Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamentiattuali orientamenti

Giuseppe RomagnoliGiuseppe Romagnoli

Dipartimento Materno Infantile Dipartimento Materno Infantile

U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia PediatricaPediatrica

Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Ponente Università di GenovaPonente Università di Genova

Attuali orientamenti nel trattamento della stenosi del Giunto Pielo ureterale

negli Stati Uniti

Urology 2005 Feb ; 65(2):260-4

400 urologi interpellati400 urologi interpellati

67,4% Ospedalieri67,4% Ospedalieri

32,6 Accademici32,6 Accademici

• L’età dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 L’età dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 anni con una media complessiva di due anni e sette anni con una media complessiva di due anni e sette mesi mesi • Prevalenza lieve per i maschiPrevalenza lieve per i maschi•Diagnostica preoperatoria con : ETG , Pielografia Diagnostica preoperatoria con : ETG , Pielografia endovenosa , CUMS, Scintigrafia con DRendovenosa , CUMS, Scintigrafia con DR•Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo l’interventol’intervento•Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di 38,24 mesi38,24 mesi

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIAA

Stenosi del giunto pielo ureteraleStenosi del giunto pielo ureterale

• La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un importante fattore per la decisione chirurgica importante fattore per la decisione chirurgica •Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo aperto in base all’esperienzaaperto in base all’esperienza•Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica assistita dal robot (marzo 2005)assistita dal robot (marzo 2005)•Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia percutanea anterogradapercutanea anterograda•Comunque l’orientamento generale è di aumentare per il Comunque l’orientamento generale è di aumentare per il trattamento le procedure endoscopiche e laparoscopichetrattamento le procedure endoscopiche e laparoscopiche

Fattori Decisionali Fattori Decisionali per il trattamento per il trattamento

Stenosi del giunto pielo ureteraleStenosi del giunto pielo ureterale

Scrociamento Vascolare Scrociamento Vascolare dimostratodimostrato

Non scrociamento vascolareNon scrociamento vascolare

A cielo A cielo aperto o aperto o laparoscopia laparoscopia a seconda a seconda dell’esperiedell’esperienzanza

34,3% 34,3% laparoscopialaparoscopia57,4 % a cielo 57,4 % a cielo

apertoaperto

43,5 % Acucise 43,5 % Acucise endopielotomiaendopielotomia

Importanza dello scrociamento dei Importanza dello scrociamento dei vasivasi

Pieloplastica LaparoscopicaPieloplastica Laparoscopica

• Tecniche : Anderson Hynes , Foley Y-V ,Fenger• Tempo operatorio medio 200 minuti (120- 300) • Poche complicanze intraoperatorie• Tempo di ricovero ospedaliero media 4.63 (3-9)• Possibile ostruzione superabile con un double J• Possibili recidive di stenosi

Tecnica laparoscopica in Urologia Tecnica laparoscopica in Urologia pediatricapediatrica

Esperienza di Valla – Nice- 600 casi in 12 Esperienza di Valla – Nice- 600 casi in 12 annianni

68% Approccio intraperitoneale 68% Approccio intraperitoneale 30% Approccio extraperitoneale30% Approccio extraperitoneale 2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale

Patologie Trattate:Patologie Trattate:

Esplorative ,orchidopessi,nefrectomie etc, Esplorative ,orchidopessi,nefrectomie etc,

Stenosi del giunto pielo ureteraleStenosi del giunto pielo ureterale

Reflusso VUReflusso VU

Pieloplastica laparoscopica con Pieloplastica laparoscopica con l’applicazione anterograda di uno l’applicazione anterograda di uno

stent ureterale stent ureterale

IL POSIZIONAMENTO DI UNO STENT URETERALE PER VIA ANTEROGRADA FACILITA LA DISSEZIONE DELLA PELVI RENALE E L’ANASTOMOSI URETEROPELVICA

Criteri radiologici per definire il Criteri radiologici per definire il successo di una pieloplastica successo di una pieloplastica

laparoscopicalaparoscopica

Aspetti ValutativiAspetti Valutativi• Renografia nucleare con MAG3Renografia nucleare con MAG3 preoperatoriamente e preoperatoriamente e

postoperatoriamente per definire la funzione renale e l’ostruzione definita a T ½-20 postoperatoriamente per definire la funzione renale e l’ostruzione definita a T ½-20 minuti . Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il minuti . Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma proporzionalmente simili.proporzionalmente simili.

