Sindrome Coronario Agudo

DR FELIX REVILLA MANCHEGO

ST No elevadoST No elevado ST ElevadoST Elevado

Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo

Angina InestableAngina Inestable IMA no QIMA no Q IMA QIMA Q

NSTEMINSTEMI

Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio

Dolor anginosoDolor anginoso

TROMBOPOR. PLAQUETAS TROMBO

POR. FIBRINA

Diagnostico SCAHistoria

• Dolor toráxico retroesternal > 20 min Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSIduración, opresivo, irradiad. MSI

• Asociado:Asociado:á Puede ser , pesadez, urentePuede ser , pesadez, urenteá Irradiado max inferior, cuello, hombroIrradiado max inferior, cuello, hombroá nausea, vomitosnausea, vomitosá diaforesisdiaforesisá dispneadispneaá presincopepresincope

• Mx fisiopatológico: Ruptura de placa Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.coronaria.

Factores Mecánicos• Presión arterial• Frecuencia cardíaca• Contractilidad miocárdica• Vasoespasmo Coronario

Formación de trombos• trombogenicidad sistémica• activación, adhesión, agregación plaquetaria• activación coagulación, trombina• redes de fibrina

Inflamación (lípidos)• Metaloproteinasas• Interferón • Apoptosis• Interleukinas 1 y 6

Ruptura de Placa

Sindromes Coronarios Agudos (SCA)Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

SCA SCA sinsin elevación persistente del segmento ST elevación persistente del segmento ST

Angina InestableAngina Inestable IM Sin Onda QIM Sin Onda Q

SCA-ST ELEVADO

Oclusión Coronaria: Evolución del Infarto

Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la oclusion

Adapted from Saltissi S, Mushahwar SS. Postgrad Med J. 1995;71:534-541, with permission.

4 h30 min 6 - 12 h

Miocardio normal

Miocardio isquemico, pero viable

Necrosis subendocardica

Normal miocardio

Infarto completo en toda el area en riesgo

Miocardio normal

Necrosis extendiendo hacia subepicardio

• Exámenes de laboratorio• Troponias y CK-MB• Hemograma completo y recuento plaquetario• Perfil completo de coagulación• AGA y electrolitos sericos• GUC• Perfil lipidito completo•  Rx Torax

Enzimas Cardiacas

• Troponina T o I Elev 4-6 hrs y ceden 10-14 dias

• CPK-MB

Increm en > 50% entre dos muestras separadas por más de 4 horas

Sólo una muestra disponible con una elevación > 2 veces el rango normal

Trombolisis

CLASE 1• Elevación ST + de 1 MV en 2 derivaciones contiguas

• Tiempo evol. 0-12 hrs

• Edad < 75 años (+75 A. clase IIb)

• BCRI reciente + Clínica de IAM

The American Journal of CardiologyThe American Journal of Cardiology. . 2006;98(12A)2006;98(12A)

Infarto Agudo al Miocardio

TROMBOLISIS

• Contraindicaciones absolutas• EVC hemorrágico previo

• EVC < de 1 año

• Neoplasia intracraneal conocida

• Sangrado activo interno

• Sospecha de disección aórtica

The American Journal of CardiologyThe American Journal of Cardiology. 2006;98(12A. 2006;98(12A))

Trombolíticos

Primera Generación Estreptokinasa

Segunda Generación Alteplasa (t-PA)

Tercera Generación Reteplasa (r-PA)Tenecteplasa (TNK)Lanoteplasa (n-PA)

Características de los Trombolíticos Actualmente Aprobados en los Estados Unidos

EstreptoquinasaEstreptoquinasa AlteplaseAlteplase(t-PA, activasa)(t-PA, activasa)

ReteplaseReteplase(r-PA, retevasa)(r-PA, retevasa)

TenecteplaseTenecteplase(TNK-tPA)(TNK-tPA)

Dosis Dosis

Especificidad a la fibrinaEspecificidad a la fibrina

AntigénicoAntigénico

Administración de boloAdministración de bolo

Costo aproximado Costo aproximado

(US$, 2001)(US$, 2001)

Hemorragia intracraneal (%)Hemorragia intracraneal (%)

1.5 millones1.5 millones

30-60 min30-60 min

++

SíSí

NoNo

300300

0.50.5

Bolo de15 mg, Bolo de15 mg,

0.75 mg/kg0.75 mg/kg

(max 50 mg) durante (max 50 mg) durante

30 min, luego 0.5 30 min, luego 0.5

mg/kg (max 35 mg) mg/kg (max 35 mg)

durante 1 horadurante 1 hora

++++

NoNo

NoNo

22002200

0.80.8

Bolo de 10 U x 2Bolo de 10 U x 2

30 minutos aparte30 minutos aparte

++

NoNo

Sí (bolo doble)Sí (bolo doble)

22002200

0.90.9

Basado en el peso: 30 mgBasado en el peso: 30 mg

(<60 kg), 35 mg(<60 kg), 35 mg

(60-69 kg), 40 mg(60-69 kg), 40 mg

(70-79 kg), 45 mg(70-79 kg), 45 mg

(80-89 kg), 50 mg(80-89 kg), 50 mg

((≥90 mg)≥90 mg)

++++++

NoNo

SíSí

22002200

0.90.9

The American Journal of CardiologyThe American Journal of Cardiology. 2006;98(12A. 2006;98(12A))

Selección de la Terapia de Reperfusión

• En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo– PCI superior en casi todos los puntos

Angioplastía.

• Evita los riesgos de hemorragia sistémica y cerebral.

• Existe reducción en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.

Angioplastía.

• Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusión, mejoría en la función del VI y mejores resultados clínicos

Complicaciones Eléctricas:• Bradicardia• Bloqueo AV• Taquiarritmias• Paro Cardiaco• Muerte Súbita

Complicaciones Mecánicas:

• Falla ventricular derecha• Pericarditis• Embolismo sistémico o pulmonar• Tamponade• Regurgitación mitral• Comunicación Interventricular• Aneurisma ventricular izquierdo