SINDROAMELE BRONŞICESINDROMUL BRONŞITEI ACUTE

Definiţie: Reprezintă inflamaţia acută a peretelui bronşic limitată la mucoasă şi corionul submucos care determină tulburări de secreţie, permeabilitate şi sensibilitate.

Etiologie: Bronşita acută infecţioasă - virală - bacteriană Bronşita acută toxică - exogenă: vapori de amoniac, acid clorhidric, praf ,ciment, fum - endogenă: insuficienţă renală cronică

Simptome: a) stadiul prodromal

simptome generale: febră (subfebră), astenie fizică, cefalee, frisoane, mialgii simptome locale: catar nazal, senzaţia de uscăciune a gâtului

b) stadiul de cruditate (de debut): bronşită uscată - 2-3 zile - simptome respiratorii

tuse uscată, iritativă durere toracică retrosternală cu caracter de arsură dispnee moderată - rar

c) stadiul de cocţiune: bronşita umedă - 6-7 zile- simptome respiratorii

tuse productivăexpectoraţie în cantitate mediespută mucoasă sau mucopurulentă

SemneInspecţia - normală Palparea - normală Percuţia - normală Ascultaţia stadiul de cruditate - raluri ronflante şi sibilante stadiul de cocţiune - ronflante, sibilante şi subcrepitante

Paraclinic Leucocitoză VSH – valori crescute Examen radiologic - fără modificări - exclude alte afecţiuni respiratoriiExamenul sputei - citologic şi bacteriologic - necesar pentru orientarea terapeutică

Forme clinicea. forma comună - are tabloul clinic descris

b. bronşiolita acută: -apare în special la copii, bătrâni, taraţi în cursul unor viroze respiratorii -evoluţia este severă-examenul obiectiv constată dispnee intensă cu bătăi ale aripilor nasului, febră mare -raluri sibilante şi subcrepitante fine, bilateral

-are prognostic grav deoarece se complică frecvent cu stare toxico-septică, colaps şi exitus

c. bronşita hemoragică: -cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii -apare în cursul epidemiilor de gripă

d. bronşita unilaterală sau segmentară-apare în TBC, neoplasm bronhopulmonar, corp străin intrabronşic

SINDROMUL DE BRONŞITĂ CRONICĂDefiniţieReprezintă inflamaţia cronică nespecifică şi progresivă a bronhiilor şi bronhiolelor care se

manifestă clinic prin: tuse cu expectoraţie minim 3 luni pe an, 2 ani consecutiv. Are perioade de acutizare, mai ales în anotimpul rece şi umed. Factori favorizanţi

-iritanţi (tutunul) -factori industriali, minerali, vegetali, chimici, fizici, alergici -infecţioşi (bacterieni, virali)-genetici: - deficitul sau absenţa a1 antitripsinei - hipogamaglobulinemiile

Simptome: Generale: -febră -în perioadele de acutizare -astenie fizică, psihică-cefalee-iritabilitate, insomnie Locale: Tusea: este simptomul major, fiind constantă predominent matinală şi produsă de prezenţa secreţiilor bronşiceExpectoraţia: -cantitate variabilă, de la moderată până la foarte abundentă cu caracter de bronhoree-aspect macroscopic variabil de la mucoasă la mucopurulentă sau purulentă-miros: fad în cele mai multe cazuri, sau fetid în bronşita putridă prin infecţia cu germeni anaerobi Dispneea: -nu este un simptom obişnuit-nu apare în fazele iniţiale-reprezintă un element de complicaţie -poate fi: -de efort, cu caracter progresiv, cu agravare lentă -paroxistică, în accese, mimând astmul bronşic

Semne:Inspecţia - normalăPalpare - normală

Percuţie - normalăAscultaţia:-raluri ronflante şi sibilante -raluri subcrepitante - în perioadele de acutizare

Paraclinic:VSH moderat crescut, leucocitoză în perioadele de acutizare Examenul sputei: citologic şi bacteriologic - important pentru stabilirea etiologiei, complicaţiilor şi atitudinii terapeuticeExamen radiologic: evidenţiază accentuarea desenului peribronhovascularSpirometria: relevă desfuncţie ventilatorie obstructivă evidenţiată prin scăderea VEMS Pulsoximetria: SaO2 sub 92 % (hipoxemie)Bronhoscopie cu biopsie: se efectuează pentru excluderea unui neoplasm bronho-pulmonar

