sindrome di brugada
DESCRIPTION
Sindrome di Brugada. Dr. Dario Sillano Università di Torino. Sindrome di Brugada. Malattia dei canali ionici con trasmissione autosomica dominante e penetranza incompleta ECG con sopraslivellamento del tratto ST in V1-V3 e QRS con morfologia a blocco di branca destro o elevazione del punto J - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sindrome di Brugada
Dr. Dario Sillano
Università di Torino
Sindrome di Brugada• Malattia dei canali ionici con trasmissione
autosomica dominante e penetranza incompleta
• ECG con sopraslivellamento del tratto ST in V1-V3 e QRS con morfologia a blocco di branca destro o elevazione del punto J
• cuore strutturalmente normale
• Sincope/ morte cardiaca improvvisa secondarie ad aritmie ventricolari
Sindrome di Brugada Mutazioni finora identificate (solo nel 20%
dei pazienti) sono a carico del gene SCN5A che codifica per il canale del sodio
Descritte due morfologie del segmento ST nelle derivazioni V1-V3:
Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2514
Criteri diagnostici
Brugada P et al. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391
Repolarization and Depolarization Abnormalities
QTc = 482 ms
Brugada R et al. Circulation 2000;101:510
Variabilità dell’ECG
Antzelevitch C et al. Circ Res 2002;91:1114
Ionic Mechanisms of the Brugada Sign
Kakishita M et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1646
Mode of Onset of VF
Farmaci che aumentano il sopraslivellamento di ST
• AA classe IA (disopiramide, ajmalina, procainamide)
• AA classe IC (propafenone, flecainide)
Stop flecaPre-flecaECG Dopo fleca
Farmaci che aumentano il sopraslivellamento di ST
• Stimolanti recettore a-adrenergici (noradrenalina)
• Stimolanti recettori muscarinici (acetilcolina)
Miyazaki T et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:1061
Autonomic Modulation
Farmaci che non modificano il tratto ST
• AA classe IB (mexiletina, lidocaina)
• Verapamil
Farmaci che riducono il sopraslivellamento di ST
• Stimolanti recettori ß-adrenergici (isoproterenolo)
• Bloccanti recettori a-adrenergici (fentolamina, prazosin)
Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2519
Abnormalities Leading to ST-Segment Elevation in the Right Precordial Leads
Survival curve of 547 individuals with Brugada syndrome without previous SCD. Mean followup 28±42 months (1 to 168)
±
45 events 8.2%16 SCD29 RSCD
Probability of SD after the diagnosis in patients without previous SCD
• Basal abnormal ECG, asymptomatic, non-inducible: 1,8% (0.6-5.1)
• Basal abnormal ECG, syncope, non-inducible: 4,1% (1.4-11.7)
• Basal abnormal ECG, asymptomatic, inducible: 14,0% (8.1-23)
• Basal abnormal ECG, syncope, inducible: 27,2% (17.3-40)
• Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, non-inducible: 0,5% (0.1-2.7)
• Ajmaline-induced ECG, syncope, non-inducible: 1,2% (0.2-6.6)
• Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, inducible: 4,5% (1-17.1)
• Ajmaline-induced ECG, syncope, inducible: 9,7% (2.3-33.1)
Fortuitous cases : Mortality and EP
SCD Resuscitated SCD (by ICD)
EP 0 6
NO EP 5 0
P= 0.02
Approach to the individual with a Brugada electrocardiogram
(coved)• Spontaneous ventricular fibrillation : ICD
• Syncope : ICD
• Asymptomatic carrier : EPSInducible :
ICDNon-inducible :
FUP
Approach to the individual with a Brugada electrocardiogram
(coved)• Spontaneous ventricular fibrillation : ICD
• Syncope : ICD
• Asymptomatic carrier : EPS
Inducible : ICD
Non-inducible : FUP
Syncope, type 1
type 1
syncope
Pas de syncope, pas de type 1
Priori’s series
Priori stratification
4 events in 132 (3%) asymptomatic BS FU 30 mo
Brugada stratification
Need to implant 61 asymptomatic patients to save 3 lives (NNT = 20)
CENTRI PARTECIPANTI: CENTRI PARTECIPANTI: 11 Divisioni di CARDIOLOGIA del 11 Divisioni di CARDIOLOGIA del
PIEMONTE:PIEMONTE:
Asti Torino, Ospedale Mauriziano.
