SINDROME NEFRÍTICO

Proceso inflamatorio agudo que afecta predominantemente a los glomérulos , de patogenia inmunológica, inducido por infecciones bacterianas, virus , o como reacción de enfermedades sistémicas.

DEFINICIÓN

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Hematuria glomerular (Microscópica o Macroscópica).Hipertensión arterial.Edema.Oliguria( <500 mL de diuresis/24h) con deterioro de la función renal de grado variable.Compromiso de la circulación renal.Proteinuria generalmente de 3,5g/24h.

ETIOLOGÍAInfecciosas.-Bacterianas:

→Post Estreptococicas.→Post infecciosa no estreptococicas:

Endocarditis infecciosa, sepsis, neumonia por pneumococo, fiebre tifoidea, Brucellosis, etc.

-Viral:→HVB, HVC, Mononucleosis infecciosa.

-Parasitosis:→Toxoplasmosis, Malaria.

Enfermedades Multisistemicas.→Lupus Eritematoso Sistémico.→Purpura de Schonlein-Henoch.→Sindrome de Goodpasture.

Glomerulopatia primaria.→Glomerulonefritis mesangiocapilar.→Glomerulonefritis por IgA.→Glomerulonefritis proliferativa

Mesangial. Otros: Guillian Barre, vacuna DPT.

PAÍSES DESARROLLADOS: • Faringoamigdalitis.

PAÍSES EN DESARROLLO:• Probabilidad de lesión renal: 15%• Faringoamigdalitis: Estreptococo del grupo 12, 1, 4• Lesiones cutáneas: Estreptococo del grupo 49,

47,55,57,60.• Edad: 2-12 años• Varones

PUEDE APARECER EN ADULTOSCAUSAS MAS COMUNES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:

• Nefropatía por IgA • Púrpura de Henoch-Schoenlein • Síndrome urémico hemolítico• Glomerulonefritis posestreptocócica

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Inflamaciónaguda del glomérulo

Daño capilar

Perdida decarga aniónica

Aumento diámetro poro de MB

Hipercelularidadgomerular

Contracción delmesangio

HEMATURIACILINDROS GR

PROTEINURIA

RetenciónH2O e Na+

OLIGURIAAZOEMIA

HTAEDEMAS

Alteración de la permeabilidad

RFG

Clásico: Glomerulonefritis proliferativa.La proliferación se inicia con infiltración glomerular con neutrófilos y monocitos y posteriormente proliferación de células mesangiales y endoteliales y puede ser difusa, focal o solo mesangial.La glomerulonefritis rápidamente progresiva se caracteriza por la formación de crestas que compromete a la mayoría de glomérulos.En ocasiones puede verse proliferación de células epiteliales que revisten la cara parietal de la capsula de Bowman.

→Habitualmente son una o 2 capas y forman. Semilunas.→Mal pronostico, en cuanto a recuperación de la función renal, sobre todo si las

semilunas son circulares y están esclerosadas.

HISTOLOGÍA

DIFERENCIAS

La biopsia renal es el GOLD STANDARD diagnóstico.La microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los 2 patrones del depósito de las inmunoglobulinas que definen 3 categorías diagnosticas:

→Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes.→Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal.→Ausencia de inmunoglobulinas.

DX DIFERENCIAL

Tres marcadores inmunologicos son utiles para el diagnostico y podrían evitar la biopsia renal:

→Niveles de complemento C3.→Títulos de anticuerpos contra membrana basal.→Anticuerpos citoplasmáticos antineutrofilo (ANCA).

El riñón es el principal huésped de los ataques por enfermedades de complejos inmunes. Estos pacientes en forma típica presentan un complemento bajo, y títulos contra membrana y ANCA negativos.

PLAN DE TRABAJOESTUDIOS:

→Orina: Ex. Completo, morfología eritrocitaria, proteinuria de 24 h.→Bioquímica sanguínea ( G , U , C ,proteínas totales y fraccionadas ).→Otros: Esputo (Gram, cultivo secreción faríngea, etc.), complemento C3, ELISA HIV, serología Hepatitis B, C, Rx tórax, etc. → Serología para LES, Ac anti MB, ANCA etc. (de acuerdo a cuadro clínico).Biopsia renal.

PLAN DE MANEJO

GN POST ESTREPTOCOCICA.→Soporte: reposo, dieta hiposodica, hipoproteica (0,6 a 1 g/Kg/24h), normocalorica con restricciones de agua.→Antibióticos.→Presencia de edema: diureticos Furosemida 1 mg/Kg en bolo o infusión.→Vasodilatadores: Calcio antagonistas Nifedipino,

Hidralazina Nitroprusiato.→Dialisis: Oliguria severa.

