sindrome dolor regional complejo
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SDRCDistrofia Simpática Refleja
Causalgia
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Caso clínico de SDRC
Silvia Campos Alanís
Mujer de 46 años de edad de ocupación como empleada domestica, acude al servicio de anestesiología el viernes 8 de mayo del 2009.
APNP: refiere no fumar ni beber alcohol
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Caso ClínicoCirugías: intervenida quirúrgicamente por
quiste sinovial de la articulación radiocubital distal derecha el 20 de diciembre del año 2007, inicia su padecimiento actual en mayo del 2008.
Fue tratada mediante terapia física durante un año en Medicina del Deporte, sin resultados positivos.
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Motivo de Consulta
Dolor difuso en el dorso de la mano derecha, de inicio insidioso, de calidad ardoroso, de moderado a intenso, que se agrava con el movimiento y palpación, y se atenúa con el reposo. El dolor estaba acompañado de edema, calambres, disminución de la movilidad y fuerza, además de atrofia muscular. Un año de evolución.
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La paciente fue tratada mediante fármacos y terapias usadas como tratamiento del dolor neuropatico como:
Lyrica (pregabalina) 75mg /12hrZaldiv (tramadol + paracetamol) 1/8hrs, en caso
de dolor intensoBloqueo del ganglio estrelladoFuramax (Calcio) 1 a la semana
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SDRC• Definición (IASP):• Variedad de condiciones dolorosas de
localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo.
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TérminosTérminos “Antiguos” Términos “Actuales”Distrofia Simpática
Refleja: “Dolor mantenido por el simpático”
Dolor con hiperactividad Simpática.
Causalgia: Dolor urente sin hiperactividad simpática
“Dolor independiente del simpático”
SDRC Tipo I
SDRC Tipo II
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SDRCEpidemiología
Edad media: 36-42 añosPredominio femenino: 60-80%.Más frecuente la afectación de un solo
miembroSin predominio de:
Miembros inferiores : superiores Izquierdo : derecho
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SDRC• Incidencia:
• 0,05%-35% de los síndromes dolorosos– Según la población examinada y los criterios
diagnósticos empleados• 20-35% Presentaran incapacidad• 20-30% Recuperación funcional.• Frecuencia:• SDRC-1>SDRC-2.
• Se presenta en 1 de cada 2000 traumatismos.
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SDRC• Clasificación:• SDRC-1
– Trastorno neurológico crónico– Después de una lesión menor– Frecuente en brazos o piernas
• SDRC-2:– Lesión nerviosa
• Independiente o dependiente del SN simpático
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SDRCFactores predisponentes:Metabólicos
Anomalías metabólicas, diabetesTabaquismoPredisposición genética
HLA-DR15, HLA-DQ1Psicológicos
Ansioso-depresivos, emotivos, nerviosos e irritables.
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SDRC• Factores desencadenantes: no siempre se presentan.• SDRC-I• Traumático: fractura, esfuerzo o torcedura, postcirugía,
lesión por contusión o aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y muñeca, inmovilizaciones prolongadas.
• Otros posibles: ACV e IM.• Iatrogénicos: reumatismo (hombro congelado, síndrome
hombro-mano)• Tx con fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo
radiactivo.• SDRC-II• Lesión total o parcial de tronco periférico o sus
ramas principales.
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FisiopatologíaActividad neuronal
anormal constante y mantenida
Afecta todo el SNTeoría del círculo reflejo:
La persistencia del dolor a partir de una lesión nerviosa periférica, produce una desmielinización local en las células de Schwann o en sus propios axones.
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Fisiopatología• Circulación de
catecolaminas
• Activación de marcapasos ectópicos
• Aumento de la descarga,• Foco irritabilidad
crónico;
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Fisiopatología• Cantidad anormal de impulsos
• Alteración de la excitabilidad de las neuronas
• Repuesta refleja de hiperactividad simpática y motora
• Favorece las condiciones periféricas para perpetuar el dolor.