• ETG ETG • Eventuale Eventuale Urografia endovenosaUrografia endovenosa

G.RomagnoliG.Romagnoli

Stenosi del Giunto Pielo Ureterale Stenosi del Giunto Pielo Ureterale

Diagnosi Diagnosi prenataleprenatale

postnapostnataletale

postipostintervnterventoento

Sesso e lato affettoSesso e lato affetto

Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

Riscontro Riscontro intraoperatoriointraoperatorio

APD pelvi renale APD pelvi renale affetta presenza affetta presenza di vasi scrociantidi vasi scrocianti

Mag3Mag3

Funzione renale Funzione renale

G.Romagnoli

Trattamendo EndoscopicoTrattamendo Endoscopico

NON ESISTE UN “GOLD STANDARDNON ESISTE UN “GOLD STANDARD”

Strumenti per endoscopia

Trattamento endoscopico e Trattamento endoscopico e radiologicoradiologico

Ruolo di fattori nel modificare rischio operativo

Acucise balloon

Acucise Balloon

Acucise Balloon

Evoluzione pre e postoperatoria Evoluzione pre e postoperatoria dei parametri renografici nella dei parametri renografici nella

sindrome da ostruzione sindrome da ostruzione pieloureterale pieloureterale

Curva del Renogramma Diuretico ( DR)Funzione Renale Differenziale (DFR)“Peak Time “ (PT)“Half Time “ (HT)Valutazione della massima attività DMA a 10

minutiUrografia endovenosaETG

Correlazioni della risonanza Correlazioni della risonanza magnetica preoperatoria magnetica preoperatoria angiografica con i reperti angiografica con i reperti

videolaparoscopicivideolaparoscopici•Vasi aberranti: Vasi aberranti: duplicità arteriosa o duplicità arteriosa o venosa renalevenosa renale

• Scrociamento vascolareScrociamento vascolare

•Vasi accessori Vasi accessori

• Vena renale sinistra retroaortica Vena renale sinistra retroaortica

•La correlazione tra i due elementi diagnostici La correlazione tra i due elementi diagnostici è dell’ordine del 96% in generale ed un poco è dell’ordine del 96% in generale ed un poco inferiore nella valutazione esatta dello inferiore nella valutazione esatta dello scrociamento 83% scrociamento 83%

Le più frequenti terapie mini Le più frequenti terapie mini invasive invasive

Acucise Acucise BalloonBalloon

se non c’è se non c’è scrociamento scrociamento vascolare vascolare

Endopielotomia anterograda percutanea

•Pieloplastica laparoscopica

GRAZIE

DIAGNOSI SIEROLOGICADIAGNOSI SIEROLOGICA

ValoriValori

MCMC CUCCUC

VESVES ++ ++

PCRPCR ++ ++

OrosomucoidiOrosomucoidi ++ ++

HbHb

HtHt

SideremiaSideremia

Leucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila ++ ++

ASCAASCA

p-ANCAp-ANCA

++

++

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

o Radiologia tradizionale Radiologia tradizionale o Scintigrafia con leucociti marcati ?Scintigrafia con leucociti marcati ?o Endoscopia con biopsie multipleEndoscopia con biopsie multipleo EcotomografiaEcotomografiao TC, clisma TC, colonscopia virtualeTC, clisma TC, colonscopia virtualeo EcoendoscopiaEcoendoscopiao Videocapsula endoscopicaVideocapsula endoscopica

““Nuove” Nuove” metodiche metodiche

diagnostichediagnostiche

DIAGNOSI RADIOLOGICADIAGNOSI RADIOLOGICARX TRADIZIONALERX TRADIZIONALE

Anni ‘70Anni ‘70 “gold standard” CDC e “gold standard” CDC e

clisma tenue clisma tenue Dagli anni ’80Dagli anni ’80 endoscopia + biopsie endoscopia + biopsie OggiOggi endoscopia + biopsie; clisma endoscopia + biopsie; clisma

tenue tenue

con sondino e RX tenue con sondino e RX tenue seriatoseriato

RX TRADIZIONALERX TRADIZIONALEVANTAGGIVANTAGGI

• Ben accettato dal pzBen accettato dal pz• Minore irradiazione Minore irradiazione

dell’addomedell’addome• Studio dell’intero tubo Studio dell’intero tubo

digerente con elevata digerente con elevata qualità di immaginequalità di immagine