GN INFECCIOSA NO POST ESTREPTOCOCICA Y OTRAS:→Tto enfermedad de fondo.→Soporte: reposo, dieta hiposodica,hipoproteica,

normocalorica con restricciones de agua.

PLAN DE MANEJO

•Dieta hiposódica estricta (con aporte de 1 o 2 gr de cloruro de sodio al día).

•Restricción hídrica: según el grado de edema, ingurgitación yugular y complicaciones cardiovasculares, se restringirá el aporte de líquidos por vía oral desde 1200 ml/m2/día a casos en los cuales se aportará sólo el requerimiento para pérdidas insensibles con 400 – 600 ml/m2/día, si hay compromiso del sensorio se indica ayudo y líquidos parenterales.

FUROSEMIDA: PRESENTACIÓN TABLETAS DE 40 MG Y AMPOLLAS DE 20 MG/2 ML

Adultos: v.o. dosis 40 – 240 mg/día, dosis mayor a 120 fraccionar cada 6 horas.i.v.20 a 40 mg, repetir si es necesario.

Niños:i.v.1mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas. Máximo 6 mg/kg/dosisv.o. inicial 2 a 6 mg/kg/dia. Máximo 7 mg/kg/dosis.

PROPANOLOL: PRESENTACIÓN TABLETAS DE 40 Y 80 MG O INYECTABLE A 1 MG/ML.

Adultos: 40 a 160 mg divididos cada 12 horas. Niños: i.v. 0,0025 a 0,1mg/kg dosis cada 6 a 8 horas, v.o. 0,25 a 1 mg/kg dosis cada 6 a 8 horas.

• Nifedipina o,1 – 0,3 mg/Kg/dosís• Hidralazina 0,1 – 0,5 mg/Kg/dosis• Diazoxido 3-5 mg/Kg• Nitroprusiato de sodio 1 mg/Kg/min

PENICILINA BENZATÍNICAMayor de 30 kg: 1200.000 a 2400.000 UI cada 7 a 28 días.Menor de 30 kg: 600.000 UI/intramuscular.Niños: 25.000 a 50.000 UI/Kg dosis única intramuscular

También se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 días En pacientes alérgicos se empleará eritromicina por vía oral (125-250 mg cada 6 h) durante 10 días.

GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA

Esta Glomerulonefritis resulta de la infección con una cepa nefritogénica de estreptococos grupo A.Se presenta comúnmente después de una faringitis .

El transtorno suele autolimitarse, con recuperación normal en 95% de los individuos en un plazo de dos meses.Mientras que el 5% restante desarrolla Glomerulonefritis rápidamente progresiva, sin embargo solo un numero reducido de estos evoluciona a enfermedad renal terminal.

La afectación renal se manifiesta como consecuencia del depósito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activación del complemento y la liberación de los mediadores inflamatorios.

FISIOPATOLOGÍA

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica). Voluminoso depósito subepitelial o Giba.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (hematoxilina- eosina). Intensa proliferación endocapilar difusa con exudación leucocitaria.

PLAN DE MANEJO

Se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 días o penicilina benzatina por vía intramuscular (600.000 o 1.200.000 U en dosis única). En pacientes alérgicos se empleará eritromicina por vía oral (125-250 mg cada 6 h) durante 10 días.

La dosis de furosemida es de 0,5-2 mg/kg/día por vía oral, en sobrecargas leves o moderadas; en casos más graves la dosis puede incrementarse hasta 10 mg/kg/día.

hidralazina a dosis de 0,5-2 mg/kg/día por vía oral; antagonistas del calcio como el nifedipino (0,25-2 mg/kg/día), en 2 o 3 dosis.

Excepcionalmente estos pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. se usan vasodilatadores: nitroprusiato en perfusión intravenosa (0,5-8 µg/kg/min o 1-2 mg/kg/dosis/h) o bloqueadores alfa y beta como el labetalol (1,3 mg/kg/h por vía intravenosa o 4 mg/kg/día en 1 o 2 dosis por vía oral). Si cursan con insuficiencia cardíaca congestiva y/o hiperpotasemia grave que no responden al tratamiento conservador, será indicación de diálisis peritoneal o hemodiálisis

La dieta debe ser hiposódica estricta con restricción de líquidos para conseguir de forma temprana un balance negativo; si se acompaña de insuficiencia renal y oliguria, se restringirán los fosfatos y el potasio, junto con una dieta hipoproteica (0,6-1 g/kg/24 h) y normo o hipercalórica. Es importante hacer un balance hídrico y dietético diario

