síndrome hepatorrenal
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Síndrome Hepatorenal 2rio a cirrosis avanzada
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Generalidades:
“es la insuficiencia renal aguda y reversible que se desarrolla en pacientes con cirrosis descompensada y ascitis (10%) debido a una intensa vasoconstricción renal”
También ocurre:-hepatitis alcohólica (30%)-insuf. Hepática aguda. (55%)
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Tipos de SxHR
Hay 4 tipos:Tipo 1(más grave)= la función renal se
deteriora rápidamente creatinina sérica >2.5 mg/dl y FG=<20
ml/min y signos de falla orgánica múltiple
Sin tx la supervivencia es solo 2 semanas y suele tener un detonante (PBE)
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Factores detonantes en cirróticos
-Infecciones bacterianas como PBE (30%)
Paracentesis evacuadora (vol>5L sin expandir el plasma) (15%)
Hemorragias digestivas y daño hepático (VHA, VHB, VHC, AINES y Aminoglucósidos).
Coagulopatías, hiponatremia severa.
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Tipo 2 (más común)= el fallo renal es lento y progresivo.
Creatinina <2.5 mg/dl y suelen ser espontáneos sin detonantes
Una característica es cursar con ascitis refractaria con supervivencia de 6 meses.
Pueden progresar al SxHR tipo 1
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Tipo 3= sujetos con falla renal previa que desarrollan SxHR
Tipo 4= ocurre en sujetos con insuficiencia hepática aguda.
Aparte del fallo renal cursan con retención de NaCL y H2O (mayor peso, edema ascitis) con hiponatremia dilucional (Na=<130 mEq/l).
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Fisiopatología:
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La principal teoría “La vasodilatación arterial Periférica”:
1- hay hipertensión portal y ascitis (menor vol.)
2-se produce ON y hay vasodilatación esplácnica progresiva
3-habiendo hipotensión arterial que dispara los ejes (ADH, Ang2, SNS)
4-esto normaliza la TA por medio de vasoconstricción en riñón, piel y musculo.
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Habiendo vasoconstricción renal (FG y creatinina>1.5 mg/dl) e hipotensión arterial
Debido a predominio de la vasodilatación y menor GC por menor RV-precarga que mejora con albúmina IV (cardiopatía cirrótica)
Menor cronotropismo por hiposensibilidad en los B-adrenérgicos (sobreestimulación)
También la vasoconstricción intrahepática .
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En el riñón hay menor producción de vasodilatadores (PGE2, ON, 6cetoprostaglandina F1ay calicreínas)
Se producen endotelina y leucotrienos renales. (vasoconstricción)
Por ello el tx de elección es trasplante hepático+ albúmina y vasoconstrictores (terlipresina).
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Características clínicas
Datos de la cirrosis (eritema palmar, telangiectasias medusas abdominales, ictericia, encefalopatía, oliguria, y ascitis)
Creatinina >1.5 mg/dl y excluir otras causas de falla renal en cirrosis
Oliguria o anuria e hipotensión arterial (60-80 mm hg)
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Diagnóstico
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Diagnóstico
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TratamientoUso de AINE o
lactulosa
Albumina
---Vasoconstrictor periférico, vasodilatador renal, aumenta TFG y excreción de Na
---Vasoconstrictor periférico, vasodilatador renal
---Vasodilatador renal
--- metoxiflurano, tetracloruro de carbono, paracetamol, fósforo
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Tratamiento◦Durante la evaluación y el diagnóstico de SHP
se deben de suspender todos los diuréticos◦Vigilar signos vitales◦Realizar PFH y de funcionamiento renal◦No administrar muchos fluidos
Hiponatremia dilucional
◦Mantener el volumen de excresión urinaria Furosemide Están contraindicados los diuréticos ahorradores de
potasio Alto riesgo de hipercalemia
◦Si el paciente tiene ascitis a tensión se puede administrar paracentesis con albumina
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TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1
◦Terlipresina 1mg/4-6hrs bolo IV en combinación con albumina 1g/kg el primer día (después 40g/d) Mejora la función renal- reduce la creatinina
sérica por debajo de 1.5 mg/dl Si la creatinina sérica no diminuye un 25%
después de 3 días de tratamiento se debe incrementar dosis de manera gradual hasta máximo 2 mg/ 4hrs
Si los pacientes con respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento se debe suspender a los 14 días
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TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1
◦Terlipresina 1mg/4-6hrs bolo IV en combinación con albumina Contraindicado en enfermedades
isquémicas cardiovasculares Monitorizar constantemente para detectar
arritmias o signos de isquemia esplénica o digital
Es raro el riesgo de recurrencia de SHR después de suspender el tratamiento con terlipresina
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TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1
◦Otros vasoconstrictores: Norepinefrina 0.5-3 mg/h en infusión
continua+ albumina Midodrina 2.5-75 mg/8hrs SC+ ocreotido
100 mcg/8hrs SC+ albumina La dosis de midodrina se puede aumentar hasta
12.5/8hrs y la de ocreotido hasta 200 mcg/8hrs en caso de no mejorar función renal
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TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1
◦TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunts
◦Terapia de remplazo renal En quienes no responden a la terapia con
vasoconstrictores
◦Trasplante hepático
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TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 11
◦Terlipresina + albumina◦Trasplante hepático
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TratamientoPrevención del Síndrome
hepatorrenal◦Los pacientes con peritonitis
bacteriana espontánea deben ser tratados con albumina IV
◦Pentoxifilina 400 mg/ 8hrs por 4 semanas en pacientes con hepatitis alcohólica
◦Norfloxacina 400 mg/d en cirrosis avanzada
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PronósticoEl pronóstico es pésimo, y la mayoría
de los pacientes fallecen en tres semanas. (casi el 100%)