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Fisiopatología• Con componentes
del SNC
• Mesencéfalo• Tálamo• Corteza
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Fisiopatología• Sensibilización
central• Sensibilización
persistente de neuronas de amplio rango dinámico.
• las respuestas de las neuronas del asta posterior hasta 20 veces, tanto en magnitud como en duración
• Las respuestas persisten aún después de terminado el estímulo periférico.
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Sensibilización CentralContribuye a la
aparición de alteraciones sensoriales consecuencia de lesiones periféricasHiperalgesia
secundaria y alodinia
En zonas alejadas de la lesión causal
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Fisiopatología• Se originan
alteraciones funcionales extrínsecas secundarios a la lesión estructural• de la excitabilidad
neuronal• Pérdida de la
capacidad codificadora de impulsos nociceptivos
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FisiopatologíaIncapacidad de los
sistemas venoso y linfático Respuesta
neurovegetativa excesiva en intensidad y de extensión prolongada
Provoca acidosis local Edema Actividad intensa de los
fibrocitos (fibrosis).
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Presentación Clínica• Etapa 1 o Aguda(1-3
meses):• del crecimiento de
las uñas y el cabello• Dolor ascendente o
descendente en la extremidad afectada
• Ardor severo, alodinia, hiperestesia
• Enrojecimiento, resequedad y adelgazamiento de la piel
• Edema
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Presentación ClínicaEtapa 2 o distrófica (3-
6 meses): del crecimiento del
cabello, uñas quebradizas
Cambios notables en la textura y color de la piel
Diseminación del edema.
Rigidez en músculos y articulaciones
Marcada alodinia e hiperestesia
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Presentación Clínica• Etapa 3 o atrófica
(Cambios irreversibles):
• Contracciones de músculos y tendones
• Movimiento limitado en la extremidad
• Dolor en toda la extremidad
• Desgaste muscular• La depresión o cambios
en el estado de ánimo
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Síntomas SDRCDolor:
Síntoma Inicial del síndrome
Quemante ,difusoAgudo y espontáneo.
Edema congestivo Aparición precoz,Blando.
Cambios en temperatura
Alteraciones vasomotoras
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SíntomasAtrofia Muscular:
Estadios muy evolucionados de la enfermedad
Limitación de la movilidad articular:Limitación de la
cápsulaAtrofia ósea:
Osteoporosis en los periodos de inmovilidad
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SDRC Tipo IEl dolor no se limita
a una distribución metamérica, vascular, ni radicular.
Desproporcionado al factor desencadenante (como los son el origen traumático y quirúrgico)
Se le conoce también como Distrofia Simpática Refleja
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SDRC Tipo IILas características del dolor
son más severasDolor quemante y urente
Alodinia e hiperestesiaLesión traumática, o
iatrogénica de un nervio periférico.
El dolor se exacerbaEstrésTacto superficialCambio de temperatura y de
posición.CAUSALGIA
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Diagnóstico
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Diagnóstico diferencialArtritis infecciosa. Artritis reumática. Artropatía
inflamatoria. Trombosis venosa. Arteriopatía
periférica. Fracturas de estrés. Tumores óseos
benignos y malignos.
Osteoporosis. Enfermedad de
Dupuytren. Esclerodermia. Fascitis plantar. Coxitis. Osteonecrosis.
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Técnicas DiagnósticasHistoria ClínicaRadiología:
de densidad de las partes blandas por edema importante,
Osteoporosis en el sitio afectado.
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Resonancia Magnética NuclearGrado de atrofia
muscular
Detecta edema temprano
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Gammagrafía óseaAumento en la tasa
metabólica ósea
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Teletermografía infrarrojaVisualiza los
cambios de temperatura que se dan en el SDRC.
Hipotermia o hipertermia de la región afectada.
“ Mapa térmico”
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ElectromiografíaUno de los métodos
diagnósticos básicos en enfermedades neurológicas.