Novara Rivoli
PineroloCuneo
Torino, Cardiologia Universitaria Torino M. Vittoria
AlessandriaVercelli
ChivassoBorgomanero
SCOPO DEL LAVOROSCOPO DEL LAVORO
• Valutare nei soggetti con ECG tipo Brugada della popolazione del
Piemonte l’incidenza di manifestazioni cliniche ed il valore predittivo dello studio elettrofisiologico.
• E’ stato seguito un protocollo standardizzato, specialmente per quanto riguarda lo studio elettrofisiologico e le conseguenti decisioni terapeutiche.
Escludere cardiopatia
Studio elettrofisiologico
SEF -
Arresto cardiaco rianimato
FV/TV indotte
RifiutoSEF
ICD FOLLOW-UP
ECG tipo 1 (coved)
ECG tipo 2 e 3
+ Test con flecainide o ajmalina
STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA PROGRAMMATAPROGRAMMATA
-- Registrazione parametri basali; Registrazione parametri basali;
- Stimolazione programmata da due zone del ventricolo dx : Stimolazione programmata da due zone del ventricolo dx : apice (RVA) e tratto di efflusso (RVOT); apice (RVA) e tratto di efflusso (RVOT);
- due cicli di stimolazione, 600 e 400 ms;due cicli di stimolazione, 600 e 400 ms;
- singolo e doppio extrastimolo;singolo e doppio extrastimolo;
-Stimolo più precoce con intervallo di accoppiamento Stimolo più precoce con intervallo di accoppiamento uguale al periodo refrattario ventricolare uguale al periodo refrattario ventricolare
Caratteristiche dei pazientiCaratteristiche dei pazienti
w 93 93 pazientipazienti
w Età media:Età media: 4545±14 anni±14 anni
w Sesso:Sesso: 8585%% maschi - 15 maschi - 15%% femmine femmine
w Ecg:Ecg: tipo 1 (“Coved”) = 50tipo 1 (“Coved”) = 50%%
tipo 2 o 3 = 50tipo 2 o 3 = 50%%
w Storia familiare:Storia familiare: di Brugada 16di Brugada 16%%
di morte improvvisa 14di morte improvvisa 14%%
w Fibrillazione atriale:Fibrillazione atriale: 12 (13%)12 (13%)
Caratteristiche dei pazientiCaratteristiche dei pazienti
Asintomatici49%
Sincope con prodromi 23%
Arresto cardiaco
3%
Sincope senza prodromi
25%
Sintomatici 51%
TVS 3%
Sincope senza
prodromiSincope
con prodromi
Arresto cardiaco
6%AsintomaticiTVS 3%
Sincope senza
prodromiSincope
con prodromi
Arresto cardiaco
6%Asintomatici
SEF+ : 36 pz (48%)SEF+ : 36 pz (48%)SEF : 76 pz (82%)SEF : 76 pz (82%)
HV 50 HV 50 ± 8 ms± 8 ms
Sincope con prodromi
Sincope senza
prodromi
Arresto cardiaco
3%
Asintomatici
Sincope con prodromi
Sincope senza
prodromi
Arresto cardiaco
3%
Asintomatici
SEF- : 40 pz (52%)SEF- : 40 pz (52%)
28%28%
54%54%
15%15%
34%
31%26%
SEF 75 pts (82%)
SEF +36(48%)
SEF -39(52%)
SEF RIFIUTATO 18 pts (18%)
1RIFIUTATO
ICD
6 EVENTI 0 EVENTI
5 ICD
1 MORTE IMPROVVISA
35 ICD
Risultati• 2 pazienti sono stati persi al follow-up
• 7 eventi sono intervenuti durante un follow-up medio di 23±18 mesi
• 7 complicazioni (8%) sono intervenuti in pazienti con ICD (3 infezioni, 1 dislocazione e 1 rottura di catetere, 2 shock inappropriati)
EVENTI• Tutti gli eventi sono intervenuti in maschi (p= n.s.)• Età media: 46 ±11 anni (da 31 a 53)
• All’ingresso nello studio: 2 asintomatici - ECG tipo 1 3 sincopi vagali - 2 ECG tipo 1
1 ECG tipo 3 1 TVS - ECG tipo 3 1 AC rianimato - ECG tipo 1
ECG: 4 (57%) tipo 1 - 3 (43%) tipo 3 (p=n.s.)
EVENTI
• 6 FV sono intervenute in pazienti con
SEF + e ICD
Nessun evento nel gruppo con SEF -
Log-Rank 2, p=0.04
• 1 morte improvvisa in un paziente (asintomatico) che aveva rifiutato lo SEF
EVENTI Si (7) No ( 84) P
M/F 7/0 70/14 n.s.
ETAÕ 4411 4514 n.s.
FAMILIARITAÕ per MI 1(14%) 14 (16%) n.s.
ECG 1/2-3 4(57%)/3(43%) 42(50%)/42(50%) n.s.
ASINTOMATICI 2 (28%) 43 (51%) n.s.
SINCOPE 3 (43%) 39 (46%) n.s.
SINCOPE VA GALE 3 (100%) 21 (53%) n.s.
ARRESTOCARDIACO 1 (14%) 1(1%) n.s.
SEF +/- 6/0 29(42%)/39(58%) 0.02
SCN5A 0 pos/1 neg 4 pos /5 neg n.s.
Risultati
Conclusioni
w Incidenza di eventi: 3.5% eventi/anno
w In pazienti con SEF + devono essere impiantati 6 ICD per prevenire 1 evento ad un follow-up di 2 anni.
w Sincope vaso-vagale non è sinonimo di buona prognosi
w Non abbiamo osservato nessuna associazione tra eventi e sesso/ tipo di ECG/ sintomi/ storia familiare
w Lo SEF ha identificato tutti i soggetti con eventi
1-HQ prevented VT/VF inducibility in 76% (22/29) of asymptomatic patients with BrS and inducible arrhythmia.
2-During follow-up- 2/21 arrhythmic events (syncope) under HQ- 2/10 arrhythmic events in ICD group - Total HQ intolerance 16%
3-In the 4 patients with BrS and multiple ICD-shocks, HQ prevented ICD discharges
ACR: 7, Syncopes:7, Asympto:10 pts.
Prévention de l’inductibilité 88%
Normalisation ECG 12%
2 syncopes non liées à des TdR
Suivi de 6 mois ± 22 ans
Effets latéraux avec quinidine 36%
Conclusion: Quinidine Alternative au DAI ?
EP-Guided Quinidine TherapyEP-Guided Quinidine TherapyADVANTAGESADVANTAGES
Prevents arrhythmic events (NSVT/VF)
Low cost
Bridge to ICD (young patients +++)
“Noninvasive” mode of treatment
EP-Guided Quinidine TherapyDISADVANTAGES
Requires baseline VF inducibility
Requires excellent patient compliance
Requires good drug tolerance
Influence of transient electrolytes disorders or changes in myocardial substrate unknown
Indications for ICD implantation in Brugada Indications for ICD implantation in Brugada syndromesyndrome
C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70
C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70
Indications for ICD implantation in Brugada Indications for ICD implantation in Brugada syndromesyndrome
Queste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web
metcardio.org:
http://www.metcardio.org/slides.html