NEFRITIS LUPICALESIÓN RENAL

PROCESO INFLAMATORIO

Desencadenado

MECANISMOS AUTOINMUNES

Así como

Respuesta de los diversos componentes a dicha inflamación

Característica existencia de depósitos inmunes e

infiltrados celulares

RespuestaDepósitos Inmunes

Infiltración por Linfocitos T

Células Renales Endógenas

Reaccionan

- procesos de proliferación - producción de citoquinas y quimosinas

Contribuyen

procesos de inflamación como a la posterior aparición de fibrosis

La coexistencia por una parte de lesiones renales agudas correspondientes a fenómenos de inflamación y proliferación celular y por otra de lesiones crónicas de fibrosis, caracterizan de forma decisiva las manifestaciones clínicas de la NL, la respuesta al tratamiento y la posible evolución hacia la insuficiencia renal irreversible.

TIPO IIEnsanchamiento mesangial

IIa. Glomerulos normalesIIb. Hipercelularidad mesangial

Deposito de IgG

Trombos hialinos en luces capilares y frecuente engrosamientos de las MB, con imágenes en "asa de alambre"

TIPO IIIHipercelularidad segmentaria en <50% de glomerulosAcumulo de celulas mesangiales y endotelialesPresencia de todas las inmunoglobulinas y de complementoAreas de necrosis con cariorexisProliferación endocapilar (flecha verde) y dos

pequeños segmentos con necrosis fibrinoide en los que se identifica material fuschinofílico (flechas rojas)

TIPO IVHipercelularidad >50% de los glomerulosAsas de alambreCuerpos hematoxilinicos, necrosis fibrinoide y semilunasPresencia de fibrina en EBPresencia de todas las inmunoglobulinas y complemento

El glomérulo presenta hipercelularidad mesangial y una pequeña semiluna en el polo vascular. Se observan las paredes capilares engrosadas y las luces vasculares disminuidas

TIPO VIndistinguible de GNM (engrosamiento capilar con deposito de complejos inmunes en ausencia de inflamación o cambios en el resto de los glomérulos)Suptipos a-d dependiendo caract. extrasSe acompañan de otras alteraciones proliferativas

del glomérulo y/o de depósitos de fracciones del complemento implicadas en la vía clásica (C1q y C4).

(Plata-metenamina, X400)

TIPO VIPuede ser una lesión glomerular directa y sin daños previosEsclerosis difusa de prácticamente todos los glomérulos de la biopsiaMuchos de estos casos representan un Tipo IV avanzado

• Participación túbulo-intersticial con densos infiltrados linfoplasmocitarios

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento de los riñones. Los medicamentos pueden abarcar corticosteroides u otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, como ciclofosfamida, mofetil micofenolato o aziotioprina.Es posible que la diálisis sea necesaria para controlar los síntomas de insuficiencia renal. Se puede recomendar el transplante de riñón, pero las personas con lupus activo no deben someterse a este procedimiento.

PRONÓSTICOEl desenlace clínico varía dependiendo de la forma específica de la nefritis lúpica. Los pacientes pueden tener reagudizaciones alternando con períodos sin síntomas.Algunos casos de nefritis lúpica pueden progresar hasta una insuficiencia renal crónica.Aunque la nefritis lúpica puede reaparecer en un riñón transplantado, casi nunca conduce a una enfermedad renal terminal.

ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA

Los riñones tiene una hemorragia subcapsular con una imagen de “picadura de pulgas”.Y en la biopsia se observa proliferación de necrosis focal con abundantes depósitos inmunitarios en mesangio, plano subendotelial y subepitelial, de IgG IgM y fracción C3.

Al inicio muestra sintomatología de RPGN, con estructuras semilunares. También suele identificarse infartos embólicos o abscesos sépticos.La patogenia depende del depósito de complejos inmunitarios circulantes en el riñon con activación del complemento.

Las lesiones comprende 3 tipos de glomerunefritis: Membranoploriferativa (MPGN), proliferativa difusa (DPGN) o mesangioproliferativa. a veces todas culminan en RPGN.

TRATAMIENTO

Primario: Erradicar la infección con antimicrobianos durante cuatro a seis semanas. Determina su pronostico.

Suele tratarse a casi todos los pacientes como si padecieran endocarditis.

ANTIBIOTICO DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN

Penicilina G 200.000 a 400.000 UI/k/d en perfusión continua i/v o fraccionada c/4h

Aminopenicilinas 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias o en perfusión continuaCefalosporina I G. 150 a 200 mg/k/d en 6 dosis diarias

Ceftriaxone 2 g/d i/v o i/m en 1 dosis diariaVancomicina 30 mg/k/d i/v en 2 veces diarias (máximo 2g/d)Teicoplanina 6 - 14 mg/k/d i/v o i/m en 1 dosis diariaGentamicina 3 a 4 mg/k/d i/v en 2 o 3 veces diariasRifampicina 600-900 mg/d v/o

GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA

BASAL GLOMERULAREPIDEMIOLOGIA:

CUANDO SE GENERAN AUTOANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA LOS ANTÍGENOS DE LA MEMBRANA BASAL PRODUCE LO QUE SE LLAMA GLOMERULONEFRITIS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR.

CUANDO EL CUADRO PRESENTA HEMORRAGIA PULMONAR Y GLOMERULONEFRITIS SE HABLA DE SINDROME DE GOODPASTURE.

ESTE SIGNO AFECTA A SU VEZ A DOS GRUPOS DE EDAD:

• VARONES JÓVENES MAYORES DE 15 AÑOS DE EDAD

• VARONES Y MUJERES DE 60 A 70 AÑOS

FISIOPATOLOGÍA:

A la sospecha del signo de GOODPASTURE es necesario realizar de inmediato una biopsia de riñón para confirmar el diagnostico y evaluar el pronostico.

De forma típica en la biopsia se identifica NECROSIS FOCAL O SEGMENTARIA ,que mas tarde por la destrucción de los capilares por proliferación celular culmina en una formación semilunar en el espacio de Bowman.

Al evolucionar estas lesiones, en forma concomitante aparece NEFRITIS INTERSTICIAL con fibrosis y atrofia tubular.

Lo importante en la biopsia es solamente que se ubique el dominio alfa-3NC1 de colágeno tipo IV como objetivo o sitio de acción.

TRATAMIENTO:• El pronostico será peor si se identifican el 50% de estructuras semilunares en

la biopsia renal , si existe fibrosis avanzada o si la creatinina sérica es mayor de 5 a 6 mg/100ml , si ha surgido oliguria o requiere diálisis inmediatamente.

• la mayoría de ellos reciben la práctica de PLASMAFERESIS Y CORTICOTERAPIA pero no mejoran con eso.

• Las personas con IR avanzada cuyo inicio incluye la hemoptisis , deben ser tratadas de la hemorragia pulmonar porque mejora con la PLASMAFERESIS y pueden salvarse.

• Los individuos tratados que tienen una forma menos grave de la enfermedad mejoran con 8 a 10 plasmaferesis acompañados de prednisona por vía oral y ciclofosfamida en las primeras dos semanas.

• El trasplante renal es posible.

NEFROPATIA POR IG AEPIDEMIOLOGIA:

• Esta nefropatía es la forma mas común a nivel mundial.

• Afecta predominantemente a varones ; su máxima frecuencia se sitúa entre los 20 y 30 años de edad y rara vez muestra tendencia familiar.

• Tiene mas prevalencia en las costas asiáticas y del pacifico (30%) y en el sur de Europa (20%) , en comparación menor con el norte de Europa y EEUU.

• Los datos clínicos y de laboratorio sugieren grandes semejanzas entre purpura de HENOCH-SHÖNLEIN y nefropatía por IGA.

• Vamos a encontrar en la NEFROPATIA POR IGA síntomas generalizados mas notables (iniciar a una edad mas joven<menos de 20 años > por una infección previa y molestias abdominales),por lo cual también encontraremos depósitos de IgA en otras enfermedades generalizadas que no presentan inflamación glomerular clínicamente importante ni de disfunción renal y por ello no han recibido el nombre de nefropatía por IgA(hepatopatía crónica, enfermedad de Crohn, adenocarcinoma gastrointestinal, BOC, neumonía intersticial idiopática, dermatitis herpetiforme, micosis fungoide, lepra, espondilitis anquilosante,policondritis recidivante, síndrome de sjögren).

• Es una de las causas mas frecuentes de hematuria macroscópica recurrente y aparentemente idiopática.

• Los dos episodios sintomatologías mas importantes son episodios recurrentes de hematuria macroscópica durante una infección por vías respiratorias superiores a menudo acompañados de proteinuria o hematuria microscópica asintomática persistente.

• Aparece proteinuria en las ultimas etapas de la enfermedad.

• Unos cuantos pacientes manifiestan insuficiencia renal aguda y un cuadro rápidamente progresivo.

• Es una enfermedad benigna en la mayoría de los pacientes ,y entre 5 y 30% manifiestan remisión completa mientras que otros padecen hematuria pero conservan su función renal.

• En pacientes se ha encontrado que proteinuria que persiste durante seis meses o mas tiene el mayor poder predictivo de un resultado renal adverso.