Grado y nivel de lesión nerviosa.
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TratamientoMultidisciplinarioRehabilitaciónFarmacoterapiaPsicoterapiaBloqueo SimpáticoTécnicas Neuroquirúrgicas
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RehabilitaciónFases tempranas
Terapia físicaPrevención y Tratamiento de
SDRC-1ElectroestimulaciónUltrasonidoCrioterapiaEjercitación Muscular
Isométrica. Aumento gradual de ejercicio.
En SDRC-2, no se procede con estas opciones terapéuticas, ya que la alodinia e hiperpatía hace esto incompatible.
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RehabilitaciónFase tardía
Tratamiento de las alteraciones ya presentadas
Termoterapia superficial y profunda
Cinesiterapia
Férulas
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FarmacoterapiaAINES: poco eficaces.Tramadol:200-300 mg/díaAntidepresivos Tricíclicos (amitriptilina):
Dolor ContinuoAnticonvusivantes: Gabapentina,
clonazepam (Dolor Lancinante)Glucocorticoides: evita pérdida de hueso, se
usa en infiltraciones periarticulares.Calcitonina: Inhibe resorción osea
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FarmacoterapiaVasodilatadores: Efecto analgésico en SDRC
Tipo 1
Beta Bloqueadores: Propranolol
Alfa Bloqueadores: Clonidina
Anestésicos Locales: Lidocaína
Capsaicina
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BloqueosBloqueoCon fentolaminaRegional intravenosoDel ganglio estrelladoAxilar perivascularSimpático lumbarEpidural
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BloqueosBloqueo Con Fentolamina:• Agonista alfa-adrenérgico
competitivo• Actua sobre los receptores
periféricos• Se utiliza en SDRC-I• Alivio de dolor transitorio• Vía IV.• Prueba diagnóstica
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BloqueosBloqueo regional
intravenoso:SDRC-I1. Liberación de
noradrenalina2. Evita recaptación de
noradrenalina a nivel de membrana sináptica
Guanetidina
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Bloqueos Nerviosos
Bloqueo del Ganglio Estrellado:
Bloqueo del simpático cervicobraquial
Se realiza exclusivamente con anestésicos locales, Posibilidad de que el
fármaco se difunda hacia la corteza
Bupivacaína
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Bloqueo de Ganglio Estrelladohttp://www.kellow.com/treatments/non-
surgical/stellate.php
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Bloqueo Axilar PerivascularUna de las mejores
alternativas para el tratamiento de SDRC-I en extremidad superior.
Bloqueo continuo o repetitivo de Plexo Braquial
CatéterBloqueo analgésico sin
bloqueo motor, para que el paciente realice su rehabilitación.
Bupivacaína
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Bloqueo Simpático LumbarBloqueo de cadena
simpática lumbar paravertebral bajo la guía de un amplificador de imágenes
Vasodilatación, anhidrosis y aumento térmico de la extremidad.
Bloqueo de extremidades inferiores
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Bloqueo Epidural
Efecto prolongado de varias semanas
Catéter en espacio epidural
Bupivacaína
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TENSEstimulación eléctrica
transcutáneaSDRC I y IIEstimulación del cordón
posterior de la médula mediante una onda eléctrica de bajo voltajeModifica el umbral al
dolor, mediante electrodos (torácicos o cervicales, según la extremidad a estimular).
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SIMPATECTOMÍASDRC I y II
Pacientes que muestran recidiva después de bloqueo.
Simpatectomía química con fenol.
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Administración Intradural ContinuaEn casos que no responden a los
tratamientos convencionales.
Morfina con bupivacaína
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PsicoterapiaPacientes con SDRC
pueden desarrollar depresión y ansiedadAumenta la
percepción del dolorDificulta la
rehabilitación.El tratamiento se
basa en técnicas de relajación
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Medicina AlternativaAcupuntura:Insertar y manipular
agujas en sitios específicos del cuerpoAliviar el dolorOtros usos
terapéuticos