Forme clinice a. Bronşita cronică simplă:

-tusea frecventă dimineaţa, apoi prezentă şi în cursul zilei-expectoraţie mucoasă-dispneea absentă-testele ventilatorii uzuale normale -la examenul fizic: raluri ronflante, sibilante sau subcrepitante

b. Bronşita cronică purulentă: -sindromul bronşitic clinic este mai prelungit-expectoraţia este mucopurulentă sau purulentă

c. Bronşita cronică obstructivă: -se caracterizează prin leziuni ale bronşiilor mari şi mici-asociază manifestările comune bronşitice, tusea şi expectoraţia, cu cele de tip obstructiv şi anume dispneea cu expir prelungit şi wheezing bilateral-stetacustic pulmonar: diminuarea murmurului vezicular, raluri sibilante şi subcrepitante-scăderea VEMS-ului se produce cronic şi progresiv 40 –75 ml/an

d. Bronşita cronică astmatiformă: -formă particulară a bronşitei cronice obstructive caracterizată prin variaţii mari ale VEMS-ului pe fondul unor scăderi constante şi progresive a acestuia, cu ritm de 40 –75 ml/an-apare la persoane cu hiperreactivitate bronşică la stimuli iritanţi, cel mai frecvent infecţioşi

SINDROMUL DE BRONHO-PNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPOC) Sindrom definit de OMS prin:

-tuse cronică sau recurentă minimum 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv-expectoraţie cu spută cu aspect variabil, mucopurulentă sau purulentădispnee persistentă sau intermitentă, cu wheezing diurn sau nocturn şi reducerea VEMS sub 60%

În BPOC se descriu două sindroame clinice în funcţie de predominanţa bronşitei sau a emfizemului.

Tipul A - cu predominanţa emfizemului Clinic:

-dispnee progresivă, iniţial la efort, ulterior şi în repaus -tuse relativ rară, puţin productivă, cu spută mucoasă -rare episoade de acutizare infecţioasă

Examen fizic: -facies “pink puffer” (“roz gâfâitor”)-expir prelungit cu buzele întredeschise-toracele adesea emfizematos -la palpare: ampliaţii reduse bilateral, freamăt pectoral diminuat -la percuţie: hipersonoritate; manevra Hirtz pozitivă sau imposibil de efectuat -la ascultaţie:murmur vezicular diminuatexpir prelungitrare raluri sibilante fine

Tipul B - cu predominenţa bronşitei -istoric de tuse productivă de mai mulţi ani-tusea se accentuează în perioadele de acutizare infecţioasă când este însoţită şi de expectoraţie mucopurulentă sau mucoasă -dispneea are un caracter ondulant, exacerbându-se în timpul episoadelor infecţioase

Examen fizic: -pacient obez, cu facies “blue bloated”, cianotic, buhăit-degete hipocratice -semne de CPC: edeme, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente -percuţia: normală de obicei-ascultaţia: murmur vezicular normal sau diminuat, raluri ronflante sau sibilante şi raluri subcrepitante în perioadele de acutizare

Paraclinic:Examen radiologic:- tipul A - hipertransparenţă pulmonară

- tipul B - aspect normal sau desen bronhovascular accentuat Teste funcţionale respiratorii

CPT -crescută în tipul A-normală sau uşor scăzută în tipul B

VR - crescut mai mult în tipul AVEMS - valori normale în tipul A

- valori scăzute în tipul B Examene de laborator poliglobulie - tipul Bhipoxemie - specifice tipului A EKG normală în stadiile iniţialeulterior reflectă apariţia decompensării cardiace: deplasarea la dreapta a axei QRS, unda P de tip pulmonar

SINDROAMELE DE HIPERINFLAŢIE ALVEOLARĂ Reprezintă creşterea spaţiului aerian situat distal de bronhiolele terminale, care poate fi

trecător - astm bronşic sau permanent - emfizemul pulmonar. ASTMUL BRONŞIC

Definiţie: Hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care determină prin intermediul reacţiilor

