síndrome eutireoideo doente

Taciana Borges , ME2, Endocrinologia

Luiz Griz, Coordenador

Sndrome do Eutiroidiano Doente

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1 Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2

Minerva Anestesiol 2010;76 : 919-28

Sndrome do eutiroidiano doente

Introduoo Sndrome da enfermidade no tireoidiana

o Anormalidades nos testes de FT pacientes com enfermidadessistmicas no-tireoidianas, aps cirurgia, jejum, dist. psiquitricos

Eutiroidiano alterao FT Sndrome eutiroidiano doente Hipotireoidismo central transitrio adquirido

Resposta apropriada ao estresse (evitar o catabolismo excessivo dostecidos) x inadequada doena, que necessita correo ?

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1 Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2


Introduoo Difcil a avaliao da funo tireoidiana em pacientes internados (ppt

na UTI)

T3 srico + comum rT3 T4 srico enfermidades + severas pior prognstico TSH : normal, levemente suprimido

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Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2


Fisiopatologiao Mecanismos incertos fatores patognicos implicados :

converso perifrica de T4 T3 Anormalidades nas protenas sricas ligadoras dos HT resposta do TSH ao TRH captao tecidual Metabolismo alterado dos HT citocinas circulantes

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Minerva Anestesiol 2010; 76 : 919-28


D1

D3

TBG, TTR, albumina

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Journal of Endocrinology (2010) 205, 113


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Minerva Anestesiol 2010; 76 : 919-28Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1


Hepatite aguda Hepatoma Porfiria aguda intermitente Acromegalia Sndrome nefrtica Sndrome Cushing Psicose aguda e depresso Esquizofrenia

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Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2


Diagnsticoo Excluir doena tireoidiana em paciente crtico um desafio

o Sinais sugestivos de doena primria da tireide Histria prvia de doena tireoidiana Irradiao Bcio Cicatriz na linha mdia do pesoco Anti-TPO +

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2


Diagnsticoo Princpios gerais :

FT no deve ser avaliada em pacientes gravemente doentes se nohouver uma forte suspeita de disfuno da tireoide

Suspeita de disfuno tireoidiana em pacientes criticamente doentes medio isolada de TSH inadequada

Estudo com 1580 pacientes internados TSH admisso 17% nveis anormais aps recuperao da enfermidade 85%

eutiroidiano

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1Evidence-Based Endocrinology 2nd edition, 2007, cap.2


Nveis de T3 Totalo Pacientes hospitalizados T3 total srico (70%) e T3 livre (dilise de

equilbrio e ultrafiltrao)

o 80% T3 circulante : converso perifrica T4 T3 ( 5-monodeiodinasestipo 1 - no fgado e rins)

T4 produzida somente na tireoide

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1


Nveis de T3 Totalo Mecanismos que contribuem para inibio da 5- monodeiodinase

concentrao cortisol endgeno ou terapia com CC

Circulao de inibidores da atividade da deiodinase ( cidos graxoslivres)

Uso de medicaes ( amiodarona, altas doses de propranolol)

Citocinas : FNT, interferon-alfa, IL-6

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Nveis de T3 Totalo Quando mensurar?

Geralmente a diminuio da atividade da 5-monodeiodinase no reconhecida devido a no dosagem do T3 srico como teste descreening da FT

til dosar em pacientes hospitalizados com TSH : hipertireodismo : doena no tireoidiana :

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Nveis de T3 Reversoo rT3 um produto da 5-monodeiodinao do T4 (deiodinase tipo 3)

o converso rT3 T2 : inibio da atividade 5-monodeiodinase rT3 Exceo : DRC e AIDS

Quando mensurar? doena no tireoidiana e hipotireoidismo central ( rT3, porque h

pouco substrato T4) Hipotireoidismo leve : rT3 normal ou levemente alto

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Nveis de T4o 15-20% dos pacientes hospitalizadoso > 50% pacientes internados em UTI concentrao T4 srico

o concentrao srica das protenas ligadoras do hormnio tireoidiano :TBG : globulina ligadora de tiroxina principal ligadora ( produo ou

glicosilao anormal levando a fraca ligao com T4)TTR : transtirretina

Albumina

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Nveis de T4 livreo Pequenas redues nas protenas ligadoras no interferem no valor de

T4L valor normal

o Protenas ligadoras muito teste de captao da resina T3 falha emcorrigir adequadamente a deficincia das protenas T4 Livre e ndiceT4 livre diminuem

o Doentes crticos substncias que inibem a ligao T4 e protenas T4 total , livre e ndice T4livre

cidos graxos sricos ( cido olico) em pcts crticos efeitoaumentado devido hipoalbuminemia

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Journal of Endocrinology (2010) 205, 113



o Objetivo : avaliar prevalncia e padro alteraes da FT nos pacientes SED da ndia

o Mtodos : 382 pacientes ( 285 aguda / 97 crnica) / 75 controleso T3 , T4, TSH incio, 3a e 24a semana

o Resultados T3 : significativamente no incio doena ( 32,6% agudos/ 21% crnicos) permanecia 3a semana, porm a partir da 24a semana

T3 e T4 12,3% casos agudos e 15,5% crnicos TSH : geralmente no houve valores em relao ao tempo de doena Severidade doena T3 e T4 + TSH ou indectectvel = mortalidade Incio doena : T3 - 29,6% / T3 e T4 - 13,1% / T4 -7,3% / T3+T4+TSH - 2,6%

