni Durumu

Eğitim Durumu 1 Okur- yazar değil 4 Ortaokul2 Okur- yazar 5 Lise3 İlkokul 6 Uumlniversite

Meslek

Yaptığı İş

Adrese-mail

Telefon Numarası

Başvuru 1 Doktor oumlnerisi 2 Kendi isteği ile 3 DiğerSİGARA ANAMNEZİISigarayı ilk kez kaccedil yaşında iccediltinizIISigaraya başlama nedeni1 Merak 1048576 2 Oumlzenti 10485763Ccedilevrenin psikolojik baskısı 1048576 4Yasağa tepki 10485765 Kendini ispatlama 1048576 6 Stres uumlzuumlntuuml 10485767 Diğer

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

IIISigara iccedilme miktarında yıllar iccedilinde olan değişikliklerDeğişmedi 1048576 Azaldı 1048576Arttı 1048576 Aynıydı helliphelliphellip yıldır arttı 1048576 IVŞuanda guumlnde iccediltiği sigara miktarı VSigara tuumlketimi (Paket yılı)VISigara tipi Filtreli 1048576Filtresiz1048576Diğer ( puro pipo) 1048576VIISigarayı bırakmayı isteme nedenleriniz1 Şu andaki hastalık 1048576 2 İleride hastalanma korkusu 1048576 3 Ccedilevreme zarar veriyor 10485764 Ekonomik nedenler 1048576 5 İnanccedillarından dolayı 1048576 6 Toplum baskısı 10485767 Utandığım iccedilin 10485768 Kokusundan iğrendiğim iccedilin 1048576

9 Doktor oumlnerisi 1048576 10 Ccedilevreye iyi oumlrnek olmak iccedilin104857611İşyeri baskısı 1048576 12DiğerhelliphelliphellipVIIIDaha oumlnce sigarayı bırakmayı

duumlşuumlnduumlnuumlz muumlEvet1048576 Hayır1048576IXDaha oumlnce bırakmayı denediniz miHayır1048576Evet1048576 Kaccedil kez En uzun bırakabildiğiniz suumlre XDaha oumlnce bırakmayı denediğinde

karşılaştığı guumlccedilluumlkler nelerdir1 Sinirlilik 1048576 2 Konsantrasyon bozukluğu 1048576 3 Baş ve yuumlzde uyuşma 1048576 4 Uyku bozukluğu 1048576 5 Dengesizlik 1048576 6 Aşırı sigara iccedilme isteği 1048576 7 Kabızlık 10485768 Baş ağrısı 1048576

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

9 Zorluk yok 1048576 10 İştah artışı 104857611 Ağız yaraları 1048576 12 Aşırı sigara iccedilme isteği13Diğer 1048576 XIProfesyonel destek aldınız mıEvet 1048576Hayır 1048576Cevabınız evetse youmlntem nedir1Farmakolojik( isim belirtiniz) 1048576 2 Akupunktur 1048576 3 Hipnoz 10485764 Psikiyatrik 10485765DiğerYAKIN CcedilEVRE ANAMNEZİ XIIEvde kendisinden başka sigara iccedilen var mı XIIIİş yerinde birlikte ccedilalıştığı kişiler sigara iccediliyor mu XIVEvinde sigara iccedilmeyen fakat kendisinin iccediltiği sigara

dumanına maruz kalan kaccedil kişi var XVİş yerinde guumlnde yaklaşık kaccedil sigara iccediliyor XVIBoş zamanlarınızı nasıl değerlendirir hobileri nelerdir XVIIDevamlı kullandığınız bağımlılık yapıcı madde var mıAlkol 1048576 MiktarıhelliphelliphelliphellipDiğer

XVIIISigara iccedilme isteğini artıran nedenler1 Ccedilay 1048576 2 Yemekten sonra 1048576 3 Stres 1048576 4 Kahve 10485765Alkol 10485766Diğer 1048576