imunologice spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de mucus şi se manifestă clinic prin crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing. Factori declanşatori: Factori alergiciIntroduşi prin inhalare: -praful de casă, polen, mucegai -alergeni de origine animală: peri, pene, lână-alergeni de origine vegetală: bumbac, ricin Introduşi prin ingestie: -alergeni alimentari: ouă, carne, peşte -alergeni medicamentoşi: aspirină, penicilinăFactori infecţioşi: - virusuri, bacterii, mycoplasme, chlamidii, fungi Factori iritanţi fizici şi chimici: fumul, gazele industriale, factorii meteorologici (aer rece, umezeală) Alţi factori: -factori psihici (traume psihice, emoţii) -efortul fizic - la copii şi tineri -astm de efort În funcţie de factorii implicaţi în declanşarea crizelor de astm -bronşic şi de evoluţia acestuia, astmul bronşic poate fi: astm bronşic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani-astm bronşic intrinsec (infecţios) peste 40 ani-astm bronşic mixt-astm bronşic indus de aspirină -astm bronşic la efort-astm bronşic profesional

Tablou clinic Simptome: Pot exista 3 forme de manifestare:

a. Accesul sau criza de astm bronşic b. Atacul de astm bronşicc. Starea de rău astmatic

a. Accesul de astm bronşic Simptome generale: rinoree, strănut, reacţii urticariene (mai ales în formele alergice),

cefalee, ameţeli şi iritabilitateSimptome respiratorii:1. Dispnee expiratorie

-este de tip bradipnee-determină o respiraţie şuierătoare, zgomotoasă, numită wheezing -apare brusc, în plină sănătate-poate fi sau nu precedată de prodroame: strănut, lăcrimare, rinoree, tuse iritativă, cefalee ceea ce

reprezintă “aură astmatică”-inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de efectuat

2. Tusea -apare spre sfârşitul accesului de astm, iniţial seacă, iritativă -se asociază cu expectoraţie în cantitate mică, albă, vâscoasă, apare cu aspect “perlat”

Semnele fizice:Inspecţia: -toracele destins, hiperinflat-blocat în inspir -amplitudine redusă a mişcărilor respiratorii -ritm respirator - bradipnee Palparea: -scăderea până la abolire a transmiterii vibraţiilor vocale-amplitudinea redusă a mişcărilor respiratorii Percuţia: -hipersonoritate pulmonară-bazele pulmonare mult coborâte -manevra Hirtz pozitivă sau greu de efectuat Ascultaţia: -diminuarea murmurului vezicular-inspir aspru şi scurt, expir prelungit, respiraţie şuierătoare -wheezing -raluri bronşice: sibilante şi ronflante, predominant sibilante, în expir de unde comparaţia cu “zgomotul de porumbar”-pe măsura cedării bronhospasmului se adaugă şi raluri ronflante care în scurt timp înlocuiesc ralurile sibilante iar la sfârşitul accesului, ralurile ronflante sunt înlocuite de subcrepitante

Durata accesului este de 15-30 minute până la 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24 ore şi poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.

Între crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel încât diagnosticul se pune doar pe date anamnestice.

b. Atacul de astm bronşic Accesele de astm bronşic se repetă de mai multe ori în decursul a 24 ore, cu durată de mai

multe zile, fără a pune în pericol viaţa bolnavului. Diferenţele faţă de accesul de astm bronşic sunt:

-simptomatologia de intensitate mai mare-bradipneea expiratorie înlocuită cu polipnee- expectoraţia persistentă câteva zile-apariţia subfebrilităţii -ralurile sibilante persistente o durată mai lungă-evoluţia sub tratament este bună, fără a periclita viaţa bolnavului

c. Starea de rău astmaticDefiniţie: Starea clinică manifestată prin accese subintrante de dispnee paroxistică expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociază cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută,tulburări cardiovasculare şi hidroelectrolitice ce pun în pericol viaţa bolnavului.

Manifestări clinice: -stare generală alterată

-imobilizare la pat -dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)-dispnee de tip polipnee (frecvenţa respiratorie peste 20 respiraţii/min) -cianoză generalizată -mare anxietate - până la epuizare, confuzie şi comă -toracele este blocat în inspir forţat, hipersonor la percuţie, fără wheezing -murmur vezicular foarte mult redus şi puţine raluri sibilante -cordul este tahicardic (frecvenţa cardiacă peste120/min)-tulburări de ritm-hipertensiune arterială iniţial sau poate fi înlocuită cu colaps în formele grave-puls paradoxal