• Minor impegno ed Minor impegno ed esperienza da parte esperienza da parte dell’operatoredell’operatore

• Minor costoMinor costo

• Studio ottimale delle Studio ottimale delle anse intestinali, dello anse intestinali, dello spessore di parete e spessore di parete e delle valvole conniventidelle valvole conniventi

• Miglior visualizzazione Miglior visualizzazione delle stenosidelle stenosi

• Assenza di artefattiAssenza di artefatti

RX TENUE SERIATORX TENUE SERIATO

CLISMA DEL TENUE CLISMA DEL TENUE

MALATTIA DI CROHNMALATTIA DI CROHN

DIAGNOSI ENDOSCOPICADIAGNOSI ENDOSCOPICA

DistribuzioneDistribuzione• Solo colonSolo colon• Retto interessatoRetto interessato• Continuità delle lesioniContinuità delle lesioni

Aspetto macroscopicoAspetto macroscopico• Mucosa granulare e fragileMucosa granulare e fragile• Ulcere superficialiUlcere superficiali• PseudopolipiPseudopolipi• Essudato ematico-Essudato ematico-

purulentopurulento

DistribuzioneDistribuzione• Colon e/o tenueColon e/o tenue• Retto spesso normaleRetto spesso normale• Discontinuità delle Discontinuità delle

lesionilesioni

Aspetto macroscopicoAspetto macroscopico• Ulcere aftoidiUlcere aftoidi• Ulcere serpiginose Ulcere serpiginose

profondeprofonde• Aspetto ad Aspetto ad

“aciottolato”“aciottolato”• StenosiStenosi• Patologia Patologia

anale/perianaleanale/perianale

CUCCUCMCMC

MCMC

CUCCUC

DIAGNOSI ISTOLOGICADIAGNOSI ISTOLOGICA

CUCCUC

• Infiammazione della Infiammazione della mucosamucosa

• Interessamento delle Interessamento delle criptecripte

MCMC

• Infiammazione Infiammazione transmuraletransmurale

• Granulomi (<15%)Granulomi (<15%)

NON E’ UN GOLD NON E’ UN GOLD STANDARDSTANDARD

FORME INDETERMINATEFORME INDETERMINATE

RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE MICIMICI

• ScreeningScreening

• Diagnosi e follow-up in casi in cui esame Diagnosi e follow-up in casi in cui esame radiologico è controindicato (gravidanza, radiologico è controindicato (gravidanza, età infantile…)età infantile…)

• Diagnosi delle complicanze (stenosi con Diagnosi delle complicanze (stenosi con dilatazione a monte, fistole, ascessi)dilatazione a monte, fistole, ascessi)

• Follow-up della malattia con controlli per Follow-up della malattia con controlli per valutare: estensione, spessore delle pareti valutare: estensione, spessore delle pareti intestinali ed eventuali patologie associateintestinali ed eventuali patologie associate

• Follow-up post-chirurgicoFollow-up post-chirurgico

Scansione longitudinaleScansione longitudinale

Scansione trasversaleScansione trasversale

• Indagine non Indagine non invasivainvasiva

• Indagine ben Indagine ben tollerata, utile, tollerata, utile, economica, ripetibileeconomica, ripetibile

• Utilizzata per il Utilizzata per il follow-up, follow-up, specialmente post-specialmente post-chirurgico, di MICI chirurgico, di MICI notanota

• Eco con contrasto Eco con contrasto per studio fistole per studio fistole (H(H22OO22,…..) ,…..) ????

ECOGRAFIA NELLE MICI ECOGRAFIA NELLE MICI

VANTAGGIVANTAGGI

• Necessità di Necessità di notevole notevole esperienza e esperienza e specifica specifica preparazione preparazione dell’operatoredell’operatore

• Il target Il target ecografico è ecografico è presente in altre presente in altre patologie oltre alle patologie oltre alle MICIMICI

