Sindroamele icterice

Fiziologie

• Bilirubina este un metabolit rezultat din metabolizarea hemoglobinei• Bilirubina neconjugata este transportata la ficat, legata de albumina,

insolubila in apa• In hepatocit bilirubina este conjugata cu acid glucuronic (solubila)• Bilirubina conjugata se excreta in bila• In ileon si colon este transformata in urobilinogen• 10 – 20% se reabsoarbe in circulatia portala si este re-excretata in bila

si in urina

Icterul

• Icterul reprezinta un complex de simptome si semne clinice si biologice determinate de cresterea bilirubinei in sange, care determina coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, asociate cu modificari de culoare ale fecalelor si urinii, cu aspecte caracteristice dependente de mecanismul inductor al hiperbilirubinemiei.

Clasificarea sindroamelor icterice

Ictere prehepatice Ictere hepatice Ictere post-hepatice

Hiperproductie de bilirubina, hiperbilirubinemie neconjugata

Deficite de captare, conjugare si excretie a bilirubinei de catre hepatocit

Defectul de excretie post-hepatocitara a bilirubinei, din cauze obstructive la nivelul cailor biliare extrahepatice (litiaza), hiperbilirubinemie conjugata

Anemii hemoliticeResorbtia colectiilor hematice, hiperbilirubinemie mixta, dependenta de cauza

Hepatite, ciroza, deficite congenitale enzimatice (sd. Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin- Johnson, Rotor)

Litiaza, neoplasme de cai biliare sau de organe de vecinatate (compresii), boli inflamatorii acute locale

Aspecte generale (1)

• Icterul devine manifest clinic la valori ale bilirubinei >2 mg/dl• Icterul este mai evident initial la nivel scleral, mucoasa linguala, buze,

apoi devine evident si la nivelul pielii• Icterul cu hiperbilirubinemie conjugata este mai intens comparativ cu

cel cu hiperbilirubinemie neconjugata• In icterele severe apare coloratia galbena a secretiei sudorale, a

exudatelor pleurale si peritoneale

Aspecte generale (2)

• In conditii de hipoalbuminemie, nivelurile crescute ale bilirubinei pot induce manifestari neurologice, uneori severe si ireversibile (icterul nuclear al noului-nascut)• Icterele cronice pot asocia litiaza biliara pigmentara• Bilirubina indirecta (neconjugata) nu trece filtrul glomerular – icterele

hemolitice nu asociaza bilirubinurie, daca nu sunt prezente leziuni hepatice sau obstructii biliare• Bilirubina directa (conjugata), solubila in apa, asociaza bilirubinurie –

icterele hepatice si obstructive

Aspecte generale (3)

Tipul Pre-hepatic Hepatic Posthepatic

Culoarea urinii

normala Hipercroma Hipercroma

Culoarea scaunului

Normala/hipercroma

decolorat decolorat

Prurit Absent Absent prezent

Semiologia sindromului icteric (1)

Examinarea:-Sclerelor-Frenului lingual-Mucoasa palatinala-Buze-Tegumente

Semiologia sindromului icteric (2)

• Intensitatea coloratiei depinde de gradul hiperbilirubinemiei si de vechimea acesteia• Este necesara diferentierea de coloratia galbena a tegumentelor de

cauze diferite de hiperbilirubinemie (carotenodermia, expunerea la diverse substante – acid picric, dinitrofenol, etc.)• Evluarea modului de debut al icterului• Insidios, asociat cu astenie, sindrom dispeptic – hepatita virala, neoplasmul de

cap de pancreas, ciroza biliara primitiva• Brusc, asociat cu colica biliara si febra – in litiaza de coledoc

Semiologia sindromului icteric (3)

• Evaluarea contextului de aparitie (context epidemic, expunerea la medicamente hepatotoxice (paracetamol, izoniazida,alfa-metildopa) sau colestatice (fenotiazine, hormoni androgeni)• Antecedentele personale (litiaza, hepatopatii cronice, anemii

hemolitice• Mediul profesional• Antecedentele heredocolaterale

Semiologia sindromului icteric (4)