Examene paraclinice Examenul radiologic -între crize - aspectul poate fi normal; -în criză: -hiperclaritate a câmpurilor pulmonare; Probe ventilatorii -se efectuează de obicei după acces -evidenţiază disfuncţia ventilatorie obstructivă: -scade VEMS (valori normale= 2500-4000 ml) -scade indicele de permeabilitate bronşică -creşte VR, CV este normală sau scăzută în funcţie de gravitatea cazului-teste de provocare bronşică cu: -substanţe bronhodilatatoare (astmopent)-substanţe bronhoconstrictive (acetilcolină)Nu! dacă CV este sub 50 % din valoarea ideală deoarece există pericol de stop respirator.Testele se consideră pozitive dacă VEMS creşte cu peste 15 % după administrarea produselor bronhodilatatoare şi respectiv scade sub 15% după bronho-constrictoare.Examene biologice Hemoleucograma : creşterea eozinofilelor în astmul alergic -examen spută: - eozinofile - cristale Charcot-Leyden - în astmul alergic - spirale Curschmann - în astmul alergic-în astmul infecţios, examenul bacteriologic poate pune în evidenţă germenul implicat Teste alergologice cutanate -de tip “pick test” sau de tip IDR pentru diverşi alergeniAtenţie! Apariţia reacţiei alergice la un alergen nu înseamnă neapărat că acel alergen declanşează şi criză de astm. Pentru demonstrarea legăturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie completate cu teste respiratorii de provocare.

EMFIZEMUL PULMONAR Definiţie: Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibilă a căilor aeriene situate distal de bronhiolele

terminale (ducturi alveolare şi alveole) asociată cu distrugerea ireversibilă a septurilor interalveolare, având drept consecinţă creşterea conţinutului aerian al plămânului, deci hiperinflaţia, hiperdistensia, hiperaeraţia.

Etiologie: 1. Emfizemul obstructiv:

apare secundar obstrucţiei bronşiolare generalizate sau localizate, care induce creşterea presiunii intrapulmonare distal de locul obstrucţiei ceea ce produce ruperea septurilor

2. Emfizemul senil: -apare prin pierderea elasticităţii pulmonare -reprezintă un fenomen de îmbătrânire, care este bine tolerat fără a pune probleme clinice, evolutive şi simptomatice

3. Emfizemul cicatricial:-apare secundar unor procese de fibroză retractilă

4. Emfizemul vicariant (compensator) -apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare în caz de: -compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie, pneumotorax)-retracţie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar (toracoplastii, atelectazii, exereze)

Simptome: a) Dispneea:

-poate fi prima manifestare şi uneori singurul simptom pentru o perioadă de timp -are caracter de dispnee de efort-este rapid progresivă, manifestându-se la eforturi din ce în ce mai mici, până la dispnee permanentă, de repaus

b) Tusea -este iritativă, uscată, în stadiul iniţial -în timp devine productivă cu expectoraţie

c) Sputa-este un element de infecţie bronşică, cantitatea şi aspectul macroscopic depinzând de afecţiunea în contextul căreia apare sau cu care se asociază

Semne fizice:Inspecţia -evidenţiază aspectul de torace emfizematos “în butoi” -diametrul antero-posterior crescut-coaste orizontalizate-sternul proiectat anterior-unghiul epigastric obtuz-fosele supraclaviculare pline-fosele supraspinoase pline-spaţiile intercostale bombează-gât scurt -amplitudinea mişcărilor respiratorii este scăzută

-lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul Palparea -scăderea până la abolire a amplitudinii mişcărilor respiratorii -scăderea vibraţiilor vocale Percuţia -hipersonoritate pulmonară- coborârea limitelor inferioare ale plămânilor- manevra Hirtz imposibil de efectuatAscultaţia: -murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent în zonele bazale

ParaclinicExamen radiologic -hipertransparenţă a câmpurilor pulmonare -aspect coborât şi turtit al cupolei diafragmatice confirmă elementele toracelui emfizematos şi eventualele asocieri cu bronşita, atelectazia, -bronşiectazia, fiecare dintre ele cu modificările radiologice caracteristice -robe funcţionale respiratorii: -volum rezidual crescut (depăşeşte cu 20-25 % CV);VEMS scăzut;Pulsoximetria -scade SaO2;-hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia şi acidoza respiratorie apar tardiv);

PNEUMONIILE Definiţie: Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversă,

caracterizate din punct de vedere anatomo-patologic prin alveolită exudativă şi/sau infiltrat inflamator peribronhovascular.