LIMITILIMITI

o Metodica di imaging di valido ausilio per la Metodica di imaging di valido ausilio per la diagnosi differenziale e la stadiazione delle IBDdiagnosi differenziale e la stadiazione delle IBD

o Attualmente utilizzata per lo studio della parete Attualmente utilizzata per lo studio della parete intestinale e dell’estensione transparietale della intestinale e dell’estensione transparietale della flogosi e delle lesioni rettali e perianali (fistole, flogosi e delle lesioni rettali e perianali (fistole, ascessi)ascessi)

o Valutazione risposta terapeuticaValutazione risposta terapeutica

o Programmazione chirurgicaProgrammazione chirurgica

RUOLO DELLA ECOENDOSCOPIA RUOLO DELLA ECOENDOSCOPIA NELLE MICINELLE MICI

1. Tessuto perirettale 2. Mucosa e sottomucosa 1. Tessuto perirettale 2. Mucosa e sottomucosa

3. Lume intestinale 4. Sonda3. Lume intestinale 4. Sonda

MCMC

ASCESSO PERIRETTALEASCESSO PERIRETTALE

FISTOLA PERIRETTALEFISTOLA PERIRETTALE

RUOLO DELLA VIDEOCAPSULA RUOLO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLE MICIENDOSCOPICA NELLE MICI

• Metodo diagnostico nuovo e rivoluzionario

• Metodica sicura e valida per l’identificazione di lesioni suggestive di MC e finalizzata allo studio endoscopico dell’intestino tenue

• Identifica l’estensione della MC

• Frequente guadagno diagnostico rispetto alle metodiche Rx - endoscopiche tradizionali

• RX Tenue seriato preliminare

RESA DIAGNOSTICARESA DIAGNOSTICA

• Rx tenue seriato Rx tenue seriato 5% 5% • Rx Clisma del tenue Rx Clisma del tenue 10 - 21%10 - 21%• Angiografia Angiografia 27 - 77%27 - 77%• Scintigrafia con emazie marcate Scintigrafia con emazie marcate 37 - 65%37 - 65%• Enteroscopia “push” Enteroscopia “push” 38 - 7538 - 75%% • Video endoscopia capsulare Video endoscopia capsulare 48 - 83% 48 - 83% • Enteroscopia intraoperatoria Enteroscopia intraoperatoria 70 - 70 -

100%100%

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

Capsula disposableCapsula disposable 11 x 26 11 x 26 mm. mm.

- videocamera miniaturizzata - videocamera miniaturizzata - sorgente luminosa- sorgente luminosa - 2 batterie- 2 batterie - radiotrasmettitore- radiotrasmettitoreRegistratore Registratore

ComputerComputer

Problemi da superareProblemi da superare

Ristretto campo visualeRistretto campo visuale Informazioni non precise sulla Informazioni non precise sulla

posizione della capsula nel tenueposizione della capsula nel tenue Durata limitata delle batterieDurata limitata delle batterie Preparazione intestinale ??Preparazione intestinale ?? Interpretazione non univoca dei datiInterpretazione non univoca dei dati Codificazione standard dei repertiCodificazione standard dei reperti Sviluppi futuri Sviluppi futuri

VILLI NORMALIVILLI NORMALIVILLI NORMALIVILLI NORMALI

M. di CROHNM. di CROHNM. di CROHNM. di CROHN

RUOLO DELLA TC NELLE MICIRUOLO DELLA TC NELLE MICI

• Studio di raccolte extraintestinali, fistole, Studio di raccolte extraintestinali, fistole, complicanze localicomplicanze locali

• Clisma-TCClisma-TC - valutazione mucosa - valutazione mucosa- valutazione extramucosa- valutazione extramucosa- valutazione attività di malattia- valutazione attività di malattia- diagnosi differenziale- diagnosi differenziale

• TC multistrato colonscopia virtualeTC multistrato colonscopia virtuale enteroscopia enteroscopia

virtuale ?? virtuale ??

COLONSCOPIA VIRTUALECOLONSCOPIA VIRTUALE

• Nuova metodica diagnostica del colon Nuova metodica diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della TC e della resa possibile dallo sviluppo della TC e della realtà virtualerealtà virtuale

• Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali minerali)minerali)

• Insufflazione di aria - ev. contrasto Insufflazione di aria - ev. contrasto angiograficoangiografico

• Uso di antispastici evUso di antispastici ev

• Acquisizione TCAcquisizione TC

• Software dedicatoSoftware dedicato

COLONSCOPIA VIRTUALECOLONSCOPIA VIRTUALE

DiverticolDiverticoloo

Polipo Polipo sessilesessile

COLONSCOPIA VIRTUALE

• Pz sintomatici Pz sintomatici sottoposti a sottoposti a colonscopia colonscopia tradizionale tradizionale incompleta incompleta (intolleranza, (intolleranza, particolari condizioni particolari condizioni anatomiche,….)anatomiche,….)