• Simptome asociate icterului• Pruritul• Sindrom dispeptic• Febra• Durere acuta – colica biliara• Durere progresiva, cronica, „in bara”, iradiata posterior – neoplasm de cap de

pancreas

• Simptomele asociate icterului vor fi corelate cu modificarile de culoare ale urinii si fecalelor

Semiologia sindromului icteric (5)

• Semne clinice:• Splenomegalia – in hepatite acute, in ciroza hepatica, in boli hemolitice• Modificarile de volum si consistenta ale ficatului

• ficat de consistenta crescuta, cu margine ascutita, boselat, marit sau micsorat, asociat cu splenomegalie – sugereaza ciroza hepatica

• Ficat marit, cu suprafata regulata, elastic-renitent, sensibil – afectiuni colestatice• Colecistul – palpabil, in tensiune, dureros – in obstructiile litiazice

• Distensia cronica, progresiva a veziculei biliare – semnul Courvoisier –Terrier – sugereaza obstructie neoplazica (neo de cap de pancreas sau de cai biliare)

• Icter palid, flavin – anemii hemolitice• Icterplus denutritie – ciroza hepatica, neoplazii

Sindromul icteric – investigatii de laborator

• Investigatii uzuale• Investigatii specifice sindromului icteric• Investigatii specifice afectiunilor generatoare ale sindromului icteric, sugerate de examenul clinic

Investigatii uzuale

• Hemoleucograma• Teste inflamatorii• CRP, fibrinogen, VSH

• Glicemia• Creatinina, uree serice• Citoliza (TGO, TGP)• Imunologia pentru virusurile hepatitice B si C• Examenul sumar de urina

Investigatii specifice pentru sindromul icteric

•Determinarea bilirubinei serice totale, directe si indirecte• Evaluarea bilirubinei si urobilinogenului urinar

Investigatii specifice pentru afectiunea probabil generatoare a sindromului icteric• Probele functiei hepatice• Teste de colestaza• Sindromul citolitic• Teste de hemoliza• Sideremia• Lipidograma• Imunologie specifica in situatii particulare, unde sunt suspectate boli

hepatice autoimune (ciroza biliara primitiva)• Markeri tumorali• Biopsia osoasa

Investigatii imagistice

• Radiografia toracica (screening)• Ecografia abdominala (screening in ictere)• In functie de suspiciunea clinica/biologica se decide indicatia de:• Tomografie computerizata abdominala (…)• Rezonanta magnetica nucleara

• Endoscopia digestiva (pentru cazuri selectionate)• Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (pentru cazuri

selectionate)

Icterul hemolitic (prehepatic)

• Apare prin hiperproductia de bilirubina rezultata prin distructia exagerata a hematiilor induse de cauze:• Corpusculare (anomalii membranare, hemoglobinopatii, deficite enzimatice)• Extracorpusculare (imunologice, cu anticorpi antieritrocitari)

• Primitive – autoimune• Secundare – in neoplazii, sindroame limfo- si mieloproliferative, boli autoimune, infectii,

intoxicatii

Icterul hemolitic (2)

• Icterul hemolitic acut (criza hemolitica)• Este intens, cu debut brusc• Asociaza dureri abdominale si lombare• Greata, varsaturi• Hipotensiune• Oligurie

Icterul hemolitic (3)

• Icterul hemolitic cronic• Este moderat• Galben-deschis, flavin• Progresiv, cu evolutie de saptamani/luni• Este insotit de paloare• Asociaza urini galben-roscate si scaune hipercrome• Astenia si dispneea sunt frecvente (anemie)• Pot apare dureri intermitente de hipocondru stang (splenice)

Icterul hemolitic (4)

• Examenul fizic• Splenomegalie (ficatul este normal)• Adenopatii (boli maligne inductoare de hemoliza)• Modificari osoase (craniene, bolta ogivala) in talasemia majora

• Biologic• Hiperbilirubinemie neconjugata• Anemie normocroma cu reticulocitoza importanta (100-250%0)• Sideremie crescuta• Haptoglobina scazuta• Eventual hemoglobiurie

Icterul hepatic (1)

• 1. Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei, fara leziuni hepato-celulare, cu bilirubina indirecta:• Icterul fiziologic al nou-nascutului• Sindromul Gilbert• Sindromul Crigler-Najjar

• 2. Ictere prin deficit de excretie a bilirubinei in canaliculele biliare, fara leziuni hepato-celulare, cu bilirubina directa:• Sindromul Rotor• Sindromul Dubin-Johnson

Icterul hepatic (2)

• Icterul cu leziuni hepato-celulare (cel mai frecvent), produs prin:• Insuficienta hepato-celulara (deficit de conjugare si transport intracelular al

bilirubinei)• Colestaza intrahepatica (afectarea canaliculelor biliare – ciroza)

• Hiperbilirubinemia este mixta, cu predominanta celei directe• Icterul este moderat-sever in functie de gradul insuficientei

hepatocitare si de intensitatea leziunilor colestatice• Apare in hepatita virala acuta, in puseele de activitate ale hepatitelor

cronice si in ciroza hepatica• Urina este colurica, cu urobilinogen crescut

Icterul hepatic (3)

• Semne asociate icterului• Hepato-splenomegalia, sau ficat mic (!)• Modificari asociate insuficientei hepatice (stelute vasculare, eritroza palmara,

limba zmeurie)• Ascita, edeme• Circulatie colaterala pe flancuri (hipertensiune portala)• Encefalopatie portala (flapping tremor)

• Simptome generale• Astenie, anorexie• Sindrom dispeptic• Febra

Icterul hepatic (4)

• Biologic• Hiperbilirubinemie mixta, dominant directa• Citoliza hepatica (cresterea transaminazelor serice)• Insuficienta hepatica (hipoalbuminemie, alterarea factorilor de coagulare)• Sindrom inflamator (CRP)• Colestaza (cresterea fosfatazei alcaline serice)• Teste imunologice virale pozitive

• Ag HBs• Anticorpi anti virus C

Icterul hepatic (5)

•Investigatii imagistice•Ecografia abdominala•CT abdomen•RMN abdomen

Icterul obstructiv (colestatic)

• Se produce prin obstructia intra- sau extra-hepatica a ductelor biliare, de la canaliculele biliare intrahepatice pana la canalul coledoc

Etiologia icterului colestatic

Intrahepatic - afectare hepatocitara/blocajul canaliculelor biliare

• Hepatite virale/toxice• Neoplasme infiltrative• Ciroza biliara primitiva/colangita sclerozanta primara• Sindromul Dubin-Johnson

Etiologia icterului obstructiv (2)

Extrahepatic – afectiuni obstructive a cailor biliare mari• Litiaza coledociana• Obstructia tumorala (tumori de cai biliare)• Compresii de vecinatate (neoplasm de cap de pancreas, adenopatii,

inflamatii locale, bride fibroase)• Boli congenitale rare (kiste coledociene congenitale, atrezie de cai

biliare)

Caractere clinice ale colestazei• Durerea – afectiuni ale colecistului, neoplazii, sau distensia

capsulei hepatice• Febra – afectare inflamatorie a coledocului• Meteorism abdominal, greata, varsaturi, constipatie• Leziuni de grataj• Xantelasma• Colecist - palpabil/+/- dureros• Hepatomegalie - uniforma, elastica

Modificari biologice

• Hiperbilirubinemie directa• Hipercolesterolemie• Fosfataza alcalina serica crescuta• Pigmenti si saruri biliare in urina, cu scaderea urobilinogenului• Teste de citoliza (transaminaze) negative• Probe de coagulare si albumina normale• Urini colurice, fecale decolorate

Investigatii imagistice

• Ecografia abdominala• CT• Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica• Colangio-pancreatografia prin rezonanta magnetica

Colangio-RMN