Clasificare:

După localizare:-pneumonia lobară - procesul inflamator are localizare lobară -bronhopneumonia - procesul inflamator cuprinde mai mulţi lobuli -pneumonia interstiţială - procesul inflamator are localizare interstiţială şi peribronhovasculară

După etiologie:-pneumonii infecţioase-bacteriene-virale-chlamidii-rickettsii-Mycoplasme-fungi-protozoare-pneumonii neinfecţioase-prin aspiraţie

-toxice-prin iradiere

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ (PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ)

Etiologie: -pneumococul tip I, II, III -factori favorizanţi: frigul, oboseala fizică, psihică, terenul tarat -frecventă la sexul masculin

Simptome:Perioada de debut - debutul este brusc, în plină sănătate

Simptomele dominante sunt:-frison unic, solemn, intens, prelungit 10-30 minute-febră 39-40°, cu uşoare remisiuni matinale -tuse iritativă-junghi toracic -apare la câteva ore după frison-are localizare submamelonară de aceeaşi parte cu pneumonia-are intensitate mare şi caracter lancinant care împiedică mişcările respiratorii -se accentuează în inspir şi la tuse -este datorat interesării pleurale în procesul inflamator -manifestări digestive: hiperemie faringiană- manifestări neurologice: cefalee intensă, stare confuzională şi delir (mai frecvent la alcoolici, bătrâni şi în formele hipertoxice)Perioada de stare - durează 6-8 zileSimptomele dominante acestei perioade sunt: - febră în “platou” - junghiul toracic are aceeaşi localizare ca şi în perioada de debut şi aceleaşi caracteristici. Are durata de 3-4 zile şi dispare progresiv. Poate lipsi în caz de pneumonie centrală sau de lob mediu, la bătrâni şi la caşectici. - tuse productivă cu spută caracteristică, de culoare roşie-cărămizie (“ruginie”), vâscoasă, aderentă. Expectoraţia poate lipsi la copii (înghit sputa) şi la bătrâni (tusea este ineficientă). - dispneea - este de tip polipnee, iar respiraţia este superficială Perioada de resorbţie -simptomele pot dispare brusc “in crizis” sau lent “in lizis”-când febra scade brusc se însoţeşte de transpiraţii şi criză poliurică, ce poate induce tulburări hidroelecrolitice importante

Examen fizicInspecţie -facies vultuos, hiperemia pomeţilor mai accentuată de aceeaşi parte cu pneumonia - semnul Jaccoud -herpes labial sau nazolabial de aceeaşi parte cu pneumonia -diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea bolnavă Palpare

-accentuarea vibraţiilor vocale în zona afectată Percuţie -submatitate sau matitate Ascultaţie -suflu tubar -raluri crepitante

Paraclinic Examenul sângelui leucocitoză cu neutrofilieVSH crescutanemie uşoarăteste de inflamaţie nespecifică pozitive (fibrinogen, proteina C reactivă, α2 globulinele) uree valori crescute - prin deshidratare ionograma serică Na + - valori scăzute; K+ - valori scăzute bilirubina poate să crească, prin hemoliză moderată la nivelul focarului de condensare Examenul radiologic relevă:opacitate densă de intensitate subcostală formă triunghiulară (baza la periferie, vârful la hil) Examenul sputei leucocite, mucuspneumococi

Complicaţii -pleurezia-endocardită-abces cerebral-meningita

Pneumonia streptococică Etiologie

-streptococ beta hemolitic de tip ADebutul

-frisoane repetate;-febra creşte progresiv;-tuse cu expectoraţie mucopurulentă;

Obiectiv -focare diseminate de raluri crepitante sau subcrepitante

Radiologic -opacităţi rotunde, bilateral, de dimensiuni variate

Se complică frecvent cu: pleurezie purulentă, abcese pulmonare, supuraţie la distanţă. Apare mai ales la copii sau pe teren tarat.

Pneumonia stafilococică Clinic

-apare mai ales la copii sub 6 ani după rujeolă, tuse convulsivă dar şi la bătrâni -debut brutal, febră, tuse cu expectoraţie purulentă cu striuri sanguinolente;

-curbatură, junghi toracic;-cianoză, dispnee intensă de tip polipneic cu bătăi ale aripilor nasului;

Obiectiv -percuţie - zone de submatitate diseminate bilateral; -ascultaţie - raluri crepitante şi subcrepitante;

Radiologic -opacităţi rotunde, mari, intensitate subcostală, predominant într-un loc sau diseminate bilateral; -în centrul opacităţii zone de transparenţă (pneumatocele); -au tedinţă la confluare;Evoluţia este deosebit de severă, grevată de complicaţii.