• Pz sintomatici che Pz sintomatici che rifiutano la colonscopia rifiutano la colonscopia tradizionaletradizionale

• Prevenzione in Prevenzione in soggetti asintomatici soggetti asintomatici (screening)(screening)

• Ca retto-colon e MICICa retto-colon e MICI

POSSIBILI APPLICAZIONIPOSSIBILI APPLICAZIONI

• Pz affetti da neoplasia Pz affetti da neoplasia stenosante non valicabile stenosante non valicabile

• Soggetti sintomatici Soggetti sintomatici che rifiutano la che rifiutano la colonscopia tradizionale colonscopia tradizionale o che sono stati o che sono stati sottoposti a colonscopia sottoposti a colonscopia tradizionale incompletatradizionale incompleta

ATTUALMENTEATTUALMENTE

• Rapida valutazione di tutto Rapida valutazione di tutto il colon (5 minuti), il colon (5 minuti), localizzazione spaziale di localizzazione spaziale di eventuali lesioni, studio eventuali lesioni, studio delle pareti coliche e dei delle pareti coliche e dei tessuti pericolici, tessuti pericolici, “superamento” di stenosi“superamento” di stenosi

• E’ sicura, scarsamente E’ sicura, scarsamente invasiva, ridotto tempo di invasiva, ridotto tempo di esameesame

• Buona complianceBuona compliance

• Non necessaria sedazioneNon necessaria sedazione

• Assenza di complicanzeAssenza di complicanze

• Possibilità di riesaminare Possibilità di riesaminare le immaginile immagini

COLONSCOPIA VIRTUALECOLONSCOPIA VIRTUALE

VANTAGGIVANTAGGI

• Limiti diagnostici e Limiti diagnostici e terapeutici (no biopsie,no terapeutici (no biopsie,no polipectomia….)polipectomia….)

• Utilizzo di radiazioni Utilizzo di radiazioni ionizzantiionizzanti

• E’ una metodica costosaE’ una metodica costosa

• Elevata esperienza Elevata esperienza dell’operatoredell’operatore

• Presenza di falsi positiviPresenza di falsi positivi

• Bassa sensibilità per lesioni Bassa sensibilità per lesioni piatte e di dimensioni < 3 mmpiatte e di dimensioni < 3 mm

• Scarsa diffusione di Scarsa diffusione di apparecchiature e softwareapparecchiature e software

SVANTAGGISVANTAGGI

RUOLO DELLA RM NELLE MICIRUOLO DELLA RM NELLE MICI

o Valutazione delle fistole (contenuto liquido, Valutazione delle fistole (contenuto liquido, alta portata)alta portata)

o Valutazioni complicanze extramucoseValutazioni complicanze extramucose

o RMN con bobina endorettale (alta risoluzione RMN con bobina endorettale (alta risoluzione spaziale nella regione perianale)spaziale nella regione perianale)

TERAPIA NELLE TERAPIA NELLE MICIMICI

MEDICAMEDICA CHIRURGICACHIRURGICA

• NON OTTIMALENON OTTIMALE

• NON “CAUSALE”NON “CAUSALE”

• CONDIZIONATA DALLO CONDIZIONATA DALLO STADIO CLINICOSTADIO CLINICO

SCOPO DELLA TERAPIA MEDICASCOPO DELLA TERAPIA MEDICA

• Controllo fase acutaControllo fase acuta

• Mantenimento remissioneMantenimento remissione

• Stato nutrizionaleStato nutrizionale

• Prevenzione e cura complicanzePrevenzione e cura complicanze

• Prevenzione recidiva post-Prevenzione recidiva post-chirurgicachirurgica

MISURE GENERALIMISURE GENERALI

o Correzioni dei deficitCorrezioni dei deficit: vitamina B, acido folico, calcio, ….: vitamina B, acido folico, calcio, ….

o Trattamento dell’ anemiaTrattamento dell’ anemia: ferro, acido folico, vitamina B12: ferro, acido folico, vitamina B12

o Consigli alimentariConsigli alimentari: dieta varia non specifica; in MC con stenosi, : dieta varia non specifica; in MC con stenosi, dieta priva di fibre; in fase severa nutrizione parenteraledieta priva di fibre; in fase severa nutrizione parenterale