FISIOPATOLOGIA

TRATAMIENTO• A pesar que en la mayoría de los pacientes el deposito de IgA en la biopsia de

piel es abundante así como su IgA sérica y los complejos de IgA-fibronectina , se necesita una biopsia renal para corroborar el Dx.

• Las características inmunofluorescentes de IgA en la biopsia de riñón es el elemento que define la nefropatía por IgA dentro del contexto clínico apropiado, pero en la microscopia de luz pueden identificarse diversas lesiones histológicas.

• no existe un consenso en cuanto al tratamiento óptimo, pero sujetos con múltiples granulopatías y individuos con nefropatía por IgA que presentan proteinuria o deterioro de la función renal se emplea (IECA).

• Ha surgido la AMIGDALECTOMIA ,la corticoterapia y aceite de pescado para beneficiar a ciertos enfermos con este mal.

• Reciben corticosteroides ,citotoxicos y son sometidos a PLASMAFERESIS si la sintomatología inicial es de GLOMERULONEFRITIS DE PROGRESION RAPIDA.

INFLAMACION DE VASOS PEQUEÑOS POR ANTICUERPOS

ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS

• Grupo de pacientes con inflamación vascular (arteriolas, capilares, vénulas y rara vez arterias de raro calibre) tienen anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son de dos tipos :

ANTIPROTEINASA 3 (PR3)

ANTIMIELOPEROXIDASA (MPO)

SINDROME DE SHURG - STRAUSS

• La inflamación se acompaña de eosinofilia periférica ,purpura cutánea , mononeuritis , asma y rinitis alérgica se piensa en este síndrome .

• El estado alérgico a veces se acompaña de hipergammaglobulinemia ,mayores concentraciones de IgE en suero o la presencia del factor reumatoide.

• El 33% de los pacientes puede tener derrames pleurales exudativos acompañados de eosinofilos.

• En la biopsia renal se identifica inflamación de vasos pequeños (VASCULITIS) con presencia de eosinofilia lo que a su vez en la GLOMERULONEFRITIS NECROSANTE SEGMENTARIA FOCAL no se encuentra eosinofilia ni granulomas.

• Se han identificado en pacientes asmáticos tratados con antagonistas del receptor de leucotrienos que terminan mostrando este tipo de vasculitis.

TRATAMIENTO• Como grupo son tratadas por lo general de la misma manera.

• Puesto que la mortalidad es elevada sin tratamiento ,casi todos los pacientes reciben tratamiento de urgencia.

• El tratamiento por inducción comprende alguna combinación de PLASMAFERESIS,METILPREDNISOLONA Y CICLOFOSFAMIDA.

• La administración mensual de CICLOFOSFAMIDA por vía IV se usa para inducir la remisión de la vasculitis por ANCA es tan efectiva como la administración vía oral y tiene menos efectos secundarios acumulados , pero algunas veces aumentan las recaídas.

• Los esteroides se reducen en forma gradual poco después de que cede la inflamación aguda y los pacientes permanecen con CICLOFOSFAMIDA o AZATIOPRINA durante un año para reducir el riesgo de recaídas.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA O

MESANGIOCAPILAREPIDEMIOLOGIA:

• Aparece en niños de 8 a 16 años y adultos jóvenes menor de 30 años , cursa con moderada proteinuria y microhematuria.

• Es frecuente la HTA, déficit de la función renal, hipocomplementenemia, lipodistrofia parcial y presencia del factor nefrítico C3 (autoanticuerpo que se une a la convertsa de C3 y activa por la vía clásica C).

FISIOPATOLOGIA:

• Proliferación difusa del mesangio y paredes capilares. TIPO-I (depósitos subendoteliales IgG/C3 – entre membrana basal glomerular y endotelio capilar).

• TIPO-2 (depósitos densos en la propia membrana glomerular C3) por lo cual se ha llamado a veces enfermedad por depósitos densos.

• TIPO 3 (rasgos de tipo I con glomerulopatia membranosa ).

TRATAMIENTO:

• Los individuos que tienen solo hematuria pueden tener una evolución muy benigna y los que muestran proteinuria intensa a veces terminan en insuficiencia renal.

• No hay acuerdo en cuanto al tratamiento pero algunos señalamientos clínicos sugieren beneficio con el empleo de (IECA), corticoterapia e incluso citotoxicos.

• La evolución será lenta y hacia una insuficiencia renal terminal. La TIPO I es la mas benigna, supervivencia de 40% a 5 años y recidivante la TIPO II incluso post-trasplante renal.

GRACIAS…!!