Pneumonia cu Klebsiella -saprofit al căilor respiratorii care devine patogen la persoanele tarate (cirotici, diabetici, alcoolici); -formă gravă prin intensitatea toxemiei şi a colapsului vascular precoce; -cianoză accentuată;-frison, dispnee intensă;-spute hemoptoice;-stetacustic pulmonar: raluri crepitante;-se descriu forme supraacute rapid mortale în 24 de ore;

Examenul sputei -evidenţiază germenele iar în 50% din cazuri hemoculturile sunt pozitive

Radiologic -opacităţi cu tendinţă la confluare ceea ce duce la formarea unui bloc pneumonic ce nu respectă lobul.

BRONHOPNEUMONIADefiniţie: Este o afecţiune gravă, produsă de asociaţii de germeni, care afectează persoanele tarate

(diabetici, alcoolici, vârstele extreme: sugari şi bătrâni). Leziunile inflamatorii bronşice şi alveolare sunt dispuse bilateral, în focare de diferite mărimi.

Se descriu două forme:-primitivă - apare pe un organism aparent indemn;-secundară - apare ca o complicaţie în cadrul altor boli: rujeolă, febră tifoidă, diabet zaharat, insuficienţă cardiacă

Debutul este brusc cu: Simptome generale: sunt nespecifice sau chiar pot lipsi la pacienţii anergici, ceea ce determină un aspect clinic particular, adesea înşelător. Pot apare: alterarea stării generale, febră 39-40 sau numai subfebrilităţi, frisoane, manifestări pseudourinare sau cardiace. Simptome respiratorii: -dispnee severă; la copii şi bătrâni apar bătăi ale aripilor nasului;-cianoză intensă, predominant perioronazală;-dureri toracice difuze, de intensitate moderată;

-tuse - cu caracter uscat sau umed, se asociază cu expectoraţie cu spute necaracteristice, dar de obicei cu caracter hemoptoic;

Examen fizic Caracteristică este discrepanţa între bogăţia simptomatologiei şi sărăcia semnelor fizice.

Inspecţia -tiraj suprasternal, substernal, cornaj;-scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii;Palparea -normală sau relevă accentuarea vibraţilor vocale în cazul în care focarele bronhopneumonice sunt confluente;Percuţia-matitate/submatitate în focare diseminate; Ascultaţia-subcrepitante, mari, buloase, crepitante, ronflante, sibilante;

Paraclinic-semne biologice de inflamaţie acută nespecifică: leucocitoză, VSH crescut;-hemoculturi pozitive;-examenul de spută pozitiv;

Radiologic-opacităţi, multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate bilateral cu tendinţă la confluare şi abcedare;

PNEUMONIA VIRALĂEtiologie:

-mycoplasme;-rickettsii;-chlamidii;-virusurile propriu-zise: adenovirusuri, picornavirusuri, paramyxovirusuri;

Simptome:Debutul este progresiv, insidios, cu astenie, cefalee, catar rinofaringian, dureri musculare, frisoane mici şi repetante, tuse seacă. Perioada de stare: -tuse intensă, sâcâitoare;-expectoraţie săracă mucoasă sau mucopurulentă;-dispnee minimă;-febră;-astenie;-nu există cianoză;

Examen obiectiv: Tablou clinic sărac, în dezacord cu simptomatologia. Inspecţia, palparea, percuţia nu relevă modificări. Ascultaţia pune în evidenţă: - înnăsprirea murmurului vezicular; - raluri crepitante şi/sau subcrepitante Examen paraclinic

Radiologic: Opacităţi “hilifuge” ce se întind de la hil spre bazele pulmonare în formă de evantai, sau “barbă de călugăr”.Există o discordanţă clinico-radiologică între simptomatologia mai mult sau mai puţin zgomotoasă şi modificările radiologice sărace. Examenul sângelui leucocitele pot fi normale sau crescute (suprainfecţii);VSH normal sau crescut (suprainfecţii);teste serologice: reacţia Hirst (pentru virusul gripal şi paragripal); reacţia de fixare a complementului;prezenţa aglutininelor la rece (pentru mycoplasma); seroaglutinarea specifică (rickettsioze);

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ DIN INFARCTUL PULMONAR Definiţie: Sindrom de condensare pulmonară neinflamatorie, netumorală, rezultat din

obliterarea acută a unui ram a arterei pulmonare consecutiv producându-se scoaterea din funcţie a teritoriului pulmonar aferent.