T4 - 1% / TSH alterado + T3 e T4 nl -13,4% 24 sem 9,3% - T3 / 5,9% - T3 e T4 / 1 % - TSH

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Hipotireoidismo central transitrioo Enfermidade no-tireoidiana severa hipotireoidismo central transitrio

Estudo prospectivo avaliou mudanas da FT em pacientes submetidos a TMO TSH e T4 sricos declinaram ao mesmo tempo

Estudo com pacientes crticos em recuperao da doena no-tireoidiana TSHprecede normalizao T4 srico

Pacientes com enfermidades no-tireoidianas tambm apresentam aumento brusconoturno do TSH

Anormalidades na glicosilao do TSH, que podem diminuir sua bioatividade : ,observadas em pacientes com enfermidades no-tireoidianas e hipotireoidismocentral

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Nveis de TSH sricoo Baixo, porm detectvel : quase todos os pacientes com TSH subnormal (0.05-0.3

mU/L) se tornaro eutiroidianos quando reavaliados aps recuperao da enfermidade

o Normal : suporta a idia do eutiroidismo

o Indetectvel : 75% pacientes com TSH < 0,01mU/L hipertireoidismo

o Alto : alguns pacientes hospitalizados podem apresentar aumento transitrio TSH ( >20mU/L) durante o perodo de recuperao da doena.

o Pequena parcela desses pacientes hipotireoidismo permanente aps reavaliao

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1997, vol 82 No 2


Prognsticoo As mudanas na FT variam de acordo com a severidade da enfermidade

o ndice de T4 livre srico correlaciona-se com resultados < 3 taxa de mortalidade > 85%

o rT3 e relao T3/ rT3 diminuda no primeiro dia na UTI aumentomortalidade

o T3 srico mortalidade por cirrose heptica, ICC

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Slag MF et al Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of highmortality. JAMA 1981 ; 245:43-45

o Coorte prospectivo

o 86 pacientes crticos x 35 controles

o Critrios excluso : malignidade, DRC, HTF h 48h, arritmias, uso abusivo de drogas,doena tireoidiana prvia

o Exames dosados primeiras 24h UTI : T4, T3, TBG, TSH, rT3, ndice T4 livre

o Resultados : 22 % T4 e 30% ndice T4 livre Mortalidade geral : 25% > correlao T4 srico inicial < 3mg/dL ( mortalidade -

84% - p < 0,01) T3 total e rT3 : no se correlacionaram com mortalidade

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Thyroid function in nonthyroidal illness - UpToDate verso 19.1 Minerva Anestesiol 2010; 76 : 919-28


Tratamento

o Reposio hormnio tireoidiano : no se mostrou efetiva para pacientes crticos ecom baixo T3 ou T4 , nem para pacientes submetidos a CEC.

No jejum, h diminuio do T3 srico, poupando a protena muscular. A reposiode T3 aumento do catabolismo ruptura msculo esqueltico

Pacientes crticos : estudo randomizado em pacientes queimados com ndice T4livre e T3 livre a reposio de T3 no alterou mortalidade

Trial : 23 pacientes crticos com T4 livre administrao T4 no modificoumortalidade nem os resultados

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Tratamento Durante e aps CEC transitria T3 srico contribuir para problemas

hemodinmicos do ps-op

Dados de experincias anedotais e em animais sugerem que reposio T3podem melhorar resultados aps CEC. No entanto, estudos clnicos noevidenciaram tal benefcio

Reviso sistemtica com 14 estudos randomizados : administrao de T3 EVem adultos eutiroidianos no pos-op imediato ndice cardaco. No houve diferena em relao mortalidade, arritmias, drogas

vasoativas.

Se h evidncia de hipotireoidismo ( TSH > 20mU/L com T4 livrebaixo ou sintomas) administrao cautelosa apropriada ( dosereduzida)

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Insuficincia cardacao Uso de T3 em pacientes com IC controverso ( benefcios x riscos)

Pode influenciar diretamente na demanda de O2 no miocrdio SCA

Novos estudos so necessrios para definir tto em pacientes com IC

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Potencial doador de rgoso nveis HT funo mitocndrias dificultando produo ATP

Novitzky : suplementao T3 aps morte cerebral piruvato e glicose ,normalizao lactato e cidos graxos livres Metabolismo anaerbico aerbico ( melhora funo rgos)

Rosendale estudo retrospectivo 10.000 doadores Ressucitao hormonal ( pulso com metilprednisolona, vasopressina, T3 ou

T4) > associao com sucesso da doao

Perez- Blanco :estudo randomizado e prospectivo / 52 doadores / T3 x Placebo No houve diferena entre os parmetros hemodinmicos e uso de DVA

o No se deve realizar reposio de T3 de rotina

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Queimadoso Gangemi et al anlise retrospectiva de 295 pacientes (T3L, T4L, TSH)

o T3L e TSH fatores mau prognstico ( T3L resultado fatal)

o Becker et al 28 pacientes / queimaduras 2 e 3 grau/ T3 x placeboo Suplementao T3 : no alterou mortalidade e concentrao catecolaminas

o No h consenso para se instituir suplementao T3 nos queimados

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