MALATTIA NUTRIZIONEMALATTIA NUTRIZIONE

o Guida psicologicaGuida psicologica: possibile “psicoterapia”, associazioni: possibile “psicoterapia”, associazioni

o Consigli sulla gravidanzaConsigli sulla gravidanza: nessun danno da 5-ASA e : nessun danno da 5-ASA e glucocorticoidiglucocorticoidi

o Stop Stop fumofumo nella MC nella MC

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

5-ASA5-ASA GlucocorticoidiGlucocorticoidi ImmunosopressoriImmunosopressori AntibioticiAntibiotici Farmaci “biologici”Farmaci “biologici” ProbioticiProbiotici

5-ASA5-ASA

• 5-ASA è la parte attiva della sulfasalazina5-ASA è la parte attiva della sulfasalazina• Efficace nella CUC e nella MC a localizzazione colica ed Efficace nella CUC e nella MC a localizzazione colica ed

ileo-colicaileo-colica• Efficace nelle forme di attività di grado lieve-Efficace nelle forme di attività di grado lieve-

moderato moderato • Dose consigliata da 2 a 4 gr/dieDose consigliata da 2 a 4 gr/die

Formulazioni oraliFormulazioni orali

Ph-dipendentiPh-dipendenti

Ph, tempo-Ph, tempo-dipendentidipendenti

AzoderivatiAzoderivati

Formulazioni Formulazioni topichetopiche

SchiumeSchiume

GelsGels

EnemaEnema

SupposteSupposte

5-ASA5-ASAEffetti collateraliEffetti collaterali

Dose correlati:Dose correlati:

• nauseanausea

• vomitovomito

• anoressiaanoressia

• cefaleacefalea

• diarreadiarrea

• emolisiemolisi

• macrocitosimacrocitosi

• proteinuriaproteinuria

• ematuriaematuria

Dose non correlati:Dose non correlati:

• rash cutaneirash cutanei

• febbrefebbre

• agranulocitosi, agranulocitosi, emolisiemolisi

• anemia aplasticaanemia aplastica

• pancreatitepancreatite

• epatiteepatite

• malattie del malattie del connettivoconnettivo

• lupus e vasculitelupus e vasculite

• alveolite fibrosaalveolite fibrosa

• infertilità maschileinfertilità maschile

• tossicità neurologicatossicità neurologica

GLUCOCORTICOIDI SISTEMICIGLUCOCORTICOIDI SISTEMICI

o Efficaci nelle forme moderate-severe di IBDEfficaci nelle forme moderate-severe di IBD

o Remissione clinica : 90% in MC e 75% in CUCRemissione clinica : 90% in MC e 75% in CUC

o Steroidi sistemici: prednisone o prednisoloneSteroidi sistemici: prednisone o prednisolone

o 0,5-1,5 mg/kg di peso corporeo per os, ev o 0,5-1,5 mg/kg di peso corporeo per os, ev o IMIM

o Riduzione scalare Riduzione scalare

o SospensioneSospensione

GLUCOCORTICOIDI GLUCOCORTICOIDI SISTEMICI VS TOPICISISTEMICI VS TOPICI

o I glucocorticoidi topici ( os o rettali ) hanno scarsa I glucocorticoidi topici ( os o rettali ) hanno scarsa attività sistemica e pertanto: attività sistemica e pertanto:

o Indicazioni: Indicazioni: - CUC distale che non risponde a 5-ASA - CUC distale che non risponde a 5-ASA rettalerettale

- MC attivo con terapia steroidea a lungo - MC attivo con terapia steroidea a lungo terminetermine

- CUC e MC steroido-dipendenti e con EC- CUC e MC steroido-dipendenti e con EC

• presentano meno ECpresentano meno EC

• equivalgono per via equivalgono per via rettale ai glucocorticoidi rettale ai glucocorticoidi classiciclassici

• non sono indicati nel non sono indicati nel trattamento di trattamento di manifestazioni manifestazioni extraintestinaliextraintestinali

Budesonide Budesonide 9mg/die9mg/die

Beclometasone Beclometasone 5mg/die5mg/die

IMMUNOSOPPRESSORIIMMUNOSOPPRESSORI

o AZA/6MP:AZA/6MP: risposta del 60-70%, fallimento del 20- risposta del 60-70%, fallimento del 20-25% e intolleranza per EC 10%25% e intolleranza per EC 10%

AZAAZA 2.0-2.5mg/kg/die e 2.0-2.5mg/kg/die e 6MP6MP 1-1.5mg/kg/die 1-1.5mg/kg/die

o MTXMTX risposta del 60%; 25mg/die IM risposta del 60%; 25mg/die IM

o CyA CyA risposta del 80% in CUC severa; 4.0mg/kg/die risposta del 80% in CUC severa; 4.0mg/kg/die evev

o Monitoraggio clinico e laboratoristicoMonitoraggio clinico e laboratoristico

o Latenza terapeutica pari a 3-6 mesi (AZA/6MP)Latenza terapeutica pari a 3-6 mesi (AZA/6MP)

o Micofenolato mofetil (MMF) – Talidomide ??Micofenolato mofetil (MMF) – Talidomide ??

IMMUNOSOPRESSORIIMMUNOSOPRESSORIIndicazioniIndicazioni

AZAAZA

•Malattia Malattia attiva attiva steroido steroido dipendentedipendente

•Recidive Recidive frequentifrequenti

•Recidiva Recidiva post-post-chirurgicachirurgica

•Fistole Fistole multiplemultiple

•Malattia Malattia attiva attiva steroido-steroido-dipendentedipendente

MCMC

CUCCUC

CyACyA

•Solo in Solo in studi studi controllati controllati

•Malattia Malattia severa/ severa/ fulminantefulminante

MTXMTX

•Malattia Malattia attiva attiva steroido steroido dipendentedipendente

•Solo in studi Solo in studi controllaticontrollati

IMMUNOSOPPRESSORIIMMUNOSOPPRESSORIEffetti Effetti CollateraliCollaterali

AZA/AZA/6MP6MP

Depressione Depressione midollaremidollare

EpatotossiciEpatotossicitàtà

Pancreatite Pancreatite asintomaticasintomaticaa

MialgieMialgie

ArtralgieArtralgie

FebbreFebbre

NeoplasieNeoplasie

MTXMTX

EpatotossiciEpatotossicità, tà, nefrotossicinefrotossicitàtà

Fibrosi e Fibrosi e cirrosi cirrosi epaticaepatica

Polmonite, Polmonite, fibrosi fibrosi polmonarepolmonare

DepressioneDepressione, psicosi, psicosi

Esantema, Esantema, alopeciaalopecia

Depressione Depressione midollaremidollare

CyACyA

Nefrotossicità Nefrotossicità irreversibileirreversibile

Ipertensione Ipertensione arteriosaarteriosa

Neurotossicità Neurotossicità con tremori, con tremori, parestesie e parestesie e convulsioniconvulsioni

EpatotossicitàEpatotossicità

IrsutismoIrsutismo

Iperplasia Iperplasia gengivalegengivale

TrombocitopeTrombocitopeniania

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

• Remissione clinica: Remissione clinica: 65% in MC65% in MC

• MC fistolizzante e/o perianale con ascessiMC fistolizzante e/o perianale con ascessi

• Profilassi della recidiva post-chirurgicaProfilassi della recidiva post-chirurgica

• MC colica: metronidazolo MC colica: metronidazolo

• MC ileale e ileo-colica: ciprofloxacina = MC ileale e ileo-colica: ciprofloxacina = metronidazolometronidazolo

• Dose efficace: Dose efficace: MetronidazoloMetronidazolo 10-20 10-20 mg/kg/diemg/kg/die

CiprofloxacinaCiprofloxacina 1-1,5 1-1,5 gr/diegr/die

o Ab anti TNF- Ab anti TNF- alfaalfa

o CDP 571CDP 571o EtanerceptEtanercepto NatalizumabNatalizumabo IL-10IL-10o IL-11IL-11o ICAM-1ICAM-1o Altre citochineAltre citochine

FARMACI “BIOLOGICI”FARMACI “BIOLOGICI”

FARMACI “BIOLOGICI”FARMACI “BIOLOGICI”Ab anti TNF - alfa (Infliximab)Ab anti TNF - alfa (Infliximab)

• INDICAZIONI:INDICAZIONI: - MC refrattaria alla terapia medica - MC refrattaria alla terapia medica convenzionaleconvenzionale - MC fistolizzante- MC fistolizzante - CUC ??- CUC ??• Dose di induzione: 5mg/kg ev a 0, 2 e 6 Dose di induzione: 5mg/kg ev a 0, 2 e 6

settimanesettimane• Dose di mantenimento: Dose di mantenimento: 5mg/kg ev ogni 8 settimane 5mg/kg ev ogni 8 settimane • 2/3 risposta iniziale2/3 risposta iniziale• 1/3 remissione clinica1/3 remissione clinica

• CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI: ipersensibilità al farmaco, sepsi, : ipersensibilità al farmaco, sepsi, infezioni manifeste (TBC), ascessi, stenosi (?), SCCinfezioni manifeste (TBC), ascessi, stenosi (?), SCC

AB ANTI-TNF ALFAAB ANTI-TNF ALFAEffetti collateraliEffetti collaterali

REAZIONI CORRELATE REAZIONI CORRELATE ALL’INFUSIONEALL’INFUSIONE

• PRECOCIPRECOCI

Febbre, brividi, Febbre, brividi, malessere generale, malessere generale, prurito, vampate di prurito, vampate di calore, orticaria, reazioni calore, orticaria, reazioni cardio-respiratoriecardio-respiratorie

• TARDIVETARDIVE

•Mialgie. Rash, Mialgie. Rash, poliartralgie, edema poliartralgie, edema facciale, orticaria, facciale, orticaria, disfagia, angina, cefaleadisfagia, angina, cefalea

DISTURBI DISTURBI LINFOPROLIFERATIVILINFOPROLIFERATIVI

INFEZIONI INFEZIONI OPPORUNISTICHE E NONOPPORUNISTICHE E NON

TBC, Istoplasmosi, Aspergillosi TBC, Istoplasmosi, Aspergillosi polmonare, Meningite asetticapolmonare, Meningite asettica

AUTOAB (ANA, AUTOAB (ANA, ANTIdsDNA, HACA)ANTIdsDNA, HACA)

ALTRE REAZIONI ALTRE REAZIONI AVVERSEAVVERSE

I PROBIOTICII PROBIOTICI

• Supplementi alimentari costituiti da batteri Supplementi alimentari costituiti da batteri vitali (lattobacilli, bifidobatteri e alcuni tipi di vitali (lattobacilli, bifidobatteri e alcuni tipi di streptococchi) streptococchi)

• Riequilibrio flora intestinaleRiequilibrio flora intestinale

• Meccanismi di azioneMeccanismi di azione: resistenza alla : resistenza alla colonizzazione; produzione di nutrienti per la colonizzazione; produzione di nutrienti per la mucosa intestinale; stimolazione del sistema mucosa intestinale; stimolazione del sistema immunitario intestinale; rimozione di sostanze immunitario intestinale; rimozione di sostanze tossichetossiche

• Efficaci per la prevenzione dell’esordio e delle Efficaci per la prevenzione dell’esordio e delle recidive di pouchiterecidive di pouchite

TERAPIA MEDICA NELLE MICITERAPIA MEDICA NELLE MICI

5-ASA

ANTIBIOTICI

PREDNISONE

STEROIDI

BUDESONIDE

CHIRURGIA

SEVERASEVERA

MODERATAMODERATA

LIEVELIEVE

INFLIXIMABINFLIXIMAB

AZA/6MPAZA/6MP

MTXMTX

CONCLUSIONI ICONCLUSIONI I

o La diagnosi di MC o RCU risulta dalla sintesi di La diagnosi di MC o RCU risulta dalla sintesi di informazioni diverse (clinica, laboratorio, endoscopia, informazioni diverse (clinica, laboratorio, endoscopia, istologia e radiologia)istologia e radiologia)

o Ruolo nel futuro per nuove metodiche non invasive ??Ruolo nel futuro per nuove metodiche non invasive ??

o Impiego di metodiche “localmente” disponibili Impiego di metodiche “localmente” disponibili

o L’utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto L’utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto se invasiva) deve essere finalizzato al trattamento se invasiva) deve essere finalizzato al trattamento medico o chirurgicomedico o chirurgico

o Schemi terapeutici individualizzati, Schemi terapeutici individualizzati, condivisi, modificabilicondivisi, modificabili

o Monitoraggio clinico, periodico e Monitoraggio clinico, periodico e personalizzatopersonalizzato

o Approccio multidisciplinareApproccio multidisciplinare

ideale “TEAM” MICI !ideale “TEAM” MICI !

CONCLUSIONI IICONCLUSIONI II