Obstrucţia se realizează printr-un: embolus (vegetaţie, aer, grăsime, ţesut neoplazic, lichid amniotic) trombus cu punct de plecare: cardiac (VD), periferic (tromboflebitele profunde de la nivelul

membrelor inferioare) sau tromboze in situ, la nivelul plămânului (insuficienţa cardiacă congestivă). Emboliile pulmonare de volum mediu determină apariţia infarctului pulmonar. Simptome

-debut brusc cu dureri toracice intense-dispnee intensă cu polipnee-tuse cu expectoraţie hemoptoică-febră sau subfebrilităţi ce apar după 2-3 zile de la instalarea junghiului toracic

Semne fizice

Inspecţie - scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii din cauza durerii Palpare -scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii-vibraţii vocale accentuatePercuţie - submatitate/matitate dacă teritoriul infarctizat este suficient de întins şi suficient de aproape de peretele toracic. Ascultaţie-murmur vezicular diminuat-suflu tubar-raluri crepitante-frecătură pleurală când este interesată şi pleura sau chiar reacţie lichidiană, aspectul macroscopic al lichidului fiind de obicei hemoragic.

Examen paraclinic

Radiografia pulmonară - opacitate bine delimitată, triunghiulară de tip segmentar, cu baza la periferie şi vârful în hil Electrocardiograma - cord pulmonar acut (deviere bruscă a axului la dreapta)AngioCT, Scintigrafia pulmonară de perfuzie - stabileşte diagnosticul

După aspectul clinic confuzia cu pneumonia este foarte frecventă, cu atât mai mult cu cât şi aspectul radiologic este aproape identic !!!!! Numai o anamneză corectă, un examen clinic complet cu interpretarea corectă a datelor în cadrul contextului clinic uşurează şi elucidează diagnosticul.

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ PRIN PROCES TUMORAL Tumorile pulmonare pot fi primitive sau secundare (metastaze) Factorii favorizanţi

-fumatul - renunţarea la fumat reduce riscul de îmbolnăvire -profesia - noxe: azbest, crom, nichel -poluarea - frecvenţa crescută a neoplasmului bronhopulmonar în zonele industrializate-ereditatea - există posibilitatea transmiterii ereditare a unei gene autosomale, majore ce poate determina susceptibilitatea la tumori -sexul - mai frecvent la sexul masculin cu tendinţa actuală de egalizare a raportului F/M

Simptome - pot fi diverse sau pot lipsi, neoplasmul fiind des întâmplător. Trebuie să atragă atenţia ca semnal de alarmă accentuarea sau agravarea oricărui simptom respirator sau de ordin general la un pacient cunoscut cu suferinţă pulmonară mai veche sau apariţia unui simptom respirator major la un pacient în plină sănătate aparentă. Pot să apară:-tuse rebelă, iritativă, uscată-schimbarea caracterului tusei la un pacient cu suferinţă pulmonară veche, cunoscută spute hemoptoice sau mici hemoptizii repetate, persistente cu aspect de “jeleu de coacăze” -dureri toracice, persitente cu sedii şi intensităţi diferite -dispneea apare în stadiile avansate -sindrom de impregnare neoplazică (astenie, scădere ponderală, transpiraţii, subfebrilităţi) -manifestări ale metastazelor: adenopatii, simptome cerebrale, digestive, osoase

apariţia de manifestări paraneoplazice (tulburări sistemice extrapulmonare generate de substanţe active biologic, produse de tumora pulmonară sau ca răspuns la tumora pulmonară) Principalele sindroame paraneoplazice sunt:

-endocrine-secreţie inadecvată de ADH (sindrom Schartz–Bartter) - cu tulburări neurologice datorate hiponatremiei: iritabilitate, dezorientare, convulsii, comă-sindrom Cushing -hipercalcemie -hipertiroidie-ginecomastie-neuromusculare -polinevrite senzitive, motorii, mixte-polimiozite

