sindrom steven-johnson materi.doc

7/26/2019 SINDROM STEVEN-JOHNSON MATERI.doc

http://slidepdf.com/reader/full/sindrom-steven-johnson-materidoc 1/10

SINDROM STEVEN-JOHNSON, Manifestasi Klinis dan Penanganannya.

Sindro ste!en-"o#nson $SSJ% er&'a(an s&at& (&'&lan ge"ala (linis er&'si

&(o(&tane&s yang ditandai ole# trias (elainan 'ada (&lit !esi(&lo)&losa,

&(osa orifisi& serta ata disertai ge"ala && )erat.

Sinonimnya antara lain: sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum

multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom mukolutaneo-okular,

dermatostomatitis, dll. Istilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya

hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja.

• Bentuk klinis SS berat jarang terdapat pada bayi, anak ke!il atau orang tua.

"elaki dilaporkan lebih sering menderita SS daripada perempuan.

• #idak terdapat ke!enderungan rasial terhadap SS $alaupun terdapat

laporan yang menghubungkan kekerapan yang lebih tinggi pada jenis %"&

tertentu.

Penye)a)

• 'tiologi SS sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh

berbagai faktor, $alaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons

imun terhadap obat.

• Beberapa faktor timbulnya SS diantaranya: infeksi (virus, jamur, bakteri,

parasit)

• *bat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis,

kontraseptif)

• +akanan (!okelat)

• Fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar )

• "ain-lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan)

*a(tor 'enye)a) ti)&lnya Sindro Ste!en-Jo#nson



Infe(sivirusjamurbakteriparasit%erpes simpleks, +y!oplasma pneumoniae,

vaksiniakoksidioidomikosis, histoplasmastreptokokus,

Staphylococcs haemolyticus, Mycobacterium

tuberculosis, salmonelamalariaO)at salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol,

tetrasiklin, digitalis, kontraseptif, klorpromain,

karbamaepin, kinin, analgetikantipiretik

Ma(anan /oklat

*isi( udara dingin, sinar matahari, sinar

+ain-lain penyakit kolagen, keganasan, kehamilan

(Dikutip dengan modifikasi dari SL Moschella dan HJ Hurley, 19!"

• 0eterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan

sebelum masa a$itan setiap gejala klinis yang di!urigai (dapat sampai 12

hari). Bila pemberian obat diteruskan dan gejala klinis membaik maka

hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu

ma!am maka semua obat tersebut harus di!urigai mempunyai hubungan

kausal.

• *bat tersering yang dilaporkan sebagai penyebab adalah golongan salisilat,

sulfa, penisilin, antikonvulsan dan obat antiinflamasi non-steroid.

• Sindrom ini dapat mun!ul dengan episode tunggal namun dapat terjadi

berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap

obat-obatan penyebab.

PTO*ISIO+OI

• 3atogenesis SS sampai saat ini belum jelas $alaupun sering dihubungkan

dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang

disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan

antibodi Ig+ dan Ig4 dan reaksi hipersensivitas lambat (delayed-type

hipersensitivity rea!tions, tipe I5) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit #

yang spesifik.

• 3ada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan

Ig+, Ig&, /6, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi.

• &ntigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat

merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun



beredar. %apten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya

virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktifitas

faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan

terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). 0ompleks imun

beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan

kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang

terjadi.

• 0erusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktifitas sel # serta mediator

yang dihasilkannya. 0erusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis

lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktifitas

mediator serta produk inflamasi lainnya.

• &danya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang

akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

EJ+ K+INIK

• 7ejala prodromal berkisar antara 2-28 hari berupa demam, malaise, batuk,

korial, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgial yang

sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

• 0ulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula se!ara simetris pada hampir

seluruh tubuh.

• +ukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta

ber$arna merah. Bula terjadi medadak dalam 2-28 hari gejala prodromal,

mun!ul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah

vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis

gambaran utama.

• +ata: konjungtivas katalaris, blefarokonjungtivis, iritis, iridosiklitis, kelopak

mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi

kornea yang dapat menyebabkan kebutaan./edera mukosa okuler merupakan faktor pen!etus yang menyebabkan

terjadinya o!ular !i!atri!ial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari

mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. 9aktu yang diperlukan mulai

onset sampai terjadinya o!ular !i!atri!ial pemphigoid bervariasi mulai dari

beberapa bualn sampai 62 tahun.

DINOSIS



• 4iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

laboratorium. &namnesis dan pemeriksaan fisis ditujukan terhadap kelainan

yang dapat sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, mata, serta

hubungannya dengan faktor penyebab.• Se!ara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris, atau mata sapi, kelainan

pada mukosa, demam, dan hasil biopsi yang sesuai dengan SS.

• 3emeriksaan laboratorium ditujukan untuk men!ari hubungan dengan faktor

penyebab serta untuk penatalaksanaan se!ara umum. 3emeriksaan yang

rutin dilakukan diantaranya adalah pemeriksaan darah tepi (hemoglobin,

leukosit, trombosit, hitung jenis, hitung eosinofil total, "'4), pemeriksaan

imunologik (kadar imunoglobulin, komplemen /6 dan /8, kompleks imun),

biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, serta

pemeriksaan histopatologik biopsi kulit.

• %asil biopsi dapat menunjukkan adanya nekrosis epidermis dengan

keterlibatan kelenjar keringat, folikel rambut dan perubahan dermis.

• &nemia dapat dijumpai pada kasus berat yang menunjukkan gejala

perdarahan.

• "eukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, dan pada hitung jenis

terdapat peninggian eosinofil.

•0adar Ig7 dan Ig+ dapat meninggi, /6 dan /8 normal atau sedikit menurun,

dan dapat dideteksi adanya kompleks imun yang beredar.

• 3emeriksaan histopatologik dapat ditemukan gambaran nekrosis di epidermis

sebagian atau menyeluruh, edema intrasel di daerah epidermis,

pembengkakan endotel, serta eritrosit yang keluar dari pembuluh darah

dermis superfisial.

• 3emeriksaan imunofluoresen dapat memperlihatkan endapan Ig+, Ig&, /6,

dan fibrin. ntuk mendapat hasil pemeriksaan imunofluoresen yang baik

maka bahan biopsi kulit harus diambil dari lesi baru yang berumur kurang dari

18 jam.

DINOSIS NDIN



• ;ekrosis epidermal toksik (;'#) dimana manifestasi klinis hampir serupa

tetapi keadaan umum ;'# terlihat lebih buruk daripada SS.

• 'rythema +ultiforme

• Burns, /hemi!al

• Burns, *!ular

• Staphylo!o!!al S!alded Skin Syndrome

• #o<i! 'pidermal ;e!rolysis

• Burns, #hermal

• 4ermatitis, '<foliative

• #o<i! Sho!k Syndrome

PENT+KSNN

• #erapi suportif merupakan tata laksana standar pada pasien SS. 3asien

yang umumnya datang dengan keadaan umum berat membutuhkan !airan

dan elektrolit, serta kebutuhan kalori dan protein yang sesuai se!ara

parenteral. 3emberian !airan tergantung dari luasnya kelainan kulit dan

mukosa yang terlibat. 3emberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dilakukan

sampai mukosa oral kembali normal. "esi di mukosa mulut diberikan obat

pen!u!i mulut dan salep gliserin.• ntuk infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, biasanya dipergunakan

gentamisin = mgkgBBhari intramuskular dalam dua dosis. 3emberian

antibiotik selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari

sediaan lesi kulit dan darah.

• 0ortikosteroid diberikan parenteral , biasanya deksametason dengan dosis

a$al 2 mgkgBB bolus, kemudian selama 6 hari >,1->,= mgkgBB tiap ? jam,

setelah itu diturunkan berangsur-angsur dan bila mungkin diganti dengan

prednison per oral. 3emberian kortikosteroid sistemik sebagai terapi SS



masih kontroversial. Beberapa menganggap bah$a penggunaan steroid

sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek

samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid

menguntungkan dan menyelamatkan nya$a.

• 3enggunaan %uman Intravenous Immunoglobulin (I5I7) dapat menghentikan

progresivitas penyakit SS dengan dosis total 6 grkgBB selama 6 hari

berturut-turut (2 grkgBBhari selama 6 hari).

• 4ilakukan pera$atan kulit dan mata seta pemberian antibiotik topikal. 0ulit

dapat dibersihkan dengan larutan salin fisiologis atau dikompres dengan

larutan Burro$. 3ada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis dapat

dilakukan debridement. ntuk men!egah sekuele okular dapat diberikan tetes

mata dengan antiseptik.• Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga sebagai penyebab) harus

segera dihentikan atau diatasi. 4eteksi dari penyebab yang paling umum

seperti ri$ayat penggunaan obat-obatan terakhir, serta hubungannya dengan

perkembangan penyakit terutama terhadap episode SS, terbukti bermanfaat

dalam manajemen SS.

• &ntibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji

resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

• &ntihistamin bila perlu. #erutama bila ada rasa gata. *enirain #idrogen

aleat (&vil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 2-6 tahun @,=

mgdosis, untuk usia 6-21 tahun 2= mgdosis, diberikan 6 kalihari.

Sedangkan untuk setiri/in dapat diberikan dosis untuk usia anak 1-= tahun:

1.= mgdosis, 2 kalihariA ? tahun: =-2> mgdosis, 2 kalihari. 3era$atan kulit

dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

• Bula di kulit dira$at dengan kompres basah larutan Buro$i.

• #idak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit.

• "esi mulut diberi kenalog in orabase.• #erapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi,

berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya

(lindaisin intravena C-2? mgkghari intravena, diberikan 1 kalihari.

PRONOSIS

3ada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam

$aktu 1-6 minggu. 0ematian berkisar antara =-2=D pada kasus berat denganberbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. 3rognosis lebih



berat bila terjadi purpura yang lebih luas. 0ematian biasanya disebabkan oleh

gangguan keseimbangan !airan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.

D*TR P0STK

• M1Kenna JK, +eiferan KM. 4ermatologi! drug rea!tions. Immunolo and

&llergy /lin ;orth &m 1>>8A18:6EE-816.• /arroll +/, ueng-ue 0&, 'sterly ;B. 4rug-indu!ed hypersensitivity

syndrome in pediatri! patients. 3ediatri!s 1>>2A 2>C : 8C=-E1.

• 7ru!halla R. : nderstanding drug allergies. &llergy /lin Immunol 1>>>A 2>=: S?6@-88.

• Reilly #3, "ash "%, 4oll +&. & role for bioa!tivation and !ovalent binding$ithin epidermal keratino!ytes in sulfonamide-indu!ed !utaneous drugrea!tions. Invest 4ermatol 1>>>A 228 : 22?8G@6.

• a$alkar ;, 'gli F, %ari . Infiltration of !ytoto<i! # !ells in drug-indu!ed

!utaneous eruptions. /lin '<p &llergy 1>>>A 6> : C8@-==.



• a$alkar ;, Shrikhande +, %ari . 'viden!e for a role for I"-= and eota<in ina!tivating and re!ruiting eosinophils in drug-indu!ed !utaneous eruptions. &llergy /lin Immunol 1>>>A 2>? : 22@2-@?.

• Fren!h "'. #o<i! epidermal ne!rolysis and Stevens ohnson syndrome: our

!urrent understanding. #llergol $nt . +ar 1>>?A==(2):E-2?.

• %allgren , #engvall-"inder +, 3ersson +, et al. Stevens-ohnson syndrome

asso!iated $ith !iproflo<a!in: a revie$ of adverse !utaneous events reportedin S$eden as asso!iated $ith this drug. J #m #cad Dermatol . ;ov 1>>6A8E(=Suppl):S1?@-E.

• +etry 49, "ahart /, Farmer 0", %erbert &&. Stevens-ohnson syndrome!aused by the antiretroviral drug nevirapine. J #m #cad Dermatol . Feb1>>2A88(1 Suppl):6=8-@.

• +o!kenhaupt +, +essenheimer , #ennis 3, et al. Risk of Stevens-ohnson

syndrome and to<i! epidermal ne!rolysis in ne$ users of antiepilepti!s.%eurology . &pr 21 1>>=A?8(@):2268-C.

• %ebert &&, Bogle +&. Intravenous immunoglobulin prophyla<is for re!urrentStevens-ohnson syndrome. J #m #cad Dermatol . Feb 1>>8A=>(1):1C?-C.

• Ball R, Ball "0, 9ise R3, et al. Stevens-ohnson syndrome and to<i!epidermal ne!rolysis after va!!ination: reports to the va!!ine adverse eventreporting system. &ediatr $nfect Dis J . Feb 1>>2A1>(1):12E-16.

• Bastuji-7arin S, Fou!hard ;, Berto!!hi +, et al. S/*R#';: a severity-of-

illness s!ore for to<i! epidermal ne!rolysis. J $n'est Dermatol . &ug1>>>A22=(1):28E-=6. .

• Bian!hine R, +a!araeg 35, "asagna ", et al. 4rugs as etiologi! fa!tors in the

Stevens-ohnson syndrome. #m J Med . +ar 2E?CA88(6):6E>-8>=.

• Brett &S, 3hilips 4, "ynn &9. Intravenous immunoglobulin therapy for

Stevens-ohnson syndrome. South Med J . +ar 1>>2AE8(6):681-6.

• /ohen B. #he many fa!es of erythema multiforme. ontemp &ediatr .

2EE8A22:2E-6E.

• /unha B&. &ntibioti! side effe!ts. Med lin %orth #m. an 1>>2AC=(2):28E-C=.

• 4armstadt 7", "ane &. 5esi!ulobullous disorders. In: ;elson 9', et al, eds.%elson )e*tbook of &ediatrics. 2=th ed. 3hiladelphia, 3a: 9B SaundersA2EE?:2C=>-1.

• Fren!h "', #rent #, 0erdel F&. se of intravenous immunoglobulin in to<i!

epidermal ne!rolysis and Stevens-ohnson syndrome: our !urrentunderstanding. $nt $mmunopharmacol . &pr 1>>?A?(8):=86-E.

• Frieden I. %ypersensitivity rea!tions. In: Rudolph &+, et al. +udolphs

&ediatrics. 1>th ed. Stamford, /onn: &ppleton H "angeA 2EE?:E>?-C.



• 7ar!ia-4oval I, "e/lea!h ", Bo!uet %, et al. #o<i! epidermal ne!rolysis andStevens-ohnson syndrome: does early $ithdra$al of !ausative drugsde!rease the risk of deathJ. #rch Dermatol . +ar 1>>>A26?(6):616-@

• 7insburg /+. Stevens-ohnson syndrome in !hildren. &ediatr $nfect Dis.

+ay-un 2EC1A2(6):2==-C.

• %ofbauer 7F, Burg 7, ;estle F*. /o!aine-related Stevens-ohnson

syndrome. Dermatology . 1>>>A1>2(6):1=C-?>. K+edlineL.

• 4armstadt 7", Sidbury ". 5esi!obullous disorders. In: Behrman R', 0liegman

R+, enson %B (eds) : #e<tbook of 3ediatri!s. 2@th 'd 3hiladelphia, 9BSaunders 1>>8. pp. 12C2-8.

• %ur$it S. 'rythema multiforme: a revie$ of its !hara!teristi!s, diagnosti!

!riteria, and management. &ediatr +e' . an 2EE>A22(@):12@-11. K+edlineL.

• "onjou /, #homas ", Borot ;, "edger ;, de #oma /, "e"ouet %. & marker for Stevens-ohnson syndrome M: ethni!ity matters. &harmacogenomics J . ul- &ug 1>>?A?(8):1?=-C.

• 3arrillo S. Stevens-ohnson syndrome and to<i! epidermal ne!rolysis. urr #llergy #sthma +ep. ul 1>>@A@(8):186-@

• 3rais 4, 7risuru-Soen 7, Barilai &, &mir . 5ari!ella oster virus infe!tionasso!iated $ith erythema multiforme in !hildren. $nfection. an-Feb1>>2A1E(2):6@-E.

• Revu . ;e$ advan!es in severe adverse drug rea!tions. Dermatol lin. *!t

1>>2A2E(8):?E@-@>E, i<.

• Roujeau /, 0elly 3, ;aldi ", et al. +edi!ation use and the risk of Stevens-

ohnson syndrome or to<i! epidermal ne!rolysis. % -ngl J Med . 4e! 282EE=A666(18):2?>>-@.

• Sane S3, Bhatt &4. Stevens-ohnson syndrome and to<i! epidermal

ne!rolysis-!hallenges of re!ognition and management. J #ssoc &hysicians$ndia. *!t 1>>>A8C(2>):EEE-2>>6. K+edlineL.

• S!halo!k 3/, 4inulos 7. +y!oplasma pneumoniae-indu!ed Stevens-

ohnson syndrome $ithout skin lesions: fa!t or fi!tionJ. J #m #cad Dermatol .Feb 1>>=A=1(1):621-=.

• Stevens &+, ohnson F/. & ne$ eruptive fever asso!iated $ith stomatitis and

opthalmitis. Report of t$o !ases in !hildren. #m J Dis hild . 2E11A=1?-=66.

• #odd 7. &dverse !utaneous drug eruptions and %I5: a !lini!ianNs global

perspe!tive. Dermatol lin. *!t 1>>?A18(8):8=E-@1, vi.

• Stro +, 2arson J+, Hal'ern 2, et al . & population-based study of

Stevens-ohnson syndrome. In!iden!e and ante!edent drug e<posures. &r!h4ermatol 2EE2A 21@:C6l-C.

http://www.medscape.com/medline/abstract/11096201








• 2o&rsin D. Stevens-ohnson syndrome: nonspe!ifi!parasensitivity rea!tionJ &+& 2E??A 2EC:266-?.

• Male!ille J, Taie) . 4iagnosis, !lassifi!ation and management of erythemamultiforme and Steven-ohnson syndrome. &r!h 4is /hild 1>>>AC6:68@-=1.

• Vol1#e1( 3. /lini!al evaluation and management of drug hypersensitivity.Immunolo and &llergy /lin ;orth &m 1>>8A18:6=@-@2.

sindrom steven-johnson materi.doc

Documents