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

NİKOTİN BAĞIMLILIK DUumlZEYİ TESPİT FORMU 1 Guumlnde kaccedil sigara iccediliyorsunuz1048576 10 taneden az 0 puan1048576 11-20 1 puan1048576 21-30 2 puan1048576 31 ve daha fazla 3 puan 2 İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra iccedilersinizİlk 5 dakika iccedilerisinde 10485763 puan 6-30 dakika iccedilerisinde 1048576 2 puan 31 ndash 60 dakika iccedilinde 1048576 1 puan1 saatten sonra 1048576 0 puan3 Sigara iccedililmesi yasak olan sinema kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 4 En fazla vazgeccedilmek istemediğiniz sigara hangisidir1048576 Sabah iccedililen ilk sigara 1 puan1048576 Diğerleri 0 puan5 Sigarayı guumlnuumln ilk saatlerinde daha sonraki saatlere kıyasla daha sık iccediliyor musunuz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan 6 Guumlnuumln buumlyuumlk bir boumlluumlmuumlnuuml yatakta geccedilirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız yinede sigara iccediler misiniz1048576 Evet 1 puan1048576 Hayır 0 puan

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Sonuccedil puan Değerlendirme1048576 0-2 ccedilok duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 3-4 duumlşuumlk duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 5 orta duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 6-7 yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı1048576 8-10 Ccedilok yuumlksek duumlzeyde nikotin bağımlılığı

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ MUAYENE FORMUBoyYaşı KiloSİSTEM SORGULAMASIBaş ve BoyunBaş ağrısı- doumlnmesi Paslı dilGoumlzlerde kızarıklık - kanlanma Koumltuuml tatDişlerde sararma Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmalarıOumlksuumlruumlk Kan tuumlkuumlrmeBalgam Goumlğuumls ağrısıNefes darlığı Kardiyovaskuumller sistem yakınmalarıAngina OrtopnePND Ccedilarpıntı

Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusmaKabızlıkİshal Midede ekşime yanma Uumlrogenital sistem yakınmalarıNoktuumlri Libido kaybıDizuumlri Noumlrolojik sistem yakınmalarıKonvuumlzyon Serebrovaskuumller CerrahiEpilepsi Kafa travması Psikiyatrik problemlerDaha oumlnce psikiyatrik tedavi (ilaccedil grup terapi vb) goumlrduuml muumlSon 2 haftadır kendini nasıl hissediyor ( Ek ndash 2rsquodeki test uygulanacak) Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler

Skor 10 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir 2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler

Skor 7 Ve Uumlzerinde İse Pozitif Kabul Edilir

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SOY GECcedilMİŞİ Diabet Akciğer kanseriDiğer kanserler İnfarktuumls Angina Kronik bronşit Hipertansiyon Peptik ulcusHiperlipidemi Damar tıkanıklığı(Periferik serebrovaskuumller) OumlZGECcedilMİŞİ Geccedilirdiği Hastalıklar İlaccedil Hikayesi ( Aurorix Lobem Moverdin Seldepar =

MAO İnh) Kaza-Operasyon Hikayesi

FİZİK MUAYENE (Ruhsal durum Dişler dil bilateral nabızlar periferik

dolaşım solunum sistemi etkileri ) Tansiyon Arteryel Nabız Solunum SayısıCilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovaskuumller Sistem Gastrointestinal SistemGenitouumlriner Sistem Diğer

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

LABORATUVAR SONUCcedilLAR1hemogramLoumlkosit Hgb Hct Trombosit2 Biyokimya Kolesterol TrigliseridHDL LDL ALTAST3 Ac grafisi4 EKG 5COKarboksi Hb6SFT Başlangıccedil FVC FEV1 FEV1 FVC FEF25-75

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

EK- 2Anksiete-depresyon değerlendirme formu

Son birkaccedil guumlnuumlnuumlzuuml goumlz oumlnuumlnde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyinYanıtınız iccedilin ccedilok duumlşuumlnmeyin aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır

1) Kendimi gergin ldquopatlayacak gibirdquo hissediyorum1048576 Ccediloğu zaman 31048576 Birccedilok zaman 21048576 Zaman zaman bazen 11048576 Hiccedilbir zaman 0 2) Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum1048576Aynı eskisi kadar 01048576Pek eskisi kadar değil 11048576Yalnızca biraz eskisi kadar 21048576Neredeyse hiccedil eskisi kadar değil 3 3) Sanki koumltuuml bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum1048576Kesinlikle oumlyle ve oldukccedila da şiddetli 31048576Evetama ccedilok da şiddetli degil 21048576Birazama beni endişelendiriyor 11048576Hayır hiccedil oumlyle değil 0

4) Guumllebiliyorum ve olayların komik tarafını goumlrebiliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Şimdi pek o kadar degil 11048576Şimdi kesinlikle o kadar değil 21048576Artık hiccedil değil 3

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

5) Aklımdan endişe verici duumlşuumlnceler geccediliyor1048576 Ccediloğu zaman 31048576Birccedilok zaman 21048576Zaman zaman ama ccedilok sık değil 11048576Yalnızca bazen 0 6) Kendimi neşeli hissediyorum1048576Ccediloğu zaman 01048576Bazen 11048576 Sık değil 21048576 Hiccedilbir zaman 37) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum1048576Kesinlikle 01048576Genellikle 11048576Sık değil 21048576Hiccedilbir zaman 3 8) Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum1048576Hemen hemen her zaman 31048576Ccedilok sık 21048576Bazen 11048576Hiccedilbir zaman 0 9) Sanki iccedilim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum1048576Hiccedilbir zaman 01048576Bazen 11048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık 3

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

10) Dış goumlruumlnuumlşuumlme ilgimi kaybettim1048576Kesinlikle 31048576Gerektiği kadar oumlzen goumlstermiyorum 21048576Pek o kadar oumlzen goumlstermeyebiliyorum 11048576Her zamanki kadar oumlzen goumlsteriyorum 0 11) Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi

hissediyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok fazla 31048576Oldukccedila fazla 21048576Ccedilok fazla değil 11048576Hiccedil değil 0 12) Olacakları zevkle bekliyorum1048576Her zaman olduğu kadar 01048576Her zamankinden biraz daha az 11048576Her zamankinden kesinlikle az 21048576Hemen hemen hiccedil 3 13) Aniden panik duygusuna kapılıyorum1048576Gerccedilekten de ccedilok sık 31048576Oldukccedila sık 21048576Ccedilok sık değil 11048576Hiccedilbir zaman 014) İyi bir kitaptelevizyon ya da radyo programından zevk

alabiliyorum1048576Sıklıkla 01048576Bazen 11048576Pek sık değil 21048576Ccedilok seyrek 3

Değerlendirme Oumllccedileği 135791113 Nolu Sorular Anksiyeteyi Oumllccediler Skor 10 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir

2468101214 Nolu Sorular Depresyonu Oumllccediler Skor 7 Ve Uumlzerinde İsePozitif Kabul Edilir Anksiyte skoruDepresyon skoru

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

İlk randevubull Lab sonuccedilları kontroluumlbull Değerlendirme formu kontroluumlbull Anamnezbull Fizik muayenebull CO COHb oumllccediluumlmuumlbull Gerekli konsuumlltasyonlar Kardiolojinoumlroloji veya noumlroşiruumlrjiPsikiyatribull Eğitim materyalleri sunma

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

bull Bırakma guumlnuuml belirlebull Uygun tedavi seccedilbull Paylaşım oumlner

bull Uzak ortam (Sig ve sigarayı hatırlatan şeylerden) bull Yoksunluk belirtileri ile başa ccedilıkma becerileri

bull İccedilme isteğini geccediliştirmebull Hobilerbull egzersiz

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

A-Davranışsal ve Bilişsel Teknikler

1-Sigaraya karşı olumsuz tepki geliştirmeye youmlnelik teknikler

bull Elektrik şok gibi bir uyaranla eşleştirme bull Alınan sigara miktarının oumlnemli duumlzeyde

arttırılması bull Sigarayı zihinde olumsuz durumlarla

eşleştirme 2-Bırakma guumlnuumlnuumln saptanması ve bırakma

soumlzuumlnuumln verilmesi 3-Bırakma nedenlerinin yazılı hale getirilip

yanında taşınması 4-Oumlduumll ve ceza uygulamaları5-Sigara iccedilme davranışının kaydedilmesi

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

6-Koşullanmaların soumlnduumlruumllmesi 7-Sigara ile ilgili nesnelerin evden ve işyerinden uzaklaştırılması 8-İccedilme isteğini savuşturma teknikleri 9-Sosyal destek 10-Gevşeme eğitimi 11-Duumlzenli beden eğitimi 12-Yeniden başlamaya karşı oumlnleyici yaklaşım

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

B- İlaccedil Tedavisi

1-Nikotin yerine koymaTedavisi (NYKT) -Nikotin bantı -Nikotin sakızı -İnhaler -Nazal sprey

2-Bupropion

3-Vareniklin tartarat

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

İzlem

bull İlk goumlruumlşme ve sigarayı bırakma guumlnuumln tespiti bull 2 goumlruumlşme 7guumln bull 3 goumlruumlşme 15guumln bull 4 goumlruumlşme 1ay bull 5 goumlruumlşme 3ay bull 6 goumlruumlşme 6ay bull 7 goumlruumlşme 1yıl

Telefon ile iletişim kurulabilir

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Adı- soyadı Kontrol şekliYuumlz yuumlzeTelefonProtokol no Eğitim aldı mıDia 1048576Broşuumlr 1048576Seminer 1048576Diğer 1048576Kaccedilıncı kontrolKiloBırakma tarihiBu suumlrede sigara iccedilti miKaccedil taneNedeniSigara bırakma youmlntemiEk tedavi alıyor musunuz

İZLEM FORMU

Başlangıccedil 3ay 6ay 1YılFVCFEV1FEV1 FVC

FEF25-75

Ek şikayetiniz var mıBırakma doumlneminde goumlzlenen sorunlar1 Sinirlilik2 Huzursuzluk3 Konsantrasyon zorluğu4 Uykusuzluk5 Endişe6 Yorgunluk7Anormal ruumlya goumlrme8 Depresif durum 9 İştah artışı- kilo alma 10 Titreme11 Ccedilarpıntı 12 Kabızlık 13 Uykuya eğilim 14Diğer

Kontrol CO COHb

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH ŞUBAT 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDA

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ AY İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT

EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene +

Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN

HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ

VERİLEN HASTA SAYISI

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) UumlCcedilER AYLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH Ocak - Mart 2011

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

SAĞLIK KURULUŞUNDA SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ DOumlNEM İCcedilİNDE

HEKİM

SAYISI

YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI TARİH

(AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaa

t)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI (Kontrol

)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

BIRAKAN

BIRAKMAYAN

BİLİNMEYEN

TOPLAM

1

2

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİKLERİ (SBP) YILLIK PERFORMANS CcedilİZELGESİ

İL

TARİH 01 Ocak - 31 Aralık 2010

SIRA NO

SAĞLIK KURULUŞUNUN

ADI

SAĞLIK KURULUŞUNDAKİ

SBP SAYISI

SİGARA BIRAKMA POLİKLİNİĞİ YIL İCcedilİNDE

HEKİM SAYISI

YARDIMCI

SAĞLIK PERSON

ELİ SAYISI

HİZMET

VERİLEN

GUumlN SAYISI (Haftalı

k)

FAALİYETE

BAŞLADIĞI

TARİH (AyYıl)

FAALİYETE GECcedilTİĞİ GUumlNDEN

İTİBAREN MUumlRACAAT EDEN

KİŞİ SAYISI (İlk muayene + Kontrol)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(İlk Muumlracaat)

MUAYENE

EDİLEN HASTA SAYISI

(Kontrol)

FARMAKOLOJİK TEDAVİ BAŞLANAN

HASTA SAYISI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

BAŞLANMAYIP SADECE

DANIŞMANLIK HİZMETİ VERİLEN

HASTA SAYISI

1

2

3

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38

Teşekkuumlrler

TEŞEKKUumlRLERhellip

• Slide 1
• Slide 2
• Slide 3
• Slide 4
• Slide 5
• Slide 6
• Slide 7
• Slide 8
• Slide 9
• Slide 10
• Slide 11
• Slide 12
• Slide 13
• Slide 14
• Slide 15
• Slide 16
• Slide 17
• Slide 18
• Slide 19
• Slide 20
• Slide 21
• Slide 22
• Slide 23
• Slide 24
• Slide 25
• Slide 26
• Slide 27
• Slide 28
• Slide 29
• Slide 30
• Slide 31
• Slide 32
• Slide 33
• Slide 34
• Slide 35
• Slide 36
• Slide 37
• Slide 38