-miastenie-encefalopatie-osoase-hipocratism digital-osteoartropatia hipertrofică pneumică Pierre-Marie Bamberger (îngro-şarea periostului şi- neoformaţie osoasă la nivelul regiunii distale a oa-selor lungi)-poliartralgii rebele la tratament-hematologice-anemii-poliglobulii-purpure-sindroame hemoragice-cutanate-acanthozis nigricans: hiperpigmentare şi hiperkeratoză axilară şi ano-genitală-vasculare-tromboflebite migratorii

Aceste sindroame paraneoplazice regresează sau dispar odată cu rezecţia tumorii pulmonare.Semne fizice

Sindrom de condensare tipic este relativ rar, dar poate apare într-o formă specială numită “lobita medie canceroasă”. Caracterul clinic particular rezultă din faptul că bronhia respectivă este obstruată şi deci: -inspecţia - nu relevă modificări, datorită localizării centrale -palparea - evidenţiază absenţa vibraţiilor vocale -percuţia - matitate intensă ce mimează un sindrom lichidian -ascultaţia - evidenţiază prezenţa de raluri subcrepitante peritumoral

Sindrom Pancoast –Tobias - apare în neoplasmul de vârf pulmonar- durerea este surdă, persistentă, are sediul predominant în umăr sau braţ şi tinde să se

extindă la întreg membrul superior sau regiunea scapulară. Se asociază cu sindrom Claude Bernard Horner (ptoză palpebrală, enoftalmie, mioză).

Paraclinic -examen bronhoscopic cu biopsie-examen radiologic -opacitate relativ omogenă, segmentară sau lobară (lobita medie canceroasă)-opacitate omogenă a vârfului plămânului, eventual cu liză costală sau vertebrală -examenul sputei -celule neoplazice-examen aspirat bronşic -celule neoplazice -biopsia pulmonară transtoracică -în formele periferice -scintigrafia pulmonară-tomografia computerizată pulmonară

SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX) Definiţie: Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. Clasificare:

-spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi cavitatea pleurală (ca urmare a efracţiei pleurei viscerale)-traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă toracică penetrantă sau ca urmare a unui traumatism violent cu fractură de coaste şi soluţie de continuitate la nivelul pleurei-artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic, pentru colabarea plămânului

Pneumotoraxul spontan poate fi:-primitiv (idiopatic) -anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile de distrofii locale care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul vârfurilor pulmonare care se pot rupe direct în pleură-factori declanşatori:

- episoade acute infecţioase - efort fizic intens-secundar:-perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste aerice pulmonare)

Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi: -pneumotorax închis -orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi plămânul revine la perete -pneumotorax deschis -orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule largi -are tendinţa de a se croniciza-pneumotorax cu supapă - orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce determină o creştere a presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave prin colabarea completă a plămânului şi deplasarea organelor mediastinale. -este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului cardiac cu hipotensiune arterială.

Simptome: Tabloul clinic al pneumotoraxului spontan variază ca intensitate în funcţie de cantitatea de

aer pătrunsă în pleură. Debutul este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu durere toracică violentă, dispnee, tuse, anxietate, cianoză.Debutul poate fi şi insidios, cu simptomatologie minimă sau absentă, existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic întâmplător.

Perioada de stare - manifestările clinice sunt: Durerea toracică: -violentă, cu caracter de junghi -ca o “lovitură de pumnal” -localizată submamelonar sau axilar-iradiază în umăr şi gât

-accentuată de mişcările respiratorii -se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii, tahicardie şi posibil sincopă Tusea:-seacă, neproductivă-accentuează durerea -accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample - Dispneea-apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa pulmonară scoasă din funcţie, precum şi de starea funcţională a plămânului -paralelă cu gradul de colabare a plămânului-creşte în intensitate în pneumotoraxul cu supapă - Cianoza-apare în pneumotoraxul masiv şi este de obicei proporţională cu gradul dispneei- când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.

Examen obiectiv:Inspecţie: -pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii profuze, puls mic, tahicardic -diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea;-hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite Palpare: -diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii-absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat Percuţie: -hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg hemitoraceleAscultaţie: -diminuarea sau absenţa murmurului vezicular

Examene paraclinice: Examen radiologic-hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa desenului bronho-vascular-plămânul este redus de volum, aproape de hil; limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care porneşte brusc hiperclaritatea omogenă a pneumotoraxului-spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică coborâtă şi mediastinul deplasat spre partea -opusă în pneumotoraxul masiv-pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul necolabat care ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului